Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об ультразвуковом исследовании сосудов — одном из наиболее важных и при этом совершенно безболезненных методов диагностики, который позволяет «заглянуть» внутрь артерий и вен задолго до того, как болезнь даст о себе знать симптомами. Поговорим об УЗИ сосудов шеи и ног: что именно показывает этот метод, какие болезни он помогает выявить, чем отличается дуплексное сканирование от обычного УЗИ и кому эти исследования нужно проходить регулярно.

Объясним все медицинские термины простыми словами, развеем мифы о том, что «сосуды нужно проверять только когда болит», и расскажем, на какие симптомы стоит обратить внимание. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Зачем вообще делать УЗИ сосудов

Большинство опасных сосудистых заболеваний имеют одну общую черту: они развиваются годами, не причиняя никаких неудобств, и проявляются уже на стадии осложнений — инсульта, инфаркта или тромбоза. Именно эта «немота» делает их особенно коварными.

Атеросклероз — главная причина поражения артерий — начинается с отложения липидов (жировых молекул) в стенке сосуда задолго до появления симптомов. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти номер один в мире, унося более 17 миллионов жизней ежегодно.¹ Большинство этих смертей предотвратимы — при своевременном выявлении и лечении.

УЗИ сосудов — один из главных инструментов такого выявления. Оно безвредно (не использует ионизирующее излучение), доступно, информативно и позволяет увидеть изменения в стенке сосуда и нарушения кровотока ещё до того, как они приведут к катастрофе.²

1.1. Какие сосуды исследуют и почему именно шея и ноги

Сосудистая система человека охватывает всё тело, но два региона находятся «под особым наблюдением» в первичной диагностике: шея и нижние конечности.

Сосуды шеи — прежде всего сонные и позвоночные артерии — являются главными «магистралями», питающими головной мозг. Их поражение атеросклерозом — ведущая причина ишемического инсульта.³

Сосуды ног — артерии (от подвздошных до подколенных и артерий стопы) и вены (поверхностные и глубокие) — поражаются при двух принципиально разных, но одинаково опасных заболеваниях: облитерирующем атеросклерозе (сужение артерий) и венозном тромбозе с риском тромбоэмболии лёгочной артерии.⁴

1.2. Физический принцип: чем «дуплекс» отличается от обычного УЗИ

Когда врач говорит «дуплексное сканирование сосудов», пациент нередко удивляется: а разве это не то же самое, что УЗИ? Разберём разницу.

Обычное УЗИ (B-режим, двумерный режим) строит серошкальное изображение тканей — можно увидеть стенку сосуда, просвет, наличие бляшки или тромба. Но кровоток это не показывает.⁵

Допплеровское исследование добавляет анализ движущейся крови на основе эффекта Допплера: ультразвуковые волны, отражённые от движущихся эритроцитов, меняют свою частоту, и по этому изменению аппарат рассчитывает скорость и направление кровотока.

Дуплексное сканирование — это сочетание двух режимов одновременно: B-режима (анатомия) и допплера (кровоток). Врач видит структуру сосуда и оценивает кровоток в нём в режиме реального времени.⁵

Триплексное сканирование добавляет третий компонент — цветное допплеровское картирование: направление кровотока кодируется цветом (к датчику — красным, от датчика — синим). Это облегчает выявление турбулентного (хаотичного) потока в зонах сужения и позволяет быстрее находить патологию.⁵

На практике термины «дуплексное» и «триплексное» нередко используют как синонимы — современные аппараты, как правило, работают сразу во всех трёх режимах.

Часть 2. УЗИ сосудов шеи: что исследуют и что выявляют

2.1. Анатомия: какие сосуды осматривают

При дуплексном сканировании сосудов шеи врач последовательно осматривает несколько групп сосудов.³

• Общие сонные артерии — парные крупные артерии, идущие по бокам шеи. Каждая делится на наружную и внутреннюю сонную артерию. Место деления — бифуркация — является излюбленным местом формирования атеросклеротических бляшек.
• Внутренние сонные артерии снабжают кровью большую часть головного мозга: лобные, теменные, височные доли, зрительные пути. Их стеноз (сужение) — один из главных факторов риска инсульта.
• Наружные сонные артерии кровоснабжают ткани лица, шеи, жевательные мышцы.
• Позвоночные артерии идут в специальных каналах поперечных отростков шейных позвонков и питают мозжечок, ствол мозга и затылочные доли. Их компрессия (сдавление) или атеросклеротическое поражение даёт специфическую симптоматику — головокружение, шаткость, нарушения зрения.
• Подключичные артерии исследуются в доступных отделах — они являются источником позвоночных артерий и их поражение также влияет на мозговой кровоток.

2.2. Ключевые параметры: что измеряет врач

Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) — один из важнейших показателей. Интима — внутренняя оболочка артерии, медиа — средний мышечный слой. Их суммарная толщина измеряется на задней стенке общей сонной артерии с точностью до 0,1 мм.⁶

Нормальное значение КИМ для взрослых — менее 0,9 мм. Увеличение КИМ свыше 1,0–1,3 мм является ранним маркером атеросклероза и независимым предиктором (предсказателем) сердечно-сосудистых событий — инфаркта и инсульта — даже при отсутствии явных бляшек. По сути, утолщение КИМ означает: стенка артерии уже начала меняться под влиянием атеросклеротического процесса.

Атеросклеротические бляшки — локальные выступающие утолщения стенки артерии, выступающие в просвет сосуда. Врач оценивает их наличие, размер, локализацию, структуру (однородные или неоднородные, мягкие или кальцинированные) и степень, в которой они сужают просвет сосуда.³

Особое значение имеет характеристика нестабильной бляшки: бляшки с мягким, рыхлым содержимым или неровной поверхностью склонны к разрыву с формированием тромба — и именно они являются причиной большинства инсультов.

Степень стеноза — процент сужения просвета артерии бляшкой — измеряется как по диаметру, так и по площади поперечного сечения. При стенозе более 50% кровоток начинает ускоряться в зоне сужения (как вода в суженной трубе), что фиксирует допплер. При стенозе более 70% риск инсульта резко возрастает и нередко ставится вопрос о хирургическом лечении.³

Линейные скорости кровотока измеряются во всех исследуемых артериях. Ускорение кровотока указывает на сужение; замедление или отсутствие кровотока — на критический стеноз или окклюзию (полную закупорку).

Индексы периферического сопротивления — расчётные показатели, отражающие состояние мелких сосудов дистальнее (ниже по ходу кровотока) от точки измерения.

2.3. Основные заболевания, выявляемые при УЗИ сосудов шеи

• Атеросклероз сонных и позвоночных артерий — главная находка. Варьирует от раннего утолщения КИМ до гемодинамически значимых стенозов и окклюзий.⁶
• Стеноз внутренней сонной артерии — непосредственная причина примерно 20% всех ишемических инсультов. Выявляется бессимптомно в ходе скрининга у пациентов с факторами риска или при обследовании после ТИА (транзиторной ишемической атаки — «микроинсульта», симптомы которого проходят в течение суток).
• Патологическая извитость сосудов — петли, S-образные изгибы, перегибы сонных и позвоночных артерий. Могут вызывать нарушение мозгового кровотока, особенно при поворотах головы или гипотонии (снижении давления).
• Расслоение стенки артерии (диссекция) — разрыв внутреннего слоя стенки с образованием ложного канала. Редкое, но жизнеугрожающее состояние, нередко возникающее после травм шеи или резких движений головой.
• Нарушения кровотока в позвоночных артериях — асимметрия, гипоплазия (врождённое недоразвитие), экстравазальная компрессия (сдавление извне — шейными позвонками, мышцами).

Часть 3. УЗИ сосудов ног: артерии и вены

Ноги — второй по важности регион сосудистой диагностики. Здесь исследуют два принципиально разных вида сосудов с разными болезнями и разными клиническими задачами.

3.1. Артерии нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз

При дуплексном сканировании артерий нижних конечностей врач последовательно осматривает всю «магистраль» кровоснабжения ноги — от подвздошных артерий до артерий стопы.⁴

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ОАСНК) — сужение и закупорка артерий ног атеросклеротическими бляшками. Это системное проявление атеросклероза, поэтому у пациентов с ОАСНК, как правило, поражены и коронарные артерии (риск инфаркта), и сонные (риск инсульта).

Классический симптом — перемежающаяся хромота: боль или судороги в икрах, бёдрах или ягодицах при ходьбе, проходящие в покое. Чем короче расстояние, которое человек может пройти до появления боли, тем тяжелее поражение.

При тяжёлом поражении развивается критическая ишемия: боль в покое (особенно ночью, когда нога горизонтальна), незаживающие язвы, гангрена. Это угрожает потерей конечности.

УЗИ позволяет точно локализовать стенозы и окклюзии, оценить их протяжённость и выраженность — что необходимо для планирования лечения (ангиопластика, шунтирование).

3.2. Вены нижних конечностей: тромбоз и варикоз

Венозная система ног включает два уровня: поверхностные вены (большая и малая подкожные вены) и глубокие вены (суральные, подколенная, бедренная, подвздошные).

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубоких венах ног — является одним из наиболее клинически значимых показаний для срочного УЗИ. Главная опасность ТГВ — тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): тромб отрывается от стенки вены, переносится с током крови в лёгочные артерии и закупоривает их. Массивная ТЭЛА может привести к внезапной смерти.⁷

При ТГВ исследование позволяет увидеть тромб непосредственно в просвете вены, оценить его протяжённость, «свежесть» (флотирующий — опасный, риск отрыва; организованный — менее опасный), состояние стенок вены.

Варикозная болезнь — расширение и извитость поверхностных вен вследствие несостоятельности клапанов (клапаны вен в норме препятствуют обратному оттоку крови). УЗИ позволяет не просто констатировать варикоз визуально, но и выявить несостоятельные клапаны, определить источник «рефлюкса» (обратного тока крови) — что принципиально важно для выбора метода лечения и планирования операции.⁸

Посттромботическая болезнь — хроническое состояние после перенесённого ТГВ. Тромб организуется (замещается соединительной тканью), клапаны вен повреждаются — развивается хроническая венозная недостаточность с отёками, трофическими изменениями кожи, язвами. УЗИ позволяет оценить состояние вен и клапанов в динамике.

3.3. Основные параметры при исследовании вен

Компрессионная проба — врач надавливает датчиком на вену в поперечном сечении. Нормальная незаполненная тромбом вена легко сдавливается, исчезая на экране. Тромбированная вена не сжимается — это важнейший признак тромбоза.⁷

Проба Вальсальвы — пациента просят натужиться (задержать дыхание и напрячь брюшной пресс). При несостоятельности клапанов вен в это время регистрируется обратный ток крови — рефлюкс.

Диаметр вен — расширение вен указывает на перегрузку или нарушение оттока.

Часть 4. Кому нужно делать УЗИ сосудов регулярно

4.1. Скрининг сосудов шеи: группы риска

Скрининг — это профилактическое обследование при отсутствии симптомов, с целью выявить болезнь на ранней стадии. Для сосудов шеи скрининговое дуплексное сканирование рекомендуется следующим категориям лиц:⁹

• Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет при наличии двух и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;
• Курящие или бросившие курить менее пяти лет назад;
• Пациенты с артериальной гипертонией (давление выше 140/90 мм рт. ст. систематически);
• Пациенты с сахарным диабетом;
• Пациенты с высоким уровнем холестерина (общий холестерин выше 5 ммоль/л или ЛПНП выше 3 ммоль/л);
• Люди с ожирением (ИМТ выше 30);
• Пациенты, перенёсшие инфаркт миокарда или имеющие ишемическую болезнь сердца;
• Все, кто перенёс ТИА (транзиторную ишемическую атаку) или инсульт — обследование обязательно и срочно;³
• Пациенты с аритмией (мерцательной аритмией), получающие антикоагулянты — для оценки состояния сосудов;
• Люди с отягощённым семейным анамнезом: инсульт или инфаркт у близких родственников (родители, братья/сёстры) до 60 лет.

4.2. Скрининг артерий ног: группы риска

Скрининговое исследование артерий нижних конечностей показано:⁴

• Мужчинам старше 50 лет и женщинам старше 60 лет при наличии факторов риска атеросклероза;
• Пациентам с сахарным диабетом — независимо от возраста: диабет резко ускоряет поражение периферических артерий;
• Курильщикам со стажем курения более 10 лет;
• Пациентам с уже установленной ишемической болезнью сердца или атеросклерозом сонных артерий — ОАСНК нередко сопутствует им;
• Всем, у кого есть жалобы на боли в ногах при ходьбе, онемение, похолодание конечностей, незаживающие ранки на стопах.

4.3. Скрининг вен ног: кому и когда

Профилактическое исследование вен нижних конечностей рекомендовано:⁸

• При наличии симптомов варикозной болезни — видимо расширенных вен, тяжести и отёков в ногах к вечеру, судорог;
• Беременным женщинам — беременность является значимым фактором риска как варикоза, так и ТГВ;
• Людям с профессиональным «стоячим» или «сидячим» режимом работы при наличии жалоб;
• После перенесённого ТГВ — для оценки динамики и выявления посттромботических изменений;
• Перед плановыми хирургическими операциями (особенно ортопедическими) — для оценки исходного состояния вен и риска тромбоза;
• При длительной иммобилизации (постельный режим, гипс) — высокий риск ТГВ;
• Пациентам с онкологическими заболеваниями — опухоли резко повышают риск тромбоза.

4.4. Частота профилактических исследований

При нормальных результатах первичного исследования и отсутствии прогрессирования факторов риска дуплексное сканирование сосудов шеи рекомендуется повторять каждые 2–3 года у людей из группы риска. При выявлении бляшек без значимого стеноза (менее 50%) — ежегодно или по рекомендации врача.⁹

При наличии стеноза 50–69% — минимум раз в год; при стенозе 70% и более — тактику лечения и частоту контроля определяет сосудистый хирург.

Для вен при варикозной болезни частоту контроля определяет флеболог (специалист по заболеваниям вен) в зависимости от стадии и проводимого лечения.

Часть 5. Как проходит исследование и как к нему готовиться

5.1. Подготовка к УЗИ сосудов шеи

Специальной подготовки практически не требуется. Несколько рекомендаций:

• В день исследования не курить за 2–3 часа до него: курение вызывает спазм сосудов и может повлиять на скоростные показатели кровотока;
• Не пить крепкий кофе или чай за час до исследования по той же причине;
• Принять привычные лекарства в обычное время, если врач не сказал иного;
• Пациентам с шейным остеохондрозом — не нужно специально тренировать шею; просто сообщите врачу о болях при поворотах головы.

5.2. Как проходит исследование сосудов шеи

Пациент лежит на кушетке на спине, голова слегка запрокинута или повёрнута в сторону. На кожу шеи наносится гель. Врач водит датчиком вдоль сосудисто-нервного пучка шеи с обеих сторон, исследуя сосуды в разных проекциях.²

При необходимости выполняются функциональные пробы: поворот головы, наклоны — для выявления экстравазальной компрессии позвоночных артерий.

Исследование занимает 20–40 минут, безболезненно.

5.3. Подготовка и проведение УЗИ сосудов ног

Особой подготовки для исследования сосудов ног также не требуется. Рекомендуется:

• Надеть свободную одежду, легко позволяющую обнажить ноги;
• Не наносить на кожу ног жирные кремы;
• При исследовании вен — не носить компрессионный трикотаж в день исследования (или снять его заблаговременно).

Для исследования артерий пациент лежит на спине. Исследование проводится от паховой складки до стопы с обеих сторон.

Для исследования вен часто применяется комбинация позиций: лёжа на спине (для проксимальных — ближних — отделов), в положении стоя или сидя (для дистальных — дальних — отделов и для выполнения нагрузочных проб).

Исследование сосудов ног занимает 30–60 минут в зависимости от объёма.

5.4. Что означает неприятное ощущение при надавливании датчиком

При компрессионной пробе на венах врач достаточно плотно надавливает датчиком. Это может быть слегка болезненным — особенно в проекции тромбированной вены. Боль при надавливании на бедро или голень в области сосудов — один из клинических признаков ТГВ, так что бояться этого не нужно: это информативно.

Часть 6. Как читать заключение: основные термины

Заключение ультразвукового исследования сосудов нередко пестрит латинскими терминами и числами. Объясним наиболее часто встречающиеся.

6.1. Термины в заключении по сосудам шеи

• «КИМ 0,8–0,9 мм, без достоверного утолщения» — норма. Стенка артерии не изменена.
• «Утолщение КИМ до 1,1–1,3 мм» — доклинический атеросклероз. Нет бляшки, но стенка уже утолщена. Сигнал для активной коррекции факторов риска.
• «Атеросклеротическая бляшка в бифуркации ОСА справа, стенозирующая просвет на 30%» — есть бляшка, но стеноз умеренный, гемодинамически незначимый (не влияющий на кровоток). Требует наблюдения и медикаментозного лечения.
• «Стеноз ВСА слева 70–75% по диаметру» — критически значимый стеноз, требует консультации сосудистого хирурга для решения о реваскуляризации (восстановлении проходимости).
• «Аномальная извитость ВСА справа по типу C-деформации, без гемодинамически значимых нарушений» — извитость есть, но кровоток существенно не страдает.
• «ПА D справа снижен, экстравазальная компрессия при ротации головы» — диаметр правой позвоночной артерии уменьшен, при повороте головы происходит её сдавление.

6.2. Термины в заключении по сосудам ног

• «Признаки атеросклероза артерий нижних конечностей без гемодинамически значимых стенозов» — бляшки есть, но просвет сужен незначительно, кровоток достаточен.
• «Окклюзия ПБА слева на протяжении 8 см» — поверхностная бедренная артерия слева полностью закупорена на протяжении 8 сантиметров. Серьёзная находка, требующая консультации сосудистого хирурга.
• «ТГВ — тромбоз БВ правой голени» — тромбоз большеберцовой вены правой голени. Требует незамедлительного лечения антикоагулянтами.
• «Несостоятельность остиального клапана БПВ справа, рефлюкс по ствол БПВ до средней трети бедра» — клапан у устья большой подкожной вены справа не работает, кровь течёт обратно по вене на значительном протяжении. Это определяет тактику при варикозной болезни.
• «Варикозная трансформация трибутарных притоков в нижней трети голени» — варикозно расширены боковые притоки вены в нижней части голени.

Часть 7. Когда необходимо срочное обследование

Сводная таблица: УЗИ сосудов шеи и ног

Таблица 1. Сравнение УЗИ сосудов шеи и нижних конечностей

Примечание: показания и периодичность определяет врач индивидуально с учётом факторов риска и клинической ситуации.⁹

Заключение

УЗИ сосудов — дуплексное и триплексное сканирование — является одним из наиболее информативных и при этом безопасных методов диагностики сосудистых заболеваний. Оно позволяет увидеть атеросклеротические бляшки в сонных артериях до инсульта, выявить критические стенозы артерий ног до развития гангрены, обнаружить тромбоз глубоких вен до тромбоэмболии.

Исследование сосудов шеи особенно важно для людей с факторами риска инсульта — гипертонией, диабетом, курением, высоким холестерином, — а также для всех, кто перенёс ТИА или инсульт. Исследование сосудов ног показано при симптомах перемежающейся хромоты, отёках и варикозе, а также в качестве скрининга у пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом других локализаций.

Принципиальное отличие дуплексного сканирования от обычного УЗИ — одновременная оценка анатомии сосуда и кровотока в нём. Метод не требует сложной подготовки, безболезнен и может выполняться многократно без вреда для здоровья.

Заключение УЗИ сосудов — материал для врача, а не для самодиагностики. Кардиолог, невролог, сосудистый хирург или флеболог — в зависимости от характера находок — определят тактику: наблюдение, медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Своевременное выявление патологии сосудов сохраняет не только здоровье — оно сохраняет жизнь.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
2. Zwiebel W.J., Pellerito J.S. Introduction to Vascular Ultrasonography. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
3. Aboyans V. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal. 2018;39(9):763–816.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2019.
5. Kremkau F.W. Diagnostic Ultrasound: Principles and Instruments. 9th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2015.
6. Touboul P.J. et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004–2006–2011). Cerebrovascular Diseases. 2012;34(4):290–296.
7. Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal. 2020;41(4):543–603.
8. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Ассоциация флебологов России. Москва, 2018.
9. ESC (European Society of Cardiology). 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3337.
10. Нечипоренко А.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний сосудов. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020;(2):45–57.
11. Brott T.G. et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients with Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Circulation. 2011;124(4):e54–e130.
12. Fowkes F.G. et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality. JAMA. 2008;300(2):197–208.
13. Becker F. et al. Duplex scanning of lower extremity veins and arteries: a practical guide. Phlebology. 2014;29(1 Suppl):7–13.
14. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
15. Покровский А.В. (ред.) Клиническая ангиология. Москва: Медицина, 2004. Переиздание 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*