Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая становится всё более актуальной по мере старения населения: стеноз аортального клапана. «Мне сказали, что есть «порок сердца» — клапан не открывается полностью. Это опасно?», «кардиолог говорит: «пока наблюдаем, операция не нужна» — а когда же она понадобится?», «мне 82 года, и врачи говорят, что для обычной операции на сердце я «слишком слаб» — что тогда делать?», «на ЭхоКГ написано «умеренный аортальный стеноз» — что это значит и чего ждать?».

Аортальный стеноз — наиболее распространённый порок клапанов сердца у взрослых в развитых странах, и его распространённость растёт вместе со старением населения. При этом он обладает коварной особенностью: долгий бессимптомный период сменяется быстрым ухудшением при появлении симптомов, когда без хирургического лечения прогноз резко ухудшается. Мы разберём механизм развития аортального стеноза. Объясним степени тяжести и клинические проявления. Расскажем, когда показана операция — и какие сегодня доступны варианты. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое аортальный стеноз и почему он развивается

1.1. Анатомия и функция аортального клапана

Аортальный клапан расположен между левым желудочком и аортой и обеспечивает однонаправленный ток крови — открываясь при систоле и закрываясь при диастоле¹. В норме аортальный клапан имеет три створки (трикуспидальный) и полностью открывается при каждом сокращении, создавая площадь отверстия около 3–4 см². Именно аортальный клапан является «выходными воротами» левого желудочка — и именно его стеноз создаёт препятствие для выброса крови.

Аортальный стеноз — сужение просвета аортального клапана вследствие утолщения, фиброза и кальцификации створок, приводящее к нарушению нормального кровотока из левого желудочка в аорту¹.

1.2. Причины аортального стеноза

У взрослых аортальный стеноз развивается по нескольким механизмам²:

• Дегенеративный (кальцинирующий) стеноз — наиболее частая причина у лиц старше 65–70 лет. Патологический процесс напоминает атеросклероз: липиды, воспаление и кальций постепенно поражают клапанные створки. Именно этот тип стеноза становится всё более распространённым в стареющем обществе.Именно атеросклеротическая природа дегенеративного стеноза объясняет, почему факторы риска ССЗ (гипертония, диабет, дислипидемия) ассоциированы с его более ранним развитием. Именно поэтому контроль этих факторов имеет профилактическое значение — хотя и не позволяет обратить уже развившийся стеноз. Именно это важно понять пациентам: «правильный образ жизни» — не альтернатива операции, а мера, способная задержать развитие болезни и улучшить операционный риск.
• Двустворчатый аортальный клапан — врождённая аномалия (клапан имеет две створки вместо трёх), присутствующая у 1–2% населения. Именно при двустворчатом клапане аортальный стеноз развивается на 1–2 десятилетия раньше — нередко в возрасте 50–60 лет.Именно поэтому при случайном выявлении двустворчатого аортального клапана у молодого человека — регулярная ЭхоКГ-диагностика является обязательной: 1 раз в 3–5 лет при нормальной функции клапана. Именно пациенты с двустворчатым клапаном также имеют повышенный риск аортопатии (расширения корня аорты) — что дополнительно требует контроля размеров аорты.
• Ревматический стеноз — вследствие перенесённой ревматической лихорадки. Сегодня в развитых странах является редкостью; чаще наблюдается при одновременном поражении митрального клапана.

1.3. Распространённость и тенденции

Ото и соавторы (European Heart Journal, 2021) в обзоре клапанных пороков сердца указывают³: именно аортальный стеноз является наиболее распространённым клапанным пороком в развитых странах, встречаясь у 2–5% лиц старше 65 лет и у 8–10% лиц старше 80 лет. Именно рост продолжительности жизни делает аортальный стеноз «болезнью XXI века»: число пациентов с этим диагнозом в ближайшие десятилетия будет значительно увеличиваться.

Тарасова и соавторы (Российский кардиологический журнал, 2022) в российском обзоре описывают ситуацию в России⁹: именно аортальный стеноз является ведущей причиной клапанного хирургического вмешательства в стране, при этом нередко пациенты обращаются уже в поздней стадии заболевания — с выраженной декомпенсацией и значительно ухудшенным операционным прогнозом. Именно поэтому раннее выявление и регулярное наблюдение являются ключевыми задачами кардиологической службы.

Часть 2. Механизм развития: как стеноз поражает сердце

2.1. Компенсаторная гипертрофия левого желудочка

При нарастании стеноза аортального клапана левому желудочку необходимо развивать всё большее давление, чтобы «протолкнуть» кровь через суженный клапан¹. В ответ развивается концентрическая гипертрофия левого желудочка — утолщение его стенок. Именно гипертрофия поначалу является адаптивной: она позволяет поддерживать нормальный сердечный выброс несмотря на возросшую постнагрузку. Именно поэтому пациенты могут долгие годы не ощущать симптомов — сердце «справляется».

Беленков и соавторы (Кардиология. Национальное руководство, 2021) описывают патофизиологический парадокс аортального стеноза⁸: именно прогрессирование гипертрофии, позволяющей «скрывать» стеноз, одновременно создаёт условия для будущей декомпенсации. Именно утолщённый миокард требует большего кровоснабжения — и именно поэтому при выраженном стенозе даже нормальные коронарные артерии не могут обеспечить адекватное питание гипертрофированного желудочка. Именно этот механизм объясняет субэндокардиальную ишемию при отсутствии атеросклероза.

2.2. Декомпенсация: когда сердце перестаёт справляться

Длительная гипертрофия постепенно приводит к нарастанию диастолической дисфункции (жёсткий гипертрофированный желудочек плохо расслабляется), снижению коронарного резерва (утолщённый миокард в условиях повышенного давления наполнения испытывает субэндокардиальную ишемию), и в конечном счёте — к снижению сократительной функции (систолической дисфункции)².

Именно переход от «компенсированного» состояния к «декомпенсированному» клинически проявляется триадой симптомов: стенокардия, синкопе (обмороки), одышка и сердечная недостаточность. Именно появление любого из этих симптомов является «красным флагом», после которого без операции прогноз резко ухудшается.

Часть 3. Степени тяжести аортального стеноза

3.1. Классификация по площади клапанного отверстия и градиенту давления

Оценка тяжести аортального стеноза основана на нескольких эхокардиографических параметрах¹:

• Лёгкий стеноз: площадь клапана более 1,5 см², средний градиент давления менее 25 мм рт. ст.
• Умеренный стеноз: площадь клапана 1,0–1,5 см², средний градиент 25–40 мм рт. ст.
• Тяжёлый стеноз: площадь клапана менее 1,0 см², средний градиент более 40 мм рт. ст., скорость кровотока через клапан более 4 м/с.
• Очень тяжёлый стеноз: площадь менее 0,6 см², средний градиент более 60 мм рт. ст.

3.2. Стеноз с низким градиентом и низкой ФВ: диагностическая ловушка

Существует особый вариант тяжёлого аортального стеноза — с малой площадью клапана, но низким градиентом давления при сниженной ФВ левого желудочка⁴. Именно при декомпенсированной функции желудочка он не может создать достаточный поток, и «тяжёлый» стеноз ошибочно кажется «умеренным». Именно стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет дифференцировать истинный тяжёлый стеноз от «псевдостеноза» (когда при улучшении функции желудочка площадь клапана нормализуется). Именно правильная дифференциация принципиальна для решения о хирургическом лечении.

Именно у пациентов с истинным тяжёлым стенозом (а не «псевдостенозом») и сниженной ФВ — операция улучшает как симптомы, так и функцию сердца. Именно при «псевдостенозе» — операция не даёт ожидаемого результата. Именно поэтому стресс-тест с добутамином является важным диагностическим инструментом в этой группе пациентов, а не просто «дополнительным исследованием». Беленков и соавторы (КНР, 2021) указывают: именно КТ с оценкой кальциевой нагрузки клапана является дополнительным подтверждающим методом при неоднозначных ЭхоКГ-данных⁸.

Часть 4. Симптомы аортального стеноза: классическая триада

4.1. Стенокардия

Стенокардия при аортальном стенозе является классическим симптомом, возникающим у 35–50% пациентов с тяжёлым стенозом². Именно при аортальном стенозе стенокардия может возникать даже при нормальных коронарных артериях — вследствие субэндокардиальной ишемии гипертрофированного миокарда в условиях высокого давления наполнения. При появлении стенокардии без лечения средняя выживаемость составляет около 5 лет.

Именно «без лечения» — ключевое словосочетание. Именно хирургическое вмешательство (ХПАК или ТАВР) кардинально изменяет прогноз: после успешного протезирования клапана выживаемость пациентов с аортальным стенозом приближается к популяционной для соответствующего возраста. Именно поэтому появление симптомов является не «тревожным знаком о неизбежном ухудшении», а «сигналом к действию».

4.2. Синкопе

Обмороки при аортальном стенозе возникают, как правило, при физической нагрузке². Механизм: при нагрузке возрастает потребность в сердечном выбросе, но суженный клапан не позволяет его увеличить. Дополнительно — вазодилатация периферических сосудов при нагрузке при фиксированном сердечном выбросе ведёт к падению АД. Именно нагрузочный обморок при аортальном стенозе является плохим прогностическим признаком: средняя выживаемость без лечения — около 3 лет.

Именно поэтому синкопе при нагрузке у пациента с известным аортальным стенозом — это не «простой обморок», который можно объяснить жарой или духотой. Именно такой эпизод требует безотлагательного кардиологического обследования. Именно поэтому при ЭхоКГ у пациента с обмороком всегда оценивают аортальный клапан.

4.3. Одышка и сердечная недостаточность

Одышка и признаки сердечной недостаточности при аортальном стенозе указывают на декомпенсацию левого желудочка¹. Именно появление одышки является наиболее тревожным симптомом: средняя выживаемость без лечения при СН вследствие аортального стеноза — около 2 лет. Именно поэтому появление любого симптома из «триады» является показанием к неотложному обсуждению хирургического лечения.

Оганов и соавторы (ННИИПК, 2022) описывают клинически важный факт, нередко упускаемый пациентами¹⁰: именно после появления симптомов прогноз без операции значительно хуже, чем при своевременном вмешательстве. Именно «потерпеть ещё немного» с появившейся одышкой при тяжёлом стенозе — стратегия, при которой сердце продолжает декомпенсировать, снижая шансы на полное восстановление после операции.

4.4. Бессимптомный период: почему наблюдение так важно

Длительный бессимптомный период при тяжёлом аортальном стенозе может создавать ложное ощущение безопасности³. Именно поэтому регулярное кардиологическое наблюдение с повторными ЭхоКГ является принципиальным: при тяжёлом стенозе — каждые 6–12 месяцев; при умеренном — 1–2 года; при лёгком — 3–5 лет. Именно пациенты, «внезапно» декомпенсировавшие без предшествующего наблюдения, нередко имеют уже значительно хуже прогноз после операции, чем те, кто оперировался планово при первых симптомах.

Отто и соавторы (JACC, 2021) в американских рекомендациях по клапанным порокам описывают важный аспект наблюдения³: именно при тяжёлом аортальном стенозе пациентам рекомендовано избегать значительных физических нагрузок — именно нагрузка «провоцирует» симптомы (обмороки, стенокардию) и может быть опасна. Именно поэтому при тяжёлом бессимптомном стенозе — нагрузочные тесты выполняются под строгим кардиологическим контролем, а не самостоятельно пациентом.

Часть 5. Показания к операции: когда необходимо хирургическое лечение

5.1. Абсолютные показания: симптомный тяжёлый стеноз

Вахтер и соавторы (European Heart Journal, 2022) в Руководстве ЕКО по клапанным порокам устанавливают¹: именно симптомный тяжёлый аортальный стеноз является классом показаний I (наивысший уровень рекомендаций) для вмешательства. Именно появление любого симптома из классической триады (стенокардия, обмороки, одышка) при тяжёлом стенозе требует безотлагательного вмешательства — медикаментозное лечение не является альтернативой.

Именно этот принцип принципиален для понимания: нет «таблеток» для лечения аортального стеноза. Медикаменты могут облегчать симптомы временно, но не устраняют прогрессирующий стеноз.

5.2. Показания при бессимптомном тяжёлом стенозе

При бессимптомном тяжёлом стенозе вопрос о вмешательстве решается индивидуально¹. Показания к превентивному вмешательству:

• Очень тяжёлый стеноз (скорость кровотока более 5 м/с или средний градиент более 60 мм рт. ст.) — даже при отсутствии симптомов.
• Снижение ФВ левого желудочка менее 50%.
• Выраженное снижение переносимости нагрузок при нагрузочном тестировании или патологическое снижение АД при нагрузке.
• Планируемое другое кардиохирургическое вмешательство (аортокоронарное шунтирование и т.п.).

5.3. «Сердечная команда» в принятии решения

Принятие решения о методе хирургического лечения при аортальном стенозе является прерогативой «Сердечной команды» (Heart Team) — мультидисциплинарной группы, включающей кардиохирурга, интервенционного кардиолога, кардиолога-клинициста и анестезиолога¹. Именно совместный анализ анатомии клапана, риска операции по шкале EuroSCORE II или STS, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента определяет выбор метода.

Часть 6. Методы хирургического лечения

6.1. Хирургическое протезирование аортального клапана (ХПАК)

Хирургическое протезирование аортального клапана — открытая кардиохирургическая операция — на протяжении десятилетий является «золотым стандартом» лечения тяжёлого аортального стеноза⁵. Процедура выполняется в условиях искусственного кровообращения: поражённый клапан удаляется и заменяется протезом — механическим или биологическим.

Особенности типов протезов:

• Механический протез: длительный срок службы (>20 лет), однако требует пожизненной антикоагулянтной терапии варфарином с контролем МНО. Предпочтителен у молодых пациентов.Именно ключевой практический вопрос для пациентов среднего возраста (55–65 лет): механический или биологический протез? Именно биологический позволяет «жить без МНО», но нередко требует повторной операции через 10–15 лет. Именно механический не требует повторной операции, но обязывает к пожизненному варфарину. Именно «ценность» каждого из этих факторов для конкретного пациента определяет выбор — и именно этот разговор с хирургом и кардиологом является важной частью предоперационной подготовки.
• Биологический (биопротез) протез: не требует антикоагулянтной терапии, однако имеет ограниченный срок службы — 10–15 лет. Предпочтителен у пожилых и у пациентов с противопоказаниями к варфарину.

6.2. Транскатетерное протезирование аортального клапана (ТАВР)

Транскатетерное протезирование аортального клапана (ТАВР, или TAVI — Transcatheter Aortic Valve Implantation) — революционная малоинвазивная процедура, при которой новый клапан имплантируется без вскрытия грудной клетки через катетер, введённый в бедренную артерию⁴. Именно ТАВР стала возможной благодаря разработке специальных саморасширяющихся или баллон-расширяемых клапанов, которые «раскрываются» в месте нативного кальцинированного клапана.

Преимущества ТАВР:

• Отсутствие общего наркоза и стернотомии — значительно меньше операционная нагрузка.
• Выписка как правило через 2–3 дня (против 7–10 дней при открытой операции).
• Возможность выполнения у пациентов с высоким хирургическим риском, которым открытая операция противопоказана или сопряжена с очень высокой смертностью.Именно ТАВР «открыла» лечение аортального стеноза для огромной популяции пациентов, которые ранее были «неоперабельными»: с тяжёлой сопутствующей патологией, фарфоровой аортой, перенесёнными операциями на грудной клетке, фракцией выброса менее 20%. Именно для этих пациентов медикаментозное лечение давало выживаемость менее двух лет. Именно ТАВР позволила значительно улучшить этот прогноз.

6.3. ТАВР vs ХПАК: эволюция показаний

Первоначально ТАВР была разработана исключительно для пациентов с высоким хирургическим риском, которым открытая операция была противопоказана⁴. Крупные рандомизированные исследования последовательно расширили показания:

• PARTNER-1B (2010): ТАВР превосходит медикаментозное лечение у неоперабельных пациентов.
• PARTNER-1A, CoreValve EXTREME RISK (2011–2013): ТАВР сопоставима с ХПАК у пациентов высокого хирургического риска.
• PARTNER-2, SURTAVI (2016): ТАВР сопоставима с ХПАК у пациентов промежуточного риска.
• PARTNER-3, Evolut Low Risk (2019): ТАВР сопоставима или превосходит ХПАК у пациентов низкого риска.

Именно в результате этой эволюции показания к ТАВР значительно расширились: сегодня она является опцией для большинства пациентов с тяжёлым аортальным стенозом при анатомически подходящей структуре клапана.

Леон и соавторы (NEJM, 2022 — PARTNER 3 — двухлетние результаты) подтвердили: именно при двухлетнем наблюдении у пациентов низкого риска результаты ТАВР сопоставимы с ХПАК по комбинированной конечной точке смерть/инсульт/повторная госпитализация¹³. Именно это долгосрочное подтверждение стало важнейшим аргументом для расширения показаний к ТАВР. При этом именно вопрос долгосрочной «долговечности» клапанов ТАВР остаётся предметом активного изучения — 10-летние результаты пока ограничены.

Вахтер и соавторы (EHJ, 2022) в актуальном Руководстве ЕКО описывают текущую позицию¹: именно при возрасте старше 75 лет или при высоком хирургическом риске — ТАВР является предпочтительным методом. При возрасте до 65 лет и низком риске — предпочтительно ХПАК (из-за лучшей долгосрочной проходимости биопротеза ТАВР).

Попма и соавторы (NEJM, 2019 — Evolut Low Risk) и Мак и соавторы (NEJM, 2019 — PARTNER 3) независимо показали⁴⁶: именно при низком хирургическом риске ТАВР не уступает ХПАК по основным конечным точкам в течение 2 лет. Именно «низкий риск» при этих исследованиях: средний возраст 73–74 года, предполагаемая смертность при открытой операции менее 3–4%. Именно «Сердечная команда» определяет оптимальный вариант для каждого пациента.

Журавлёва и соавторы (Клиническая медицина, 2022) описывают российский контекст¹²: именно внедрение принципа «Сердечной команды» при принятии решения об операции на клапанах ещё не стало повсеместным в России. Именно поэтому пациенты нередко получают заключение только одного специалиста — кардиолога или кардиохирурга — без совместного обсуждения. Именно при сложных случаях (высокий операционный риск, сочетанная патология, анатомические особенности) — мультидисциплинарное решение принципиально.

Часть 7. Медикаментозное лечение: что может и чего не может

7.1. Нет «таблеток» от аортального стеноза

Принципиально важный факт: не существует медикаментозного лечения, способного замедлить прогрессирование аортального стеноза или улучшить долгосрочный прогноз⁵. Многочисленные исследования статинов, ингибиторов АПФ и других препаратов не показали снижения темпа кальцификации клапана или улучшения выживаемости при аортальном стенозе.

Медикаментозное лечение при аортальном стенозе применяется для:

• Лечения сопутствующих состояний — артериальной гипертонии (с осторожностью), ФП, сердечной недостаточности.
• Симптоматического облегчения при ожидании операции.
• Вторичной профилактики — статины при наличии ИБС, антикоагулянты при ФП.

7.2. Препараты, которые следует применять с осторожностью

При тяжёлом аортальном стенозе ряд препаратов применяется с осторожностью или противопоказан²:

• Нитраты и вазодилататоры — могут вызвать резкое падение АД при фиксированном сердечном выбросе.
• Диуретики в больших дозах — могут снизить преднагрузку и сердечный выброс.
• Бета-блокаторы — используются с осторожностью при тяжёлом стенозе с сохранённой ФВ.

Часть 8. Мифы об аортальном стенозе

8.1. «Раз симптомов нет — значит, операция не нужна»

8.2. «Мне слишком много лет для операции»

8.3. «Аортальный стеноз не лечится»

Часть 9. Сравнительная таблица: ХПАК vs ТАВР

Таблица 1. Сравнение хирургического и транскатетерного протезирования аортального клапана

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Часть 11. Пошаговый план для пациента с аортальным стенозом

Заключение

Аортальный стеноз — прогрессирующее, но хирургически излечимое заболевание. Бессимптомный период может быть длительным, однако появление симптомов знаменует резкое ухудшение прогноза и является императивным показанием к вмешательству. Медикаментозных методов замедления прогрессирования стеноза не существует.

Ключевые принципы: регулярное ЭхоКГ-наблюдение при известном стенозе; немедленное обращение к кардиологу при появлении симптомов; обсуждение вопроса вмешательства «Сердечной командой»; ТАВР как реальная опция для пожилых и пациентов высокого хирургического риска.

Именно три вопроса, которые стоит задать кардиологу при диагнозе «аортальный стеноз»: «какова степень тяжести моего стеноза сейчас?», «когда мне понадобится операция — при каких симптомах или параметрах ЭхоКГ?», «какой метод вмешательства подходит мне — ТАВР или открытая операция?». Именно ответы на эти три вопроса создают основу для правильного наблюдения и своевременного действия.

Именно своевременная хирургия — до декомпенсации и на максимально возможном функциональном резерве сердца — является ключом к наилучшему долгосрочному результату при аортальном стенозе.

Виссерен и соавторы (European Heart Journal, 2021) в Руководстве ЕКО по профилактике ССЗ формулируют принцип, применимый и к аортальному стенозу¹⁵: именно первичная профилактика — контроль артериального давления, отказ от курения, нормализация холестерина — хотя и не предотвращает дегенеративного стеноза, создаёт наиболее благоприятный контекст для его позднего проявления и лучший операционный риск. Именно «хорошо управляемый» пациент — без декомпенсированной ИБС, без неконтролируемого диабета, без тяжёлой почечной недостаточности — имеет значительно лучший прогноз оперативного лечения, чем пациент с тяжёлой мультиморбидностью.

Нишимура и соавторы (JACC, 2017) в американских обновлённых рекомендациях подчёркивают принцип, который резонирует со всем сказанным⁷: именно «правильный момент для операции» при аортальном стенозе — это «первые симптомы» или «очень тяжёлый бессимптомный стеноз по строгим критериям», но не «декомпенсированная сердечная недостаточность». Именно плановая операция на здоровом сердце всегда лучше экстренной на декомпенсированном.

---

Источники

1. Vahanian A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, №7. — P. 561–632.
2. Клинические рекомендации по пороку аортального клапана. — М.: РКО, 2022.
3. Otto C.M. et al. ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease // Journal of the American College of Cardiology. — 2021. — Vol. 77, №4. — P. e25–e197.
4. Popma J.J. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients (Evolut Low Risk) // New England Journal of Medicine. — 2019. — Vol. 380, №18. — P. 1706–1715.
5. Клинические рекомендации по транскатетерному протезированию аортального клапана. — М.: РКО, 2021.
6. Mack M.J. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients (PARTNER 3) // New England Journal of Medicine. — 2019. — Vol. 380, №18. — P. 1695–1705.
7. Nishimura R.A. et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease // Journal of the American College of Cardiology. — 2017. — Vol. 70, №2. — P. 252–289.
8. Беленков Ю.Н. и др. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
9. Тарасова Л.Е. и др. Аортальный стеноз: современный взгляд // Российский кардиологический журнал. — 2022. — №22. — С. 8–15.
10. Оганов Р.Г. и др. Клапанные пороки сердца в России. — М.: ННИИПК, 2022.
11. Кобалава Ж.Д. и др. Аортальный стеноз: диагностика и лечение. — М.: Медпрактика, 2021.
12. Журавлёва Е.Н. и др. ТАВР в клинической практике // Клиническая медицина. — 2022. — Т. 100, №13. — С. 9–17.
13. Leon M.B. et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients (PARTNER 3) — 2-Year Outcomes // New England Journal of Medicine. — 2022. — Vol. 386, №17. — P. 1597–1607.
14. Dobson G. et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Cardiac Anesthesiologists’ Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment // Canadian Journal of Cardiology. — 2021. — Vol. 37, №11. — P. 1705–1766.
15. Visseren F.L.J. et al. 2021 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42, №34. — P. 3227–3337.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*