Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая одновременно волнует пациентов и является предметом острых дискуссий в медицинском сообществе: о тестостероне и здоровье сердца. Мужчины с дефицитом тестостерона нередко узнают, что «гормон полезен для сердца» — и просят его назначить. А кардиологи порой предупреждают о рисках. Кто прав?

Мы разберём, как тестостерон влияет на сердечно-сосудистую систему — и при его дефиците, и при избытке. Объясним, какие данные крупных исследований появились в последние годы и как они изменили взгляды медицины. Поговорим о заместительной терапии тестостероном: кому она действительно нужна, а кому опасна. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Тестостерон: что это и зачем он нужен

Тестостерон — основной мужской половой гормон из группы андрогенов. Вырабатывается преимущественно в клетках Лейдига яичек, в меньших количествах — в надпочечниках. У женщин тестостерон также присутствует, но в значительно меньших концентрациях: яичники и надпочечники вырабатывают его как предшественник эстрогенов.¹

Функции тестостерона разнообразны:

• Развитие и поддержание мужских половых признаков;
• Стимуляция сперматогенеза;
• Наращивание мышечной массы и силы;
• Поддержание минеральной плотности костей;
• Регуляция либидо и сексуальной функции;
• Влияние на настроение, когнитивные функции, энергию;
• Участие в регуляции жирового и углеводного обмена;
• Влияние на кроветворение (эритропоэз).

1.1. Нормальный уровень тестостерона

Уровень тестостерона в крови значительно варьирует в зависимости от возраста, времени суток (утром выше, вечером — ниже на 20–30%), лаборатории и метода измерения.

Ориентировочные нормы для мужчин:²

• Общий тестостерон: 8,0–30,0 нмоль/л (230–860 нг/дл);
• Значения ниже 8,0–12,0 нмоль/л при наличии симптомов — основание для диагностики гипогонадизма (дефицита тестостерона).

У женщин нормальные уровни значительно ниже — 0,3–2,4 нмоль/л (8–70 нг/дл).

1.2. Возрастное снижение тестостерона

После 30–35 лет уровень тестостерона у мужчин снижается примерно на 1–2% в год. К 70 годам средний уровень примерно вдвое ниже, чем в 25 лет. Это физиологический процесс, который не всегда требует лечения.¹

Важно разграничить:

• Физиологическое возрастное снижение («андропауза», или «поздний гипогонадизм») — постепенное, без явных причин, при отсутствии или минимальных симптомах;
• Патологический гипогонадизм — значительный дефицит тестостерона с выраженной симптоматикой, обусловленный заболеванием яичек (первичный) или гипоталамо-гипофизарной системы (вторичный).

Часть 2. Дефицит тестостерона и сердечно-сосудистый риск

2.1. Эпидемиологические данные

Низкий уровень тестостерона ассоциируется с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами в многочисленных популяционных исследованиях. Мужчины с гипогонадизмом имеют повышенный риск:³

• Ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда — риск выше в 1,5–2 раза;
• Сердечной недостаточности;
• Инсульта;
• Метаболического синдрома;
• Смерти от сердечно-сосудистых причин.

Крупный метаанализ данных почти 20 000 мужчин показал: низкий уровень тестостерона ассоциирован с повышением общей смертности на 35% и сердечно-сосудистой смертности — на 25%.⁴

2.2. Как дефицит тестостерона вредит сердцу

Механизмов несколько, и они взаимосвязаны:

• Ожирение и изменение состава тела — дефицит тестостерона снижает мышечную массу и способствует накоплению висцерального (абдоминального) жира. Висцеральный жир является мощным источником воспаления и инсулинорезистентности;³
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет — тестостерон улучшает чувствительность тканей к инсулину. При его дефиците развивается инсулинорезистентность, возрастает риск диабета 2 типа;
• Дислипидемия — при гипогонадизме нередко повышаются триглицериды, снижается ЛПВП;
• Артериальная гипертония — дефицит тестостерона нарушает функцию эндотелия и вазодилататорные механизмы;
• Хроническое воспаление — повышен уровень воспалительных маркеров (С-реактивный белок, ИЛ-6);³
• Нарушение функции миокарда — дефицит андрогенов ассоциирован с диастолической дисфункцией левого желудочка.

2.3. Причина или следствие?

Принципиальный вопрос: низкий тестостерон является причиной сердечно-сосудистого риска — или следствием уже имеющихся болезней и образа жизни?

Вероятно, работают оба направления. Хронические болезни, ожирение, недосыпание, стресс, гиподинамия — всё это снижает тестостерон. И низкий тестостерон, в свою очередь, усугубляет ожирение, инсулинорезистентность и воспаление. Это порочный круг.

Именно поэтому коррекция образа жизни (физические нагрузки, нормализация веса, нормализация сна) нередко самостоятельно повышает тестостерон — без какой-либо гормональной терапии.

Часть 3. Тестостерон и сердце: прямые эффекты

3.1. Рецепторы к андрогенам в сердце и сосудах

Тестостерон действует на сердечно-сосудистую систему как напрямую — через рецепторы к андрогенам (AR), — так и косвенно — после конверсии в эстрадиол под действием фермента ароматазы.⁵

Рецепторы к андрогенам обнаружены в:

• Кардиомиоцитах — клетках сердечной мышцы;
• Клетках эндотелия и гладкомышечных клетках сосудов;
• Клетках гладкой мускулатуры аорты и коронарных артерий.

3.2. Прямые кардиоваскулярные эффекты нормального уровня тестостерона

При нормальном физиологическом уровне тестостерон оказывает ряд потенциально благоприятных эффектов:⁵

• Вазодилатация (расширение сосудов) — тестостерон стимулирует синтез оксида азота эндотелием и снижает сосудистое сопротивление через негеномные (быстрые, не требующие транскрипции ДНК) механизмы;
• Снижение воспаления сосудистой стенки — подавляет экспрессию молекул адгезии;
• Улучшение соотношения мышечная масса/жировая масса — что косвенно снижает метаболический риск;
• Антиатеросклеротическое действие — в физиологических концентрациях ингибирует накопление липидов в атеросклеротических бляшках;
• Стимуляция эритропоэза — повышает выработку эритроцитов, что улучшает транспорт кислорода.

3.3. Стимуляция эритроцитов: двойственный эффект

Тестостерон стимулирует выработку эритропоэтина в почках — гормона, увеличивающего производство эритроцитов. Это повышает гемоглобин и улучшает перенос кислорода.

Однако избыточная стимуляция эритропоэза приводит к полицитемии (повышение концентрации эритроцитов и гематокрита), что увеличивает вязкость крови и риск тромбоза. Это один из наиболее значимых нежелательных эффектов терапии тестостероном, особенно при высоких дозах.⁶

Часть 4. Заместительная терапия тестостероном: история вопроса

4.1. Волна энтузиазма и первые опасения

В 2000-х и начале 2010-х годов тестостероновая терапия переживала настоящий бум — особенно в США. Маркетинг активно продвигал идею о том, что снижение тестостерона при нормальном старении является патологией, требующей лечения. Продажи препаратов тестостерона выросли многократно.

Одновременно появлялись данные о потенциальных рисках. В 2010 году исследование TOM (Testosterone in Older Men with Mobility Limitations) было досрочно остановлено из-за значительно большего числа сердечно-сосудистых событий в группе тестостерона по сравнению с плацебо.⁷

В 2013–2014 годах появились крупные ретроспективные исследования, показавшие повышение риска инфаркта и инсульта у мужчин, получавших тестостерон. FDA (Управление по санитарному надзору США) в 2015 году обязало производителей добавить в инструкции предупреждения о сердечно-сосудистых рисках.

4.2. Перелом: исследование TRAVERSE

Ситуация изменилась в 2023 году с публикацией результатов крупного рандомизированного исследования TRAVERSE (Testosterone Replacement Therapy for Assessment of Long-term Vascular Events and Efficacy in Hypogonadal Men).⁸

В исследование были включены около 5200 мужчин 45–80 лет с гипогонадизмом и умеренным или высоким сердечно-сосудистым риском. Им назначали транскутанный (накожный) тестостерон или плацебо на срок до 5 лет.

Главный результат: тестостерон не повышал риск крупных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) по сравнению с плацебо. Критерий «неснижения» был достигнут: тестостерон оказался сопоставим с плацебо по безопасности в отношении основных кардиоваскулярных исходов у этой популяции.

Однако TRAVERSE выявило и нежелательные явления, характерные для тестостерона:

• Повышение частоты мерцательной аритмии;
• Повышение риска острого повреждения почек;
• Повышение частоты тромбоза глубоких вен и ТЭЛА;
• Увеличение полицитемии (гематокрита).

4.3. Как интерпретировать TRAVERSE

TRAVERSE подтвердило, что тестостерон при гипогонадизме у мужчин с высоким кардиоваскулярным риском не повышает риск «классических» сердечных событий (инфаркт, инсульт) — при правильном применении и мониторинге. Это важное успокоительное послание для пациентов с реальным гипогонадизмом, которым нужна терапия.

Вместе с тем исследование не означает, что тестостерон «безвреден для всех». Выявленные нежелательные явления (аритмия, тромбоз, полицитемия) требуют внимания и регулярного мониторинга.⁸

Часть 5. Показания к заместительной терапии тестостероном

5.1. Кому показана терапия

Заместительная терапия тестостероном (ГЗТ) показана мужчинам с подтверждённым гипогонадизмом — то есть сочетанием:²

• Клинических симптомов дефицита тестостерона;
• Лабораторного подтверждения — низкий уровень общего тестостерона (менее 8–12 нмоль/л при двукратном утреннем измерении).

Типичные симптомы гипогонадизма:

• Снижение либидо и сексуальной функции;
• Эректильная дисфункция;
• Снижение мышечной силы и массы;
• Увеличение жировой ткани, особенно висцеральной;
• Повышенная утомляемость, снижение энергии;
• Депрессия, раздражительность, снижение концентрации;
• Снижение плотности костей (остеопения, остеопороз);
• Анемия без других причин.

5.2. Кому НЕ показана терапия

ГЗТ не показана и даже вредна:

• Мужчинам с нормальным уровнем тестостерона — «для профилактики» или «для улучшения спортивных результатов»;
• При физиологическом возрастном снижении без выраженных симптомов;
• При раке предстательной железы или молочной железы;²
• При полицитемии;
• При нелеченной обструкции мочеиспускательного канала;
• Мужчинам, планирующим отцовство (тестостерон подавляет сперматогенез);
• При тяжёлой сердечной недостаточности (NYHA III–IV).

Часть 6. Формы и пути введения тестостерона

6.1. Основные лекарственные формы

Современная ГЗТ использует несколько форм введения, каждая со своими преимуществами и недостатками:⁹

• Инъекционные препараты (тестостерона ундеканоат внутримышечно, тестостерона ципионат, тестостерона энантат) — вводятся раз в 2–12 недель в зависимости от формы. Обеспечивают стабильный уровень (особенно длительно действующие формы). Наиболее широко используются;
• Трансдермальные гели — наносятся на кожу ежедневно. Обеспечивают стабильный физиологичный уровень тестостерона. Удобны, но есть риск контактного переноса на партнёра или детей;
• Накожные пластыри — аналогичны гелям по принципу действия;
• Буккальные формы — таблетки, прикрепляемые к десне;
• Подкожные имплантаты — гранулы, устанавливаемые подкожно, действуют 3–6 месяцев.

6.2. Препараты, которые не рекомендуются

Пероральные 17-алкилированные андрогены (метилтестостерон, станозолол) — оказывают выраженное гепатотоксическое действие и неблагоприятно влияют на липидный профиль (резко снижают ЛПВП). В клинической практике при гипогонадизме не используются и не рекомендуются.⁹

Именно с этими «оральными стероидами» связана большая часть историй о вреде тестостерона для сердца и печени — их нередко применяли (и применяют) спортсмены.

Часть 7. Мониторинг на фоне терапии тестостероном

7.1. Что контролировать и как часто

Регулярный мониторинг — обязательное условие безопасной ГЗТ. Параметры контроля:⁶

• Уровень тестостерона — через 3–6 месяцев после начала, затем ежегодно. Цель — поддерживать уровень в средней части нормального диапазона (12–20 нмоль/л);
• Общий анализ крови с гематокритом — через 3–6 месяцев, затем ежегодно. При гематокрите выше 54% — снизить дозу или прервать терапию до нормализации;
• ПСА (простатический специфический антиген) — перед началом, через 3–6 месяцев, затем ежегодно. Тестостерон не вызывает рак предстательной железы, но может стимулировать рост уже существующего;
• Артериальное давление;
• Масса тела и антропометрия;
• Симптомы — объективная оценка улучшения симптомов гипогонадизма.

7.2. На что обращать особое внимание

• Полицитемия — наиболее частое нежелательное явление. При повышении гематокрита выше 54% — временно прекратить терапию до нормализации, в дальнейшем скорректировать дозу. В ряде случаев — флеботомия (кровопускание);
• Мерцательная аритмия — по данным TRAVERSE, частота несколько выше при ГЗТ. При появлении сердцебиений, перебоев — ЭКГ;⁸
• Отёки — тестостерон может вызывать задержку натрия и воды. Особая осторожность при сердечной недостаточности;
• Гинекомастия — увеличение молочных желёз у мужчин из-за конверсии тестостерона в эстрадиол;
• Апноэ сна — тестостерон может усугублять обструктивное апноэ сна.

Часть 8. Злоупотребление андрогенами: сердечно-сосудистые катастрофы

8.1. Анаболические стероиды в спорте и фитнесе

Принципиально важно разграничить медицинскую ГЗТ при гипогонадизме и бесконтрольный приём анаболических андрогенных стероидов (ААС) спортсменами и любителями фитнеса. Это кардинально разные ситуации по дозам, препаратам и рискам.¹⁰

Спортсмены, злоупотребляющие ААС, принимают дозы, многократно превышающие физиологические. Помимо тестостерона, нередко используют нандролон, станозолол, болденон и другие синтетические андрогены с высоким соотношением анаболической/андрогенной активности.

8.2. Сердечно-сосудистые последствия злоупотребления ААС

Длительное применение высоких доз ААС оказывает разрушительное действие на сердечно-сосудистую систему:¹⁰

• Гипертрофия левого желудочка — патологическая (в отличие от физиологической «спортивной» адаптации). Стенки утолщаются непропорционально, развивается диастолическая дисфункция;
• Дилатационная кардиомиопатия — при длительном приёме. Снижение фракции выброса, сердечная недостаточность;
• Резкое снижение ЛПВП — синтетические 17-алкилированные андрогены снижают ЛПВП на 50–80%. Это один из наиболее значимых атерогенных эффектов;
• Повышение ЛПНП и ускоренный атеросклероз;
• Повышение вязкости крови и тромботический риск — через полицитемию и нарушение фибринолиза;
• Спазм коронарных артерий — острый инфаркт миокарда у молодых атлетов без атеросклероза;
• Аритмии — желудочковые нарушения ритма, внезапная смерть;
• Эндокардит при внутривенном введении.

По данным исследований с МРТ сердца, у бывших длительных пользователей ААС миокард имеет признаки фиброза значительно чаще, чем у нетренировавшихся сверстников. Часть повреждений необратима даже после прекращения приёма.

8.3. «Дизайнерские» стероиды и SARM

На рынке спортивного питания нередко появляются так называемые SARM (Selective Androgen Receptor Modulators — селективные модуляторы андрогенных рецепторов) и «дизайнерские» стероиды. Они позиционируются как «безопасная альтернатива» стероидам, однако:¹⁰

• Большинство не прошли надлежащих клинических испытаний на безопасность;
• Часть из них оказывает кардиоваскулярные эффекты, сходные с ААС;
• Некоторые продукты на рынке содержат незадекларированные вещества;
• «Натуральный» или «легальный» статус продукта не означает его безопасности для сердца.

Часть 9. Тестостерон у женщин и сердечно-сосудистый риск

9.1. Роль тестостерона у женщин

У женщин тестостерон вырабатывается яичниками и надпочечниками. Он участвует в регуляции либидо, мышечной функции, настроения и плотности костей. При менопаузе его уровень также снижается — вместе с эстрогенами.

Использование тестостерона у женщин — прежде всего при нарушении сексуальной функции (снижение либидо) — является предметом дискуссий. Данные о сердечно-сосудистом риске у женщин при низких физиологических дозах тестостерона ограничены, но в целом не вызывают серьёзных опасений.¹¹

9.2. Высокий тестостерон у женщин

Напротив, патологически высокий уровень тестостерона у женщин (при синдроме поликистозных яичников — СПКЯ) ассоциирован с повышенным кардиоваскулярным риском — через инсулинорезистентность, дислипидемию и воспаление.

Часть 10. Что реально повышает тестостерон без риска: образ жизни

Перед тем как рассматривать гормональную терапию, всегда стоит попробовать немедикаментозные меры, которые достоверно повышают тестостерон — без каких-либо сердечно-сосудистых рисков.

10.1. Физическая активность

• Силовые тренировки — наиболее эффективный стимулятор выработки тестостерона. Умеренная интенсивность с достаточным восстановлением (не менее 48 часов между тренировками одной группы мышц);
• Высокоинтенсивные интервальные тренировки — также повышают тестостерон;¹²
• Чрезмерные нагрузки без восстановления (перетренированность) — наоборот, снижают тестостерон через хроническое повышение кортизола.

10.2. Нормализация веса

Ожирение — один из наиболее мощных факторов снижения тестостерона. Висцеральная жировая ткань богата ароматазой — ферментом, конвертирующим тестостерон в эстрадиол. Снижение веса на 10–15% нередко повышает тестостерон на 20–40% — без какой-либо гормональной терапии.¹²

10.3. Нормализация сна

Большая часть суточного тестостерона вырабатывается в фазах глубокого сна. Хроническое недосыпание (менее 6–7 часов) снижает уровень тестостерона у молодых мужчин на 10–15% уже через 1–2 недели. Нормальный сон (7–9 часов) — обязательное условие нормального уровня тестостерона.

10.4. Другие факторы

• Снижение хронического стресса (высокий кортизол — антагонист тестостерона);
• Достаточное потребление цинка (морепродукты, красное мясо, орехи) и витамина D;
• Отказ от злоупотребления алкоголем;
• Лечение обструктивного апноэ сна (СОАС) — апноэ сна значительно снижает ночную выработку тестостерона.

Часть 11. Когда необходимо обратиться к врачу

Сводная таблица: тестостерон и сердечно-сосудистые эффекты

Таблица 1. Влияние тестостерона на сердечно-сосудистую систему в зависимости от уровня и способа применения

Примечание: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ИМ — инфаркт миокарда; МА — мерцательная аритмия; ГЗТ — заместительная терапия тестостероном; ИБС — ишемическая болезнь сердца.³

Заключение

Тестостерон и здоровье сердца — тема значительно сложнее, чем кажется на первый взгляд. Дефицит тестостерона ассоциирован с повышенным сердечно-сосудистым риском через ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемию и воспаление. Нормальный физиологический уровень гормона оказывает ряд потенциально кардиопротективных эффектов. Злоупотребление высокими дозами андрогенов — один из наиболее недооценённых факторов риска кардиомиопатии, инфаркта и внезапной смерти у молодых мужчин.

Медицинская заместительная терапия тестостероном при подтверждённом гипогонадизме, согласно данным крупного рандомизированного исследования TRAVERSE (2023), не повышает риск «классических» сердечных событий (инфаркт, инсульт) у мужчин с умеренным и высоким кардиоваскулярным риском. Вместе с тем она требует регулярного мониторинга — прежде всего гематокрита (риск полицитемии), ПСА и ЭКГ (риск аритмий).

ГЗТ показана только при лабораторно подтверждённом гипогонадизме с симптомами — не «для профилактики старения» и не «для спортивных результатов». Перед её назначением всегда стоит попробовать немедикаментозные меры: силовые тренировки, нормализацию веса и сна, отказ от алкоголя — они достоверно повышают тестостерон и улучшают сердечно-сосудистый профиль без каких-либо рисков.

Источники

1. Bhasin S. et al. Testosterone Therapy in Men with Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2018;103(5):1715–1744.
2. Dohle G.R. et al. EAU Guidelines on Male Hypogonadism. European Association of Urology, 2023.
3. Araujo A.B. et al. Endogenous testosterone and mortality in men: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2011;96(10):3007–3019.
4. Haring R. et al. Low serum testosterone levels are associated with increased risk of mortality in a population-based cohort of men aged 20–79. European Heart Journal. 2010;31(12):1494–1501.
5. Oskui P.M. et al. Testosterone and the cardiovascular system: a comprehensive review of the clinical literature. Journal of the American Heart Association. 2013;2(6):e000272.
6. Bassil N. et al. The benefits and risks of testosterone replacement therapy: a review. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2009;5:427–448.
7. Basaria S. et al. Adverse events associated with testosterone administration. New England Journal of Medicine. 2010;363(2):109–122.
8. Lincoff A.M. et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy (TRAVERSE trial). New England Journal of Medicine. 2023;389(2):107–117.
9. Swerdloff R.S., Wang C. Testosterone replacement therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1998;27(4):909–920.
10. Baggish A.L. et al. Cardiovascular toxicity of illicit anabolic-androgenic steroid use. Circulation. 2017;135(21):1991–2002.
11. Davis S.R. et al. Global Consensus Position Statement on the Use of Testosterone Therapy for Women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2019;104(10):4660–4666.
12. Dhindsa S. et al. Testosterone concentrations in diabetic and nondiabetic obese men. Diabetes Care. 2010;33(6):1186–1192.
13. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Мужской гипогонадизм. Москва: РОУ, 2021.
14. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*