Здравствуйте, друзья! Сегодняшняя статья посвящена так называемому комбинированному или сочетанному бесплодию. Рассмотрим причины, диагностику и методы лечения.

Комбинированное бесплодие – это ситуация, когда у обоих партнёров пары имеются нарушения репродуктивного здоровья, мешающие зачатию ребенка^{2 1}. Иными словами, проблемы присутствуют и у женщины, и у мужчины одновременно, что делает наступление беременности затруднительным.

В медицине бесплодием называют невозможность достичь беременности в течение 12 месяцев и более регулярной половой жизни без предохранения³. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодие – это заболевание репродуктивной системы, характеризующееся неспособностью наступления беременности после года регулярных незащищённых половых контактов³. Если женщине более 35 лет, диагноз бесплодия может ставиться уже после 6 месяцев безуспешных попыток зачать, поскольку фертильность (способность к зачатию) снижается с возрастом быстрее.

Комбинированную форму иногда путают с другими видами бесплодия. Следует отличать комбинированное бесплодие (нарушения есть у обоих супругов) от случаев, когда причина кроется только в женщине или только в мужчине. Также существует понятие «несовместимость партнёров» – редкая ситуация, когда каждый из супругов может иметь детей с другими партнёрами, но именно в данной паре зачатие не наступает из-за иммунологических или генетических факторов (об этом скажем ниже). В любом случае, при комбинированном бесплодии необходим комплексный подход: обследование и лечение обоих партнёров, а не кого-то одного⁴.

Часть 1. Масштабы проблемы и статистика

Комбинированное бесплодие – достаточно распространённая проблема. Согласно данным ВОЗ, в мире с бесплодием сталкивается примерно каждый шестой человек репродуктивного возраста³. Это около 17,5% взрослого населения планеты³. Причём проблема затрагивает все регионы и социальные слои: распространённость бесплодия схожа в странах с разным уровнем доходов³. В России, по разным оценкам, бесплодны от 15% до 17% супружеских пар⁵. То есть почти каждая шестая-седьмая семья сталкивается с трудностями зачатия ребенка.

Важно понимать, что бесплодие может быть обусловлено факторами как женщины, так и мужчины, либо их сочетанием, либо оставаться необъяснимым (идиопатическим). Статистика причин бесплодного брака примерно делится на три части: в трети случаев проблема связана с женским здоровьем, еще в трети – с мужским, и примерно в трети – носит смешанный характер либо остаётся невыявленной⁶. По данным современных обзоров, около 20% пар страдают именно комбинированным бесплодием, когда имеются проблемы у обоих супругов¹.

Ранее считалось, что чаще виновата женщина (старые оценки давали 60% на женские причины и 40% на мужские), но теперь врачи признают равный вклад полов^{7  1}. Более того, распространённость мужских нарушений фертильности в последние десятилетия возросла, и мужской фактор выявляется не реже женского. Таким образом, почти в каждой пятой бесплодной паре выявляются одновременно и женские, и мужские проблемы – то есть имеет место комбинированное бесплодие⁸.

Стоит подчеркнуть, что мужское и женское бесплодие – обширные темы, требующие отдельного рассмотрения (по ним будут отдельные статьи)². В данной статье мы сосредоточимся на сочетании факторов. Ниже подробно разберём основные причины комбинированного бесплодия, методы диагностики и современные подходы к лечению обеих составляющих проблемы. Кроме того, обсудим, как образ жизни влияет на фертильность и какие меры профилактики могут снизить риск бесплодия у пары.

Часть 2. Причины комбинированного бесплодия

Комбинированное (смешанное) бесплодие диагностируется, когда у обоих партнёров выявляются факторы, мешающие зачатию². Практически любые нарушения, влияющие на созревание половых клеток, оплодотворение либо имплантацию эмбриона, могут привести к бесплодию⁸. В контексте комбинированной формы эти нарушения присутствуют у обоих супругов одновременно. Рассмотрим основные причины со стороны женщины и мужчины.

2.1. Факторы женского бесплодия

К причинам женского бесплодия относятся различные патологии, препятствующие зачатию или вынашиванию беременности⁸. Вот ключевые группы факторов:

1. Трубный фактор – непроходимость маточных труб или их отсутствие. В норме яйцеклетка встречается со сперматозоидом в маточной трубе, и если трубы непроходимы (например, из-за спаек после воспаления – сальпингита), то оплодотворение становится невозможным⁹. Непроходимость труб часто связана с перенесёнными инфекционно-воспалительными заболеваниями (например, хламидийной инфекцией) или операциями. У некоторых женщин трубы отсутствуют вследствие хирургического удаления (например, после внематочной беременности) – тогда естественное зачатие исключено.
2. Перитонеальный фактор – спаечный процесс в малом тазу вокруг яичников и труб. Спайки (рубцовые сращения) могут возникать после операций или эндометриоза, «склеивая» яичник с трубой и препятствуя захвату яйцеклетки⁹. Комбинацию трубного и перитонеального факторов называют трубно-перитонеальным бесплодием⁹.
3. Эндокринный фактор – гормональные нарушения, приводящие к сбоям овуляции. Например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), преждевременное истощение яичников, дисфункция щитовидной железы, гиперпролактинемия (повышенный пролактин) – все эти состояния могут вызывать ановуляцию (отсутствие овуляции) и, как следствие, бесплодие⁹. Эндокринные проблемы могут быть связаны с патологиями не только яичников, но и гипофиза, гипоталамуса, надпочечников и других желез⁹. К гормональному сбою фертильности нередко приводят также стресс и нарушения обмена веществ (например, ожирение или резкое снижение веса).
4. Анатомические аномалии матки – врождённые или приобретённые. Врожденные пороки включают, например, двурогую или седловидную матку, перегородку в полости матки⁹. При выраженных аномалиях закрепление эмбриона затруднено. Приобретённые проблемы – это миомы матки (доброкачественные опухоли), полипы эндометрия, хронический эндометрит (воспаление слизистой матки), обширные рубцы на матке после операций. Они могут препятствовать имплантации эмбриона или вынашиванию беременности⁹.
5. Эндометриоз – распространённая причина бесплодия у женщин. Это заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), разрастается вне матки – например, на яичниках, брюшине, кишечнике. Очаги эндометриоза ведут себя как эндометрий, то есть ежемесячно кровоточат, вызывая хроническое воспаление и спаечный процесс. В результате эндометриоз может приводить к непроходимости труб и другим нарушениям, препятствующим зачатию⁹. Симптомы эндометриоза – болезненные менструации, боли в тазу, и часто он сочетается с бесплодием.
6. Иммунологический фактор – выработка женщиной антител против сперматозоидов партнера. В норме женская иммунная система должна быть толерантной к сперме, но у некоторых пациенток обнаруживаются специфические антиспермальные антитела (АСАТ) в цервикальной слизи или крови². Эти антитела «склеивают» и обездвиживают сперматозоиды или нейтрализуют их, препятствуя оплодотворению. Иммунологическое бесплодие у женщины подозревают, если сперма здорового мужа неспособна оплодотворить её яйцеклетку, при этом в анализах выявляются антитела к сперме. Такое состояние требует особой тактики лечения (например, внутриматочной инсеминации или ЭКО).

Конечно, это не полный перечень причин – их значительно больше (генетические факторы, хронические болезни и др.). Однако перечисленные выше – наиболее распространённые и существенные. В рамках комбинированного бесплодия женский фактор может быть любым из указанных, в сочетании с проблемой у мужа.

2.2. Факторы мужского бесплодия

Мужское бесплодие развивается, когда у мужчины нарушена способность оплодотворить яйцеклетку. Основные причины снижения фертильности у мужчин:

• Нарушения сперматогенеза – проблемы с образованием полноценной спермы. К ним относятся олигозооспермия (малое количество сперматозоидов), астенозооспермия (низкая подвижность сперматозоидов), тератозооспермия (много аномально сформированных сперматозоидов) и др. В тяжелых случаях возможна азооспермия – полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Причины сперматогенетических нарушений разнообразны: генетические аномалии, крипторхизм (неопущение яичек в детстве), варикоцеле, гормональные сбои, влияние токсинов, радиации, длительный стресс и пр. Например, при синдроме Клайнфельтера у мужчины имеется лишняя Х-хромосома, что ведёт к бесплодию. Нарушения созревания спермы также могут быть следствием воспалительных заболеваний яичек – орхитов (например, после свинки) или влияния некоторых медикаментов (химиотерапии, анаболических стероидов и т.д.).

• Варикоцеле – варикозное расширение вен лозовидного сплетения яичка, одна из частых причин мужского бесплодия⁸. Варикоцеле встречается примерно у 15-20% мужчин и приводит к застою крови в мошонке, перегреву яичка и ухудшению выработки сперматозоидов. Это нарушение часто корректируется хирургически; своевременное лечение варикоцеле может значительно улучшить показатели спермы.
• Обтурационные причины – непроходимость семявыносящих протоков, мешающая выходу сперматозоидов. В норме сперматозоиды созревают в яичках и проходят через семявыносящие пути, смешиваясь с семенной жидкостью. Если есть препятствие (обтурация) – например, врождённое отсутствие семявыносящих каналов, спайки или киста простаты, последствия травмы или инфекции (гонореи, туберкулёза) – сперматозоиды не попадают в эякулят.

В результате при семяизвержении выделяется сперма без сперматозоидов (обструктивная азооспермия). Некоторые случаи поддаются хирургическому лечению (реканализация протоков), в других для зачатия используют пункцию яичка для получения сперматозоидов.

• Воспалительные заболевания – перенесённые инфекции мочеполовой системы могут повредить репродуктивные органы. Хронический простатит (воспаление предстательной железы), уретриты (воспаление мочеиспускательного канала) и эпидидимиты (воспаление придатков яичка) нарушают состав семенной жидкости и проходимость путей, ухудшают качество спермы⁸. Некоторые инфекции, передающиеся половым путем (например, хламидиоз), нередко протекают скрыто, но вызывают бесплодие, повреждая ткани. Поэтому всем бесплодным парам проводят обследование на ИППП (инфекции, передаваемые половым путём).
• Гормональные нарушения – дефицит тестостерона или сбой в системе гипоталамус–гипофиз–гонады. Например, синдром Каллмана (врождённый гипогонадотропный гипогонадизм) приводит к отсутствию сперматогенеза. Опухоли гипофиза, ожирение (ведущее к повышению эстрогенов), сахарный диабет и другие эндокринные болезни также могут снижать мужскую фертильность. Для диагностики оценивают уровни гормонов (тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина и др.) и проводят коррекцию медикаментами при возможности.
• Иммунологическое бесплодие у мужчин – схожий механизм с женским: в организме мужчины образуются антитела против собственных сперматозоидов². Это автоиммунная реакция, из-за которой сперматозоиды теряют подвижность и способность к оплодотворению. Возникнуть она может, например, после травмы яичка или инфекции, когда разрушается гемато-тестикулярный барьер и иммунные клетки «знакомятся» со сперматозоидами. В спермограмме при этом находят агглютинацию (склеивание) сперматозоидов, проводится тест MAR на антиспермальные антитела. Лечение – иммунодепрессивная терапия или применение вспомогательных технологий (ИКСИ).

Перечисленные факторы – далеко не полный перечень. Мужская фертильность также ухудшается при хронических заболеваниях (диабет, болезни почек, печени), вредных привычках (курение, алкоголизм снижают качество спермы), воздействии промышленных вредностей (радиации, химикатов), перегревании яичек (частые горячие ванны, сауны, работа с ноутбуком на коленях) и даже при тяжёлом стрессе¹⁰. Возраст у мужчин тоже имеет значение: после ~40-50 лет качество спермы постепенно падает, увеличивается доля повреждённого ДНК. Однако у мужчин влияние возраста выражено слабее, чем у женщин.

Важно отметить, что при комбинированном бесплодии у конкретной пары может сочетаться любая комбинация из перечисленных женских и мужских проблем. Например, нередко встречается сценарий: у женщины есть умеренные эндокринные нарушения (например, нерегулярная овуляция), а у мужчины – умеренное снижение показателей спермы. Каждое из этих нарушений в отдельности могло бы не исключать зачатия (хоть и затрудняло бы), но вместе их эффекты складываются, резко уменьшая шансы на беременность⁴.

Такие пары относят к состоянию субфертильности обоих супругов – то есть пониженной детородной способности у каждого. Вероятность беременности в цикле у них существенно ниже средней, поэтому без медицинской помощи зачатие может не происходить годами.

2.3. Иммунологическая и генетическая несовместимость супругов

Отдельно стоит рассмотреть феномен, когда муж и жена бесплодны только в паре друг с другом, несмотря на отсутствие явных патологий. Если в предыдущих браках или с другими партнёрами у каждого были дети, а вместе беременность не наступает, врачи подозревают иммуногенетическую несовместимость. В народе иногда говорят «не сошлись по крови». С медицинской точки зрения, это проявление иммунологических факторов: например, редкий случай полного совпадения супругов по ключевым иммунным генам – антигенам HLA (главный комплекс гистосовместимости)⁴.

HLA-совместимость означает, что эмбрион наследует от родителей набор антигенов, почти идентичный материнскому, и иммунная система матери не распознаёт в нём наполовину чужеродный организм (как должно быть при беременности), а реагирует на эмбрион как на собственную ткань. Парадоксально, но при таком совпадении не запускаются нормальные иммунные механизмы, обеспечивающие толерантность к беременности.

В итоге имплантация эмбриона нарушается – материнский организм просто не «видит» эмбрион как нуждающийся в особой защите, и беременность прерывается на самых ранних сроках (ещё до задержки менструации)⁴. Супруги с генетической совместимостью по HLA могут оставаться бесплодными именно в данной паре, хотя по отдельности могут иметь детей. Диагностика таких случаев сложна и проводится в специализированных центрах (генотипирование HLA-системы и другие иммунологические тесты). Решением иногда становится суррогатное материнство или донорские программы.

Другой возможный фактор несовместимости – резус-конфликт (при отрицательном резус-факторе у женщины и положительном у мужчины). Однако резус-сенсибилизация обычно вызывает проблемы не с зачатием, а с вынашиванием беременности (приводит к выкидышам или гемолитической болезни плода). Поэтому к бесплодию как таковому резус-фактор отношения не имеет, но при планировании беременности такие пары наблюдаются особо.

Отметим, что иммунологическая и генетическая несовместимость – редкие причины бесплодия. На долю таких случаев приходится не более 1-2%. Гораздо чаще в реальности комбинированное бесплодие объясняется сочетанием обычных медицинских факторов (описанных в разделах 2.1 и 2.2). Тем не менее, если ни у одного из супругов не находят явных патологий, а беременность не наступает, говорят о необъяснимом бесплодии.

В таких ситуациях нельзя исключить, что присутствует сложно выявляемый фактор взаимодействия именно между конкретными мужчиной и женщиной – своего рода биологическая несовместимость. Лечение в этих случаях обычно такое же, как при комбинированном бесплодии: применяют вспомогательные репродуктивные технологии, позволяющие «обойти» естественные механизмы.

Часть 3. Диагностика комбинированного бесплодия

Обследование при бесплодии всегда проводится комплексно у обоих партнёров⁴. Это принципиально важно: даже если у одного из супругов обнаружена явная причина, второго тоже нужно проверить. Нередко бывает, что выявив проблему у женщины, врачи прекращают поиск, а между тем у мужа тоже могут быть отклонения – и наоборот. При подозрении на комбинированное бесплодие исключить вторую составляющую просто необходимо. Поэтому грамотный репродуктолог обследует сразу обоих супругов параллельно.

Диагностический поиск начинается с подробного сбора анамнеза у пары. Врач расспрашивает об истории заболеваний, операциях, образе жизни, регулярности половой жизни, наличии детей от других отношений, пользовании контрацепцией в прошлом и т.д.⁴. Эта беседа помогает наметить вероятные причины: например, перенесённые воспаления придатков у женщины укажут на трубный фактор, а паротит в детстве у мужчины – на возможный орхит и гормональные последствия. Также оцениваются наследственные факторы (случаи бесплодия, ранней менопаузы в семье, генетические заболевания).

Далее переходим к специализированным обследованиям. Их можно условно разделить на женскую и мужскую части, хотя некоторые исследования делают обоим (например, анализы на инфекции и гормоны).

3.1. Обследование женщины при бесплодии

Первым делом женщина проходит осмотр у гинеколога. Врач оценивает состояние половых органов, берет мазки. Обязателен УЗИ органов малого таза – ультразвуковое исследование матки и яичников⁴. На УЗИ могут обнаружиться кисты, миомы, признаки поликистоза, оценка овариального резерва (количества фолликулов) и состояния эндометрия. Параллельно с УЗИ часто назначают анализы крови на гормоны: уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, ТТГ и др. по фазам цикла – чтобы выяснить, идут ли овуляции и нет ли эндокринных нарушений⁴. Для проверки факта овуляции используют также отслеживание базальной температуры и фолликулометрию (серийные УЗИ яичников) на протяжении цикла⁴.

Ключевой вопрос – проходимость маточных труб. Для её оценки проводят либо специальное рентгенологическое исследование – гистеросальпингографию (ГСГ), либо современный её аналог с ультразвуком (йод-сонография, HyCoSy). В полость матки вводят контраст или пузырьки жидкости и с помощью рентгена или УЗИ наблюдают, проходит ли он через трубы. Если выявлена непроходимость, в будущем может понадобиться хирургическое восстановление проходимости или сразу переход к ЭКО, минуя трубы.

Кроме труб, оценивают состояние полости матки. Часто назначается гистероскопия – эндоскопический осмотр изнутри матки. Под наркозом тонкий оптический прибор вводят через шейку матки и осматривают полость. Гистероскопия позволяет удалить обнаруженные полипы, рассечь спайки, то есть одновременно является лечебной процедурой. Также по показаниям выполняют диагностическое выскабливание или биопсию эндометрия, чтобы исключить хронический эндометрит и другие патологии.

При подозрении на эндометриоз или спаечный процесс в тазу информативна диагностическая лапароскопия. Это хирургическая мини-операция: через небольшие проколы вводится камера, осматриваются матка, трубы, яичники снаружи. Лапароскопия позволяет точно оценить проходимость труб (путём хромотестa – введения красителя через матку) и сразу рассечь спайки или удалить очаги эндометриоза. В сложных случаях лапароскопия может стать окончательным этапом диагностики перед выбором лечения (например, если решить, можно ли восстановить трубы или проще сделать ЭКО).

Помимо гинекологического обследования, женщине проводят общеклинические анализы: кровь, мочу, проверяют статус по инфекциям (в том числе TORCH – краснуха, цитомегаловирус и др., влияющие на беременность). Также важно обследовать щитовидную железу – дисфункция щитовидки часто вызывает бесплодие, поэтому делают УЗИ щитовидной железы и анализы на ТТГ, Т4.

Если есть указания, привлекают и других специалистов: эндокринолога (при диабете или ожирении), иммунолога (при подозрении на антифосфолипидный синдром или выраженное иммунологическое бесплодие) и т.д. Таким образом, обследование женщины направлено на поиск любой патологии, мешающей зачатию.

3.2. Обследование мужчины при бесплодии

Для мужчины ключевым анализом является спермограмма – исследование эякулята. Именно с неё обычно начинают диагностический поиск мужского фактора бесплодия⁴. Мужчина сдаёт сперму после 2-5 дней воздержания, и лаборатория оценивает её основные показатели: объем, концентрацию сперматозоидов, их подвижность, морфологию (процент нормальных форм), наличие агглютинации, клетки крови и др. Спермограмма показывает, способен ли мужчина к естественному оплодотворению.

Например, норма – это не менее ~15 млн сперматозоидов в 1 мл, из них подвижных >40%, морфологически нормальных >4%. Если результаты плохие, анализ повторяют через 1-2 недели, исключая временные факторы (стресс, болезнь). При стойких отклонениях выполняются уточняющие тесты: MAR-тест на антиспермальные антитела (диагностика иммунологического фактора), биохимия эякулята, тест HBA (связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой для оценки зрелости).

Рис. 1: Сперматозоиды человека под микроскопом (увеличение 100×). На фото видны подвижные мужские половые клетки – их количество, подвижность и форма оцениваются при спермограмме. Анализ спермы – ключевой этап диагностики мужского бесплодия.

Далее мужчину осматривает уролог-андролог⁴. Врач проверяет внешнее состояние половых органов, пальпирует яички (оценка размеров – малые яички могут указывать на гипогонадизм), выявляет наличие варикоцеле (проверка вен на ощупь и УЗИ мошонки). Если спермограмма показала азооспермию (сперматозоиды отсутствуют), важно понять причину – секреторная она или обструктивная.

Назначают анализы гормонов: тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин. При секреторном гипогонадизме уровень ФСГ сильно повышен (яички не работают, и гипофиз «стимулирует» их безуспешно), а при обструктивных причинах ФСГ обычно в норме. Дополнительно могут сделать TRUS (трансректальное УЗИ простаты и семенных пузырьков), чтобы увидеть, нет ли их закупорки, кисты семявыносящего протока и т.д.

Из генетических исследований мужчинам с очень плохой спермой рекомендуют анализы на микроделеции Y-хромосомы (например, в регионе AZF, отвечающем за сперматогенез) и кариотипирование. Это позволяет обнаружить хромосомные аномалии, которые тоже могут быть причиной бесплодия (как структурные перестройки, так и хромосомные синдромы вроде упомянутого Клайнфельтера – 47, XXY). Знание генетического статуса важно перед применением ЭКО, чтобы предусмотреть риски для потомства.

Оба партнёра (и мужчина, и женщина) должны пройти обследование на инфекции, влияющие на репродукцию. В первую очередь исключают ИППП: хламидии, гонорею, трихомонады, ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис. Многие из них излечимы, но если их не распознать, они могут сделать бесплодие необратимым (например, хламидиоз приводит к спайкам в трубах у женщин и к обструкции протоков у мужчин). Также стоит проверить совместимость по группе крови и резус-фактору – хотя, как сказано, они напрямую не вызывают бесплодие, но важно знать для ведения беременности.

После полного комплекса исследований врачи получают общую картину: какие факторы есть у жены, какие у мужа. Только тогда можно поставить диагноз комбинированного бесплодия (если у обоих выявлено что-то значимое) и разработать план лечения. Иногда в процессе диагностики выясняется, что у пары одновременно присутствует более одной проблемы (например, у женщины и трубы непроходимы, и овуляция редкая; а у мужчины и варикоцеле, и астенозооспермия). Такая ситуация называется мультифакторное бесплодие – подход к лечению будет комплексным, устраняющим по возможности все обнаруженные причины.

Важный момент: в ряде случаев диагностика так и не выявляет очевидных нарушений ни у одного из партнёров – тогда ставится диагноз «бесплодие неясного генеза», или необъяснимое бесплодие. Он встречается примерно у 10% бесплодных пар¹. Но на практике, по мере развития науки, таких случаев становится меньше – просто ищутся более тонкие причины (например, молекулярные, иммунные). Тактика лечения при идиопатическом бесплодии схожа с лечением комбинированного, так как предполагается, что имеются какие-то неуловимые факторы у обоих или взаимодействие между ними.

Часть 4. Лечение комбинированного бесплодия

Лечение комбинированного бесплодия требует стратегии, нацеленной сразу на два фронта – устранение женских проблем и мужских. Здесь важно работать в команде: гинеколог-репродуктолог и андролог (уролог) совместно разрабатывают план. Методы лечения зависят от конкретных причин, выявленных у супругов. Можно выделить два принципиальных подхода: восстановление собственной фертильности (лечение бесплодия) и преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий без устранения всех причин⁴.

4.1. Восстановление фертильности (этиотропное лечение)

Если обнаруженные причины бесплодия поддаются терапии, врачи стараются их устранить, чтобы пара могла зачать естественным путём. Перечислим основные направления такого лечения:

• Медикаментозное лечение женщины. Гормональные нарушения корректируют соответствующими препаратами. При ановуляции на фоне синдрома поликистозных яичников проводят стимуляцию овуляции кломифеном или гонадотропинами. Гиперпролактинемию лечат достинексом (каберголином), гипотиреоз – тироксином, инсулинорезистентность – метформином и т.д. Если есть хронический эндометрит, назначают противовоспалительную терапию, физиопроцедуры для улучшения эндометрия. При иммунологических факторах (антитела к сперме) могут использоваться кортикостероиды в малых дозах для подавления аутоиммунной реакции.
• Медикаментозное лечение мужчины. Андролог может назначить гормональную терапию (например, при гипогонадизме – инъекции гонадотропинов или хорионического гонадотропина для стимуляции сперматогенеза). При варикоцеле 1-2 степени иногда помогают венотоники и ношение суспензория. Если выявлено воспаление в простате или придатках – курс антибиотиков и противовоспалительных средств. При проблемах с эрекцией – лечение у сексопатолога, ингибиторы ФДЭ-5 и пр. В целом медикаментозно значительно улучшить показатели спермы сложно, но в легких случаях витаминотерапия, антиоксиданты (витамины E, C, L-карнитин, цинк, селен) могут дать небольшой положительный эффект.
• Хирургическое лечение. Некоторые анатомические причины бесплодия устраняются операцией. У женщин это восстановление проходимости труб (убрать спайки лапароскопией, рассечь небольшие непроходимости), удаление субмукозных миом, полипов эндометрия (гистероскопически), рассечение внутриматочной перегородки и др. У мужчин наиболее распространена операция при варикоцеле – перевязка или эмболизация расширенных вен яичка, что улучшает приток крови. После успешной операции качество спермы у ~70% пациентов улучшается, а естественная беременность наступает примерно у 30-40% пар в течение года. Также хирургически лечат обструкцию семявыносящих путей, если она локализована (например, пластика сосудистого семявыносящего протока). Современные микрохирургические техники позволяют заново «соединить» разорванные протоки или байпасировать рубцовый участок, восстанавливая выход сперматозоидов.
• Лечение эндометриоза. Это особый случай, который требует комбинированного подхода. При эндометриозе I–II степени часто проводится лапароскопическое удаление видимых очагов + последующая гормональная терапия (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, визанна и др.) для подавления оставшихся микропоражений. Это может повысить шанс на самостоятельную беременность в течение 6-12 месяцев после лечения. При более тяжелом эндометриозе (III–IV ст.) предпочтительно направлять пациентку на ЭКО сразу после курса терапии, так как длительно сохранять эффект трудно.
• Антибактериальная терапия. Если у кого-то из супругов обнаружены значимые инфекции (например, хламидии, уреаплазмы, гарднереллы), лечат обоих партнеров антибиотиками. Только после ликвидации инфекций можно проводить попытки зачатия (в том числе с помощью ВРТ), иначе риск осложнений велик.
• Коррекция образа жизни. Хотя это не совсем «лечение» в классическом смысле, изменение некоторых привычек способно сильно повлиять на фертильность. Обоим партнерам рекомендуют бросить курить, сократить алкоголь до минимума, нормализовать вес (снизить при ожирении или набрать при дефиците массы). Назначают умеренные физические нагрузки, витамины. Мужчине – избегать перегрева (не принимать часто горячие ванны, не держать ноутбук на коленях, носить свободное бельё). Снижение стресса тоже важно: хронический стресс угнетает репродуктивные гормоны.

Если все выявленные проблемы удалось скорректировать, пара пробует зачать самостоятельно в течение нескольких месяцев. При благоприятных обстоятельствах им удаётся добиться долгожданной беременности естественным путём. Однако, нужно понимать, что время не бесконечно: если женщине >35 лет либо нарушения серьёзные, не стоит слишком долго полагаться только на лечение. Обычно врачи оговаривают срок (например, 6-12 месяцев активных попыток после терапии), после которого перейдут к более активным мерам – вспомогательным технологиям.

4.2. Преодоление бесплодия: ВРТ и вспомогательные технологии

Когда восстановить естественную фертильность полностью не удаётся или время поджимает, на помощь приходят технологии ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии. Их суть в том, чтобы обеспечить наступление беременности в обход имеющихся препятствий. При этом супруги могут остаться бесплодными «по факту» (их собственные репродуктивные функции не нормализованы), но благодаря медицине они получают возможность завести ребенка⁴. Основные методы преодоления бесплодия:

• ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) – оплодотворение «в пробирке». Это наиболее эффективный метод лечения бесплодия на сегодня⁴. Процедура ЭКО включает стимулирование овуляции у женщины (чтобы получить несколько яйцеклеток), пункцию фолликулов из яичников с забором яйцеклеток, одновременный забор спермы у мужа, оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами in vitro (в специальной среде). Полученные эмбрионы культивируют 3-5 дней и затем переносят один или два эмбриона в полость матки женщины.

Избыток качественных эмбрионов может быть заморожен. ЭКО позволяет решить множество проблем: обойти непроходимость труб (оплодотворение ведь происходит вне организма), обойти умеренные мужские факторы (в лаборатории можно сконцентрировать сперму, отобрать лучшие сперматозоиды). При необходимости проводят процедуру ИКСИ – внутрицитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку, когда эмбриолог под микроскопом вводит один сперматозоид прямо в яйцеклетку (это показано при резко плохой спермограмме, когда спермикам сложно самим проникнуть). ИКСИ фактически решает проблему даже тяжелого мужского бесплодия – достаточно найти единичные сперматозоиды (в эякуляте или хирургическим путем из тестикулы), и можно оплодотворить яйцеклетки.

• Внутриматочная инсеминация (ВМИ) – более простой метод, когда обработанная («отмытая») сперма мужа или донора с помощью катетера вводится непосредственно в матку в период овуляции¹¹. ВМИ используется при легких мужских фактора – например, умеренной астенозооспермии, или при наличии у женщины антител в цервикальной слизи (иммунологический фактор): введя сперму прямо в матку, мы минуем шейку и агрессивную слизь.

Эффективность ВМИ ниже, чем у ЭКО, и обычно эту процедуру делают при относительно благополучном состоянии (проходимые трубы, как минимум одна) и не очень длительном бесплодии. Часто инсеминацию сочетают со стимуляцией овуляции у женщины, чтобы повысить шанс. Вероятность беременности на цикл с ВМИ составляет около 10–15%, и обычно рекомендуют не более 3–4 попыток, после чего переходить к ЭКО¹¹.

• Хирургическое получение сперматозоидов – если у мужчины обструктивная азооспермия либо очень мало сперматозоидов в эякуляте, выполняют процедуры TESA/MESA/TESE – пункция яичка или придатка с извлечением сперматозоидов. Далее полученный материал используется в протоколе ЭКО-ИКСИ. То есть даже при полном отсутствии сперматозоидов в семени у мужчины есть шанс на генетическое отцовство через забор гамет из яичек.
• Донорские программы. В сложных случаях, когда один из партнёров вовсе не может предоставить качественный биологический материал, прибегают к донорским клеткам. Например, при отсутствии яйцеклеток у женщины (ранняя менопауза, удалены яичники) возможно ЭКО с донорской яйцеклеткой.

Берётся яйцеклетка молодой здоровой донора, оплодотворяется спермой мужа и переносится пациентке – таким образом женщина вынашивает ребёнка, генетически ей не родственного, но генетически связанного с её супругом. Аналогично, при отсутствии или нежизнеспособности сперматозоидов у мужчины (и невозможности извлечь из тестикулы), используют сперму донора для искусственной инсеминации или ЭКО. Ещё один вариант – донор эмбриона, когда и яйцеклетка, и сперма взяты у доноров (такой эмбрион переносят женщине, желающей забеременеть). Донорские методики – это уже крайние меры, но они дают шанс родить ребёнка, даже если собственные гаметы отсутствуют.

• Суррогатное материнство. Это способ для тех пар, где женщина по каким-то причинам не может выносить беременность (например, отсутствует матка, или тяжёлое заболевание делает беременность опасной). В таком случае эмбрион, созданный из яйцеклетки жены и спермы мужа, переносят суррогатной матери, которая вынашивает ребёнка и отдаёт его биологическим родителям после родов. Суррогатное материнство – юридически и этически сложный вопрос, но в РФ он разрешён. Оно не увеличивает шансы на успех зачатия, но позволяет обойти именно проблему вынашивания.

Эффективность ВРТ постоянно растёт по мере развития технологий. В среднем вероятность наступления беременности в одном цикле ЭКО составляет порядка 30-50% (зависит от возраста женщины и причины бесплодия)¹¹. Например, по данным Американской медицинской ассоциации, успех ЭКО в виде рождения здорового ребёнка наблюдается у ~31% женщин моложе 35 лет за цикл, у 24% в 35-37 лет, ~16% в 38-40 лет и снижается до единиц процентов после 42 лет⁷. Таким образом, возраст – ключевой фактор: чем моложе пара, тем больше шансов на успех ВРТ, даже при комбинированном бесплодии. Причины тоже влияют: при тяжёлых нарушениях сперматогенеза или плохом ответе яичников на стимуляцию может потребоваться несколько попыток.

Следует понимать, что ВРТ – зачастую не терапия причины, а обходной путь. После успешного ЭКО пара всё равно может остаться бесплодной (то есть без помощи врачей следующая беременность не наступит). Однако цель – рождение ребёнка – будет достигнута, что для пациентов является главным. Современная репродуктология творит чудеса: сегодня можно помочь иметь детей даже тем, кто ещё недавно считался безнадёжным. К комбинированному бесплодию этот оптимистичный тезис относится в полной мере – благодаря сочетанию усилий гинекологов и андрологов практически любая пара может рассчитывать на успех, пусть даже с использованием технологий.

Часть 5. Профилактика бесплодия у супругов

Профилактика бесплодия включает меры, направленные на сохранение репродуктивного здоровья и женщин, и мужчин. Многие проблемы, приводящие затем к комбинированному бесплодию, закладываются в молодом возрасте.

Вот основные рекомендации:

1. Своевременное лечение заболеваний половой системы. Любые воспаления органов малого таза у женщин (аднекситы, сальпингиты) и мочеполовых органов у мужчин (простатиты, орхиты) нужно лечить сразу и полноценно⁴. Это предотвратит развитие осложнений – спаек, рубцовых изменений, непроходимости труб и протоков. Не запускайте инфекционные заболевания, обращайтесь к врачу при симптомах.
2. Предупреждение инфекций, передаваемых половым путём. Многие ЗППП протекают скрыто, но наносят большой вред фертильности. Практикуйте защищённый секс с новыми партнёрами (презервативы), регулярно проверяйтесь у гинеколога/уролога. Особо опасны для репродукции хламидиоз, гонорея, сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты – они могут вызвать необратимые изменения. Помните: лечить ИППП нужно обоих партнёров одновременно, иначе будет повторное заражение.
3. Контроль над хроническими заболеваниями. Если у вас диабет, гипертония, заболевание щитовидной железы – добивайтесь компенсации и стойкой ремиссии до планирования детей. Многие системные болезни влияют на гормональный фон и фертильность, но при хорошем контроле шансы на здоровую беременность повышаются.
4. Избегание абортов и выкидышей. Частые внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания) травмируют эндометрий и шейку матки, повышают риск воспалений. Планируйте беременность ответственно: используйте контрацепцию, чтобы не допускать нежелательных зачатий. Каждая перенесённая мини- или вакуум-аспирация может потом осложнить наступление желанной беременности (за счёт спаек, истмико-цервикальной недостаточности и др.)⁴.
5. Здоровый образ жизни. Это универсальный совет, но он действительно влияет на способность к зачатию¹⁰. Правильно питайтесь, поддерживайте нормальный вес (индекс массы тела ~20-25). Дефицит веса у женщин ведёт к ановуляции, а ожирение – к гормональному дисбалансу и у женщин, и у мужчин. Регулярная физическая активность улучшает кровообращение, в том числе в малом тазу. Откажитесь от курения: у мужчин табак снижает подвижность спермы, у женщин – нарушает кровоснабжение яичников и матки¹⁰. Ограничьте алкоголь – особенно это касается мужчин, так как алкоголь повреждает созревающие сперматозоиды и увеличивает число дефектных форм.
6. Берегите репродуктивные органы от внешних вредностей. Мужчинам – избегать перегревов и травм мошонки (носите защиту при занятиях спортом). Работникам вредных производств – использовать защитные средства от химикатов, радиации. Женщинам – не злоупотреблять спринцеваниями и агрессивными средствами гигиены, чтобы не нарушать микрофлору (это может приводить к хроническим инфекциям). По возможности, откладывайте рентгеновские исследования и тем более лучевую терапию на область таза, если ещё планируете детей (обсуждайте с врачом методы защиты яичников/яичек при необходимом лечении, например, онкологии).
7. Регулярно проходите осмотры. Женщинам – ежегодно посещать гинеколога (даже без жалоб), мужчинам – уролога-андролога. Это позволит рано выявить проблемы (например, миому матки или простатит) и вылечить их до того, как они приведут к бесплодию. Если у вас уже есть один ребёнок, и вы планируете ещё – не откладывайте слишком надолго, особенно после 35 лет, так как возраст существенно снижает шансы.

Соблюдение этих нехитрых правил повышает вероятность, что столкнуться с бесплодием не придётся. Однако, если проблема возникла, не стоит отчаиваться: современная медицина располагает массой методов помощи бесплодным парам. Главное – вовремя обратиться к специалистам и не тянуть годами в надежде «само рассосётся».

При комбинированном бесплодии шанс на успех есть практически всегда, просто иногда для этого требуется больше усилий и высоких технологий. В конечном итоге цель – рождение здорового малыша – вполне достижима для большинства пар, которые настойчиво идут к ней совместно с врачами.

Резюме

Часть 1. Масштабы проблемы и статистика (резюме)

Комбинированное бесплодие означает, что проблемы с фертильностью обнаружены у обоих супругов. Бесплодным считается брак, в котором беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной интимной жизни без контрацепции³. По оценкам ВОЗ, около 17,5% взрослых людей во всём мире испытывают бесплодие³. В России бесплодие затрагивает ~15–17% семейных пар⁵. Причины бесплодия поровну делятся между женским и мужским факторами, а примерно в 20% случаев присутствуют оба фактора одновременно – это и есть комбинированное бесплодие¹. Раньше преувеличивали роль женщины (60% против 40%), но сейчас признаётся, что вклад мужчины столь же важен⁷. Каждая пятая бесплодная пара имеет сочетание проблем у мужа и жены, поэтому обследовать нужно обоих партнёров.

Часть 2. Причины комбинированного бесплодия (резюме)

Комбинированное бесплодие возникает, когда имеются причины бесплодия со стороны и женщины, и мужчины одновременно². У женщины основные факторы: непроходимость маточных труб (последствие спаек после воспалений)⁸, гормональные нарушения (не происходит овуляция), эндометриоз (очаги ткани матки вне матки, вызывающие спайки)⁹, патологии матки (аномалии строения, миомы, полипы) и иммунологический фактор (антитела против сперматозоидов)². У мужчины ключевые причины: плохая спермограмма – мало, малоподвижны или аномальны сперматозоиды (например, при варикоцеле или гормональных сбоях); закупорка семявыносящих протоков (после инфекций типа хламидиоза); хронические простатит и орхит; аутоиммунный фактор (антитела к своим же сперматозоидам)².

В каждом конкретном случае у пары могут сочетаться любые из этих проблем. Например, у жены – неполноценная овуляция, у мужа – умеренное снижение подвижности сперматозоидов; вместе эти факторы резко уменьшают вероятность зачатия. Редкий случай – несовместимость партнёров: когда по отдельности супруги могут иметь детей, а вместе нет. Это бывает при иммунологических причинах (совпадение по HLA-антигенам, мешающее имплантации эмбриона)⁴. Однако подавляющее большинство комбинированных случаев объясняется выявляемыми медицинскими причинами у обоих супругов.

Часть 3. Диагностика комбинированного бесплодия (резюме)

Обследование проводят обоим супругам одновременно⁴. У женщины оно включает: осмотр гинеколога, УЗИ органов малого таза, гормональные анализы (проверка овуляции), тест на проходимость маточных труб (ГСГ или лапароскопия) и оценку состояния матки (гистероскопия)⁴. Также женщине проводят тесты на инфекции, исследуют щитовидную железу, при необходимости – биопсию эндометрия. У мужчины основное исследование – спермограмма, анализ качества спермы⁴.

Если есть отклонения, их подтверждают повторно и делают дополнительные пробы (MAR-тест на антиспермальные антитела и др.). Мужчину осматривает андролог: УЗИ на варикоцеле, анализы на гормоны. Оба партнёра сдают тесты на половые инфекции (хламидии, ВИЧ, гепатиты и т.п.), проверяют общесоматическое здоровье. По итогам комплексного обследования врачи выясняют все факторы, препятствующие зачатию, после чего устанавливают диагноз комбинированного бесплодия и планируют лечение. Если никаких отклонений не нашли, ставят диагноз «бесплодие неясного генеза» (примерно 10% пар)¹, и тактику ведения выбирают аналогичную смешанной форме.

Часть 4. Лечение комбинированного бесплодия (резюме)

Лечение направлено на устранение проблем и у жены, и у мужа. Если возможно, проводят этиотропную терапию: восстанавливают фертильность. Женщине лечат гормональные сбои (стимуляция овуляции при СПКЯ, препараты щитовидной железы, достинекс при пролактинеме), устраняют патологии матки (удаление полипов, миом, спаек), лечат инфекции антибиотиками. Мужчине назначают лечение заболеваний: операция при варикоцеле (улучшает сперму), гормонотерапия при гипогонадизме, противовоспалительные курсы при простатите, витамины для улучшения сперматогенеза. Оба супруга должны отказаться от курения, нормализовать вес, снизить стресс – образ жизни сильно влияет на успех¹⁰. Если лечение удалось, пара пробует зачать самостоятельно.

Если же естественная беременность всё равно не наступает или причины устранить невозможно, переходят к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). Самый эффективный метод – ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) с ИКСИ при необходимости⁴. Он позволяет обойти большинство препятствий: оплодотворение происходит в лаборатории, эмбрион переносят в матку, минуя трубы и шейку. При лёгких мужских факторах иногда достаточно внутриматочной инсеминации спермы мужа. В тяжёлых случаях применяют донорские клетки: донорская сперма или яйцеклетка, а иногда и суррогатная мама – чтобы выносить ребёнка, если женщина не может сама.

Благодаря ВРТ большинство бесплодных пар способны стать родителями. Вероятность успеха ЭКО за одну попытку составляет около 30–40% (выше у молодых), поэтому часто нужно 2–3 попытки⁷. Главное – даже при сочетанном бесплодии медицина предлагает решения, и в итоге задача – рождение здорового малыша – оказывается выполнимой.

Часть 5. Профилактика бесплодия у пары (резюме)

Чтобы снизить риск комбинированного бесплодия, важно заботиться о репродуктивном здоровье с ранних лет. Основные меры профилактики для обоих полов: своевременно лечить инфекции половой сферы (не запускать аднекситы, простатиты)⁴; предохраняться от ЗППП (презервативы при случайных связях) – скрытые инфекции часто приводят к бесплодию; избегать абортов (защищаться от нежелательной беременности), так как хирургическое вмешательство в полость матки грозит осложнениями⁴.

Ведите здоровый образ жизни: не курите (курение снижает фертильность у мужчин и женщин), ограничьте алкоголь, поддерживайте нормальный вес, правильно питайтесь и будьте физически активны¹⁰. Мужчинам рекомендуется не перегревать паховую область (сауны, горячие ванны в меру, никакого тесного белья или работы с ноутбуком на коленях). Женщинам – регулярно наблюдаться у гинеколога, лечить гормональные нарушения (например, проблемы с щитовидкой) до планирования беременности. Также советуют планировать рождение детей до 35 лет, если возможно, поскольку после этого возраста фертильность резко падает у женщин, а у мужчин постепенно снижается качество спермы. Профилактика не гарантирует отсутствия проблем, но значительно повышает шансы пары на благополучное зачатие. Если же трудности возникли, важно не откладывать визит к специалистам: своевременное обследование и лечение помогут справиться даже с комбинированным бесплодием.

Источники:

1. Infertility. Medscape.
2. Виды бесплодия. Neo Med.
3. One in six people worldwide affected by infertility, WHO reports. The Guardian.
4. Особенности сочетанного бесплодия, его диагностика, лечение и профилактика. Клиника «Благодать».
5. Сегодня существуют технологии, позволяющие вылечить бесплодие. Umedp.
6. Infertility. Cleveland Clinic.
7. Бесплодие — причины, лечение, диагностика, профилактика. Здоровье просто.
8. Бесплодие. ЦСМ Санталь.
9. Бесплодие. Wikipedia.
10. Infertility. WHOr.
11. Hope For Infertility. NUHS.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru