Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, когда действительно стоит рассмотреть бариатрическую хирургию для похудения – то есть хирургическое лечение ожирения. Мы обсудим, кому и в каких случаях врачи рекомендуют такие операции, какие виды бариатрических вмешательств существуют и чем они отличаются. Поскольку вопрос серьёзный, мы рассмотрим также психологические и поведенческие аспекты подготовки и восстановления: что важно знать о мотивации, поддержке и образе жизни до и после операции.

И, конечно, разберёмся, какие результаты можно ожидать от бариатрической хирургии – включая снижение веса, улучшение здоровья – а также возможные риски и ограничения. Каждый медицинский термин мы постараемся объяснить простыми словами, чтобы было понятно и интересно. Итак, приступим к подробному, но дружелюбному разбору темы!

Часть 1. Кому и когда показана бариатрическая хирургия

В этой части рассмотрим показания для бариатрической операции, то есть ситуации, когда врачи рекомендуют хирургическое лечение ожирения. Мы разберём критерии для взрослых пациентов, отдельно поговорим об особенностях у подростков, а также перечислим случаи, когда операцию проводить не следует (противопоказания).

1.1. Показания для взрослых: степень ожирения и здоровье

Бариатрическая хирургия показана прежде всего людям с тяжёлыми формами ожирения, особенно если лишний вес уже угрожает здоровью и другие методы не помогли. Врачи ориентируются на индекс массы тела (ИМТ) – это показатель, рассчитываемый как вес (в килограммах) делённый на квадрат роста (в метрах). Нормой считается ИМТ примерно 18,5–24,9; ожирение – это ИМТ ≥30, а более высокие значения говорят о более тяжёлой степени.

Основные критерии для направления на бариатрическую операцию у взрослых следующие^{1 2}:

• ИМТ 40 кг/м² и выше – так называемое морбидное ожирение (опасное для жизни ожирение). Если индекс массы тела превышает 40, операцию могут рекомендовать даже без сопутствующих болезней, просто из-за критического избытка веса¹. Как правило, такой ИМТ соответствует весу минимум на 45–50 кг больше нормы у человека среднего роста.
• ИМТ от 35 кг/м² при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний – то есть если у пациента ИМТ ≥35 и при этом есть тяжёлые болезни, связанные с ожирением¹. К таким болезням относятся, например, сахарный диабет 2 типа (хроническое повышение уровня сахара в крови из-за недостаточной работы инсулина), тяжёлая артериальная гипертензия (высокое давление), серьезные проблемы с суставами, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) (остановки дыхания во сне из-за избыточного веса) и другие состояния, которые ухудшаются из-за ожирения. В этих случаях похудение крайне важно для улучшения здоровья, и операция может помочь, если диеты не дали результата¹.
• Неэффективность консервативного лечения ожирения – очень важное условие. Обычно прежде чем прибегнуть к операции, пациента наблюдают некоторое время на консервативной терапии: это диеты, изменение образа жизни, упражнения, а иногда и медикаменты для снижения веса. Если всё это не даёт достаточного эффекта, врачи рассматривают хирургическое лечение⁴. Ожирение – сложная хроническая болезнь, и бариатрия предназначена как способ борьбы, когда другие способы исчерпаны.

Обратите внимание: возраст взрослых кандидатов обычно от 18 до 60 лет¹. Именно в этом диапазоне операции наиболее безопасны и эффективны. Тем не менее, каждый случай индивидуален – бывают ситуации, когда и человеку старше 60 или моложе 18 может быть показана операция (об этом ниже), если польза перевешивает риски¹.

Важно понимать, что эти критерии – не «жёсткие» цифры сами по себе, а ориентиры. Врачи всегда учитывают общее состояние пациента. Например, если ИМТ чуть ниже 35, но диабет очень плохо контролируется, либо у человека стремительно набирается вес и здоровье ухудшается – могут рекомендовать операцию и раньше, по совокупности факторов². С другой стороны, если, скажем, ИМТ 40, но пациент мотивирован попробовать ещё диету под контролем врача, операцию могут отложить.

Кроме того, существует понятие «метаболической хирургии» – это когда бариатрическую операцию проводят для лечения метаболических заболеваний, прежде всего диабета 2 типа, даже у пациентов с ИМТ немного ниже 35. В международной практике накоплены данные, что у больных диабетом с ожирением операция может привести к ремиссии диабета (нормализации сахара) эффективнее, чем одни лекарства². Поэтому в отдельных случаях рассматривают хирургию даже при ИМТ ≥30 у пациентов с диабетом или метаболическим синдромом, если медикаменты не помогают достичь контроля болезни².

Например, Российские клинические рекомендации допускают обсуждение операции при ИМТ 30–34,9, если есть тяжёлый диабет, который не компенсируется другими средствами². Однако это индивидуальные ситуации, решение принимается консилиумом врачей с учётом всех рисков.

Резюмируя: бариатрическую операцию взрослому пациенту рекомендуют, когда ожирение достигает опасной степени (обычно ИМТ ≥40 или ≥35 с болезнями), консервативное лечение не помогло, и лишний вес всерьёз угрожает здоровью и жизни. В таких случаях хирургия признаётся наиболее действенным способом добиться стойкого снижения массы тела².

Это подтверждается и мировой медициной: бариатрическая хирургия – самый эффективный метод лечения тяжёлого ожирения с доказанной способностью не только уменьшить вес, но и улучшить течение многих заболеваний, включая диабет и гипертонию². При этом пациент должен понимать, что операция – не волшебная палочка, а лишь мощный инструмент: для успеха придётся изменить привычки и образ жизни (об этом – в последующих разделах).

1.2. Подростки с ожирением: особенности показаний

Отдельно стоит обсудить случаи ожирения у подростков, когда может встать вопрос о бариатрической операции. Детское и подростковое ожирение – нарастающая проблема, и в тяжёлых ситуациях врачи тоже рассматривают хирургическое лечение, но здесь критерии ещё строже. Ведь организм растёт, и вмешательство – крайне серьёзный шаг.

Совсем недавно в России были утверждены новые стандарты медпомощи детям с ожирением (вступают в силу с 2025 года), где допускается проведение бариатрических операций у подростков при выполнении ряда условий³. Перечислим главные из них (обратите внимание, что все условия должны выполняться вместе):

• ИМТ > 40 кг/м² безотносительно осложнений или ИМТ > 35 кг/м² при наличии тяжёлых метаболических нарушений³. То есть для подростков критерии схожи со взрослыми: либо индекс массы тела очень высокий сам по себе, либо «пониже, но с болезнями». К метаболическим осложнениям у детей относят: неалкогольный стеатогепатит (жировое перерождение печени, связанное с ожирением), сахарный диабет 2 типа, тяжёлую артериальную гипертензию, синдром обструктивного апноэ сна, болезнь Блаунта (деформация костей ног из-за лишнего веса) и др.³. Проще говоря, операция подростку может быть рекомендована, если ожирение достигло такой степени, что уже появились серьёзные проблемы со здоровьем (печень, сахар, давление, ортопедические нарушения и т.д.).
• Завершённое или близкое к завершению половое созревание³. Это важно: хирургическое вмешательство возможно, только если подросток физиологически уже почти сформировался. Ориентиром служит 4–5 стадия по шкале Таннера (шкала полового развития). Иными словами, операцию не делают маленьким детям или тем, у кого ещё предстоит значительный рост и развитие организма.
• Документально подтверждённая неэффективность консервативного лечения ожирения в течение минимум 6 месяцев³. Подросток должен наблюдаться в специализированном центре, проходить программы снижения веса (диета, физическая активность, психологическая помощь). И только если полгода упорного лечения не дали результата, рассматривается хирургия. Этот пункт подчёркивает: сначала – все немедицинские меры, и лишь при их провале – операция.
• Отсутствие серьёзных психических, психологических или поведенческих проблем³, которые помешали бы соблюдать послеоперационные рекомендации. То есть подросток не должен страдать, например, тяжёлой депрессией, неконтролируемыми расстройствами питания или зависимостями. Обязательно проводится консилиум с участием детского психолога/психиатра.
• Готовность самого подростка и его семьи к долгосрочному наблюдению и сотрудничеству³. Это, пожалуй, ключевой момент. Родители (или опекуны) и юный пациент должны понимать, что операция – лишь начало пути. Потребуется регулярно посещать врачей, соблюдать режим питания, приходить на контроль. Без поддержки семьи успех невозможен. Поэтому врачи оценивают мотивацию: готовы ли близкие помогать ребёнку менять образ жизни, будут ли выполнять рекомендации по питанию, витамины и пр.
• Заключение детского эндокринолога и других специалистов. Перед допуском к операции подросток в обязательном порядке обследуется: эндокринолог подтверждает диагноз ожирения и исключает гормональные болезни, консультирует психолог (как упомянуто выше). Только при наличии всех заключений и согласий разных специалистов, случай выносится на решение о хирургическом лечении.

Таким образом, бариатрию у подростков проводят крайне взвешенно и редко. Операция возможна только для старших подростков (обычно 14–17 лет), с морбидным ожирением, уже приведшим к серьёзным проблемам со здоровьем, и только после того, как полгода интенсивной терапии не дали результата³. В дополнение требуется полная готовность семьи соблюдать все указания. Лишь несколько центров в стране имеют право и опыт оперировать таких пациентов, и решение принимается коллегиально.

Стоит отметить, что мировой опыт показывает: при правильном отборе кандидатов бариатрическая хирургия у подростков может быть эффективной и относительно безопасной. Например, по данным исследований, у оперированных подростков наблюдается значительная потеря веса и улучшение показателей здоровья без влияния на рост¹³. Однако психика в этом возрасте гибкая, и поддержка после операции нужна не меньше, чем сама хирургия (об этом – в разделе о психологических аспектах). Также есть данные, что подростки после бариатрии в среднем не испытывают ухудшения психического здоровья, но и не решают автоматически все психологические проблемы, связанные с ожирением¹⁴. Поэтому наблюдение психолога остаётся важным.

Подведём итог по подросткам: в очень тяжёлых случаях у подростков с морбидным ожирением бариатрическая операция может быть проведена, но только если вес угрожает жизни, пубертат почти завершён, попытки похудеть без операции провалились и есть уверенность, что пациент и семья будут соблюдать все рекомендации³. Это всегда индивидуальное исключение, а не правило.

1.3. Когда операцию делать нельзя: противопоказания

Несмотря на доказанную эффективность бариатрической хирургии при ожирении, есть ситуации, когда операция противопоказана – то есть принесёт больше вреда, чем пользы. Такие противопоказания могут быть временными (их можно устранить, подготовившись), либо абсолютными, при которых от хирургии придётся отказаться.

Основные противопоказания к бариатрической операции^{1 2}:

• Активные заболевания пищеварительного тракта, например, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки¹. Пока язва не вылечена, оперировать желудок нельзя – велик риск осложнений. Сначала назначают курс лечения (противоязвенная терапия), ждут заживления, и только потом обсуждают операцию¹.
• Беременность. Беременных женщин, разумеется, не оперируют (если только не стоит вопрос о спасении жизни по другим причинам). Если женщина планирует беременность, обычно рекомендуют отложить её на период после операции и стабилизации веса. И наоборот, если операция уже была, то забеременеть разрешают не сразу – нужно чтобы вес более-менее устоялся и прошло время для восстановления организма (как правило, 1–2 года после вмешательства).
• Онкологические заболевания – имеется в виду ситуация, когда у пациента была злокачественная опухоль, и с момента лечения прошло менее 5 лет ремиссии¹. В первые годы после рака любые серьёзные операции нежелательны, да и агрессивное лечение ожирения откладывают, концентрируясь на онкологии. Если же ремиссия устойчиво больше 5 лет – тогда бывший онкопациент может рассматриваться для бариатрии, но опять же с осторожностью и после консилиума онколога.
• Тяжёлые психические расстройства. К ним относятся, например, неконтролируемые психозы, шизофрения, выраженные хронические депрессии или некоторые виды личностных расстройств (психопатии)¹. Также противопоказанием является злоупотребление психоактивными веществами – алкоголем, наркотиками и т.п.¹. Причина очевидна: после операции пациент должен строго следовать режиму, а серьёзные психические нарушения или зависимости сделают это невозможным, плюс повышают риски осложнений. Вопрос об операции у таких пациентов может быть поднят, только если заболевание перейдёт в стойкую ремиссию (например, длительное отсутствие алкоголизации, успешное лечение депрессии и т.д., с заключением психиатра).
• Декомпенсированные заболевания внутренних органов, при которых наркоз и операция слишком опасны. Это, например, тяжёлая сердечная недостаточность (III–IV функциональный класс), терминальная печёночная или почечная недостаточность, тяжёлые необратимые изменения жизненно важных органов¹. Проще говоря, если общее состояние пациента очень плохое и есть угроза, что он не перенесёт операцию – бариатрия противопоказана. Иногда такие состояния можно улучшить (скажем, провести лечение сердечной недостаточности, добиться стабилизации), и тогда вопрос можно пересмотреть.
• Отсутствие информированности и несогласие пациента. Если человек не понимает сути операции, её рисков и требований или не готов соблюдать после неё диету и посещать врачей, то проводить вмешательство нельзя². Врач обязан убедиться, что пациент осознанно принимает решение. Иногда встречается феномен: человек считает операцию лёгким решением проблемы и не желает работать над привычками. В такой ситуации лучше отложить хирургию и направить на психологическую коррекцию, иначе успеха не будет. Недостаточная дисциплина (комплаентность) пациента – серьёзный фактор риска плохого исхода⁴. Поэтому перед направлением на операцию проводится тщательная беседа и психологическая оценка.

Кроме перечисленных, есть ещё относительные противопоказания, например, возраст моложе 16–17 лет (мы рассмотрели, что у подростков операции – редкость, но младше определённого возраста вообще не делают) или старше ~65–70 (у пожилых выше риск осложнений, хотя возраст сам по себе не абсолютный запрет – оценивают биологическое состояние здоровья). Также сомнительно хирургическое лечение пр�

� лёгких степенях ожирения (ИМТ <30) – если лишний вес ещё не достиг уровня ожирения, это не повод для таких серьёзных мер.

Следует понимать, что некоторые противопоказания могут быть временными. Например, обострение язвы – вылечили и можно оперировать. Или беременность – родила, прошло время восстановления, тогда можно вернуться к вопросу. Даже алкогольная зависимость: если человек прошёл реабилитацию, год-два сохраняет трезвость, врачи могут пересмотреть решение. То есть противопоказание – не всегда приговор, иногда это условие: сперва устранить проблему, потом делать операцию.

Врач и пациент всегда вместе взвешивают риски и выгоды. Если ожирение представляет угрозу жизни, а противопоказаний нет – операция оправдана. Если же у человека, допустим, неконтролируемый диабет и ИМТ 37, но при этом тяжелая депрессия – сначала нужно стабилизировать психическое состояние, иначе хирургия принесёт мало пользы или даже навредит.

В заключение этой части отметим: решение о бариатрической операции принимается коллегиально. Обычно пациента осматривает терапевт или эндокринолог, диетолог, хирург, психолог (психиатр), иногда кардиолог и другие специалисты. Только убедившись, что показания есть, а противопоказания исключены или скорректированы, врачи дают «зелёный свет». Такой многопрофильный подход помогает отобрать тех пациентов, которым операция действительно поможет, и минимизировать риски осложнений^{2 9}.

Часть 2. Виды бариатрических операций: обзор и различия

Если показания определены и принято решение оперировать, возникает вопрос: какой именно вид бариатрической операции выбрать? В данной части мы познакомимся с основными типами бариатрических вмешательств. Их несколько, и у каждого свои механизмы влияния на организм, плюсы и минусы. Мы рассмотрим самые распространённые операции, которые применяются в мире и в России:

• Регулируемое бандажирование желудка – установка специального кольца (бандажа) на желудок.
• Рукавная гастрэктомия (она же вертикальная или продольная резекция желудка, по-английски sleeve gastrectomy) – операция, при которой удаляется большая часть желудка, формируя «рукав».
• Гастрошунтирование (желудочное шунтирование, наиболее часто подразумевается Roux-en-Y gastric bypass) – создание малого желудка и перенаправление части кишечника, шунт значит «обход».
• Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением (дуоденальный свитч, BPD/DS) – самая радикальная из стандартных операций, сочетающая резекцию желудка и значительное выключение части тонкой кишки.

Эти четыре вида официально рекомендованы к применению и составляют подавляющее большинство бариатрических операций¹. Все они проводятся лапароскопическим методом – то есть без большого разреза, через небольшие проколы с помощью видеокамеры и инструментов, что снижает травматичность и ускоряет восстановление.

Бариатрические операции можно разделить по механизму на рестриктивные (ограничивающие объём потребляемой пищи), мальабсорбтивные (уменьшающие всасывание питательных веществ) и комбинированные². Рестриктивные – это в первую очередь бандаж и рукавная гастрэктомия, мальабсорбтивные – билиопанкреатическое шунтирование, а комбинированным эффектом обладает классическое гастрошунтирование (и BPD/DS тоже комбинированная, но с упором на мальабсорбцию). Новые методики (например, мини-шунтирование желудка, различные варианты кишечных анастомозов) являются модификациями этих принципов, их тоже разрабатывают, но мы сконцентрируемся на основных.

Рассмотрим каждый вид подробнее – как он работает и чем отличается.

2.1. Регулируемое бандажирование желудка

Что это такое: Бандажирование – это установка на верхнюю часть желудка специального кольца (бандажа), которое суживает просвет и делит желудок на два отдела⁵. В результате у человека формируется очень маленький «верхний желудочек» объёмом всего ~10–15 мл (столовая ложка) над уровнем бандажа⁵. Именно в этой верхней части желудка находятся рецепторы насыщения – нервные окончания, которые посылают сигнал в мозг, когда желудок заполнен пищей. При бандаже небольшое количество еды сразу заполняет этот маленький участок, рецепторы быстро активируются, и возникает ощущение сытости после буквально нескольких ложек пищи⁵.

Таким образом, человек начинает наедаться очень малой порцией и перестаёт переедать. Это чисто рестриктивная (ограничительная) операция – она уменьшает количество съедаемой пищи, не затрагивая пищеварение и всасывание.

Как проходит и регулируется: Операция проводится лапароскопически и обычно длится недолго (около часа). Бандаж – это гибкое силиконовое кольцо, внутри которого есть баллон. После установки вокруг верхней части желудка, от бандажа идёт тонкая трубочка под кожу, заканчивающаяся небольшим «портом». Через этот порт врач может вводить или откачивать физраствор в баллон бандажа, тем самым регулируя диаметр сужения.

В послеоперационный период производят постепенную регулировку: если вес плохо уходит, кольцо можно «поджать» (добавить жидкости, уменьшив просвет для пищи), а если пациент не может пить и есть даже жидкое – чуть ослабить. Такая система позволяет индивидуально настроить степень ограничения. Важное преимущество бандажа – он не требует удаления части органов, желудок остаётся целым, и при необходимости бандаж можно снять (теоретически операция обратима).

Эффективность и недостатки: Бандажирование исторически было популярно, как относительно простой и «щадящий» метод. Однако с годами выявилось, что результаты по снижению веса при бандаже хуже, чем при других операциях. В среднем пациент теряет около 25–50% избыточного веса благодаря бандажу¹⁵, что меньше, чем при шунтировании или рукавной резекции. Скорость похудения тоже более медленная. Кроме того, со временем многие столкнулись с проблемами: пациенты научаются «обходить» ограничение (например, потребляя жидкие калорийные продукты – сладкие напитки, мороженое – они проходят через бандаж и снова приводят к набору веса).

Кроме того, через несколько лет бандаж часто приходится удалять из-за осложнений. Самое частое – расширение пищевода над бандажом: если человек систематически переедает, пищевод растягивается, возникает рефлюкс, воспаление⁵. Также бывают случаи смещения (пролабирования) бандажа, его разгерметизации и др. По данным из практики, метод нередко даёт лишь временный эффект (на 3–5 лет), после чего вес может вернуться, и бандаж снимают⁵.

Важные моменты для пациента с бандажем: После такой операции крайне важно соблюдать диету. Нужно очень тщательно пережёвывать пищу, есть медленно, маленькими порциями и избегать продуктов, которые могут вызвать закупорку в области кольца. Переедание вызывает сразу неприятные симптомы – тяжесть, рвоту. Алкоголь и газированные напитки тоже нежелательны. Пациент регулярно ходит к врачу на регулировки бандажа. При хорошем сотрудничестве и дисциплине бандаж может обеспечить длительное поддержание снижения веса. Однако если пациент не изменит привычки и «обманет» систему сладкими калориями – эффект будет минимален.

Итог: Сегодня регулируемый желудочный бандаж используется всё реже, поскольку появились более эффективные методики. Некоторые клиники его практически перестали предлагать. Тем не менее, это по-прежнему одобренный метод лечения ожирения¹, который может подойти определённым пациентам – например, молодым женщинам, которые категорически не хотят резекционных операций (с сохранением целостности желудка) или пациентам, не желающим серьёзных вмешательств. Преимущества – относительная простота, обратимость, отсутствие нарушения всасывания (нет дефицита витаминов из-за операции).

Недостатки – более скромное похудение, необходимость постоянной диеты и риски, что устройство придётся удалить. Врач вместе с пациентом решает, стоит ли в конкретном случае пробовать бандаж или лучше сразу выбрать другую методику.

2.2. Рукавная гастрэктомия (продольная резекция желудка)

Что это: Рукавная гастрэктомия, также называемая sleeve-резекцией (от англ. sleeve – «рукав»), – операция по уменьшению желудка путем удаления значительной его части. Хирург отсекает до 80% желудка по длине, и оставляет узкую трубку объёмом около 100–150 мл⁶. По форме оставшийся желудочек напоминает длинный рукав или банан. Пищевод соединяется прямо с этим «рукавом», а отрезанная большая кривизна желудка (большая часть органа) – удаляется из организма. Таким образом, вместимость желудка уменьшается примерно в 10 раз⁶ (для сравнения: нормальный желудок растягивается до 1,5–2 литров, а после операции – около 0,1–0,2 л).

Механизм действия: Рукавная резекция считается рестриктивной операцией, поскольку главной целью было ограничить объём пищи – маленький желудок быстро наполняется, и человек ощущает насыщение после небольшого объёма еды. Однако со временем стало понятно, что механизм не только механический. При рукавной гастрэктомии удаляется дно желудка, где находится зона выработки гормона грелина. Грелин известен как «гормон голода» – он сигнализирует мозгу о потребности в пище. После операции уровень грелина в крови существенно снижается⁶.

Пациенты часто отмечают, что у них гораздо меньше чувство голода после sleeve-гастрэктомии: это обусловлено именно гормональным эффектом. Таким образом, рукавная гастрэктомия работает двояко – уменьшает физически возможный объём пищи и снижает аппетит на физиологическом уровне⁶. Пища после операции проходит обычным путём – через оставшийся желудок, далее в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник, без каких-либо обходов. Важный момент: несмотря на отсутствие «обхода» кишечника, при столь малом желудке человек всё равно начинает меньше усваивать калорий, ведь большие объёмы еды просто не поступают. Кроме того, возможно изменение микрофлоры кишечника и иных метаболических факторов, которые тоже положительно влияют на снижение веса¹⁶.

Как проходит операция: Выполняется лапароскопически, длится обычно 1–2 часа. На желудке размечают линию резекции (как правило, параллельно малой кривизне желудка, от отступя несколько сантиметров от привратника (выхода) до угла пищевода). Затем с помощью степлеров-хирургических «скоб» отсекают большую часть желудка. Отрезанный фрагмент (то самое «тело и дно» желудка, составляющие 2/3 органа и более) извлекают через расширенный прокол. Линия сшивания проверяется на герметичность. В итоге – желудок превращён в узкую трубочку диаметром около 1 см⁶. Восстановление после sleeve обычно сравнительно быстрое: 2–3 дня в стационаре, через 2 недели многие возвращаются к умеренной активности, через месяц – к большинству обычных дел.

Эффективность: Рукавная гастрэктомия на сегодня стала самой распространённой бариатрической операцией во многих странах. В России она тоже широко практикуется. По статистике, примерно 60–70% избыточной массы тела теряется в первые 1–2 года после операции⁷. Это значит, что большинство пациентов похудеют больше, чем наполовину от своего лишнего веса (некоторые достигают и 80–100% потери избыточной массы). Например, если пациент весил 150 кг при норме 80 (лишних 70 кг), то в среднем он сможет сбросить порядка 42–50 кг за год-полтора, то есть весить около 100–110 кг.

Но конечно, цифры очень индивидуальны: кто-то теряет почти весь избыток и приближается к норме, у кого-то остаётся значительный лишний вес. На результат влияют возраст, гормональный фон, соблюдение диеты и другие факторы¹¹. Тем не менее, рукавная резекция даёт стабильное похудение у ~80% пациентов (то есть 8 из 10 достигают критериев успеха)⁶. Важный плюс – эффект сохраняется длительно. Доказано, что через 5 и даже 7 лет после операции пациенты в среднем сохраняют существенную часть потерянного веса, хотя небольшой откат (5–10% от минимального веса) со временем бывает почти у всех¹¹.

Плюсы и минусы: Преимущества sleeve-гастрэктомии – относительная техническая простота (проще, чем шунтирование), отсутствие анастомозов (соединений кишечника), меньший риск нехватки витаминов (в сравнении с обходными операциями). Она хорошо помогает от «метаболических» проблем: у значительной доли пациентов с диабетом 2 типа после такой операции наступает ремиссия диабета или улучшение, за счёт потери веса и гормональных изменений². Рукавная гастрэктомия считается безопасной процедурой: риски серьёзных осложнений относительно невысокие (смертность около 0,1–0,3%, осложнения вроде утечки по линии шва – 1–2%).

К недостаткам можно отнести то, что желудок удаляется необратимо – вернуть его назад невозможно (то есть операция необратима, в отличие от бандажа). Также у части пациентов со временем может развиться изжога или рефлюкс, потому что после резекции давление в маленьком желудке повышено. Если изначально у пациента выраженная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рукавную операцию выбирают с осторожностью (или предпочитают шунтирование, которое рефлюкс улучшает). В целом же, sleeve – хороший баланс эффективности и риска, поэтому стал золотым стандартом наряду с шунтированием желудка⁶.

Образ жизни после: После рукавной гастрэктомии питание меняется радикально. В первые недели – только жидкая и пюреобразная пища малыми объёмами. Затем пациент постепенно переходит на твёрдую пищу, но порции навсегда останутся маленькими (100–150 мл за приём). Очень важно потреблять достаточно белка и витаминов, так как есть можно мало. Нередко назначаются витаминные добавки, особенно витамин B12, железо, кальций – чтобы предотвратить дефицит (часть желудка, отвечавшая за всасывание некоторых веществ, удалена, да и объём пищи ограничен)¹.

Требуется пожизненное наблюдение у врача, периодические анализы для контроля питательного статуса. Физические нагрузки приветствуются после восстановления – они помогают сохранить мышечную массу при потере веса и поддерживать результат. Многие пациенты отмечают, что после операции меняются пищевые пристрастия: тяга к сладкому снижается, быстрее наступает удовольствие от небольшого количества еды. Однако психологическая зависимость от еды, если она была, может сохраниться – тут важна работа с психологом (см. раздел 3).

Вывод: Рукавная гастрэктомия – один из основных методов бариатрической хирургии сегодня. Она рекомендована пациентам с морбидным ожирением как эффективное средство снижения веса¹. Благодаря сочетанию ограничения объёма и уменьшения голода, пациенту легче соблюдать диету. Риски есть, но они сравнительно низкие. Если человек мотивирован изменить привычки и регулярно наблюдаться у врачей, sleeve-резекция дает ему реальный шанс избавиться от 60–70% лишнего веса и значительно улучшить здоровье⁷.

2.3. Гастрошунтирование (желудочное шунтирование, Roux-en-Y)

Суть операции: Гастрошунтирование – это классическая бариатрическая операция, применяемая уже много десятилетий. Её суть в том, что из желудка формируют маленький «карман» (не удаляя весь остальной желудок, но отделяя его), и к этому карману подключают петлю тонкого кишечника, обходя начальные отделы. Проще говоря, желудок прошивают или пересекают так, что остаётся лишь небольшой резервуар объёмом ~30–50 мл⁷, а остальная

большая часть желудка исключается из прохождения пищи.

Затем от тонкого кишечника (обычно от начальной части тонкой кишки – 12-перстной и первой половины тощей кишки) отводят петлю длиной около 1–1,5 метра и соединяют её с новым маленьким желудочком. Пища из этого малого желудка идет сразу в середину тонкого кишечника, минуя значительный участок (в том числе дуоденум – двенадцатиперстную кишку)⁷. Отводимый тонкий кишечник затем соединяют ниже по ходу с остальным трактом, чтобы желчь и пищеварительные соки могли встретиться с пищей (эта Y-образная конфигурация и называется по имени Ру – Roux-en-Y).

Механизм действия: Гастрошунтирование сочетает рестрикцию и мальабсорбцию.

1. Ограничение объёма еды. Маленький желудочный карман – объёмом с небольшое яйцо – наполняется очень быстро, давая ощущение сытости после нескольких глотков пищи⁷. Это физически не позволяет съесть много.
2. Снижение всасывания калорий. Пища, попадая из маленького желудка напрямую в середину тонкого кишечника, не проходит через двенадцатиперстную и начальную тощую кишку, где обычно активно всасываются питательные вещества (особенно жиры и углеводы)⁷. В итоге пищеварительные соки подмешиваются позже, длина функционирующей кишки сокращена примерно на 1,5–2 метра. Поэтому даже из съеденной еды организм усваивает не всё полностью – часть калорий и питательных веществ не успеет всосаться, прежде чем пища пройдёт кишечник. Таким образом, калорийность усвоенного снижается.
3. Гормональные и метаболические эффекты. Шунтирование приводит к изменению выработки ряда кишечных гормонов (инкретинов), улучшая чувствительность к инсулину и снижая аппетит. Например, после обхода двенадцатиперстной кишки повышается уровень гормонов GLP-1 и PYY, которые уменьшают чувство голода и улучшают контроль сахара крови. Эти эффекты особенно полезны при диабете – недаром гастрошунтирование относят к метаболической хирургии. Часто диабет 2 типа уходит в ремиссию вскоре после шунтирования, даже до основной потери веса, благодаря гормональным изменениям². Статистика показывает: около 72% пациентов достигают нормализации сахара после классического шунта² (показатель несколько варьирует в разных исследованиях, но он высок). Это выше, чем, например, при бандаже (где лишь ~17% ремиссии диабета)².

Эффективность по похудению: Гастрошунтирование считается очень эффективной операцией. В среднем пациенты теряют около 60–70% избыточного веса за первый год после операции⁷, то есть сопоставимо или даже чуть больше, чем при рукавной резекции. Некоторые данные показывают, что на отдалённом этапе (через 5+ лет) результаты RYGB могут быть даже несколько лучше, чем у sleeve. Например, мета-анализы демонстрируют, что через 5 лет после шунта сохраняется порядка 60% потери лишнего веса¹⁷.

Кроме того, как уже отмечено, улучшаются многие связанные болезни: гипертония, диабет, холестерин, синдром апноэ. Также были исследования, показывающие, что у людей после шунтирования в долгосрочной перспективе снижается риск инфаркта, инсульта и даже некоторых видов рака, а продолжительность жизни может увеличиться². Это связано с общим оздоровлением организма после потери веса.

Риски и нюансы: Гастрошунтирование – более сложная операция, чем просто резекция. Она требует накладывать анастомозы (соединения) между желудком и кишкой, между петлями кишки. Поэтому длительность операции чуть больше (2–3 часа), а риск некоторых осложнений – выше. Возможными специфическими осложнениями являются: утечки из линий соединения (редко, порядка 1–2%), сужения анастомозов (можно исправить эндоскопически), синдром демпинга (неприятные ощущения, тахикардия после приема сладкой пищи – из-за быстрого попадания сахаров в тонкую кишку).

Также, поскольку часть кишечника выключена из пищеварения, всасывание витаминов и микроэлементов снижено. У пациентов могут развиться дефициты: железо, кальций, витамин B12, фолиевая кислота и др. Поэтому обязательны добавки витаминов пожизненно, регулярные анализы крови¹. Впрочем, грамотное наблюдение позволяет избежать тяжёлых недостатков. Ещё нюанс: после RYGB нельзя принимать некоторые виды лекарств (например, нестероидные противовоспалительные средства – из-за риска язв в обходном желудке), и сложнее проводить эндоскопию отрезанного желудка при необходимости. Однако эти моменты обычно невелики по сравнению с плюсами.

Пример хода операции: Представьте желудок размером с большую грейпфрут – хирург разделяет его на очень маленький верхний «желудочек» (у самого входа из пищевода) и остальную часть, которая остаётся выключенной. Новый желудочек по объёму – ~30 мл. Затем ближе к середине тонкой кишки делают разрез и одним концом пришивают к маленькому желудку (создают гастро-энтероанастомоз).

Теперь пища идет: пищевод -> малый желудок -> сразу в тонкий кишечник (середину). Желчь и ферменты поджелудочной железы по-прежнему выходят в двенадцатиперстную кишку, но там пищи нет; они соединяются с пищевым химусом лишь в месте, где отведённая петля соединяется обратно с тонкой кишкой (энтеро-энтероанастомоз). Вся «рабочая» длина кишки короче обычной, калорий усваивается меньше.

Прогноз: Гастрошунтирование называют «золотым стандартом» бариатрии наряду с рукавной операцией. Особенно его рекомендуют пациентам с выраженным диабетом или гастроэзофагеальным рефлюксом (так как sleeve может ухудшить рефлюкс, а шунтирование обычно его улучшает, ведь кислотопродуцирующая часть желудка выключена). Результаты по снижению веса и излечению сопутствующих болезней отличные. К примеру, 57% пациентов с диабетом добились ремиссии после шунтирования (по данным крупного исследования за 7 лет)¹⁰.

Также шунтирование чуть реже вызывает необходимость повторных операций, чем бандаж или даже sleeve (хотя и после RYGB бывает некоторый возврат веса, который иногда требует повторного вмешательства, но это редкость).

Жизнь после: Диета после гастрошунта похожа на таковую после рукава – сначала жидкая, потом осторожно твёрдая еда маленькими порциями. Особенность – если пациент съест что-то очень сладкое или жирное сверх меры, может случиться «дампинг-синдром»: ощущение жара, сердцебиения, слабости, вплоть до обморока. Это из-за быстрого поступления глюкозы в кровь без задержки в желудке. Поэтому пациентов приучают избегать концентрированных сладостей. В целом же, здоровое дробное питание – основа. Обязательно принимать поливитамины и минералы ежедневно (желательно комплексы с железом, кальцием, B12 и др.)¹.

Ежегодно проводятся осмотры, анализы. Физические упражнения – по самочувствию, очень рекомендуются после заживления. Благодаря тому, что аппетит снижается, и возникает даже некое «негативное подкрепление» при нарушении диеты (тот самый дампинг), многим пациентам удаётся дисциплинированно придерживаться правильного питания.

Итог: Классическое Roux-en-Y гастрошунтирование – проверенный временем метод хирургического лечения ожирения. Он особенно показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа, рефлюксной болезнью и тем, кому нужно максимальное снижение веса. Пациент теряет в среднем 60–75% лишнего веса и получает улучшение или излечение связанных болезней^{7 2}. В обмен – обязанность принимать добавки, регулярно обследоваться и соблюдать диету пожизненно. Риски операции несколько выше, чем у простых методов, но при выполнении опытной командой они приемлемы.

В современных центрах летальность гастрошунтирования менее 0,5%, а качество жизни после неё значительно улучшается у большинства прооперированных (особенно когда уходят проблемы со здоровьем, появившиеся на фоне ожирения). Недаром эту операцию называют «метаболической» – она не только худеет, но и лечит метаболические нарушения, предоставляя пациенту шанс на долгую здоровую жизнь без лишнего веса.

2.4. Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением (BPD/DS)

Что это за операция: Билиопанкреатическое шунтирование (сокращённо БПШ) с дуоденальным переключением – самая сложная и радикальная бариатрическая процедура. Её выполняют обычно при сверхожирении (очень высоком ИМТ, >50–60) или когда другие операции не дали результата⁸. По сути, BPD/DS сочетает рукавную гастрэктомию и ещё более длинное шунтирование тонкой кишки. Операция обычно проходит в 2 этапа: сначала делают продольную резекцию желудка (как в п.2.2), а затем пересекают двенадцатиперстную кишку сразу после привратника и соединяют конец тонкой кишки, отступив очень далеко (оставляя лишь ~100 см «общего» тонкого кишечника).

Получается, что путь для пищи от малого желудка к толстой кишке – крайне короткий (около 1 метра), а остальной объём тонкого кишечника (несколько метров) проводит только желчь и соки поджелудочной. Они смешиваются с пищей лишь в самом конце тонкой кишки перед входом в толстую. Вариации операции могут быть разные, но принцип – максимально сократить контакт пищи с кишечником, вызвав выраженную мальабсорбцию.

Механизм: BPD/DS – это комбинированная операция с упором на мальабсорбцию. Она ограничивает объём съеденного (ведь часть желудка удалена, остаётся ~120 мл желудочек⁸) и кардинально снижает усвоение питательных веществ, особенно жиров⁸. Даже если пациент съест относительно больше, его тело усвоит только часть калорий, потому что большая часть тонкого кишечника выведена из игры. В результате снижение веса очень выраженное. Пациенты способны сбросить до 70–100% избыточной массы тела⁸, то есть фактически прийти к своему идеальному весу.

Это самая «мощная» операция по эффекту: она нередко позволяет добиться нормального веса даже у тех, чей ИМТ был под 60–70 (например, вес за 200 кг). Кроме того, из-за выраженной мальабсорбции BPD/DS чрезвычайно эффективна против диабета 2 типа – практически у 90%+ пациентов диабет уходит в ремиссию, причём быстро².

Однако такая эффективность достигается ценой серьёзных особенностей: после BPD/DS неизбежен дефицит ряда питательных веществ, требуется очень строгий медицинский контроль. Пациенты должны принимать целый набор витаминов, минералов и часто дополнительные белковые добавки пожизненно, иначе может возникнуть белковое истощение, авитаминозы. Например, витамины A, D, E, K (жирорастворимые) плохо всасываются – их нужно пить в повышенных дозах. Наблюдения показывают, что даже при приёме поливитаминов более 60% пациентов после бариатрических операций нуждаются в дополнительном назначении отдельных добавок¹ – а при BPD/DS эти проценты ещё выше, потому что мальабсорбция сильнее всех.

Также, из-за плохого переваривания жиров, у пациентов часто постоянный мягкий стул или диарея, метеоризм. Им приходится придерживаться высокобелковой диеты (чтобы компенсировать потери белка) и ограничивать жиры (чтобы уменьшить кишечные симптомы), хотя в целом калорийность рациона всё равно остается низкой невольно.

Кому назначают: Обычно BPD/DS – выбор при крайних степенях ожирения (так называемое супер-ожирение), когда ИМТ за 50, и врачи опасаются, что «мягкие» операции не дадут достаточного эффекта. Иногда его делают как вторичную операцию, если, скажем, после рукавной гастрэктомии пациент всё равно остался с большим лишним весом – тогда добавляют второй этап с переключением кишки. В некоторых центрах сразу предлагают BPD/DS очень тяжёлым пациентам, чтобы не дробить на 2 этапа. Важно отметить, что это должен быть очень дисциплинированный пациент, готовый к частым визитам к врачу и тщательному выполнению назначений. Без этого такая операция опасна.

Эффективность и результаты: Как уже сказано, по снижению веса она лидирует. Можно сказать, что BPD/DS – это максимальная калибровка «оружия» против ожирения. Исследования показывают, что 70–100% избыточной массы может быть потеряно⁸. Особенно впечатляющие результаты у диабетиков – очень высокая полная ремиссия диабета (до 95%). Также падает холестерин, триглицериды – ведь жиры не всасываются в полном объёме. Пациенты отмечают, что при соблюдении рекомендаций они действительно получают свободу от прежнего веса.

С другой стороны, жить после такой операции нужно очень организованно: есть часто, небольшими порциями, упор на белок, горсти таблеток (витамины, микроэлементы) каждый день, анализы крови каждые 3–6 месяцев, и так всю жизнь. Некоторые могут считать это приемлемой ценой за нормальный вес и здоровье, другие – слишком обременительным.

Риски операции: Технически BPD/DS – долгое и сложное вмешательство. Риск осложнений выше, чем у других бариатрических операций (например, вероятность утечки, кровотечения, тромбозов слегка повышена просто из-за длительности и объёма вмешательства). Смертность оценивается в 0,5–1% в зависимости от центра и состояния пациентов (учитывая что оперируют самых тяжёлых, риски в этой группе исходно выше). Но в опытных руках показатели улучшаются. Главные же проблемы – отдалённые: дефициты витаминов (BPD/DS – “чемпион” по вызову дефицита витамина A и D, например), сильное снижение уровня железа (особенно у женщин – может развиться тяжёлая анемия без добавок), остеопороз из-за нехватки кальция, и т.д. Эти вещи нужно отслеживать и корректировать.

Выбор метода: Не каждому пациенту с ожирением даже предложат такой радикальный вариант. Большинство людей успешно худеют и на sleeve или RYGB при меньших вмешательствах в физиологию. BPD/DS – это нишевый метод для особых ситуаций. Но знать о нём полезно: если вам или близкому рекомендовали именно эту операцию, значит, ситуация такова, что требуются крайние меры. Важно обсудить всё подробно с хирургом и эндокринологом, взвесить готовность соблюдать назначения.

В заключение по операциям: В распоряжении современной медицины есть разные типы бариатрических операций. Все они имеют общую цель – значительно уменьшить потребление калорий и помочь пациенту снизить вес, но достигают этого разными путями. Кратко сравним:

• Бандаж желудка: минимально инвазивно, ограничивает объём, но эффективность наименьшая; в отдалённой перспективе часто требует снятия; сейчас применяется мало.
• Рукавная гастрэктомия: удаляет ~80% желудка, даёт мощное ограничение + снижает гормон голода. Эффект: ~60-70% лишнего веса уходит, диабет улучшается, но возможен рефлюкс, нужны витамины.
• Гастрошунтирование: маленький желудок + обход ~1,5 м кишки. Эффект: ~65-75% лишнего веса, очень хороший метаболический результат (диабет, давление), но усвоение снижено – обязательно витамины, риск дефицитов умеренный.
• BPD/DS: сочетает удаление части желудка и обход бóльшей части кишки. Эффект: максимальный (до 90-100% лишнего веса), но высокий риск дефицитов – требуется строжайшее соблюдение заменительной терапии.

Врач выбирает операцию индивидуально: учитываются степень ожирения, наличие диабета, привычки пациента, рефлюкс, возраст и даже его готовность соблюдать режим¹. Например, молодому мужчине с ИМТ 55 и диаб�

�том могут сразу рекомендовать BPD/DS, а женщине с ИМТ 42 без диабета – рукавную резекцию. Если пациент склонен к срывам на сладкое – возможно, гастрошунтирование (демпинг-синдром отучит от сладкого). Если есть тяжёлый рефлюкс – предпочтительнее шунтирование, а не sleeve. Все нюансы обсуждаются.

Важно подчеркнуть: любая бариатрическая операция – лишь инструмент. Без сотрудничества пациента даже самое мощное шунтирование можно «испортить» (например, пить калорийные жидкости целый день) и не получить желаемого результата. Но при правильном использовании – эти операции буквально спасают жизнь многим людям с ожирением, снижая вес и улучшая здоровье на годы и десятилетия вперёд.

Часть 3. Психологические и поведенческие аспекты: до и после операции

Бариатрическая хирургия – это не только физическое преобразование тела, но и серьёзные изменения в образе жизни и психологии пациента. Нередко говорят, что «работа начинается после операции»: чтобы добиться долгосрочного успеха, человеку нужно поменять свои привычки питания, отношение к еде, справиться с эмоциональными моментами и адаптироваться к новому себе. Поэтому психологическая поддержка и подготовка – краеугольный камень успешного лечения ожирения хирургическим путём⁹. В этой части мы обсудим:

• Как происходит психологическая оценка и подготовка перед операцией.
• Каковы ключевые психологические задачи после операции, включая формирование новых пищевых привычек, преодоление старых зависимостей и выстраивание поддержки.
• Почему длительное наблюдение и участие специалистов (психологов, диетологов и др.) важно для удержания результата.

3.1. Предоперационная психологическая оценка и подготовка

Прежде чем пациент попадёт на операционный стол, обычно проводится тщательный психологический скрининг. Цель – убедиться, что человек эмоционально и умственно готов к тем переменам, которые его ожидают, и выявить возможные проблемы, которые могут помешать успеху.

Что включает психологическая оценка перед бариатрической операцией⁹:

• Клиническое интервью с психологом или психиатром. Специалист беседует с пациентом о его истории веса, попытках похудеть, отношении к еде, о наличии депрессии, тревоги, расстройств пищевого поведения (например, эпизодов компульсивного переедания – когда человек периодически теряет контроль и ест очень много) и т.д. Важно выяснить, почему пациент хочет операцию, какие у него ожидания. Например, есть ли нереалистичные надежды вроде «операция решит все мои жизненные проблемы» – это нужно обсудить заранее.
• Психологическое тестирование. Иногда заполняются опросники – на депрессию, отношение к еде, уровень стресса и прочее. Это помогает объективно оценить психоэмоциональное состояние и выявить риски. Например, сильная неконтролируемая депрессия может быть временным противопоказанием – сначала надо её лечить, иначе после операции человек может не соблюдать рекомендации из-за апатии.
• Оценка текущих пищевых привычек и образа жизни. Психолог и диетолог выясняют, как человек питается сейчас, какие именно трудности у него с контролем веса. Одни переедают по ночам, другие заедают стресс сладким, третьи не могут наладить физическую активность. Это всё важно знать, чтобы подготовить индивидуальный план поддержки. Например, если выявлено компульсивное переедание (пищевые срывы), могут порекомендовать курс когнитивно-поведенческой терапии для контроля этого поведения, иначе после операции, когда объём желудка будет мал, такие эпизоды могут быть опасными (может случиться разрыв шва или сильное недомогание).
• Проверка понимания пациентом сути операции. Специалист задаёт вопросы: что вы знаете о рисках? Какие изменения в питании будут нужны? Как будете справляться, если вдруг вес начнёт возвращаться через годы? Цель – убедиться, что пациент информирован и имеет реалистичные ожидания. Если человек думает, что «вообще ничего делать не придётся, за меня всё сделает хирург» – психолог и хирург проводят дополнительное разъяснение. Нереалистичные ожидания могут привести к разочарованию и депрессии после операции, если, скажем, человек рассчитывал стать модельной внешности за полгода, а этого не случилось⁹. Поэтому на этапе подготовки важно сформировать правильный настрой: операция – это инструмент, успех зависит от ваших усилий, вес будет уходить постепенно, возможны плато, кожа может обвиснуть и т.п. Управление ожиданиями уменьшает эмоциональный стресс потом⁹.

Обучение перед операцией: Многие центры проводят специальное обучение для пациентов. Это могут быть групповые занятия или индивидуальные консультации с диетологом и психологом. Там рассказывают, что конкретно ждать после операции, как питаться, как бороться с тягой к еде, как себя мотивировать, какие сложности возникают у других пациентов. Часто привлекают тех, кто уже прошёл через бариатрию, чтобы они поделились реальным опытом. Такая подготовка повышает шансы, что человек не будет шокирован переменами.

Например, пациентов предупреждают: первые месяцы может быть эмоциональная нестабильность. Известно, что быстрое снижение веса влияет на гормоны настроения, могут быть перепады – эйфория, потом внезапно грусть. Плюс нужно перестать заедать стресс едой, придётся искать новые способы справляться с эмоциями. Хорошо подготовленный пациент знает про это и имеет план: например, «когда мне грустно, вместо еды пойду прогуляюсь или позвоню другу». Психолог помогает выработать такие стратегии заранее⁹.

В случае выявления проблем: Если до операции выявляются серьёзные психологические препятствия – лечение могут отложить. Допустим, пациент рассказал, что у него каждый вечер компульсивные переедания, или тест показал выраженную депрессию с суицидальными мыслями. Тогда сначала направят к профильному специалисту – психотерапевту, психиатру. Либо, если проблема не столь критична, всё равно могут провести несколько сеансов когнитивно-поведенческой терапии, научить навыкам осознанного питания, управления стрессом и т.д.

Рекомендации могут включать: наладить режим сна (невысыпание ведёт к перееданию), бросить курить (курение повышает риск язв после шунтирования), решить вопросы с алкоголем (после операции алкоголь всасывается быстрее и сильнее, поэтому злоупотребление крайне опасно). Задача – к операции человек должен подойти в наилучшем ментальном и поведенческом состоянии, насколько это возможно.

Исследования подтверждают, что комплексная предоперационная психологическая подготовка улучшает результаты после бариатрии⁹. Пациенты, прошедшие через такое «обучение», меньше нарушают диету и чаще достигают целевого снижения веса. Это логично: они знали, чего ждать, и были вооружены методами совладания.

3.2. Новая жизнь после операции: адаптация и поддержка

После бариатрической операции у пациента начинается новая глава жизни, которая приносит не только радость от снижения веса, но и целый ряд вызовов. В первые месяцы изменения стремительные – вес уходит быстро (нередко 5–10 кг в первый же месяц), меняется облик, гормоны перестраиваются. Это сопровождается и физическими, и эмоциональными переживаниями.

Вот какие психологические и поведенческие аспекты выходят на первый план после операции:

Формирование новых пищевых привычек

Пациенту нужно практически заново учиться есть. Теперь желудок маленький – переесть можно буквально на ложку больше. Нередко первые несколько месяцев люди испытывают дискомфорт, пробуя разные продукты: что-то может вызвать тошноту, что-то «не лезет». Возникает страх питания: «а вдруг я съем лишний кусочек и мне станет плохо?» Здесь очень важна работа диетолога и психолога – помогать постепенно и без тревоги расширять рацион, прислушиваться к сигналам тела. Чувство голода у многих снижается, но всё равно кушать надо – выработать режим.

Поведение за столом нужно сознательно изменить: есть медленно, откусывать очень маленькие кусочки, тщательно пережёвывать и останавливаться, как только почувствовал насыщение (буквально через 2–3 ложки). Поначалу это непросто – старые автоматизмы заставляют съесть быстро всю тарелку. Поэтому пациенты практикуют методы осознанного питания: концентрироваться на каждом кусочке, есть без отвлечений (не перед телевизором), класть вилку между укусами. Психолог может научить таким техникам, чтобы человек приобрёл новый стиль питания на всю жизнь.

Эмоциональная адаптация к уменьшенному желудку

Еда для многих была комфортом и утешением. После операции, например, случился стресс или грусть – а привычного «друга» (большого ужина или сладостей) уже не возьмёшь. Физически переесть не получится – сразу боль, рвота. Человек может почувствовать себя лишённым прежнего механизма coping (совладания). Это критический момент: важно найти альтернативы. Хорошо работают группы поддержки бариатрических пациентов, где люди делятся эмоциями, понимают, что не они одни так себя чувствуют. Индивидуальная психотерапия тоже помогает развить новые копинг-стратегии: например, вместо заедания стресса – писать дневник, заниматься творчеством, звонить близкому, медитировать или делать дыхательные упражнения. Задача – научиться справляться с эмоциями без пищи⁹.

Этот навык – залог того, что вес не вернётся, потому что нередко вес возвращается, когда со временем человек приспосабливается потреблять калории «незаметно» (например, часто перекусывая сладкими напитками) именно для эмоционального облегчения.

Изменения настроения и самовосприятия

Быстрая потеря веса может влиять на психику. Некоторые пациенты испытывают эфорию – настроение отличное, энергия бьёт ключом, они радуются новым возможностям (например, больше активности, похвала от окружающих). Другие могут наоборот столкнуться с депрессией: ведь гормоны изменились, да и сама операция – стресс для организма. Кроме того, иногда проявляются неожиданные чувства: грусть по «старому другу – еде», недовольство телом (да, вес ушёл, но вдруг появилась дряблая кожа – это может огорчать).

Образ тела меняется не по щелчку: мозгу нужно время, чтобы привыкнуть к новому отражению в зеркале. Некоторые даже продолжают ощущать себя «толстыми» психологически, хотя уже сильно похудели – это явление называется нарушением образа тела, и с ним тоже работают психологи. Могут всплывать проблемы в отношениях: например, супруг тоже имел избыточный вес, а после операции один худеет, другой нет – возникают ревность или непонимание. Это реальные ситуации, из-за которых даже браки порой распадаются после бариатрии.

Поэтому психосоциальная поддержка должна включать и работу с семьёй: приглашать партнёра на консультации, обсуждать как вместе адаптироваться к новой диете, как реагировать на изменения. Если пациент одинок, тем более важны группы общения – чтобы была сеть поддержки.

Риск замены зависимости

Это отдельный тонкий момент. У некоторых людей, склонных к зависимостям, после того как «еда» перестаёт быть доступна в прежнем количестве, возрастает риск переключения на другие зависимости – алкоголь, курение, азартные игры и т.п. Например, известен феномен, что после бариатрической операции чувствительность к алкоголю повышается, и часть пациентов начинает пить больше, что может привести к алкоголизму. Отчасти это биохимически: алкоголь быстрее всасывается, даёт более сильный эффект на мозг, плюс калорий почти не занимает (жидкость проходит). Отчасти – психологически: замена удовольствия еды на удовольствие алкоголя.

Статистика отмечает некоторый рост частоты злоупотребления алкоголем в группах после бариатрии, особенно через 2–3 года после операции¹⁴. Осознавая это, врачи предупреждают: необходимо контролировать потребление алкоголя (в идеале вообще избегать, особенно первый год). Также отслеживать другие возможные аддиктивные поведения. Психолог работает с пациентом, чтобы развить здоровые интересы: спорт, хобби, новые социальные активности, которые заполнят «пустоту», оставшуюся от чрезмерного погружения в еду ранее.

Поддержание мотивации в долгосрочной перспективе

Сперва мотивация обычно зашкаливает – вес стремительно падает, все хвалят, одежда становится велика. Но проходит 1,5-2 года, вес стабилизируется, новизна проходит. Человек может столкнуться с плато или небольшим набором веса (это нормально: обычно после максимального снижения бывает откат 5–10% потерянного)¹¹. В этот момент некоторые опускают руки: «всё, операция перестала работать, я снова полнею». Тут крайне важно не впадать в панику, а продолжать здоровый образ жизни. Регулярное наблюдение у врача как раз служит для того, чтобы вовремя подсказать и подбодрить.

Рекомендации могут быть: разнообразить физическую активность, пересмотреть калорийность (может, с ростом аппетита стали больше есть сладкого), присоединиться к сообществу успешных «бариатрических ветеранов» для обмена опытом. Кстати, многие клиники организуют клубы бариатрических пациентов, встречи выпускников – это сильно поддерживает мотивацию и дисциплину. Ведь долго удерживать новый вес – задача не легче, чем его сбросить. Медицинские рекомендации после операций обычно гласят: ежемесячно встречаться со специалистом первый год, затем не реже раза в год наблюдаться постоянно¹. На этих визитах оценивают вес, обсуждают трудности, корректируют питание.

Такой мониторинг – часть психологической поддержки тоже, это держит пациента в тонусе.

Многопрофильная команда – ключ к успеху: Большинство центров практикуют командный подход: хирург, эндокринолог, диетолог, психолог (или психиатр), физиотерапевт – все участвуют в ведении пациента⁹. Хирург отвечает за операцию и хирургические осложнения, эндокринолог следит за метаболией, диетолог учит питанию, психолог – за головой. Все эти части одинаково важны. Нет смысла идеально выполнить операцию, если потом пациент впадёт в депрессию и вернётся к старым привычкам. И наоборот, хорошая психологическая реабилитация может компенсировать даже не самый идеальный технический результат.

Поэтому, выбирая клинику, пациенты обычно обращают внимание, есть ли там психологическая поддержка, группы, постоперационное сопровождение. Это показатель качества.

Примеры психологических успехов: Многим людям бариатрическая операция дала второе дыхание не только физически, но и эмоционально. Уходят комплексы, появляется уверенность. Кто-то устраивается на новую работу мечты (раньше стеснялся идти на собеседование из-за веса), кто-то налаживает личную жизнь. У женщин часто восстанавливается репродуктивная функция – они могут забеременеть, родить, о чём раньше и не мечтали. Все эти позитивные изменения тоже надо уметь принять. Бывает, человек всю жизнь жил с установкой «я толстый, несчастный» – а тут вдруг стало возможно быть счастливым и здоровым.

Парадоксально, но к хорошему тоже нужно привыкнуть, отпустить старую идентичность. Психологи отмечают, что полная трансформация требует 1-2 года работы над собой после операции, и это нормально.

Выводы: Психологический аспект в бариатрии – решающий фактор успеха. Как сказано в одном из блогов, «операция делают с желудком, а худеть придётся головой». Без изменения образа мыслей и привычек даже после операции можно со временем растянуть желудочек (особенно если пренебрегать рекомендациями), или просто постоянно потреблять калории незаметно.

Поэтому мотивация, психическая готовность и поддержка – обязательные спутники хирургического лечения ожирения⁹. Хорошей практикой считается сопровождать пациента и до, и после операции, помогая ему на каждом этапе эмоционального пути. Тогда бариатрическая хирургия действительно становится не началом и концом, а частью комплексной программы преображения человека – физически и психологически.

Часть 4. Результаты, преимущества и риски бариатрической хирургии

В заключительной части статьи рассмотрим итоги и ожидаемые последствия бариатрической операции с обеих сторон: какие позитивные изменения происходят благодаря значительному похудению и какие риски или побочные эффекты могут возникнуть. Это поможет понять, взвешивать все «за» и «против» при принятии решения.

4.1. Ожидаемые результаты: похудение и улучшение здоровья

Снижение веса

Главный видимый результат – существенная потеря веса. Насколько человек худеет после операции? Международные критерии считают операцию успешной, если пациент теряет ≥60% лишнего веса за 1–2 года¹¹. И большинство этого достигают: обычно уходит от 60 до 100% избыточной массы, в зависимости от вида операции и индивидуальных особенностей¹¹. Проще говоря, многие пациенты через год-полтора весят на десятки килограммов меньше, некоторые – почти в пределах нормы. Например, если у кого-то было 150 кг при росте 170 см (ИМТ ≈52), то через 2 года он может весить порядка 90 кг (ИМТ ≈31) или даже ниже. Это огромная разница!

Конечно, люди разные: кто-то теряет 50%, кто-то 80% лишнего. Но практически все теряют значимо. Важно, что вес уходит в основном за счёт жировой массы, причём опасный висцеральный жир (на внутренних органах) тоже уменьшается. А вот мышечную массу нужно стараться сохранять физическими упражнениями и белковой диетой.

Динамика:

Похудение после бариатрии происходит быстро в первые 6 месяцев, затем замедляется¹¹. Обычно к концу 1-го года уходит ~70% от всей запланированной потери, а остальное – к концу 2-го года. Потом наступает стабилизация (плато) – вес фиксируется на новом уровне¹¹. Это плато может длиться долго. Через 2-3 года часто наблюдается небольшое повышение веса (откат на 5–10% от минимум достигнутого) – это нормально и связано с тем, что организм адаптируется, а люди чуть расслабляются в питании¹¹. Дальше при правильном образе жизни вес остаётся относительно стабильным на долгие годы.

Есть долгосрочные исследования 10+ лет: большинство пациентов всё равно гораздо легче, чем до операции, хотя часть веса может вернуться. Рецидив ожирения (то есть возвращение к исходному весу) случается у меньшинства и обычно вызван серьезными нарушениями режима или какими-то медицинскими причинами (например, беременностью, гормональными сбоями).

В таких случаях возможны повторные вмешательства или коррекция, но в целом долговременный эффект доказан – бариатрия даёт самую длительную ремиссию ожирения, нежели диеты и таблетки².

Улучшение сопутствующих заболеваний. Похудение приводит к целому каскаду положительных влияний на организм:

1. Сахарный диабет 2 типа: У значительной части пациентов диабет уходит в ремиссию – сахар в норме без лекарств. Разные операции дают разные проценты, но в среднем ~60–80% достигают длительной ремиссии или существенного улучшения контроля диабета². Как мы упоминали, после шунтирования ~64-72% пациентов избавляются от диабета², после бандажа меньше (~17-22%)^{2 10}, а вот после дуоденального switch почти 90%². Эти цифры впечатляют: ни одни лекарства не дают такой эффект. Именно поэтому бариатрию еще называют метаболической хирургией – она лечит диабет через изменение гормонов и веса.
2. Артериальная гипертензия (высокое давление): Уменьшение веса снижает нагрузку на сосуды. Многие пациенты отмечают, что их давление нормализуется или снижается требуемая доза таблеток. По некоторым данным, примерно у 50–60% больных гипертонией на фоне ожирения после бариатрии давление приходит в норму без медикаментов². Остальные тоже часто могут сократить число препаратов. Кроме того, улучшается состояние сердца в целом – снижается гипертрофия миокарда, одышка.
3. Дислипидемия (повышенный холестерин, триглицериды): После операций (особенно обходных) уровень «плохого» холестерина и триглицеридов падает, уровень «хорошего» может повышаться. Это связано и с похудением, и с тем, что меньше всасываются жиры. Например, если у пациента был метаболический синдром, то после похудения профиль липидов часто становится практически нормальным.
4. Синдром обструктивного апноэ сна: Этот опасный синдром (когда во сне перекрываются дыхательные пути и человек испытывает паузы дыхания) очень характерен для тяжёлого ожирения. Потеря 20-30% веса существенно улучшает ситуацию: уходит храп, апноэ случаются реже или исчезают. Пациенты, которые спали раньше с аппаратом СИПАП, часто перестают нуждаться в нём. Улучшается качество сна, исчезает дневная сонливость – растёт общая энергия и работоспособность.
5. Проблемы с суставами, ортопедические: Существенное снижение нагрузки на суставы приводит к уменьшению болей в коленях, спине. Если были ограничения подвижности – они смягчаются. Люди начинают больше ходить пешком без одышки и боли. Иногда это позволяет отложить или избежать операции эндопротезирования суставов, если раньше была такая угроза из-за износа суставов под весом.
6. Неалкогольная жировая болезнь печени: Накопление жира в печени (стеатогепатит) может привести к фиброзу и циррозу. Похудение – главный метод лечения. После бариатрии у большинства пациентов печёночные пробы улучшаются, жир в печени уменьшается. Некоторым даже делают биопсии – и видят регресс фиброза. Это крайне важно, так как ожирение нынче основная причина проблем с печенью.
7. Фертильность и гормональный фон: У женщин с ожирением часто есть синдром поликистозных яичников, бесплодие. Похудение восстанавливает овуляции, и нередко спустя операцию женщины успешно беременеют (правда, беременность рекомендуют планировать не раньше чем через 1-2 года после вмешательства). У мужчин ожирение снижает уровень тестостерона – после похудения этот показатель повышается, улучшается потенция. Врачи даже шутят, что бариатрия – «лучшее средство от импотенции у толстяков» и от бесплодия у полных дам – и это во многом правда⁴.
8. Качество жизни и психологическое состояние: Большинство пациентов отмечают улучшение настроения, самооценки, социальной активности. Исчезновение комплексов, возможность носить нормальную одежду, путешествовать без ограничений (влезать в кресло самолёта, к примеру) – всё это даёт ощущение второго рождения. Исследования показывают снижение симптомов депрессии и тревоги после стабилизации веса¹². Правда, если были серьёзные психические проблемы, они могут потребовать отдельного лечения – сама по себе потеря веса не панацея, но создаёт более благоприятный фон для психотерапии и других вмешательств.

Долгосрочные выгоды:

Всё перечисленное складывается в главное – снижение рисков смертности и повышение ожидаемой продолжительности жизни. Ожирение морбидное само по себе сокращает жизнь, повышая риск инфаркта, инсульта, диабета и рака. После бариатрии, по данным крупных исследований, общая смертность снижается на 30-40% в перспективе 10-15 лет². Риск умереть от осложнений диабета – в разы меньше, от сердечно-сосудистых – тоже. Кстати, у женщин с ожирением высок риск рака матки, молочной железы – после снижения веса он уменьшается (например, было показано, что частота некоторых раков у женщин снизилась на 42% после бариатрии²).

Конечно, это статистика – каждый человек индивидуален. Но в целом, бариатрическая операция способна не только дать лучшую жизнь, но и более долгую.

Социальные аспекты: Не менее важно и то, что люди после похудения могут быть активнее в обществе. Кто-то получает повышение на работе (насколько это грустно, но дискриминация по весу существует, и более стройного человека часто воспринимают лучше). Кто-то наконец идёт учиться или осваивать новое хобби – например, начинают бегать марафоны, ездить на велосипеде, танцевать. Многие пациенты говорят: «я наконец начал жить» после того, как избавился от груза в прямом и переносном смысле.

Таким образом, преимущества бариатрической хирургии для здоровья огромны: это и сам вес, и куча оздоровленных показателей. Конечно, многое зависит от самого пациента – операция даёт инструмент, а в руках пациента превратить его в полноценный результат.

Теперь – о другой стороне медали.

4.2. Возможные риски и осложнения: что важно учитывать

Любое хирургическое вмешательство – это риски, и бариатрия не исключение. Хотя в целом операции эти достаточно безопасны, особенно в опытных центрах, пациент должен знать о потенциальных осложнениях, чтобы принять взвешенное решение и соблюдать меры профилактики.

Операционные и ранние риски: Это те осложнения, которые могут возникнуть непосредственно во время операции или вскоре после:

• Осложнения анестезии и хирургического вмешательства. Включают кровотечения, повреждения органов, инфекции. У крупных пациентов технически сложнее оперировать, и риск кровопотери чуть выше, но современные техники сводят это к минимуму. Инфекции ран случаются редко, так как все лапароскопически (мелкие разрезы).
• Утечка (несостоятельность) швов или анастомозов. Если после резекции желудка или соединения кишечника шов разойдётся, содержимое ЖКТ может попасть в брюшную полость – это серьёзное осложнение (перитонит). Проявляется лихорадкой, болями. Требует повторной операции для ушивания. К счастью, частота утечек небольшая, порядка 1-2% для рукава и шунта⁵. Профилактика – хорошая техника хирурга, соблюдение режима питания (ничего лишнего, пока швы не заживут).
• Тромбоэмболические осложнения. У полных людей склонность к тромбозам, а операция – сам по себе фактор. Возможны тромбоз глубоких вен ног и даже тромбоэмболия лёгочной артерии (ОТЭЛА) – опасное состояние. Для профилактики обязательно используют компрессионные чулки, уколы разжижающих кровь препаратов, и раннюю активизацию пациента (встать, ходить в первые же часы)¹. Благодаря этому тяжелые тромбозы – редкость.
• Смертность. Упомянем, что смертность на операциях по поводу ожирения низкая – примерно 0,1–0,3% (1-3 случая на 1000 оперированных)². Это сравнимо или ниже, чем, например, при операциях на желчном пузыре. Риск выше у самых тяжёлых пациентов с множеством болезней, ниже у относительно нестарых и без серьезных патологий. В хороших центрах цифры стремятся к 0. Однако ноль не бывает, и это тоже следует понимать.

Средне- и долгосрочные осложнения:

• Стенозы (сужения) и язвы: После гастрошунтирования в месте соединения желудка и кишки может образоваться рубцовое сужение – тогда пища плохо проходит, нужна эндоскопическая дилатация (расширение баллоном). Также возможны язвы на слизистой – чаще в обходном желудке или кишке после шунта, особенно если пациент принимает раздражающие лекарства (НПВС) или курит. Симптом – боли в желудке, тошнота. Лечатся консервативно (ингибиторы протонной помпы, диета), но важно предупредить: курение почти запрещено после бариатрии, т.к. резко повышает риск язв.
• Желчные камни: При быстром похудении печень выбрасывает много холестерина, и часто образуются камни в желчном пузыре. Порядка 30-40% пациентов могут получить желчнокаменную болезнь в первые годы после операции. Некоторые хирурги даже превентивно предлагают удалять желчный пузырь во время бариатрии, если там уже были камни. Если камни появляются – может понадобиться потом плановая холецистэктомия (операция на желчном пузыре). Чтобы снизить риск, иногда назначают кислоты (урсодезоксихолевую) на период похудения.
• Недоедание и дефицит питательных веществ: Это наиболее важная группа последствий. Все виды операций требуют соблюдать баланс питания. Например, при недостаточном белке – организм начнёт сжигать мышечную массу, иммунитет ослабнет. «Топ 10 БАДов для улучшения иммунитета». Поэтому нужно ежедневно получать 60-80 г белка минимум с пищей или специальными протеиновыми добавками. Дефициты витаминов мы уже разбирали: B12, железо, кальций, витамин D – самые частые проблемы. Может развиться анемия, если не принимать препараты железа или B12. У женщин – нарушения менструального цикла из-за низкого веса или нехватки питательных веществ (но обычно временные). Чтобы этого избежать, пациенты пьют витамины и сдают кровь по расписанию. Если выявлен дефицит – добавляют нужный элемент (например, при низком ферритине – железо в таблетках, при низком D – капли с витамином D).
• Синдром демпинга: Уже упоминали – при шунтировании (и иногда после рукава) быстрый переход сладкой или жирной пищи в кишечник вызывает вегетативную реакцию: потливость, сердцебиение, слабость. Это неприятно, но не смертельно; скорее «функциональный» эффект. Пациенты учатся просто избегать таких ситуаций, ограничивая сладкое.
• Избыток кожи: Потеря 50-100 кг веса приводит к тому, что кожа не успевает сократиться. Образуются складки – на животе (фартук), на руках, бёдрах. Они могут причинять дискомфорт, натирать, быть эстетически не очень. Решение – пластические операции по удалению лишней кожи (абдоминопластика, подтяжка рук, груди и т.п.). Обычно это делают после стабилизации веса, через ~1,5-2 года. Не всем это нужно: у более молодых и у тех, кто занимался спортом, кожа частично подтягивается сама. Но многие пациенты после того, как похудели, идут к пластическому хирургу «доделать» образ. Это, конечно, дополнительный риск (анестезия, рубцы), и не все могут себе позволить. Но хотя бы проблемные складки – живот, например – обычно стараются убрать, и часто по медицинским показаниям (чтобы не было дерматитов).
• Психологические сложности: Это подробно рассматривали в части 3. Коротко: могут возникнуть депрессия, трудности с принятием себя, риск зависимостей (алкоголь). Это не «осложнение» в прямом смысле, но фактор, влияющий на качество жизни. Отмечено, что суицидальный риск у пациентов после бариатрии слегка повышен по сравнению с общей популяцией, несмотря на улучшение в целом. Причины полностью неясны (может, часть пациентов имели психологические проблемы срывающиеся), но это указывает на важность психонаблюдения. В целом же, подавляющее большинство психологически чувствуют себя лучше, просто некоторым нужна помощь в адаптации.

Перспектива набора веса:

Большой страх пациентов – «а вдруг вес вернётся?». К сожалению, такое бывает, но не внезапно и не у всех. Статистика: около 20-30% пациентов за 10-15 лет могут вернуть значительную долю веса². Это зависит от поведения: если человек начал злоупотреблять калорийными жидкими продуктами или бесконечно «пастись» (частые перекусы), желудок хоть и мал, но калории проскальзывают. Кроме того, метаболизм после похудания замедляется, и организм стремится набрать обратно – с этим тоже надо бороться постоянным образом жизни.

Однако по сравнению с диетами без операции, где почти 95% набирают вес обратно за 5 лет, после бариатрии картина гораздо лучше². Да, кто-то набирает, но большинство удерживает значительную часть успеха. А если замечен выраженный регейн (повторный набор), можно обсудить с врачами варианты: от более строгой диеты и препаратов до ревизионной хирургии (повторной операции). Например, иногда делают повторную рукавную резекцию, или превращают рукав в шунтирование, или подтягивают растянувшийся анастомоз. Конечно, лучше не доводить до этого и соблюдать рекомендации.

Противопоказания и ответственность пациента: Бариатрическая хирургия – серьезное вмешательство, требующее ответственности. Если пациент не готов соблюдать режим, принимать витамины, посещать врачей, тогда риски осложнений возрастают. Потому врачи на этапе отбора стараются таких отсекать (или обучать).

Стоит ли оно того? Этот вопрос индивидуален. Для многих людей с морбидным ожирением риски самой болезни намного выше, чем риски операции. Например, риск умереть от диабета или инфаркта при ИМТ 50 гораздо выше, чем риск умереть от шунтирования желудка. Поэтому, когда мы говорим «прибегнуть к бариатрической хирургии», имеем в виду – в тех случаях, когда ожирение опаснее. Если человек с весом 180 кг ничего не сделает, вероятность дожить до пенсии мала. Операция даёт шанс изменить эту траекторию. Научные обзоры подтверждают: польза бариатрии перевешивает риск для подавляющего большинства пациентов с показаниями². Именно поэтому такие операции включены в стандарты лечения ожирения во всем мире⁴.

Конечно, сама по себе операция – не магия. Это часть комплексного подхода, куда входят и диета, и спорт, и психотерапия. По сути, бариатрия «покупает» человеку второй шанс, которым надо грамотно воспользоваться.

Подведём итог: бариатрическая хирургия – эффективное и нередко спасительное решение при тяжёлом ожирении. Она приводит к значительной потере веса, улучшает или излечивает многие заболевания (диабет, гипертонию, апноэ и др.)², повышает качество и продолжительность жизни. С другой стороны, это серьёзное вмешательство, требующее от пациента пожизненного внимания к своему здоровью: определённая диета, прием витаминов, регулярные осмотры – новая норма. Возможны осложнения, о которых нужно знать, но при надлежащем наблюдении большинство из них либо предотвращаются, либо успешно корректируются.

В каких случаях стоит прибегнуть к операции? – Когда польза (сохранение здоровья и жизни) явно превышает риски. А это – при достигнутой высокой степени ожирения, когда другие методы не дали результата. В таких ситуациях бариатрия дает реальные шансы не только похудеть, но и навсегда изменить свою жизнь к лучшему, чему есть множество подтверждений в виде историй выздоровления.

---

Заключение: Решение о бариатрической операции принимается совместно пациентом и врачами, после тщательного обследования. Это серьёзный шаг, который преображает тело и требует преобразования образа мыслей. Современные исследования и клинический опыт последних десятилетий убедительно показывают: бариатрическая хирургия – мощный инструмент борьбы с ожирением и его последствиями, дающий возможность победить недуг там, где диеты бессильны^{11 2}.

Если вы или ваш близкий страдаете тяжёлым ожирением и исчерпали другие варианты – стоит обсудить с врачом возможность хирургического лечения. Главное – подойти к этому осознанно, подготовленно и быть готовым к изменениям. В этом случае операция может стать не концом, а началом новой, более здоровой и активной жизни.

Резюме по разделам

Часть 1. Кому и когда показана бариатрическая хирургия (резюме)

Резюме: Бариатрические операции рекомендуются при тяжёлом ожирении, когда индекс массы тела (ИМТ) ≥40 или ≥35 при наличии серьёзных заболеваний (диабет 2 типа, гипертония, апноэ и др.)¹, и консервативные методы (диеты, лекарства) не помогли. Обычно кандидаты – взрослые 18–60 лет; подросткам операции делают редко и только при морбидном ожирении с осложнениями, после завершения полового созревания и при условии 6 месяцев безуспешного лечения диетой³. Противопоказания включают: активные язвы, беременность, онкологию (до 5 лет ремиссии), тяжёлые психические расстройства или зависимости, необратимые заболевания органов¹.

К операции допускают только мотивированных пациентов, готовых соблюдать рекомендации. Итого: к бариатрии прибегают, когда ожирение угрожает здоровью и жизни, а другие меры неэффективны, при этом учитывают возраст, состояние и исключают временные противопоказания.

Часть 2. Виды бариатрических операций: обзор и различия (резюме)

Резюме: Основные виды операций для похудения:

• Регулируемое бандажирование желудка: На верхний отдел желудка накладывается кольцо-бандаж, уменьшающее его объём. Пациент быстрее наедается⁵. Метод обратимый, но даёт меньшее снижение веса (в среднем 25–50% лишнего) и со временем часто требует удаления бандажа из-за осложнений (расширение пищевода, недостаточный эффект)⁵.
• Рукавная гастрэктомия (Sleeve): Удаляется ~80% желудка, остаётся узкий «рукав» объёмом ~100 мл⁶. Снижает количество съедаемого и уровень гормона голода грелина⁶. Эффективность высокая – потеря ~60–70% лишнего веса за 1–2 года⁷. Возможны рефлюкс и необходимость принимать витамины (B12, железо и др.)¹.
• Гастрошунтирование (Roux-en-Y): Формируется маленький желудочный карман (~30–50 мл) и часть тонкой кишки выключается из пищеварения⁷. Комбинирует ограничение пищи и умеренную мальабсорбцию. Даёт потерю ~65–75% лишнего веса⁷, часто приводит к ремиссии диабета (~57–72% случаев)^{10 2}. Требует пожизненных добавок витаминов/минералов (B12, железо, кальций)¹.
• Билиопанкреатическое шунтирование (BPD/DS): Самый радикальный метод: сочетается резекция желудка и резкое сокращение длины тонкой кишки⁸. Обеспечивает максимальное похудение (до 70–100% лишней массы)⁸ и почти полное излечение диабета, но вызывает выраженную мальабсорбцию. Нужны строгие диета и приём большого числа добавок пожизненно. Обычно применяется при сверхожирении (ИМТ >50) или как ревизионная операция.
  Вывод: Все операции дают значительное снижение веса и улучшение здоровья, различаясь по механизму и интенсивности эффекта. Выбор метода зависит от степени ожирения, заболеваний (например, при тяжёлом диабете предпочтительнее шунтирующие операции)², а также готовности пациента соблюдать послеоперационные правила.

3. Психологические и поведенческие аспекты: до и после операции (резюме)

Резюме: Перед операцией проводится психологическая оценка – специалист проверяет, готов ли пациент ментально к изменениям, нет ли активной депрессии, пищевых расстройств или нереалистичных ожиданий⁹. При необходимости назначают лечение (например, терапию переедания) или обучение навыкам (медленное питание, управление стрессом).

После операции пациенту нужно выработать новые привычки: есть очень медленно, маленькими порциями, выбирать здоровую пищу. Эмоционально он сталкивается с перестройкой – еда больше не может служить утешением, возможны перепады настроения. Важна поддержка психолога и группы: это помогает предотвращать «замещение зависимостей» (например, склонности к алкоголю)¹⁴, справляться со стрессом другими способами. Регулярное наблюдение (психологическое и медицинское) в первый год и далее позволяет вовремя скорректировать трудности. В долгосрочной перспективе у большинства пациентов улучшается качество жизни, повышается самооценка, но необходимо поддерживать мотивацию вести здоровый образ жизни.

Вывод: психологическая готовность и сопровождение – ключевые факторы успеха бариатрии⁹, поскольку операция меняет не только тело, но и образ жизни. Пациент, получающий психологическую поддержку, лучше соблюдает рекомендации, предотвращает срывы и достигает устойчивого результата⁹.

4. Результаты, преимущества и риски бариатрической хирургии (резюме)

Резюме: Преимущества: Бариатрическая операция приводит к значительному и долговременному снижению веса (60–80% лишней массы в среднем)¹¹. Улучшаются или излечиваются сопутствующие болезни: у 60–80% пациентов с диабетом 2 типа наступает ремиссия диабета², нормализуется артериальное давление, уходят приступы апноэ во сне, снижается холестерин. Качество жизни растёт: исчезают боли в суставах, повышается подвижность, фертильность восстанавливается у женщин, улучшается психологическое состояние (уходят комплексы, повышается активность).

В итоге бариатрия уменьшает риски инфаркта, инсульта и повышает продолжительность жизни². Риски: Возможны осложнения операции – утечки швов (~1–2%), тромбозы (<1%, профилактика – разжижители крови, раннее вставание)¹. Низкая летальность (0,1–0,3%)², преимущественно у самых тяжёлых пациентов. На длительном этапе: дефицит витаминов и минералов (требуется пожизненный приём добавок и контроль анализов)¹; иногда – желчные камни (из-за быстрого похудения); у части – избыток кожи, требующий пластики. Набор веса возможен, если пациент нарушает диету, но полный возврат редок (чаще сохраняется ≥50% потерянного веса).

Вывод: бариатрическая хирургия имеет приемлемый профиль безопасности и значительную эффективность, поэтому показана тем, чьи риски от ожирения выше, чем от операции². Успех зависит от соблюдения рекомендаций: при должном внимании к питанию и здоровью плюсы (похудение, излечение болезней) существенно превышают возможные минусы.

Источники

1. 1. Клинические рекомендации по лечению ожирения. OmniDoctor.
   2. Бариатрическая хирургия: показания, эффективность и риски. Лечащий врач.
   3. В России разрешили лечить детей от ожирения с помощью ушивания желудка. Доктор Питер.
   4. Что такое бариатрическая хирургия. Время 1Х.
   5. Бандажирование желудка. Википедия.
   6. Рукавная гастропластика. Википедия.
   7. Гастрошунтирование. Википедия.
   8. Билиопанкреатическое шунтирование: что это такое. VES Clinic.
   9. The Importance of Psychological Support Before and After Bariatric Surgery. Wellstar Health System.
   10. Gastric Bypass Surgery Leads to Long-Term Diabetes Remission. Endocrine Society.
   11. The Effect of Bariatric Surgery. VES Guru.
   12. Quality of Life After Bariatric Surgery. PubMed Central (NIH).
   13. Роль бариатрической хирургии в лечении детского ожирения. OmniDoctor.
   14. Бариатрическая хирургия у детей. BariatriaRF.
   15. Бандажирование желудка. Клиника Цветков.
   16. Рукавная гастрэктомия. Medicana International.
   17. The bariatric surgery and weight losing: a meta-analysis. ResearchGate.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru