Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое для миллионов людей превратило ночь в пытку, — синдроме беспокойных ног. Только-только улеглись в постель, начали засыпать — и появляется это странное, трудно описуемое ощущение в ногах: тянет, ползает, чешется, жжёт где-то глубоко в мышцах или костях. И только одно приносит облегчение — встать и пройтись по комнате. Через час повторяется. И так каждую ночь. Этот синдром поразительно часто остаётся нераспознанным: пациенты ходят с диагнозами «нервы», «варикоз», «возраст» — а реальное эффективное лечение существует и нередко избавляет человека от мучений за несколько недель.

Мы разберём, что такое синдром беспокойных ног — заболевание не выдуманное, а имеющее чёткие диагностические критерии и понятный нейробиологический механизм. Объясним, почему дофаминовая система мозга и обмен железа оказались главными участниками этой драмы. Расскажем об особой распространённости синдрома у беременных и о том, почему он встречается у пациентов с хронической болезнью почек. Подробно остановимся на лечении — от простой коррекции дефицита железа до современных лекарственных схем. И отдельно поговорим о коварной ловушке аугментации — парадоксального ухудшения симптомов на фоне самого эффективного лечения. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое синдром беспокойных ног

1.1. Распространённое и недиагностируемое

Синдром беспокойных ног (синдром Виллиса–Экбома — по именам врачей, впервые подробно его описавших) — неврологическое заболевание, характеризующееся неприятными ощущениями в ногах с непреодолимым желанием ими двигать. Хотя название кажется банальным и почти комичным, само заболевание совершенно не банально: оно поражает 5–10% взрослого населения в развитых странах, серьёзно нарушает сон и качество жизни, и при этом нередко десятилетиями остаётся без точного диагноза.¹

Парадокс в том, что симптомы синдрома беспокойных ног настолько характерны, что грамотный врач может поставить диагноз за одну консультацию — без сложных обследований. Но эту специфическую картину нужно знать, нужно правильно расспросить пациента, нужно понять, что речь идёт не о «болях в ногах», не о «варикозе» и не о «нервах», а о конкретном заболевании со своим патогенезом и эффективным лечением.

Болеют синдромом беспокойных ног люди всех возрастов, но чаще всего он манифестирует во второй половине жизни и достигает максимальной распространённости после 60 лет. Женщины страдают примерно в полтора-два раза чаще мужчин, что связывают с гормональными факторами и более частым у женщин дефицитом железа. У беременных синдром беспокойных ног встречается особенно часто — об этом мы поговорим отдельно.

1.2. Что чувствует пациент

Описать симптомы синдрома беспокойных ног словами — особое искусство, и пациенты часто справляются с этой задачей не лучшим образом. «Тянет», «крутит», «дёргает», «как будто что-то ползает внутри», «зудит, но не на коже, а где-то глубже», «такое ощущение, что хочется растянуть ноги или встать и идти» — все эти описания принадлежат разным людям с одним и тем же синдромом. Иногда пациенты сравнивают ощущения с «электричеством», «жжением», «нытьём», «тревожностью, локализованной в ногах».¹

Принципиальная особенность — ощущения сопровождаются непреодолимым желанием двигать ногами. Это не «иногда хочется размять», а компульсивная (то есть навязчивая, неконтролируемая) потребность. Пациент не может лежать спокойно — ноги «требуют» движения. Эта особенность отличает синдром беспокойных ног от обычных болей в ногах, которые лишь усиливаются при движении.

Ощущения возникают в обеих ногах, обычно симметрично, в области от голеней до бёдер. Стопы и пальцы ног обычно не затрагиваются (в отличие от диабетической нейропатии, поражающей именно стопы). У части пациентов с тяжёлой формой синдрома беспокойных ног аналогичные ощущения возникают и в руках.

Часть 2. Диагностические критерии: четыре ключевых признака

2.1. Критерии Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног

Для диагностики синдрома беспокойных ног используются критерии, разработанные Международной группой по изучению синдрома беспокойных ног (IRLSSG — International Restless Legs Syndrome Study Group). Эти критерии можно запомнить по английской аббревиатуре URGE — что одновременно и переводится как «непреодолимое желание». Все четыре критерия должны присутствовать одновременно для постановки диагноза.¹

• Непреодолимое желание двигать ногами (Urge), сопровождающееся неприятными ощущениями в них;
• Усиление симптомов в покое — когда пациент лежит или сидит, особенно вечером перед сном;
• Облегчение при движении — частичное или полное, во время совершения движения; стоит только встать и пройтись, как ощущения уменьшаются или исчезают;
• Циркадная закономерность — симптомы значительно сильнее вечером и ночью, чем утром и днём.

Эти четыре признака настолько специфичны, что при их наличии диагноз практически очевиден. Нужно только не пропустить — нужно знать, что такая болезнь существует, и правильно спросить пациента о его ощущениях.

2.2. Дополнительные критерии

К основным критериям добавляется несколько подтверждающих признаков, не обязательных для диагноза, но повышающих уверенность в нём. У большинства пациентов с синдромом беспокойных ног во сне регистрируются периодические движения конечностей во сне — короткие однотипные движения ногами (обычно сгибание стопы, разгибание большого пальца, сгибание в колене), повторяющиеся каждые 20–40 секунд десятками и сотнями раз за ночь. Эти движения фиксируются при полисомнографии (исследовании сна) и нередко нарушают качество сна как самого пациента, так и его партнёра по постели. Сам пациент эти движения, как правило, не замечает.²

Семейный анамнез — у многих пациентов с синдромом беспокойных ног родители или другие близкие родственники имели схожие симптомы; синдром имеет существенную наследственную составляющую. И, наконец, ответ на лечение дофаминергическими препаратами (агонистами дофаминовых рецепторов) — характерный признак истинного синдрома беспокойных ног.

Часть 3. Что происходит в мозге: патофизиология

3.1. Дофаминовая система

Биологическая основа синдрома беспокойных ног — нарушение работы дофаминовой системы. Дофамин — один из главных нейромедиаторов (химических посредников в нервной системе), отвечающий за передачу сигналов между нейронами. Дофаминовая система участвует в управлении движениями, мотивации, эмоциях, и — что особенно важно для нашей темы — в регуляции сенсорной чувствительности.³

При синдроме беспокойных ног нарушена работа дофаминовых нейронов спинного мозга и нижних отделов ствола мозга. Эти нейроны, особенно так называемая группа A11 (расположенная в гипоталамусе и посылающая дофаминергические аксоны вниз в спинной мозг), играют ключевую роль в подавлении сенсорных сигналов от ног в ночные часы. Когда их функция нарушена, в ночные часы сенсорная импульсация от ног «прорывается» в сознание — отсюда характерные ощущения. А поскольку дофамин также контролирует двигательные функции, нарушение его работы проявляется и компульсивным желанием двигаться.

Косвенным подтверждением дофаминовой природы заболевания служит то, что симптомы синдрома беспокойных ног эффективно купируются препаратами, повышающими активность дофамина (леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов). При этом — что важно — гибели дофаминовых нейронов, как при болезни Паркинсона, при синдроме беспокойных ног не происходит. Речь идёт скорее о функциональном дисбалансе, а не о структурном повреждении.

3.2. Железо: ключевой кофактор

Параллельно с дофаминовой системой в патогенезе синдрома беспокойных ног важнейшую роль играет железо. Связь между дефицитом железа и синдромом беспокойных ног — одно из наиболее устойчивых наблюдений в этой области.

Механизм связи следующий. Железо является кофактором — необходимым «помощником» — для тирозингидроксилазы, фермента, превращающего аминокислоту тирозин в дофамин. При дефиците железа синтез дофамина в нейронах нарушается, что и приводит к проявлению или утяжелению синдрома беспокойных ног. У пациентов с синдромом беспокойных ног в специфических областях мозга (особенно в чёрной субстанции среднего мозга) обнаружено снижение содержания железа — это подтверждено как при патологоанатомических исследованиях, так и при специальных режимах магнитно-резонансной томографии.³

Важное практическое следствие: при синдроме беспокойных ног обязательно нужно оценить запасы железа в организме. Это делается не по гемоглобину (анемия может отсутствовать, а железа не хватать в специфических тканях) и не по сывороточному железу, а по уровню ферритина — белка, отражающего общие запасы железа в организме. У пациентов с синдромом беспокойных ног целевой уровень ферритина выше, чем у обычных людей, — не менее 75 мкг/л, а лучше выше 100 мкг/л. Это, пожалуй, одно из самых важных практических знаний во всей теме.

3.3. Генетика

Синдром беспокойных ног — заболевание с существенной наследственной компонентой. Семейный анамнез выявляется у 40–60% пациентов с первичной формой заболевания. Идентифицировано несколько генетических вариантов, связанных с риском развития синдрома, — в генах, регулирующих метаболизм железа и работу нейронной системы. Это не моногенное заболевание (то есть не передаваемое одним конкретным геном по менделевским законам), а полигенное (зависящее от множества генетических вариантов в сочетании со средовыми факторами).³

Часть 4. Первичный и вторичный синдром беспокойных ног

4.1. Первичная форма

Первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног — самостоятельное заболевание, не связанное с другими патологиями. Он составляет большинство случаев у молодых пациентов (с дебютом до 45 лет), нередко имеет семейный характер, протекает обычно более легко и стабильно, реагирует на терапию. У большинства таких пациентов уровень железа в норме или умеренно снижен; патогенетический акцент — на нарушении дофаминовой системы.⁴

4.2. Вторичные формы

Вторичный синдром беспокойных ног — это синдром, развивающийся на фоне других состояний и заболеваний. Здесь важно знать основные провоцирующие факторы, поскольку их выявление и устранение — главное условие успешного лечения.

Самая частая причина вторичного синдрома беспокойных ног — дефицит железа. Это причина настолько частая и значимая, что определение ферритина — обязательный шаг при первичной диагностике синдрома беспокойных ног. У части пациентов нормализация запасов железа полностью устраняет симптомы синдрома, без необходимости в специфической терапии.

Хроническая болезнь почек — особенно в стадии, требующей гемодиализа — связана с очень высокой распространённостью синдрома беспокойных ног, до 60–80% пациентов на диализе. Механизм комплексный: нарушение обмена железа, накопление токсинов, нейропатия (поражение периферических нервов при уремии).⁴

Беременность — особая ситуация, требующая отдельного обсуждения. У беременных синдром беспокойных ног встречается в 2–3 раза чаще, чем у небеременных женщин того же возраста — до 20–30%. Симптомы обычно нарастают к третьему триместру и в большинстве случаев самопроизвольно проходят после родов в течение нескольких недель.

Периферическая полинейропатия (диффузное поражение многих периферических нервов) — особенно при сахарном диабете, дефиците витамина B12, алкогольной нейропатии — может сопровождаться вторичным синдромом беспокойных ног.

Ряд лекарственных препаратов может провоцировать или усугублять синдром беспокойных ног: антидепрессанты (особенно из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), нейролептики, противорвотные препараты (метоклопрамид), антигистаминные препараты с центральным действием, бета-блокаторы. Появление синдрома беспокойных ног после начала приёма нового лекарства должно навести на мысль о связи.

Часть 5. Синдром беспокойных ног при беременности

5.1. Почему так часто

Беременность — один из самых известных «провокаторов» синдрома беспокойных ног. По данным крупных исследований, синдром беспокойных ног развивается у 20–30% беременных, особенно в третьем триместре. Это значительно выше, чем в общей популяции женщин того же возраста, и означает, что для каждой четвёртой-пятой беременной этот синдром становится реальной клинической проблемой.⁵

Причины беременной формы синдрома беспокойных ног комплексные. Во-первых, беременность сопровождается увеличением потребности в железе — растущий плод и плацента требуют железа для синтеза собственного гемоглобина, объём крови матери увеличивается, что разводит запасы железа. К третьему триместру у многих беременных развивается железодефицитное состояние, даже если гемоглобин остаётся в норме. Во-вторых, изменения уровня эстрогенов могут влиять на дофаминовую систему. В-третьих, увеличение объёма матки и связанные с этим венозные нарушения, отёки ног могут вторично усугублять симптомы.

5.2. Особенности течения и прогноз

Хорошая новость: синдром беспокойных ног, развившийся во время беременности, в большинстве случаев самопроизвольно проходит после родов — обычно в течение нескольких недель. К тому моменту, когда нормализуются гормональный фон, объём циркулирующей крови, запасы железа (особенно при приёме препаратов железа), симптомы уходят.⁵

Однако у части женщин беременность «выявляет» синдром беспокойных ног, который потом будет периодически возвращаться — особенно в перименопаузе или при дефиците железа от других причин. Это связано с тем, что у генетически предрасположенных людей беременность снижает «порог» проявления заболевания, и однажды проявившись, оно может вернуться при повторении провоцирующих факторов.

5.3. Тактика при беременности

Лечение синдрома беспокойных ног во время беременности — это всегда поиск баланса между облегчением симптомов мамы и безопасностью для плода. Большинство специфических препаратов от синдрома беспокойных ног (агонисты дофаминовых рецепторов, габапентин, прегабалин) либо не рекомендуются при беременности, либо применяются крайне осторожно.⁵

Основа лечения синдрома беспокойных ног у беременных — устранение дефицита железа. Препараты железа (как пероральные, так и при выраженном дефиците — внутривенные) безопасны при беременности и нередко существенно облегчают симптомы. Параллельно используются немедикаментозные меры: умеренная физическая активность днём, ножные ванны перед сном, массаж ног, регуляция режима сна. Избегаются провоцирующие факторы — кофеин в вечерние часы, длительное сидение, отдельные лекарственные препараты.

В тяжёлых случаях, когда симптомы становятся непереносимыми, после консультации с неврологом возможно применение отдельных препаратов с приемлемым профилем безопасности (например, опиоидные анальгетики в малых дозах кратковременно). Это решение принимается совместно с акушером-гинекологом.

Часть 6. Диагностика

6.1. Клинический диагноз

Диагноз синдрома беспокойных ног — клинический. Это означает, что он ставится на основании жалоб пациента, истории заболевания и неврологического осмотра, без обязательных «подтверждающих» инструментальных исследований. Главный инструмент диагностики — внимательная беседа с пациентом и применение критериев IRLSSG (Международной группы по изучению синдрома беспокойных ног), о которых мы говорили выше.¹

В то же время есть и объективные методы. Полисомнография — комплексное исследование сна с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы (электрической активности мозга), электромиограммы (электрической активности мышц), электрокардиограммы, дыхания и других показателей — позволяет зафиксировать характерные для синдрома беспокойных ног периодические движения конечностей во сне. Это исследование не нужно для постановки диагноза в типичных случаях, но может быть полезно в сомнительных ситуациях или при подозрении на сопутствующие нарушения сна (например, обструктивное апноэ сна).

6.2. Обязательные лабораторные исследования

При первичном выявлении синдрома беспокойных ног обязательно нужно оценить состояние обмена железа и исключить наиболее частые вторичные причины. Минимальный набор исследований включает определение ферритина (главного показателя запасов железа в организме), сывороточного железа, общего общей железосвязывающей способности (ОЖСС) и трансферрина, общего анализа крови с определением гемоглобина и эритроцитарных показателей.⁴

Не следует ограничиваться только сывороточным железом или гемоглобином — они могут быть в норме при значительном снижении ферритина. Именно ферритин — главный «целевой» показатель при синдроме беспокойных ног.

Дополнительно — в зависимости от клинической ситуации — оцениваются функция почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации), глюкоза крови (для исключения сахарного диабета), уровень витамина B12, тиреотропный гормон (ТТГ) для исключения нарушений функции щитовидной железы. У части пациентов выявляется одна из этих сопутствующих патологий, лечение которой улучшает течение синдрома беспокойных ног.

6.3. Дифференциальная диагностика

Несмотря на специфичность критериев IRLSSG, синдром беспокойных ног иногда путают с другими состояниями. Периферическая полинейропатия (поражение периферических нервов) при сахарном диабете или других причинах может имитировать симптомы — но при ней ощущения обычно симметричны и больше выражены в стопах, отсутствует чёткая циркадная закономерность с ухудшением вечером, нет характерного облегчения от движения. Сосудистая патология ног (хроническая венозная недостаточность, варикоз) проявляется тяжестью и отёками, но не компульсивным желанием двигать ногами. Ночные судороги икроножных мышц — отдельное состояние с резкими болезненными мышечными спазмами, отличающимися по характеру от ощущений при синдроме беспокойных ног. Акатизия — побочный эффект некоторых нейролептиков и противорвотных препаратов — внешне напоминает синдром беспокойных ног, но имеет другой механизм и иное лечение.¹

Часть 7. Лечение: общие принципы

7.1. Поэтапный подход

Лечение синдрома беспокойных ног строится по принципу постепенного нарастания интенсивности. Первый шаг — устранение провоцирующих факторов и немедикаментозные меры. Второй — коррекция дефицита железа, если он выявлен. Третий — медикаментозная терапия при сохраняющихся выраженных симптомах. И только при неэффективности первых шагов используются более сильные препараты.⁶

Такой поэтапный подход не случаен. Часть пациентов получает значительное облегчение уже на первом и втором этапах, без специфических лекарств. Кроме того, начинать сразу с мощной терапии нерационально из-за побочных эффектов и риска такого явления, как аугментация (об этом — отдельно).

7.2. Образ жизни и немедикаментозные меры

Несмотря на то что синдром беспокойных ног имеет нейробиологическую основу, образ жизни существенно влияет на его проявления. Регулярная умеренная физическая активность днём — ходьба, плавание, йога — доказанно уменьшает симптомы. Слишком интенсивные тренировки, особенно вечером, могут наоборот усугубить состояние. Регулярный режим сна с одинаковым временем отхода ко сну и подъёма стабилизирует циркадные ритмы.⁶

Стоит обратить внимание на стимуляторы. Кофеин — кофе, чай, шоколад, энергетические напитки — может значительно усиливать симптомы синдрома беспокойных ног. Особенно нежелателен во второй половине дня. Алкоголь и никотин также провоцируют обострение симптомов у части пациентов.

Перед сном помогают тёплые (но не горячие) ножные ванны, мягкий массаж ног, использование пневматических компрессионных манжет (специальные устройства, ритмично сжимающие ноги — есть данные об их эффективности при синдроме беспокойных ног). Растяжка икроножных мышц перед сном у некоторых пациентов уменьшает выраженность симптомов в ночное время.

7.3. Препараты, провоцирующие синдром беспокойных ног

Отдельный важный момент — пересмотр текущих назначений. Многие препараты, широко применяемые при других заболеваниях, могут провоцировать или утяжелять синдром беспокойных ног. Среди них антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, нейролептики, метоклопрамид (популярное противорвотное средство), антигистаминные препараты первого поколения с центральным действием. Если синдром беспокойных ног появился или резко усилился после начала приёма какого-то препарата, нужно обсудить с врачом возможность его отмены или замены.⁶

Часть 8. Препараты железа

8.1. Когда показаны

Препараты железа — основа лечения синдрома беспокойных ног у пациентов с дефицитом железа (уровень ферритина ниже 75 мкг/л). У части таких пациентов нормализация запасов железа полностью устраняет симптомы синдрома беспокойных ног, без необходимости в специфических препаратах.⁴

Стандартный подход — пероральные препараты железа (сульфат железа, фумарат железа, бисглицинат железа и другие формы) в течение 3–6 месяцев с контролем ферритина. Лучше принимать препараты железа на голодный желудок, по возможности с витамином C (улучшает всасывание), избегая одновременного приёма с молочными продуктами, чаем, кофе, кальцием (ухудшают всасывание). Принимать препараты железа лучше через день, а не ежедневно — современные данные показывают, что такой режим даёт лучшее общее всасывание и меньше побочных эффектов.

8.2. Внутривенное железо

При выраженном дефиците железа, плохой переносимости пероральных препаратов (тошнота, нарушения стула — частые побочные эффекты), нарушениях всасывания применяется внутривенное введение препаратов железа. Современные внутривенные формы (карбоксимальтоза железа, изомальтозид железа) позволяют ввести значительный объём железа за одну-две инфузии, быстро восполняя запасы. У пациентов с тяжёлым синдромом беспокойных ног и низким ферритином внутривенное железо нередко даёт быстрое и существенное облегчение симптомов.⁴

Часть 9. Специфическая медикаментозная терапия

9.1. Альфа-2-дельта лиганды как первая линия

В последние годы подход к выбору первой линии терапии при синдроме беспокойных ног существенно изменился. Если десятилетие назад препаратами выбора были агонисты дофаминовых рецепторов, то сегодня многие международные рекомендации сместили предпочтение в сторону альфа-2-дельта лигандов — препаратов, действующих на специфические субъединицы кальциевых каналов в нервной системе.⁷

Главные представители этой группы — габапентин, прегабалин и габапентин энакарбил (последний — пролонгированная форма, доступна не во всех странах). Эти препараты эффективны при синдроме беспокойных ног, не вызывают феномена аугментации (см. ниже), хорошо переносятся большинством пациентов. Основные побочные эффекты — сонливость, головокружение, отёки, прибавка веса — обычно умеренные и поддаются регулированию дозы.

Главная причина смещения предпочтения от агонистов дофаминовых рецепторов к альфа-2-дельта лигандам — именно отсутствие риска аугментации, который оказался серьёзной долгосрочной проблемой при дофаминергической терапии.

9.2. Агонисты дофаминовых рецепторов

Агонисты дофаминовых рецепторов — препараты, активирующие рецепторы дофамина в нервной системе и тем самым имитирующие действие дофамина. К ним относятся прамипексол, ропинирол, ротиготин (в виде накожного пластыря). Все эти препараты доказанно эффективны при синдроме беспокойных ног и долгое время были препаратами первой линии.⁷

При синдроме беспокойных ног агонисты дофаминовых рецепторов применяются в значительно меньших дозах, чем при болезни Паркинсона. Начинают с минимальной дозы и постепенно её повышают до достижения эффекта. Обычно эффект развивается уже в первые дни приёма.

Однако у этой группы препаратов есть серьёзная долгосрочная проблема, о которой нужно знать каждому пациенту, начинающему их приём, — феномен аугментации.

9.3. Леводопа

Леводопа — предшественник дофамина, превращающийся в него в нейронах. При синдроме беспокойных ног леводопа применяется значительно реже, чем агонисты дофаминовых рецепторов, и обычно — в виде эпизодического приёма «по требованию» (например, перед длительным перелётом или поездкой, когда пациент знает, что будет вынужден долго сидеть). Постоянный приём леводопы при синдроме беспокойных ног связан с особенно высоким риском аугментации и потому не рекомендуется.⁷

9.4. Опиоиды

В тяжёлых случаях, не отвечающих на стандартное лечение, применяются опиоидные препараты — оксикодон, метадон, иногда трамадол. Опиоиды эффективны при синдроме беспокойных ног (этот феномен интересен сам по себе и связан, по-видимому, с непрямым влиянием на дофаминовую систему). Их применение ограничивается рисками — побочными эффектами, толерантностью, потенциальной зависимостью. Поэтому опиоиды резервируются для тяжёлых рефрактерных (не поддающихся другому лечению) форм синдрома беспокойных ног и применяются под строгим врачебным контролем.⁷

Часть 10. Феномен аугментации: коварная ловушка

10.1. Что это такое

Аугментация — парадоксальная клиническая ситуация, при которой длительный приём агонистов дофаминовых рецепторов (или леводопы) при синдроме беспокойных ног приводит не к улучшению, а к ухудшению заболевания. Внешне это выглядит так: пациент годами принимает прамипексол или ропинирол, поначалу с хорошим эффектом; постепенно симптомы возвращаются, причём в более тяжёлой форме. Они начинают появляться раньше (не вечером, а уже днём или с утра), захватывают новые области (например, переходят на руки), становятся более интенсивными.⁸

Естественная реакция и пациента, и не очень внимательного врача — повысить дозу препарата. Это даёт временное облегчение, но через несколько месяцев симптомы возвращаются ещё хуже. Цикл «увеличение дозы — временное улучшение — возврат и утяжеление симптомов» повторяется до тех пор, пока пациент не оказывается в катастрофическом состоянии с тяжелейшими симптомами на максимальных дозах препаратов.

10.2. Почему развивается

Механизм аугментации до конца не установлен. По-видимому, длительная избыточная стимуляция дофаминовых рецепторов приводит к их «истощению» — снижению чувствительности; одновременно нарушается работа других нейронных систем, регулирующих сенсорную чувствительность. Парадоксально, но именно препарат, призванный лечить заболевание, становится причиной его прогрессирования.⁸

Аугментация развивается у значительной части пациентов, длительно принимающих агонисты дофаминовых рецепторов в средних и высоких дозах. Время появления — обычно через 2–6 лет приёма, но может быть и раньше при высоких дозах. Это одна из главных причин, по которой современные рекомендации сместили предпочтение от агонистов дофаминовых рецепторов к альфа-2-дельта лигандам как первой линии терапии.

10.3. Что делать при подозрении на аугментацию

Заподозрить аугментацию должны как врач, так и сам пациент. Признаки аугментации — симптомы появляются раньше во второй половине дня (или вообще днём), стали более интенсивными, чем раньше, распространились на новые области (руки, туловище), повышение дозы препарата помогает лишь временно.⁸

Тактика при выявленной аугментации — переход на другой препарат, обычно из группы альфа-2-дельта лигандов. Это сложный процесс, требующий постепенного «обмена» одного препарата на другой под контролем врача. У части пациентов на промежуточном этапе используются опиоиды для смягчения «отмены» агонистов дофаминовых рецепторов. Самостоятельная отмена прамипексола или ропинирола недопустима — она может вызвать «синдром отмены» с резким ухудшением симптомов; всё переключение проводится только под наблюдением невролога.

Часть 11. Влияние на сон и качество жизни

11.1. Хроническое нарушение сна

Главное последствие синдрома беспокойных ног — хроническое нарушение сна. Пациенты подолгу не могут уснуть, потому что неприятные ощущения в ногах не дают покоя. Когда им наконец удаётся уснуть, периодические движения конечностей нарушают глубокий сон, превращая его в поверхностный. Часть пациентов несколько раз за ночь просыпаются и встают пройтись, чтобы облегчить симптомы.⁹

Хронический недосып накапливает свои последствия. Дневная сонливость нарушает работоспособность, повышает риск ошибок и аварий. Хронический недосып связан с депрессией, тревожными расстройствами, повышенным сердечно-сосудистым риском, нарушением иммунитета. Качество жизни пациентов с тяжёлым синдромом беспокойных ног сопоставимо по тяжести нарушений с качеством жизни пациентов с тяжёлой хронической болью или серьёзными неврологическими заболеваниями.

11.2. Психологические последствия

У пациентов с длительным синдромом беспокойных ног достоверно чаще встречаются депрессия и тревожные расстройства. Это связано как с хроническим недосыпом, так и с самой природой заболевания — пациент годами страдает от непонятных, трудно описуемых симптомов, многократно обращается к врачам без получения точного диагноза и эффективной помощи. Постановка правильного диагноза и начало адекватного лечения нередко становятся не только медицинским, но и психологическим прорывом.⁹

Часть 12. Пошаговый план при подозрении на синдром беспокойных ног

Часть 13. Когда обращаться к врачу

Сводная таблица: лечение синдрома беспокойных ног

Таблица 1. Основные группы препаратов в лечении синдрома беспокойных ног

Примечание: выбор препарата индивидуальный, с учётом тяжести синдрома, сопутствующих заболеваний, переносимости. Обязательный первый шаг — оценка и коррекция запасов железа.⁷

Заключение

Синдром беспокойных ног — распространённое (5–10% взрослого населения), но при этом часто недиагностируемое неврологическое заболевание. Его суть — непреодолимое желание двигать ногами с неприятными ощущениями в них, возникающее в покое, усиливающееся вечером и ночью, облегчающееся при движении. Эти четыре характеристики (критерии URGE) настолько специфичны, что при их наличии диагноз практически очевиден.

Биологическая основа — нарушение работы дофаминовой системы в нижних отделах ствола мозга и спинного мозга, в сочетании с дефицитом железа. Связь с железом настолько устойчива, что определение ферритина — обязательный шаг при диагностике; целевой уровень для пациентов с синдромом беспокойных ног выше обычного, не менее 75 мкг/л.

Беременность — частая «провоцирующая» ситуация: синдром беспокойных ног встречается у 20–30% беременных, обычно нарастает к третьему триместру и в большинстве случаев самопроизвольно проходит после родов. Основа лечения у беременных — устранение дефицита железа и немедикаментозные меры; специфические препараты применяются ограниченно.

Лечение синдрома беспокойных ног строится поэтапно. Сначала — устранение провоцирующих факторов, коррекция образа жизни, исключение «провоцирующих» лекарств. Затем — препараты железа при дефиците. При сохраняющихся выраженных симптомах — специфическая медикаментозная терапия, в современных рекомендациях преимущество отдаётся альфа-2-дельта лигандам (габапентин, прегабалин). Агонисты дофаминовых рецепторов, долго бывшие препаратами первой линии, в последние годы используются реже из-за феномена аугментации — парадоксального утяжеления симптомов на фоне длительного приёма.

Постановка правильного диагноза и начало адекватного лечения нередко становятся для пациента не только медицинским, но и психологическим прорывом — годами мучивший «непонятный» симптом получает имя, объяснение и эффективное лечение.

---

Источники

1. Allen R.P. et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria. Sleep Medicine. 2014;15(8):860–873.
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Синдром беспокойных ног. Москва: МЗ РФ, 2021.
3. Earley C.J. et al. The dopaminergic neurons of the A11 system in RLS autopsy brains appear normal. Sleep Medicine. 2009;10(10):1155–1157.
4. Allen R.P. et al. Evidence-based and consensus clinical practice guidelines for the iron treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults and children: an IRLSSG task force report. Sleep Medicine. 2018;41:27–44.
5. Picchietti D.L. et al. Consensus clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease during pregnancy and lactation. Sleep Medicine Reviews. 2015;22:64–77.
6. Aurora R.N. et al. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults — an update for 2012: practice parameters with an evidence-based systematic review and meta-analyses. Sleep. 2012;35(8):1039–1062.
7. Garcia-Borreguero D. et al. Guidelines for the first-line treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease, prevention and treatment of dopaminergic augmentation: a combined task force of the IRLSSG, EURLSSG, and the RLS-foundation. Sleep Medicine. 2016;21:1–11.
8. Garcia-Borreguero D. et al. Augmentation as a treatment complication of restless legs syndrome: concept and management. Movement Disorders. 2007;22(Suppl 18):S476–S484.
9. Earley C.J., Silber M.H. Restless legs syndrome: understanding its consequences and the need for better treatment. Sleep Medicine. 2010;11(9):807–815.
10. Левин Я.И. и др. Сомнология и медицина сна. Москва: МЕДпресс-информ, 2022.
11. Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
12. Trenkwalder C. et al. Restless legs syndrome: pathophysiology, clinical presentation and management. Nature Reviews Neurology. 2010;6(6):337–346.
13. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Restless legs syndrome: clinical knowledge summary. London: NICE, 2022.
14. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*