Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о снотворных препаратах — о том, какие из них действительно безопасны, какие создают значительные риски, и когда без медикаментозной помощи при бессоннице не обойтись. «Уже год пью феназепам каждый вечер — без него не засыпаю. Это нормально или я «подсела»?», «врач предложил тразодон при моей бессоннице, но я читала, что это антидепрессант. Зачем мне антидепрессант, если у меня нет депрессии?», «слышала, что мелатонин — натуральный, можно пить сколько угодно. Это правда?», «мне 72 года, не сплю по 4–5 часов в сутки — глаза слипаются днём, ночью лежу с открытыми глазами. Какое снотворное безопасно в моём возрасте?», «врач говорит, что лучшее лечение бессонницы — психотерапия, а не таблетки. Это для людей с проблемами? У меня же просто не получается заснуть», «после трёх недель приёма зопиклона при попытке его отменить я не сплю ещё хуже. Что делать?» — вопросы, за которыми стоит распространённое непонимание принципов лечения бессонницы. С одной стороны, нелеченая хроническая бессонница серьёзно влияет на здоровье и качество жизни. С другой стороны, многие традиционно применяемые снотворные средства имеют значительные риски, особенно при длительном применении. Современный подход требует баланса между этими крайностями.

Мы разберём, какие виды снотворных существуют и как они работают, почему золотым стандартом первой линии лечения бессонницы является не лекарство, а психотерапия, какие препараты можно применять безопасно и в каких ситуациях лекарственная помощь действительно необходима. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое бессонница и кому нужно лечение

1.1. Не любая ночь без сна — болезнь

Прежде чем говорить о снотворных, важно определить, какие именно нарушения сна являются медицинской проблемой¹. Все люди иногда плохо спят: перед важным событием, в незнакомой обстановке, при стрессе. Эпизодические нарушения сна — это нормальная реакция организма, не требующая лекарств. Хроническая бессонница имеет конкретные диагностические критерии. По современному определению, хроническая бессонница диагностируется, когда нарушения сна возникают не менее трёх раз в неделю на протяжении более трёх месяцев и сопровождаются дневными последствиями (усталость, нарушение концентрации, раздражительность, снижение работоспособности).

Под нарушениями сна понимаются: трудности с засыпанием (более 30 минут), частые ночные пробуждения с затруднённым повторным засыпанием, слишком раннее пробуждение с невозможностью снова заснуть, ощущение невосстановительного сна несмотря на достаточную продолжительность. Просто «спать меньше, чем хотелось бы», без дневных последствий — это не диагноз. Здоровая продолжительность сна индивидуальна: кому-то достаточно 6 часов, кому-то нужно 9. Если человек чувствует себя хорошо при 6-часовом сне и нормально функционирует — это не бессонница, это его норма.

1.2. Первичная и вторичная бессонница

Принципиально важно различение первичной и вторичной бессонницы². Первичная бессонница — это самостоятельное расстройство, при котором сон нарушен без очевидной соматической или психической причины. Вторичная бессонница — следствие другого заболевания или состояния:

• Депрессия и тревожные расстройства. Самая частая причина вторичной бессонницы. При них нарушение сна — часть основного заболевания, и эффективное лечение основного состояния часто восстанавливает сон.
• Хроническая боль. Артриты, невропатии, головные боли — все они нарушают сон.
• Обструктивное апноэ сна. Парадоксально, но человек с апноэ может предъявлять жалобы на бессонницу из-за многочисленных микропробуждений; здесь снотворные противопоказаны и опасны.
• Синдром беспокойных ног. Неприятные ощущения в ногах перед сном, заставляющие двигаться.
• Эндокринные нарушения. Гипертиреоз, климактерические приливы, нарушение функции надпочечников.
• Приём препаратов. Многие лекарства (стероиды, бета-блокаторы, диуретики во второй половине дня, психостимуляторы) могут нарушать сон.
• Кофеин, никотин, алкоголь. Особенно во второй половине дня.

Принципиальное правило: прежде чем назначать снотворное, нужно установить причину бессонницы и при возможности устранить её. Снотворные при вторичной бессоннице, особенно при невыявленном апноэ сна или депрессии, не лечат проблему — они её маскируют, иногда с серьёзными последствиями.

Часть 2. Почему психотерапия — первая линия лечения

2.1. Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице

Современные международные и российские руководства единогласны: первой линией лечения хронической бессонницы является не лекарство, а специальная форма психотерапии — когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице³. Это структурированная программа из 6–8 сеансов, направленная не на «работу с эмоциями» в обыденном понимании, а на конкретные техники, восстанавливающие нормальный сон.

Компоненты этой терапии:

• Ограничение времени в постели. Парадоксально, но при бессоннице помогает не «больше лежать, чтобы выспаться», а сократить время пребывания в кровати до фактического времени сна. Это повышает «давление сна» и восстанавливает связь «кровать — сон».
• Контроль стимулов. Восстановление условного рефлекса «кровать = сон». Не лежать в кровати без сна, не смотреть в кровати телевизор и не сидеть в телефоне, вставать при невозможности заснуть в течение 15–20 минут.
• Когнитивная реструктуризация. Работа с тревожными мыслями о сне («я не засну», «если не высплюсь, день будет провален», «бессонница разрушает здоровье») — именно эти мысли часто и поддерживают бессонницу.
• Гигиена сна. Базовые правила: регулярное время отхода ко сну и подъёма, отсутствие экранов перед сном, прохладная и тёмная спальня, отказ от кофеина во второй половине дня.
• Релаксационные техники. Дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация.

Доказательная база этой терапии впечатляет: эффективность сопоставима со снотворными в краткосрочной перспективе и значительно превосходит их в долгосрочной — эффект сохраняется через месяцы и годы после завершения курса, тогда как при отмене снотворных бессонница нередко возвращается. К сожалению, доступность специалистов по этой терапии в России пока ограничена; в крупных городах есть психологи и психотерапевты с соответствующей подготовкой; существуют и онлайн-программы доказанной эффективности.

2.2. Когда нужны снотворные

Снотворные обоснованно применяются в следующих ситуациях¹:

• Острая бессонница, связанная с конкретным провоцирующим событием. Перелёт со сменой часовых поясов, стрессовая ситуация, госпитализация — короткий курс снотворного оправдан и безопасен.
• Тяжёлая хроническая бессонница, не отвечающая на психотерапию. Когда базовые поведенческие подходы перепробованы, но проблема сохраняется, медикаментозная поддержка добавляется к ним, а не заменяет их.
• Вторичная бессонница до устранения основной причины. Например, бессонница при тяжёлой депрессии — необходимо лечить депрессию, но в первые недели до начала эффекта антидепрессантов может потребоваться снотворное.
• Бессонница на фоне обстоятельств, не позволяющих эффективно применять психотерапию. Например, у тяжелобольных пациентов в стационаре.

Принцип: снотворные — это вспомогательное средство, а не основной метод; короткий курс лучше длительного; правильный выбор препарата для конкретной ситуации существенно важнее, чем сам факт назначения.

Часть 3. Группы снотворных препаратов

3.1. Бензодиазепины

Бензодиазепины — старейшая группа снотворных, к которой относятся феназепам, диазепам, лоразепам, бромазепам, нитразепам, клоназепам, мидазолам, темазепам и другие². Они усиливают тормозящее действие гамма-аминомасляной кислоты — главного тормозного нейромедиатора мозга. Это вызывает успокоение, расслабление мышц, противотревожный эффект и сонливость.

Бензодиазепины эффективно вызывают сон, но имеют существенные проблемы. Основные ограничения:

• Формирование зависимости. Уже через 2–4 недели регулярного приёма развивается психическая и физическая зависимость. Отмена препарата вызывает синдром отмены: возвратную бессонницу (нередко хуже исходной), тревогу, потливость, в тяжёлых случаях — судороги.
• Толерантность. Со временем требуются всё бо́льшие дозы для того же эффекта.
• Нарушение архитектуры сна. Бензодиазепины подавляют глубокий медленный сон и фазу быстрого сна — критически важные для восстановления и памяти.
• Дневная сонливость и нарушение координации. Особенно у длинно действующих препаратов; повышает риск падений и аварий.
• Когнитивные нарушения. Длительный приём бензодиазепинов у пожилых ассоциирован с повышенным риском когнитивного снижения и деменции.
• Падения и переломы у пожилых. Один из наиболее значимых рисков; падение с переломом шейки бедра у пожилого человека на бензодиазепинах нередко становится началом тяжёлого ухудшения здоровья.
• Угнетение дыхания. Особенно при сочетании с алкоголем или у пациентов с апноэ сна.

Современный подход: бензодиазепины не рекомендуются для рутинного лечения хронической бессонницы. Если применяются, то короткими курсами (до 2–4 недель) и в наиболее низких эффективных дозах. У пожилых пациентов следует избегать.

3.2. Препараты группы «Z»: зопиклон, золпидем, залеплон

Эта группа препаратов, появившаяся в 1990-е годы, разрабатывалась как «улучшенная» альтернатива бензодиазепинам³. Они действуют на тот же тип рецепторов, что и бензодиазепины, но более избирательно — преимущественно вызывая снотворный эффект без выраженного противотревожного действия и расслабления мышц. Структурно они отличаются от бензодиазепинов, отсюда и неофициальное название «Z-препараты». Зопиклон обычно применяется при трудностях с засыпанием и поддержанием сна, золпидем — преимущественно при трудностях с засыпанием, залеплон — при кратковременной бессоннице и ситуативных нарушениях сна.

Эти препараты вызывают меньше побочных эффектов, чем классические бензодиазепины, и сравнительно безопаснее в краткосрочной перспективе. Однако и они имеют значимые ограничения: при длительном применении формируется зависимость, описаны парадоксальные реакции (ночные действия во сне, ходьба, еда, вождение, не сохраняющиеся в памяти утром), у пожилых также повышают риск падений. Современные руководства рекомендуют применять их короткими курсами — до 4 недель.

3.3. Доксиламин

Доксиламин — антигистаминный препарат с выраженным седативным эффектом, продаваемый без рецепта во многих странах для лечения эпизодической бессонницы¹. Действует через блокаду гистаминовых рецепторов в мозге, что вызывает сонливость. Эффективен при ситуативных нарушениях сна, при сменах часовых поясов, при бытовой бессоннице.

Преимущества: безрецептурный отпуск, отсутствие риска зависимости при коротком применении, относительная безопасность. Ограничения: выраженная утренняя сонливость, сухость во рту, нарушение мочеиспускания у пациентов с гиперплазией простаты, ухудшение глаукомы; у пожилых — повышенный риск падений и когнитивных нарушений (антигистаминные препараты входят в группу средств, опасных у пожилых из-за антихолинергического действия). Длительное применение нежелательно из-за развития толерантности и потенциальных когнитивных эффектов.

3.4. Антидепрессанты с седативным эффектом

Несколько антидепрессантов в низких дозах используются как снотворные, хотя они не зарегистрированы специально для этого показания²:

• Тразодон. Антидепрессант с мощным седативным эффектом в низких дозах. Один из наиболее назначаемых препаратов при хронической бессоннице в США и Европе. Не вызывает зависимости, не нарушает фазу быстрого сна, хорошо переносится. Основные побочные эффекты: утренняя сонливость, головокружение при вставании, редко — приапизм у мужчин.
• Миртазапин. Антидепрессант, в низких дозах обладающий снотворным эффектом через антигистаминное действие. Применяется при бессоннице с повышенной тревогой или потерей аппетита. Основной побочный эффект — повышение веса.
• Амитриптилин и доксепин. Старые трициклические антидепрессанты с выраженным седативным эффектом. Эффективны, но имеют значительные побочные эффекты: сухость во рту, запоры, повышение аппетита, влияние на сердце; у пожилых — повышенный риск падений и когнитивных нарушений. Применяются ограниченно.
• Агомелатин. Антидепрессант, действующий через мелатониновые рецепторы; восстанавливает циркадные ритмы. Может быть эффективен при бессоннице, ассоциированной с депрессией.

Преимущество антидепрессантов как снотворных — отсутствие риска зависимости и возможность длительного применения. Это делает их предпочтительным выбором при хронической бессоннице, требующей медикаментозной поддержки. Особенно полезны при сочетании бессонницы с депрессией или тревогой — одно лечение решает несколько проблем.

3.5. Мелатонин и его аналоги

Мелатонин — гормон, вырабатываемый эпифизом, регулирующий циркадные ритмы³. Его уровень повышается с наступлением темноты и снижается утром. Препараты мелатонина моделируют этот естественный сигнал и могут помочь при определённых формах нарушений сна. Однако популярное представление о мелатонине как «универсальном безопасном снотворном» неточно.

Реальные показания для эффективного применения мелатонина:

• Нарушение циркадных ритмов при сменной работе. Мелатонин помогает «переключить» биологические часы.
• Синдром задержанной фазы сна. Состояние, при котором человек естественно засыпает очень поздно и не может встать утром; чаще у подростков и молодых взрослых.
• Бессонница у пожилых. С возрастом естественная выработка мелатонина снижается, и его восполнение может помочь.
• Бессонница при некоторых неврологических расстройствах. Особенно при нарушении расстройстве поведения в фазе быстрого сна.

При классической первичной бессоннице у взрослых эффективность мелатонина умеренная и не превосходит плацебо в большинстве крупных исследований. Это означает, что мелатонин не является универсальным снотворным; он применяется по конкретным показаниям. Безопасен в краткосрочной перспективе; данные о длительном применении ограничены, но в целом тоже благоприятны. Существуют пролонгированные формы и комбинированные препараты с другими снотворными средствами.

3.6. Антагонисты орексиновых рецепторов

Антагонисты орексиновых рецепторов — новейший класс снотворных, появившийся в последнее десятилетие¹. Орексин — нейромедиатор, поддерживающий состояние бодрствования; блокирование его рецепторов «выключает» систему пробуждения, способствуя засыпанию. К препаратам этой группы относятся даридорексант, суворексант, лемборексант.

Преимущества: эффективны при бессоннице, не вызывают зависимости (по имеющимся данным), не нарушают архитектуру сна, не вызывают значительной утренней сонливости. Ограничения: пока ограниченная доступность в России, высокая стоимость, относительно небольшой опыт применения. Тем не менее это перспективное направление, которое в ближайшие годы может существенно изменить ландшафт лечения бессонницы.

3.7. Растительные средства

Растительные снотворные — валериана, пустырник, мелисса, хмель и их комбинации — широко применяются и продаются без рецепта². Их эффективность при бессоннице по данным современных исследований невелика — не превосходит плацебо в большинстве работ. Тем не менее они могут оказывать умеренный успокаивающий эффект, особенно при тревожной составляющей бессонницы. Безопасность приемлемая при кратковременном применении; при длительном — данных мало. У валерианы возможны взаимодействия с другими препаратами.

3.8. Нейролептики (антипсихотические препараты)

Нейролептики в низких дозах (кветиапин, оланзапин, хлорпротиксен) иногда назначаются при бессоннице, не отвечающей на другие средства³. Это спорная практика. С одной стороны, они эффективны и не вызывают классической зависимости. С другой стороны — серьёзные побочные эффекты: повышение веса, метаболические нарушения, риск развития диабета, у пожилых — повышенный риск смерти. Современные руководства не рекомендуют использовать нейролептики для лечения бессонницы у пациентов без других показаний для этой группы препаратов (психотические расстройства, биполярное расстройство).

Часть 4. Особые группы пациентов

4.1. Пожилые пациенты

Лечение бессонницы у пожилых — особая ситуация, требующая повышенной осторожности с медикаментами¹. С возрастом меняются фармакокинетика и фармакодинамика: препараты дольше выводятся, действуют сильнее, риск побочных эффектов возрастает. Особенно опасны бензодиазепины и доксиламин: они повышают риск падений с переломами, способствуют когнитивному снижению, могут провоцировать делирий. Для пожилых пациентов с бессонницей предпочтительны: когнитивно-поведенческая терапия (наиболее эффективна и безопасна); тразодон или миртазапин в низких дозах; мелатонин (особенно при доказанной возрастной недостаточности); современные орексиновые антагонисты при их доступности.

4.2. Беременность

Бессонница часто возникает во время беременности, но выбор препаратов ограничен². Большинство снотворных не имеют достаточных данных безопасности при беременности. Бензодиазепины противопоказаны (особенно в первом и третьем триместрах). Доксиламин относительно безопасен и применяется (он же входит в состав препаратов от тошноты беременных). Мелатонин — данные ограничены; не рекомендуется без необходимости. Тразодон в низких дозах — применяется при необходимости. Главный подход — психотерапия и поведенческие методы.

4.3. Бессонница и вождение

Большинство снотворных могут влиять на скорость реакции и концентрацию на следующий день³. Это особенно важно для людей, чья работа требует вождения или повышенного внимания. Длинно действующие бензодиазепины противопоказаны. Зопиклон у части людей вызывает значимую утреннюю сонливость. Доксиламин — выраженная утренняя сонливость. Тразодон в низких дозах обычно переносится лучше. Все эти эффекты индивидуальны, и в первые дни приёма нового снотворного следует избегать вождения.

Часть 5. Как правильно отменять снотворные

5.1. Проблема резкой отмены

При длительном приёме (более 3–4 недель) большинства снотворных, особенно бензодиазепинов и препаратов группы «Z», резкая отмена вызывает синдром отмены¹. Его проявления: возвратная бессонница (часто более тяжёлая, чем исходная), тревога, дрожь, потливость, в тяжёлых случаях — судороги. Это создаёт порочный круг: пациент пытается отменить препарат, сталкивается с ухудшением, возвращается к нему и принимает уже дольше.

5.2. Правильная схема отмены

Современный подход к отмене длительно принимаемых снотворных²:

• Постепенное снижение дозы. Не за дни, а за недели и даже месяцы. Скорость снижения определяется индивидуально с учётом длительности приёма, дозы, индивидуальной чувствительности.
• Параллельное проведение когнитивно-поведенческой терапии. Это резко повышает шансы успешной отмены и снижает риск возврата к препарату.
• Подготовка к возможному усилению симптомов в первые недели. Понимание того, что временное ухудшение — это часть процесса отмены, а не «доказательство необходимости препарата», поддерживает мотивацию.
• При необходимости — замена на препарат с меньшим риском зависимости. Например, переход с длительно принимаемого бензодиазепина на тразодон с последующей постепенной отменой.
• Регулярная поддержка специалиста. Самостоятельная отмена длительно принимаемого снотворного без врачебного сопровождения часто не удаётся.

Часть 6. Мифы о снотворных

Часть 7. Обзорная таблица: группы снотворных

Таблица 1. Основные группы снотворных препаратов, их особенности и оптимальная сфера применения

Часть 8. Когда нужна срочная помощь

8.1. Пошаговый план при бессоннице

Часть 9. Итог: три ключевых понимания

9.1. Что важно знать о снотворных

Три понимания, формирующих современный подход к лечению бессонницы³:

• Первая линия лечения хронической бессонницы — не таблетка, а когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице: она эффективнее снотворных в долгосрочной перспективе и не имеет лекарственных рисков. Это не «мягкая альтернатива» для тех, кто боится лекарств, а доказательный метод с лучшими долгосрочными результатами. Эффект терапии сохраняется через месяцы и годы после завершения курса, тогда как при отмене снотворных бессонница обычно возвращается. К сожалению, доступность этой терапии в России пока ограничена — но именно к ней нужно стремиться при хронической бессоннице.
• Бензодиазепины (феназепам, диазепам, лоразепам) и препараты группы «Z» (зопиклон, золпидем) — не препараты для длительного приёма: при использовании дольше 4 недель развивается зависимость, толерантность, а у пожилых нарастает риск падений и когнитивного снижения. Если эти препараты уже принимаются годами, нужна не «продолжающаяся жизнь на снотворном», а план постепенной отмены с переходом на безопасные альтернативы. Это сложный процесс, требующий времени и врачебной поддержки, но реалистичный для большинства пациентов.
• При хронической бессоннице, требующей медикаментозной поддержки, оптимальный выбор — препараты, не вызывающие зависимости: антидепрессанты с седативным эффектом (тразодон, миртазапин в низких дозах), мелатонин по обоснованным показаниям, новые антагонисты орексиновых рецепторов. Эти препараты можно применять длительно с разумным профилем безопасности. Главное — правильный выбор для конкретного пациента: тразодон подходит при сочетании бессонницы с тревогой, миртазапин — при сочетании со снижением аппетита, мелатонин — при нарушениях циркадных ритмов и у пожилых. «Универсального лучшего снотворного» не существует; выбор индивидуален.

Заключение

Хроническая бессонница — устойчивое нарушение сна (более 3 раз в неделю на протяжении 3 месяцев) с дневными последствиями. Перед назначением снотворных необходимо исключить вторичные причины: депрессию, тревогу, апноэ сна, хроническую боль, влияние лекарств. Первая линия лечения — когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице; её эффект сохраняется после курса, в отличие от снотворных. Группы снотворных: бензодиазепины (феназепам, диазепам, лоразепам) — эффективны, но вызывают зависимость, опасны у пожилых, не для длительного приёма; препараты группы «Z» (зопиклон, золпидем, залеплон) — лучшая переносимость, но также вызывают зависимость при приёме более 4 недель; доксиламин — без рецепта, ситуативная помощь, опасен у пожилых; антидепрессанты с седативным эффектом (тразодон, миртазапин, агомелатин) — не вызывают зависимости, подходят для длительного применения; мелатонин — эффективен при нарушениях циркадных ритмов и у пожилых, не универсальное снотворное; антагонисты орексиновых рецепторов (даридорексант, суворексант, лемборексант) — новый класс с хорошим профилем безопасности; нейролептики не рекомендуются для лечения бессонницы у пациентов без других показаний.

У пожилых предпочтительны психотерапия, мелатонин, тразодон в низких дозах; избегать бензодиазепинов и доксиламина. При длительном приёме бензодиазепинов и препаратов группы «Z» отмена постепенная, с психотерапевтической поддержкой. Срочно: бессонница с суицидальными мыслями, парадоксальные ночные действия на снотворных, симптомы синдрома отмены.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая инсомния у взрослых». Российское общество сомнологов. М.; 2021.
2. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675–700.
3. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307–349.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*