Стимуляция овуляции: современные методы на пути к желанной беременности

Здравствуйте, друзья! Сегодняшнюю статью мы посвятим такому важному вопросу при бесплодии, как стимуляция овуляции. Разберем подробно все показания и схемы лечения.

Часть 1. Что такое овуляция и почему она важна?

Овуляция – это выход созревшей яйцеклетки из яичника, который обычно происходит примерно в середине менструального цикла. Каждый цикл яичники готовят несколько фолликулов (пузырьков с жидкостью, содержащих незрелые яйцеклетки), но обычно до овуляции дорастает только один доминантный фолликул.

Под влиянием гормонов (в частности, резкого подъёма лютеинизирующего гормона, ЛГ) стенка фолликула разрывается, и яйцеклетка выходит из яичника в брюшную полость, откуда захватывается фимбриями маточной трубы и начинает движение по ней к матке.¹ Если в этот период яйцеклетка встретится со сперматозоидом, может произойти оплодотворение – так начинается беременность.

Если же овуляции нет, то и оплодотворять нечего – без выхода яйцеклетки беременность естественным путём практически невозможна.² Таким образом, овуляция является ключевым условием зачатия: именно в дни овуляции и незадолго до неё организм женщины наиболее готов к наступлению беременности.

Рис. 1: Схематическая диаграмма менструального цикла. Показаны созревающие фолликулы в яичнике, момент овуляции (выход яйцеклетки) и колебания уровней гормонов: всплеск лютеинизирующего гормона (LH, красная кривая) вызывает разрыв фолликула, при этом фолликулостимулирующий гормон (FSH, оранжевая кривая) несколько снижается. Эстроген (зелёная кривая) повышается к овуляции, а после овуляции жёлтое тело вырабатывает прогестерон (синяя кривая).

После овуляции на месте лопнувшего фолликула образуется жёлтое тело, вырабатывающее гормон прогестерон. Прогестерон подготавливает слизистую оболочку матки (эндометрий) к возможной имплантации эмбриона. Если оплодотворения не произошло, жёлтое тело со временем регрессирует, уровень прогестерона падает, и начинается менструация – отторжение ненужного эндометрия.

Таким образом, каждый месяц женский организм проходит цикл подготовки к беременности, кульминацией которого является овуляция – без неё цикл называется ановуляторным и не приводит к зачатию.

Часть 2. Основные причины нарушения овуляции

Иногда овуляция не происходит вовсе или случается нерегулярно. Нарушения овуляции проявляются как нерегулярный менструальный цикл или отсутствие месячных (аменорея). Сбой овуляции может иметь различные причины – как временные функциональные, так и связанные с заболеваниями. Вот некоторые из самых распространённых факторов, приводящих к ановуляции:

2.1. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Это самая частая причина хронического отсутствия овуляции у женщин репродуктивного возраста.³ При СПКЯ яичники вырабатывают избыток андрогенов (мужских гормонов), что нарушает рост и созревание фолликулов. В результате фолликулы не овулируют, а остаются в виде мелких «кисточек» по периферии яичника (отсюда и название синдрома).

СПКЯ – крайне распространённое гормональное расстройство (до 15–20% женщин) и причина до 70–90% случаев ановуляторного бесплодия³). Признаки СПКЯ могут включать редкие менструации или их отсутствие, хроническое бесплодие, акне, избыточный рост волос по мужскому типу и избыточный вес.

2.2. Дисгормональные нарушения

Тонкий баланс гормонов контролирует овуляцию, и его нарушение может привести к её срыву. Например, при гипотиреозе (недостатке гормонов щитовидной железы) часто нарушается цикл.⁴ Ещё одна частая причина – гиперпролактинемия, повышенный уровень пролактина (гормона гипофиза). Пролактин подавляет овуляцию – так действует, например, грудное вскармливание: у кормящей матери нередко временно отсутствуют месячные.

Но гиперпролактинемия может быть и патологической (из-за пролактиномы – доброкачественной опухоли гипофиза, приёма некоторых лекарств и пр.), вызывая хроническую ановуляцию.²

Нарушить овуляторный цикл могут и другие гормональные причины: преждевременное истощение яичников (ранняя менопауза, когда запас яйцеклеток резко снижен), синдром поликистозных яичников (рассмотрен выше), а также приём некоторых медикаментов, воздействующих на гормоны.

2.3. Стресс и психоэмоциональные факторы

Гипоталамус – отдел мозга, который координирует выработку гормонов для овуляции – очень чувствителен к стрессу. Сильные или продолжительные стрессовые нагрузки могут привести к сбою секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в гипоталамусе и, как следствие, к снижению уровня ЛГ/ФСГ гипофиза.⁴

Это состояние известно как функциональная гипоталамическая аменорея: месячные прекращаются из-за стрессов, резкого похудения, интенсивных физических нагрузок или тяжёлой болезни. В таких случаях овуляция может временно исчезать, пока фактор стресса не устранён. Многие женщины замечали, что в периоды эмоциональных потрясений цикл “сбивается”. Как только образ жизни нормализуется и стресс уходит – овуляция часто восстанавливается.

2.4. Масса тела – дефицит или избыток

Жировая ткань участвует в обмене половых гормонов, поэтому как значительное ожирение, так и патологически низкий вес могут нарушать овуляцию.

Ожирение часто сочетается с СПКЯ и усиливает гормональный дисбаланс – избыток жировой ткани повышает уровень инсулина и андрогенов, препятствуя созреванию яйцеклеток.⁴ У половины пациенток с СПКЯ имеется лишний вес или ожирение, и чем он больше, тем выше риск ановуляции.

Но и чрезмерно низкая масса тела (например, при анорексии) отрицательно сказывается на цикле – организму “невыгодно” тратить ресурсы на репродукцию, и гипофиз снижает выделение гонадотропинов. В результате у очень худых женщин или профессиональных спортсменок с минимальным процентом жира нередко наблюдается аменорея из-за хронической ановуляции.⁴ Оптимальный диапазон веса (ИМТ ~19–25) важен для нормальной работы яичников.

Кроме перечисленных, существуют и другие причины, способные вызвать отсутствие овуляции: например, тяжелые хронические заболевания, длительный приём противозачаточных препаратов (после отмены КОК требуется время для восстановления цикла), синдром резистентных яичников, некоторые генетические нарушения и др.

Вклад ановуляции в проблему бесплодия очень велик – считается, что около 30% случаев женского бесплодия связаны именно с нарушениями овуляции.³ Поэтому выявление причины ановуляции и её коррекция – важнейший шаг на пути к беременности.

Часть 3. Диагностика нарушений овуляции

Если у женщины нерегулярные циклы или отсутствуют месячные, важно проверить, происходит ли у неё овуляция.

Диагностика овуляции включает как самостоятельные методы наблюдения, так и медицинские обследования:

Наблюдение за менструальным циклом

Регулярный цикл (например, 25–35 дней) с высокой вероятностью означает наличие овуляции. Но при сбое цикла (задержки, слишком короткие или длинные циклы) можно заподозрить ановуляцию. Полностью отсутствующие месячные (аменорея) – явный признак, что овуляция не происходит или происходит крайне редко.

Врач подробно расспросит пациентку о характере цикла, сопутствующих симптомах (например, болезненность овуляции, нагрубание груди в середине цикла, предменструальные симптомы – всё это косвенные признаки овуляции).

Тесты на овуляцию

Существуют домашние тест-полоски, определяющие лютеинизирующий гормон в моче. Их применение похоже на тест на беременность: реагентная полоска показывает всплеск ЛГ, который предшествует овуляции.² Положительный тест указывает, что овуляция должна произойти в ближайшие ~24–36 часов.

Также женщины могут отслеживать базальную температуру: после овуляции под влиянием прогестерона она повышается примерно на 0,3–0,5°C. Если построить график ректальной температуры на протяжении месяца, в случае овуляции будет заметен характерный скачок во второй фазе цикла.

Ещё один признак – изменения цервикальной слизи: в дни, близкие к овуляции, выделения из шейки матки становятся обильными, прозрачными и тягучими, как яичный белок, что благоприятствует продвижению сперматозоидов.² Все эти методы позволяют косвенно судить, произошла ли овуляция.

УЗИ яичников

Самый надёжный способ подтвердить овуляцию – ультразвуковое наблюдение за созреванием фолликулов. Врач ультразвуковой диагностики может в динамике увидеть, как в яичнике появляется доминантный фолликул (~18–25 мм к моменту овуляции), а затем он исчезает, оставляя небольшой объём жидкости – признак того, что фолликул лопнул и яйцеклетка вышла.

Также УЗИ позволяет выявить поликистозные яичники – увеличенные яичники с множеством мелких фолликулов по периферии, характерные для СПКЯ.³ Диагноз СПКЯ устанавливается при сочетании ультразвуковой картины с клиническими и гормональными признаками. УЗИ органов малого таза является важной частью обследования при бесплодии и нарушениях цикла.⁴

Гормональные анализы

Для выяснения причин ановуляции врач назначит анализы крови на гормоны. Как правило, исследуют уровни: пролактина, тиреотропина (ТТГ) для оценки функции щитовидной железы, половых гормонов (эстрадиол, общий и свободный тестостерон, ДГЭА-сульфат), а также гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ. ⁴

Соотношение ЛГ/ФСГ и повышенные андрогены могут указывать на СПКЯ. Особое внимание уделяется уровню прогестерона во второй половине цикла: анализ крови на прогестерон через ~7 дней после предполагаемой овуляции (обычно на 21-й день при 28-дневном цикле) показывает, была ли овуляция – высокий прогестерон подтверждает, что жёлтое тело функционирует, то есть овуляция произошла.⁴ Если же прогестерон остаётся низким в течение всего цикла, это говорит об ановуляции.

Дополнительно врач может назначить другие исследования, чтобы исключить сопутствующие проблемы бесплодия. Например, проверяют проходимость маточных труб (гистеросальпингография), делают спермограмму партнёра – чтобы убедиться, что кроме овуляции нет других препятствий для зачатия.

Однако в рамках нашей темы ключевым является подтвердить наличие или отсутствие овуляции и выяснить причину ее нарушения – от этого будет зависеть выбор метода стимуляции.

Часть 4. Современные методы стимуляции овуляции

Лечение ановуляции и стимулирование созревания яйцеклетки зависит от первопричины проблемы. Иногда достаточно устранить провоцирующий фактор (например, скорректировать функцию щитовидной железы или уровень пролактина, снизить стресс или вес), чтобы овуляции возобновились самостоятельно. В других случаях требуются специальные меры – медикаментозные или процедурные – для индуцирования овуляции.

Рассмотрим основные подходы.

4.1. Гормональная терапия для индукции овуляции

Это первый этап лечения для многих пациенток с ановуляцией. Суть гормональной терапии – стимулировать яичники к росту и созреванию фолликулов с помощью лекарственных препаратов.

Кломифен цитрат (Clomiphene citrate)

Кломифен – препарат, который уже несколько десятилетий применяется для стимуляции овуляции. Известен под торговыми названиями Кломид, Клостилбегит и др. Это нестероидный антиэстроген: он блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, «обманывая» мозг, будто в организме нехватка эстрогена. В ответ гипофиз усиливает выделение ФСГ и ЛГ – гормонов, стимулирующих рост фолликулов в яичниках.

Кломифен назначают в начале цикла (обычно с 3-5 дня менструации на 5 дней), и в этом же цикле часто удаётся добиться овуляции. Эта терапия эффективна при многих формах ановуляции, особенно при СПКЯ (если у пациентки нет избыточного веса или он скорректирован). По данным исследований, около 70–85% женщин начинают овулировать на кломифене, то есть препарат успешно запускает рост фолликула.⁵

За несколько циклов лечения беременность наступает у 40–60% женщин (в среднем до половины пациенток беременеют в течение 6 циклов стимуляции).⁵ Кломифен традиционно считается препаратом первой линии при ановуляторном бесплодии ³ благодаря относительной простоте применения (таблетки) и эффективности.

Однако у него есть и недостатки. Побочные эффекты кломифена связаны с его антиэстрогенным действием: он может вызывать приливы жара, перепады настроения, головные боли, иногда – сухость влагалища или тонкий эндометрий. Эти эффекты временные и прекращаются после окончания курса. Также кломифен повышает вероятность многоплодной беременности – по статистике, примерно в 5–8% случаев наступает беременность двойней (тройни случаются гораздо реже).⁶

Это происходит потому, что кломифен нередко стимулирует созревание сразу нескольких фолликулов. В целом же кломифеновая стимуляция переносится хорошо и успешно помогает многим женщинам овулировать. Обычно рекомендуют не более 3–6 циклов кломифена подряд; если беременность не наступила, тактику пересматривают.

Летрозол

Изначально летрозол (Фемара) разработан для лечения рака груди, но с середины 2000-х его начали использовать для индукции овуляции.

Летрозол – это ингибитор ароматазы, он снижает синтез эстрогенов в организме. Механизм воздействия на овуляцию похож на кломифен – снижение эстрогена побуждает гипофиз вырабатывать больше ФСГ, стимулируя рост фолликулов. Принимается летрозол также в начале цикла несколькими дневными дозами. Исследования показали, что у женщин с СПКЯ летрозол может быть даже эффективнее кломифена. В крупном рандомизированном исследовании (Legro et al., 2014) частота живорождений у пациенток с СПКЯ на летрозоле была выше, чем на кломифене (27,5% против 19,5%) – то есть летрозол привёл к большему числу успешно выношенных беременностей.⁶

Общая овуляторная реакция также была выше при применении летрозола. Кроме того, летрозол реже вызывает многоплодную беременность: в указанном исследовании частота двоен была ~3% на летрозоле против ~7% на кломифене.⁶ Преимущество летрозола особенно заметно у пациенток с избыточным весом и инсулинорезистентностью (характерно для СПКЯ).

Сейчас многие клинические рекомендации предлагают рассматривать летрозол как альтернативу, а иногда и предпочтительный первый шаг стимуляции овуляции при СПКЯ.

Побочные эффекты летрозола обычно менее выражены, чем у кломифена, поскольку он не блокирует эстрогеновые рецепторы. Возможны усталость, головокружение, небольшое снижение настроения,⁶ но в целом переносимость хорошая. Важно отметить, что использование летрозола для фертильности является не зарегистрированным показанием, поэтому назначать его должен врач, хорошо знакомый с этой практикой.

Гонадотропины (инъекции гормонов)

Если таблетки (кломифен, летрозол) не помогают добиться овуляции или имеются другие показания, следующим этапом могут быть инъекции гонадотропинов. Речь о препаратах, содержащих фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и иногда лютеинизирующий гормон (ЛГ) – аналоги тех, что вырабатывает гипофиз.

Эти препараты вводятся подкожно и непосредственно стимулируют яичники. Схемы применения гонадотропинов более сложные: врач подбирает дозу индивидуально и контролирует реакцию яичников по УЗИ. Цель – вырастить 1–2 доминантных фолликула. Гонадотропины очень мощно воздействуют на яичники: овуляция наступает практически у всех пациенток при правильном подборе дозы. Эффективность в достижении беременности также высокая, особенно если сочетать инъекции с внутриматочной инсеминацией (ВМИ) или проводить их в рамках программы ЭКО.

Однако риски при таком лечении выше. Во-первых, велика вероятность роста нескольких фолликулов и, как следствие, многоплодной беременности (двойни, тройни и более)³.

Во-вторых, возможно редкое осложнение – синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), о нём расскажем ниже. Поэтому терапия гонадотропинами требует очень тщательного врачебного наблюдения. Врач с помощью УЗИ и анализов контролирует количество созревающих фолликулов и при необходимости корректирует дозу или отменяет цикл стимуляции, если ответ яичников чрезмерный.

Инъекции гонадотропинов обычно проводятся в специализированных центрах репродуктивной медицины под присмотром опытного специалиста. Несмотря на сложности, этот метод позволяет овулировать даже тем женщинам, которым не помогли таблетки.

Прочие препараты

В некоторых случаях могут применяться дополнительные гормональные средства.

Например, ХГЧ – триггер овуляции: укол хорионического гонадотропина (аналог ЛГ) делают в конце стимуляции, когда фолликул созрел, чтобы спровоцировать его разрыв и выход яйцеклетки.⁴ ХГЧ-триггер часто используется вместе с кломифеном, летрозолом или гонадотропинами для точного «запуска» овуляции.

Ещё один класс – препараты метформина. Метформин – это сахароснижающее средство, повышающее чувствительность к инсулину. Его применяют у женщин с СПКЯ и избыточным весом, чтобы улучшить метаболические показатели. Иногда на фоне метформина у полных женщин цикл становится регулярнее и появляются овуляции.

Однако исследования показали противоречивые результаты: сам по себе метформин не всегда значительно повышает фертильность, и его роль при СПКЯ остаётся не до конца определённой.³

Чаще метформин используют в комбинации с кломифеном у резистентных к нему пациенток или для улучшения общего гормонального фона перед стимуляцией. В любом случае все лекарственные методы требуют врачебного назначения и контроля – подбор препарата зависит от конкретной ситуации (диагноза, сопутствующих проблем, возраста женщины и пр.).

4.2. Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО)

К вспомогательным репродуктивным технологиям прибегают, если более простые методы не дали результата или имеются дополнительные факторы бесплодия.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Самый эффективный метод лечения бесплодия различных причин. При ЭКО овуляцию стимулируют максимально (гонадотропинами) с целью получить сразу несколько яйцеклеток. Созревшие яйцеклетки извлекают из яичников под наркозом (пункция фолликулов) и оплодотворяют сперматозоидами в лаборатории in vitro (“в пробирке”). Затем через несколько дней выращенный эмбрион переносят в полость матки, где он должен имплантироваться и дать начало беременности.

Казалось бы, ЭКО – это уже больше, чем просто стимуляция овуляции, ведь включает лабораторный этап. Однако овариальная стимуляция – неотъемлемая часть ЭКО, без неё редко удаётся получить достаточное количество яйцеклеток. Поэтому ЭКО можно рассматривать как расширенный метод стимуляции овуляции, применяемый при тяжёлых формах бесплодия.

Например, если у женщины сочетание ановуляции с непроходимостью труб или выраженным эндометриозом – прямое показание к ЭКО, минуя этапы таблеток. Успешность ЭКО зависит от множества факторов (возраст, причина бесплодия, квалификация клиники и т.д.).

В целом, вероятность наступления беременности при ЭКО за один цикл составляет порядка 20–40%, сильно варьируя с возрастом.⁷ У молодых женщин эффективность выше: например, в возрастной группе до 35 лет частота рождения живого ребёнка приближается к ~40–50% за попытку.

В 38 лет успех снижается (~22% живорождений), а после 40 – падает до единичных процентов.⁷ Тем не менее за несколько попыток кумулятивная вероятность родить здорового малыша при ЭКО очень высокая. ЭКО часто оказывается спасением там, где другие методы не сработали.

Однако метод ресурсозатратен – требует финансовых вложений, медицинского вмешательства, да и стимулируется при ЭКО яичники куда сильнее, чем при стандартной овуляции (что повышает риск синдрома гиперстимуляции). Поэтому к ЭКО обычно переходят, если более щадящие способы индукции овуляции не помогли или изначально малоперспективны.

4.3. Немедикаментозные подходы (образ жизни)

Образ жизни женщины существенно влияет на её гормональную систему. Нередко коррекция образа жизни способна восстановить овуляцию даже без медикаментов. Эти немедикаментозные меры полезно предпринимать всем, кто планирует беременность, а при ановуляции они зачастую являются первым рекомендуемым шагом (особенно при ожирении или дефиците веса). Основные рекомендации:

Нормализация массы тела

Если у женщины есть избыточный вес или ожирение, снижение веса может значительно улучшить гормональный фон. Согласно исследованиям, потеря всего 5–10% массы способна вернуть регулярные овуляции и повысить шансы на беременность при СПКЯ.⁸ Жировая ткань уменьшится, уровень инсулина и андрогенов снизится – яичники смогут лучше выполнять свою функцию.

Напротив, при недостатке веса полезно набрать недостающие килограммы: восстановление нормального ИМТ часто приводит к возобновлению менструаций. В случае ожирения врачи иногда рекомендуют отложить активную стимуляцию и сначала заняться похудением – это повысит эффективность всех последующих мер и снизит риски.

Сбалансированное питание и физическая активность

Рацион с достаточным содержанием белка, клетчатки, витаминов и микроэлементов важен для общего здоровья и гормонального баланса. При СПКЯ рекомендуется ограничить простые углеводы и высококалорийную пищу, отдавая предпочтение овощам, нежирному белку, цельнозерновым продуктам.

Умеренные регулярные упражнения (аэробные нагрузки, силовые тренировки) помогают снизить инсулинорезистентность и вес, что благотворно сказывается на овуляции.⁴ Однако чрезмерные тренировки при нормальном весе могут, наоборот, подавлять цикл – важна мера. Полезны 30-60 минут умеренной активности (быстрая ходьба, плавание и т.д.) почти каждый день.

Управление стрессом

Психологическое состояние напрямую связано с репродуктивной функцией. Хронический стресс способен блокировать овуляцию через механизм гипоталамической аменореи. Поэтому женщинам, планирующим беременность, стоит позаботиться о снижении уровня стресса.

Подойдут техники релаксации: йога, медитация, дыхательные упражнения. Важно наладить сон (7-8 часов в сутки), по возможности избежать переутомления на работе. В некоторых случаях может понадобиться помощь психолога или психотерапевта для преодоления тревожности. Когда эмоциональный фон улучшается, менструальный цикл нередко нормализуется.

Отказ от вредных привычек

Курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ отрицательно влияют на фертильность. Токсины снижают овариальный резерв, нарушают гормональную регуляцию. Поэтому отказ от курения и алкоголя – необходимое условие для восстановления овуляции и здоровой беременности.

Следование этим принципам образа жизни полезно всем женщинам, но особенно – страдающим от ановуляции на фоне СПКЯ или стрессовых факторов.

Бывает, что уже одних лишь немедикаментозных мер достаточно: например, известны случаи, когда при похудении на 5-10 кг у женщин с ожирением возобновлялись регулярные овуляции и наступала беременность без лекарств.⁹ Чаще здоровый образ жизни комбинируется с другими методами стимуляции овуляции, повышая их эффективность и общие шансы на успех.

Часть 5. Эффективность методов: что говорят исследования

Разным подходам к стимуляции овуляции посвящено множество клинических исследований. Кратко обобщим, каких результатов можно ожидать и что подтверждено наукой:

5.1. Шансы на овуляцию и беременность при лечении кломифеном

Кломифен цитрат помогает большинству женщин с ановуляцией начать овулировать. Около 80% пациенток на кломифене достигают овуляции хотя бы в одном цикле лечения.⁴ Однако овуляция – это только первый шаг; важнее конечный исход – беременность. Примерно 40–50% женщин беременеют в течение первых 6 циклов терапии кломифеном.⁵

Дальнейшее продолжение лечения (>6 циклов) обычно мало повышает кумулятивный шанс и не рекомендуется. Исследования также показали, что если на кломифене не удалось вызвать даже овуляцию (т.н. «резистентность к кломифену», наблюдается у 15–20% пациенток с СПКЯ), имеет смысл перейти на другие методы стимуляции. В целом же кломифен остаётся результативным и недорогим первым вариантом, давшим с момента своего открытия рождение миллионам детей по всему миру.

5.2. Летрозол vs Кломифен при СПКЯ

Ранее кломифен был безальтернативным препаратом первой линии, но сравнительные исследования в последние годы изменили взгляд на лечение СПКЯ. В крупном исследовании 2014 года (NEJM) летрозол продемонстрировал более высокую частоту овуляций и рождений здоровых детей, чем кломифен.⁶

Особенно это проявилось у полных женщин с поликистозом. Например, частота наступления беременности за 5 циклов терапии составила ~27% на летрозоле против ~19% на кломифене. Другое исследование в 2012 году (Badawy et al.) также показало преимущество летрозола – беременность достигнута у 61% женщин на летрозоле против 35% на кломифене.

Метанализы Cochrane (2018) подтверждают: летрозол ассоциирован с более высоким шансом на роды у женщин с СПКЯ по сравнению с кломифеном.¹⁰ В результате многие эксперты теперь рекомендуют летрозол в качестве предпочтительного средства стимуляции овуляции при СПКЯ, особенно если у женщины индекс массы тела повышен.

Тем не менее кломифен всё ещё эффективен для многих пациенток, и выбор препарата может зависеть от индивидуальной реакции и доступности.

5.3. Эффективность гонадотропинов

Инъекционные гонадотропины (ФСГ/ЛГ) практически гарантированно вызывают рост фолликулов в яичниках – это очень мощная стимуляция. При правильно подобранной дозировке овуляция наступает почти у 100% женщин, прошедших курс терапии гонадотропинами. Вероятность наступления беременности на циклах с гонадотропинами выше, чем на одних таблетках, но во многом зависит от сопутствующих процедур.

Часто такую стимуляцию совмещают с внутриматочной инсеминацией (ВМИ) – введением обработанной спермы прямо в полость матки в период овуляции. Эффективность одного цикла ВMИ с гонадотропинами составляет около 15–20% (это вероятность беременности) в зависимости от возраста и диагноза. За 3–4 цикла накопленный шанс достигает ~40–50%.

Если же выполнить полноценное ЭКО (что тоже подразумевает стимуляцию гонадотропинами), то процент успеха ещё выше – об этом отдельно сказано ниже. Таким образом, инъекции гормонов – очень действенный метод, но из-за рисков его стараются применять по строгим показаниям, после попыток более простых подходов. Сами по себе гонадотропины не улучшат исход, если есть другие факторы бесплодия, поэтому перед их назначением важно убедиться, что проходимы трубы и качественна сперма партнёра.

5.4. Успехи ЭКО

В технологии ЭКО достигнут значительный прогресс за последние десятилетия. Сейчас во многих странах мира рождение каждого 20-го–50-го ребёнка происходит благодаря ЭКО. Средняя результативность одной попытки ЭКО – порядка 30%.

Но она сильно зависит от возраста женщины: до 35 лет вероятность живорождения может достигать ~40–50% за цикл, в 35–37 лет около 35%, в 38–40 – падает к 20–25%, а после 40 лет снижается до 5–10%.¹¹

Эти цифры учитывают перенос одного эмбриона; перенос двух эмбрионов немного повышает шанс на роды, но значительно увеличивает риск двойни, поэтому сейчас во всём мире стремятся пересаживать по одному эмбриону за раз. ЭКО позволяет обойти проблемы, непреодолимые другими методами (непроходимость труб, тяжёлый мужской фактор и т.д.), поэтому часто именно ЭКО приводит к успеху после многолетнего бесплодия.

Кроме того, нередко с первой попытки не получается, но беременность наступает со 2-й или 3-й – кумулятивная вероятность родить при 3 попытках ЭКО превышает 50–60% у молодых пациенток.

5.5. Стиль жизни и спонтанное восстановление овуляции

Иногда самые простые изменения образа жизни приводят к столь желаемой беременности. Медицинская литература описывает множество случаев, когда снижение массы тела у полных женщин восстанавливало регулярный цикл и фертильность.¹² Классическое исследование Clark et al. (1995) показало, что у женщин с ожирением и ановуляцией снижение веса всего на ~10 kg привело к овуляции у 90% из них и к наступлению беременности у более половины. Другое наблюдение: при индексе массы тела <17 овуляции часто отсутствуют, но набранные 2–3 килограмма могут снова запустить цикл.

Таким образом, лечение, направленное на причину, весьма результативно. Если ановуляция обусловлена, к примеру, гиперпролактинемией – назначение препаратов, снижающих пролактин (бромокриптин, каберголин), в большинстве случаев вернёт овуляцию. При гипотиреозе – терапия L-тироксином восстановит цикл.

То есть устранение гормональных дисбалансов напрямую влияет на фертильность. Не стоит также недооценивать и роль снижения стресса: известно, что у женщин, усыновивших ребёнка или прекративших попытки лечения (то есть снявших психологическое давление), нередко происходила «внезапная» естественная беременность.

Конечно, каждый случай индивидуален, и приведённые цифры являются средними. Но в целом современные методы стимуляции овуляции демонстрируют высокую эффективность.

Важный практический вывод: при ановуляции есть смысл двигаться от простого к сложному. Большинству женщин помогут либо изменения образа жизни, либо простая гормональная коррекция (кломифен/летрозол). И только если эти шаги не сработали, подключаются более дорогостоящие и инвазивные процедуры (инъекции гонадотропинов, ЭКО).

К счастью, таких комплексных ситуаций меньшинство – во многих случаях беременность удаётся получить на относительно ранних этапах лечения.

Часть 6. Потенциальные риски и побочные эффекты стимуляции овуляции

Стимулируя яичники медикаментозно, мы вмешиваемся в хрупкий гормональный баланс, поэтому важно понимать возможные риски и побочные эффекты таких вмешательств. Вот основные моменты, на которые обращают внимание врачи и пациентки:

6.1. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Это относительно редкое, но грозное осложнение гормональной стимуляции. Возникает в ответ на чрезмерную реакцию яичников на препараты – когда развивается слишком много фолликулов. В крови резко повышается уровень эстрогенов и сосудистых факторов, из-за чего жидкость выходит из сосудов в ткани.

В лёгких случаях СГЯ проявляется вздутием живота, болью внизу живота, тошнотой – эти симптомы обычно проходят за 1–2 недели самостоятельно.¹³ Но при тяжёлой форме возможно значительное скопление жидкости в брюшной полости и грудной клетке, обезвоживание, сгущение крови, нарушается работа печени и почек. Требуется госпитализация, инфузии, иногда пункции для удаления жидкости.¹³

К счастью, тяжёлый СГЯ встречается редко (менее 1% циклов ЭКО). Врачи стараются предотвратить это состояние: контролируют дозы, отменяют «триггер» овуляции, если на УЗИ слишком много фолликулов, применяют поддерживающие лекарства. Если же риск всё-таки реализовался, как правило, с современным лечением всё заканчивается благополучно и состояние нормализуется .¹³

Важно, что СГЯ возникает только при лечении гонадотропинами и ХГЧ, на кломифене или летрозоле тяжёлый СГЯ практически не встречается (слишком слабое воздействие для такого эффекта).

6.2. Многоплодная беременность

Стимуляция овуляции повышает вероятность созревания сразу нескольких яйцеклеток, поэтому возрастает шанс зачатия двойни или тройни. Для некоторых пар двойня – желанное событие, но с медицинской точки зрения многоплодная беременность относится к осложнениям: она протекает с большим риском (преждевременные роды, гестационный диабет, преэклампсия и др.), нагрузка на организм матери выше, да и вынашивать двух или более детей тяжело физически.

Вероятность многоплодия зависит от метода: на кломифене около 5–10% беременностей – двойни,¹⁴ тройни менее 1%. Летрозол даёт меньшую частоту двоен (~3–5%).¹⁴

Гонадотропины без должного контроля могут привести к очень многоплодной беременности (известны казуистические случаи пятерни и более). В протоколах ЭКО врачи сознательно ограничивают число эмбрионов для переноса, чтобы избежать многоплодия – как правило, переносят 1 эмбрион (иногда 2, если прогноз плохой).

Таким образом, при стимуляции всегда есть ненулевая вероятность двойни – эту возможность обсуждают заранее. Часто именно стремление избежать многоплодия определяет тактику лечения: лучше сделать ЭКО и перенести одного эмбриона, чем долго колоть гонадотропины с высоким риском «сверхуспеха» (тройни). Врач стремится найти баланс между эффективностью и безопасностью.

6.3. Побочные эффекты лекарств

Гормональные препараты могут вызывать транзиторные неприятные симптомы. Кломифен нередко даёт ощущение приливов (как при климаксе), головные боли, раздражительность.¹⁴ У некоторых женщин на фоне кломифена отмечаются зрительные эффекты (мерцание в глазах) – при таких симптомах курс прекращают. Летрозол может вызывать лёгкую усталость, головокружение,¹⁴ реже – снижение либидо. Инъекции гонадотропинов иногда сопровождаются вздутием живота, болью в местах уколов, перепадами настроения.

Однако все эти эффекты временны и прекращаются с окончанием стимуляции. Врачи обычно подробно инструктируют, чего ожидать, и как облегчить самочувствие (например, пить больше жидкости, не перегреваться при приливах и т.п.). Серьёзные долгосрочные последствия гормональной терапии не доказаны.

Ранее обсуждалось, что многократные циклы стимуляции могут теоретически повысить риск рака яичников в будущем, однако современные исследования не подтвердили значимого увеличения этого риска при разумном использовании препаратов. Тем не менее более 6 циклов кломифена проводить не рекомендуется,¹⁵ да и женщина психологически обычно не готова бесконечно продолжать неудачные попытки.

6.4. Эмоциональные и финансовые аспекты

Не стоит забывать, что длительное лечение бесплодия – само по себе стресс для пары. Ожидание овуляции, затем результаты – «получилось или нет в этом месяце» – такие эмоциональные качели выматывают. Если попытки неудачны, могут возникать чувства вины, депрессия.

Медикаменты тоже могут влиять на настроение. Поэтому побочным эффектом стимуляции нередко становится эмоциональное напряжение. Важна поддержка близких, общение с врачом, возможно консультации психотерапевта. Финансовый фактор тоже значим: кое-что (например, кломифен) стоит недорого, а вот ЭКО – весьма затратная процедура. Стресс из-за финансов может усугублять общее психологическое состояние. В итоге лечение бесплодия следует рассматривать комплексно, учитывая и физическое, и психическое благополучие женщины.

В целом, риски стимуляции овуляции можно свести к минимуму, если проводить её под наблюдением квалифицированного врача. Важно соблюдать назначения, не пытаться “удвоить дозу для верности” и своевременно сообщать доктору о тревожных симптомах. Тогда польза от лечения многократно превысит возможные негативные эффекты.

Часть 7. Советы по выбору метода и необходимость наблюдения врача

Когда речь заходит о стимуляции овуляции, всегда возникает вопрос: с чего начать и какой метод выбрать? Однозначного ответа для всех нет, так как многое зависит от конкретной ситуации. Вот несколько рекомендаций общепринятой тактики:

7.1. Диагностика прежде всего

Прежде чем стимулировать яичники, необходимо убедиться, что бесплодие действительно связано с ановуляцией, и устранить (или компенсировать) выявленные нарушения. Например, если обнаружен гипотиреоз или гиперпролактинемия – лечат их, и часто после этого цикл восстанавливается.

Если у женщины СПКЯ с ожирением – сначала советуют похудеть. Без адекватной диагностики стимуляция «наугад» может не дать результата, ведь проблема может быть не только (и не столько) в овуляции. Поэтому первый шаг – полное обследование у гинеколога-эндокринолога или репродуктолога.

7.2. Постепенный подход

В лечении ановуляции действует принцип постепенности: от менее инвазивных и более безопасных методов к более сложным. Обычно план такой: улучшить образ жизни (диета, вес, стресс), затем попробовать таблетки (кломифен или летрозол) несколько циклов. При неэффективности – перейти к инъекциям гонадотропинов или лапароскопической операции (например, при СПКЯ иногда выполняют дриллинг яичников – точечную коагуляцию ткани, что может снизить уровень андрогенов и восстановить овуляции).

И уже затем, если прошлые этапы не дали беременности, рассматривать ЭКО. Конечно, бывают ситуации, когда этот путь сокращается (например, возраст >40 или тяжёлые сопутствующие факторы – тогда быстрее переходят к ЭКО). Но в целом не стоит сразу «прыгать» в ЭКО, минуя более простые шаги, если нет прямых показаний. Каждый уровень терапии контролирует врач и оценивает эффект – при отсутствии овуляции или беременности на каком-то этапе принимается решение о переходе к следующему.

7.3. Обязательное врачебное наблюдение

Самостоятельно стимулировать овуляцию недопустимо – это чревато серьёзными осложнениями. Все описанные препараты рецептурные, и их должен назначать врач. Очень важно, что во время стимуляции требуется мониторинг: УЗИ и анализы для оценки реакции яичников.

Например, при приёме кломифена обычно делают ультразвук на 10–12 день цикла, чтобы посмотреть, созрел ли фолликул и не слишком ли много их. При инъекциях ФСГ УЗИ могут проводиться каждые 2–3 дня. Такой контроль позволяет избежать синдрома гиперстимуляции и многоплодия. Врач может вовремя скорректировать дозу или отменить цикл, если реакция избыточна.¹³ Без наблюдения женщина может не знать, что у неё, скажем, выросло 5 фолликулов – продолжит стимуляцию и получит риск пятерни.

Поэтому лечение должно проходить под руководством специалиста. Репродуктолог или гинеколог также решит, какой именно метод предпочтителен: учитывает возраст, длительность бесплодия, гормональные показатели, состояние маточных труб и другие факторы.

7.4. Учитывать дополнительные факторы бесплодия

Порой у пары имеется несколько причин, мешающих зачатию. Если у женщины нет овуляции, но параллельно у партнёра тяжелые проблемы со спермой – одной стимуляцией не помочь, возможно, сразу нужно ЭКО+ИКСИ. Или, к примеру, непроходимы трубы – тогда сперматозоиды всё равно не достигнут яйцеклетки при обычной овуляции, и нужно направлять на ЭКО. Врач комплексно оценивает все данные обследований.

Иногда имеет смысл не тратить время на многократные стимуляции, а сразу перейти к более эффективному методу. Особенно это актуально, когда возраст женщины >35 и время дорого.

7.5. Будьте терпеливы и поддерживайте себя

Стимуляция овуляции – процесс, который может занять несколько месяцев. Не у всех получается сразу. Нормой считается до 6 циклов лечения кломифеном или летрозолом, и только потом переход к следующему шагу. Это время ожидания может быть психологически нелёгким.

Важно сохранять позитивный настрой и по возможности не зацикливаться только на вопросе беременности. Помогает общение – с теми, кто проходит через то же самое (группы поддержки), с психологом, с близкими подругами.

Помните, что бесплодие – распространённая проблема, и вы не одни. Современная медицина имеет широкий арсенал средств, и вероятность, что при грамотном подходе вы сможете забеременеть, очень высока. Доверьтесь врачу и задавайте вопросы, если что-то непонятно – понимание процесса тоже снижает тревогу.

Заключение

Под наблюдением опытного врача стимуляция овуляции становится относительно безопасной процедурой. Специалист выберет оптимальный протокол, подходящий именно вам, и расскажет о всех нюансах. Врач же оценит эффективность: подтвердит овуляцию по УЗИ или анализам, при необходимости поменяет дозировку или препарат. Такой индивидуальный подход – залог успеха. Не стесняйтесь обсуждать с доктором свои опасения: хороший специалист объяснит, почему выбран тот или иной метод, каковы шансы и риски.

Напоследок стоит отметить, что успех лечения зависит и от самой пациентки: её готовности следовать рекомендациям, приходить на мониторинг, менять образ жизни. Стимуляция овуляции – это всегда тандем врача и женщины. При взаимном сотрудничестве результатом часто становится долгожданные две полоски на тесте и последующее рождение здорового малыша. Пусть этот путь требует усилий, но для множества семей он оказался успешным – а значит, надежда более чем оправдана.

Источники:

1. 1. Ovulation and conception. The Royal Women’s Hospital.
   2. Ovulation: Calculating, Timeline, Pain & Other Symptoms. Cleveland Clinic.
   3. Managing anovulatory infertility and polycystic ovary syndrome. PMC.
   4. Anovulation: Signs, Symptoms, Causes & Treatment. Cleveland Clinic.
   5. How long should we continue clomiphene citrate in anovulatory women? Oxford Academic.
   6. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. PubMed.
   7. IVF (In Vitro Fertilization): Procedure & How It Works. Cleveland Clinic.
   8. Polycystic ovary syndrome – Treatment. NHS.
   9. An assessment of lifestyle modification versus medical treatment with clomiphene citrate, metformin, and clomiphene citrate–metformin in patients with polycystic ovary syndrome. Science Direct.
   10. Polycystic Ovary Syndrome. AMBOSS Rotation Prep.
   11. IVF (In Vitro Fertilization): Procedure & How It Works. Cleveland Clinic.
   12. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Oxford Academic.
   13. Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS): Causes & Treatment. Cleveland Clinic.
   14. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. PubMed.
   15. Instructions for the use of Clomid. Dr Emeil Kamel.