Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проблеме, о которой молодые мамы стесняются говорить даже с врачом: о боли при дефекации после родов. Между тем это один из наиболее распространённых и болезненных симптомов послеродового периода, существенно снижающий качество жизни. Нередко боль настолько сильна, что женщина начинает сознательно избегать туалета — а это, в свою очередь, усугубляет запор и замыкает порочный круг.

Мы разберём три основные причины боли при дефекации после родов: геморрой, анальную трещину и спазм мышц тазового дна — объясним, как отличить одно от другого и почему эти состояния нередко сочетаются. Дадим конкретные рекомендации по лечению каждого из них с учётом грудного вскармливания.

Расскажем, как разорвать порочный круг «боль — страх — запор — боль» и когда необходима консультация проктолога. Развеем мифы и обозначим симптомы, при которых нужно обратиться к врачу срочно.

В конце, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему боль при дефекации после родов — это норма, которую нельзя игнорировать

Боль при дефекации в послеродовом периоде испытывает значительная доля женщин. По различным данным, геморрой — наиболее частая её причина — встречается у 25–40% женщин после вагинальных родов¹.

Анальные трещины диагностируются у 2–6% рожениц, хотя реальная цифра выше: многие не обращаются к врачу из стыда. Дисфункция тазового дна со спазмом мышц — состояние, которое в послеродовом периоде вообще редко диагностируется, хотя является частой причиной хронической боли.

Все три состояния — геморрой, трещина и спазм тазового дна — объединяет одно: они создают острую или жгучую боль при попытке дефекации, которая заставляет женщину откладывать поход в туалет. Откладывание → кал уплотняется → следующая попытка ещё болезненнее → страх усиливается. Этот порочный круг хорошо описан в литературе и без целенаправленного лечения может тянуться неделями и месяцами².

1.1. Почему послеродовой период — время особого риска

Несколько факторов делают аноректальную зону особенно уязвимой именно в момент родов и после них.

Потужной период. При потугах внутрибрюшное давление многократно возрастает — это резко усиливает кровенаполнение венозного сплетения прямой кишки и промежности. Даже несколько часов активных потуг могут привести к значительному расширению геморроидальных вен и их выпадению.

Растяжение и травма тканей промежности. При прохождении головки плода ткани промежности и анального канала растягиваются до анатомических пределов. Слизистая анального канала может надрываться — именно так формируется острая послеродовая анальная трещина¹.

Эпизиотомия и разрывы. Хирургическое рассечение промежности или её самопроизвольный разрыв создают болевой очаг вблизи анального отверстия. Боль от шва нередко воспринимается как «боль в заднем проходе» и усиливается при любом натуживании.

Изменения сосудистого тонуса. После родов гормональная перестройка влияет на тонус венозных стенок, что на фоне уже расширенных геморроидальных вен создаёт условия для их тромбоза или воспаления.

Запор. Как мы подробно разбирали в отдельной статье, послеродовой запор встречается у 30–60% женщин. Плотный, сухой кал при прохождении через анальный канал механически травмирует уже воспалённые или надорванные ткани — и усугубляет все три рассматриваемых состояния.

Часть 2. Геморрой после родов: диагностика и лечение

2.1. Что такое геморрой и почему он появляется

Геморрой — патологическое расширение и смещение вниз кавернозных (пещеристых) сосудистых сплетений прямой кишки и анального канала. Простыми словами: это переполненные кровью венозные «подушки» в области заднего прохода, которые воспаляются, выпадают и кровоточат.

Различают внутренний геморрой (узлы расположены выше зубчатой линии анального канала, покрыты слизистой оболочкой, в норме не видны и не прощупываются снаружи) и наружный геморрой (узлы расположены ниже зубчатой линии, покрыты кожей и заметны при осмотре).

При родах чаще всего возникает острое обострение уже существовавшего геморроя или его первое появление на фоне длительных потуг. Узлы могут оставаться внутри или выпадать наружу при дефекации — это называется пролапсом геморроидальных узлов¹.

2.2. Симптомы послеродового геморроя

• Ощущение инородного тела, распирания или давления в области заднего прохода.
• Боль — от умеренной тупой до острой жгучей, усиливающаяся при дефекации, сидении и ходьбе.
• Кровотечение — ярко-красная кровь на туалетной бумаге, каплями в унитаз или на поверхности кала; кровь не смешана с калом.
• Зуд и жжение в перианальной области.
• Видимые или пальпируемые узлы снаружи при выпадении¹.

2.3. Тромбоз геморроидального узла: отдельная ситуация

Особого внимания заслуживает тромбоз наружного геморроидального узла — острое состояние, при котором в расширенном венозном сосуде образуется тромб (сгусток крови). Узел резко увеличивается в размерах, становится плотным, синюшным и чрезвычайно болезненным — даже в покое, вне дефекации.

Тромбоз часто развивается в первые 24–72 часа после родов. Боль настолько интенсивна, что женщина не может сидеть и ходить. Это не экстренная жизнеугрожающая ситуация, но она требует срочной консультации проктолога — в первые 72 часа от тромбоза возможно удаление тромба под местной анестезией (тромбэктомия), что приносит мгновенное облегчение². После 72 часов тромб начинает организовываться, и операция уже менее эффективна — лечат консервативно.

2.4. Консервативное лечение геморроя при ГВ

Большинство случаев послеродового геморроя поддаются консервативному лечению и проходят в течение нескольких недель — при условии мягкого стула и местной терапии.

Диета и водный режим. Это фундамент лечения. Мягкий стул — главная защита воспалённых узлов. Достаточное питьё (2–2,5 л в сутки), клетчатка (овощи, фрукты, цельнозерновые), исключение острого, алкоголя и крепкого кофе. При выраженном запоре — лактулоза (разрешена при ГВ) или глицериновые свечи.

Местные препараты. При ГВ разрешены:

• Свечи и мазь «Натальсид» (натрия альгинат) — оказывают противовоспалительное, кровоостанавливающее и ранозаживляющее действие, основаны на вытяжке из водорослей; системно не всасываются; одно из предпочтительных средств при ГВ³.
• Облепиховые свечи — натуральный компонент, ранозаживляющее действие; системно не всасываются; безопасны при ГВ.
• Мазь и свечи «Релиф» (масло печени акулы) — уменьшают воспаление и ускоряют заживление. Применяют с осторожностью при ГВ, так как данных по системной безопасности меньше, чем по натальсиду; при ограниченном курсе допустимы.
• «Постеризан» (инактивированные бактерии кишечной палочки + гидрокортизон в одной форме или без него) — при ГВ лучше использовать форму без гидрокортизона или с минимальным содержанием. Препарат нормализует местный иммунитет слизистой.

Холодовые аппликации. Лёд, завёрнутый в чистую ткань, или специальный охлаждающий гель — на 10–15 минут 3–4 раза в день снимают отёк и притупляют боль при остром геморрое. Не прикладывайте лёд напрямую к коже — только через ткань.

Тёплые сидячие ванночки. Тёплая (не горячая!) вода 36–37°С на 10–15 минут снимает спазм анального сфинктера, уменьшает боль и отёк. Добавление морской соли или отвара ромашки — дополнительный противовоспалительный эффект. Проводят 2–3 раза в день, особенно перед и после дефекации.

Положение тела. Длительное сидение давит на геморроидальные узлы. При возможности чередуйте позы: сидя — стоя — лёжа на боку. Специальные надувные «бублики» и ортопедические подушки с вырезом снижают давление на промежность при сидении³.

Часть 3. Анальная трещина: причины, симптомы и лечение

3.1. Что такое анальная трещина

Анальная трещина — линейный дефект (разрыв) слизистой оболочки анального канала. Чаще всего располагается на задней стенке по средней линии. В послеродовом периоде трещина возникает по двум основным механизмам: непосредственная травма при прохождении головки плода и повреждение сухим плотным калом на фоне запора в первые дни после родов⁴.

Ключевая особенность анальной трещины — её боль принципиально отличается от боли при геморрое:

• Боль при трещине острая, режущая или жгучая — появляется в момент дефекации и сохраняется от нескольких минут до нескольких часов после неё.
• Боль при геморрое — ноющая или давящая, нарастает при сидении и нагрузке, пик — во время дефекации, но быстро стихает после неё.

Анальная трещина — это, по сути, рана. И как любая рана, она не заживает, пока подвергается повторной травматизации при каждой дефекации.

3.2. Острая и хроническая трещина: почему важно не затягивать

Острая трещина — свежий линейный дефект с ровными краями. При устранении причины (запора) и местном лечении заживает в течение 3–6 недель.

Хроническая трещина формируется при длительном существовании (более 6–8 недель) незаживающей трещины. Признаки хронизации: плотные, каллёзные (рубцовые) края; наличие «сторожевого» кожного бугорка у наружного края; гипертрофированный анальный сосочек у внутреннего края. При хронической трещине консервативное лечение значительно менее эффективно, и часто требуется хирургическое или минимально инвазивное вмешательство⁴.

Это означает: чем раньше начать лечение, тем выше шанс обойтись без операции.

3.3. Роль спазма анального сфинктера

Анальная трещина и спазм внутреннего анального сфинктера — почти неразделимы. Боль от трещины вызывает рефлекторный спазм сфинктера; спазм нарушает кровоснабжение слизистой в зоне трещины; нарушение кровоснабжения препятствует заживлению → трещина хронизируется. Этот механизм называют «ишемическим порочным кругом».

Именно поэтому лечение анальной трещины всегда включает устранение спазма сфинктера — это краеугольный камень терапии⁴.

3.4. Лечение анальной трещины при ГВ

Мягкий стул — в первую очередь. Те же меры, что и при геморрое: достаточное питьё, клетчатка, при необходимости — слабительные, разрешённые при ГВ.

Местные анестетики. Мазь или гель с лидокаином (2%) наносят на область трещины за 5–10 минут до дефекации — это снижает острую боль и позволяет меньше рефлекторно напрягать сфинктер. Лидокаин при местном применении практически не всасывается системно, безопасен при ГВ³.

Нитроглицериновая мазь 0,2–0,4%. Применяется для снятия спазма внутреннего анального сфинктера. Нитроглицерин — донор оксида азота, расслабляет гладкую мускулатуру сфинктера и улучшает кровоснабжение трещины. Данных по безопасности при ГВ недостаточно; применяется по назначению врача при хроническом течении⁴.

Дилтиазем-гель 2%. Блокатор кальциевых каналов в форме местного геля — современная альтернатива нитроглицерину с меньшими побочными эффектами (нитроглицерин нередко вызывает головную боль). При ГВ системное всасывание минимально; назначается врачом.

Инъекции ботулинического токсина. Инъекция ботулотоксина в внутренний анальный сфинктер вызывает его расслабление на 2–3 месяца — этого достаточно для заживления большинства хронических трещин. При ГВ системное распространение ботулотоксина при правильно выполненной инъекции минимально; процедура проводится проктологом.

Хирургическое лечение. При хронической трещине, не поддающейся консервативному лечению, выполняют боковую внутреннюю сфинктеротомию — частичное рассечение внутреннего сфинктера, устраняющее спазм. Эффективность высокая (более 90%), но операция имеет риск нарушения удержания газов и кала в небольшом проценте случаев⁴.

Часть 4. Спазм тазового дна: причина боли, о которой редко думают

4.1. Что такое гипертонус мышц тазового дна гипертонус

Тазовое дно — это группа мышц и связок, образующих «дно» таза и поддерживающих органы малого таза (мочевой пузырь, матку, прямую кишку). В норме эти мышцы работают скоординированно: напрягаются при нагрузке и расслабляются при мочеиспускании, дефекации и половом акте.

После родов у части женщин развивается гипертонус мышц тазового дна — их патологическое хроническое напряжение. Это нередко происходит как защитная реакция на боль (от швов, трещины, геморроя): мозг «запоминает», что область промежности болезненна, и автоматически напрягает мышцы при любой попытке дефекации⁵.

Парадокс: мышцы напрягаются именно тогда, когда их нужно расслабить, — и это само по себе становится причиной боли.

4.2. Симптомы гипертонуса тазового дна

• Боль при дефекации без видимой причины (нет геморроя, нет трещины при осмотре) или непропорционально сильная боль при небольших изменениях.
• Ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость тужиться сверх нормы.
• Боль в промежности, влагалище, копчике или внутренней поверхности бёдер в покое или при сидении.
• Боль при половом акте (диспареуния) после возобновления половой жизни.
• Нередко — затруднённое или болезненное мочеиспускание⁵.

Важно: при гипертонусе тазового дна боль часто описывается как «давящая», «распирающая» или «ноющая» изнутри — в отличие от острой режущей боли при трещине или жгучей при геморрое. Хотя нередко все три состояния сочетаются, и боль смешанная.

4.3. Как возникает гипертонус после родов

Причины формирования послеродового гипертонуса тазового дна:

• Защитный спазм. Хроническая боль от швов, трещины или геморроя → рефлекторное напряжение мышц → напряжение само становится источником боли.
• Страх боли при дефекации. Женщина сознательно или подсознательно «зажимает» промежность, предвкушая боль — это обратный эффект от нормального расслабления.
• Рубцово-спаечные изменения. Рубцы после эпизиотомии или разрывов могут создавать локальный очаг напряжения в тканях, распространяющийся на окружающие мышцы.
• Тревога и послеродовый стресс. Психологическое напряжение отражается на тонусе мышц тазового дна через центральные механизмы — тревожные женщины имеют более высокий базовый тонус тазовых мышц⁵.

4.4. Лечение гипертонуса тазового дна

Лечение гипертонуса — принципиально иное, чем лечение геморроя или трещины. Местные мази и свечи здесь малоэффективны. Главный инструмент — физиотерапия тазового дна.

Физиотерапевт тазового дна. Специалист по реабилитации тазового дна — ключевая фигура в лечении гипертонуса. На сессиях используется: мануальная терапия (внутренний и наружный миофасциальный релиз — расслабление триггерных точек в мышцах), биологическая обратная связь (пациентка учится контролировать напряжение тазовых мышц), специальные упражнения на расслабление и координацию. В России специалисты по тазовой физиотерапии постепенно появляются в крупных городах⁵.

Упражнения на расслабление тазового дна. Большинство знает упражнения Кегеля — сжатие и удержание мышц тазового дна. При гипертонусе они противопоказаны или вредны: напряжённые мышцы нужно не напрягать дополнительно, а расслаблять.

Упражнение на расслабление: лёжа на спине с согнутыми коленями, разведёнными в стороны («поза бабочки»). Сделайте медленный глубокий вдох животом. На выдохе мысленно «отпустите» промежность вниз, как будто она «раскрывается» или «опускается». Никакого напряжения — только расслабление. Повторите 10 раз.

Расслабляющие ванночки перед дефекацией. Тёплая сидячая ванночка 36–37°С в течение 10–15 минут перед дефекацией снижает тонус сфинктера и мышц тазового дна, облегчая опорожнение.

Психологическая работа. Если тревога и страх боли — значимый компонент, когнитивно-поведенческая терапия или консультирование помогают разорвать связь «поход в туалет = боль = страх».

Часть 5. Порочный круг: боль — страх — запор — боль. Как разорвать

5.1. Почему круг замыкается

Три описанных состояния — геморрой, трещина и гипертонус — нередко сосуществуют у одной женщины и усиливают друг друга. Механизм таков:

Боль при дефекации → женщина откладывает поход в туалет → кал уплотняется в прямой кишке → следующая попытка болезненнее → усиление страха → подсознательное напряжение сфинктера и тазового дна (гипертонус) → ещё бо́льшая боль → ещё более интенсивное откладывание → запор усугубляется → плотный кал снова травмирует трещину и геморрой.

Разорвать этот круг нужно сразу в нескольких точках.

5.2. Тактика разрыва порочного круга

Шаг 1: Сделать стул мягким. Это физическое звено цепи. Лактулоза (10–30 мл сиропа в сутки), достаточное питьё, клетчатка, при необходимости — глицериновая свеча разово. Задача — чтобы стул выходил без малейшего напряжения.

Шаг 2: Снять острую боль. Местный анестетик (лидокаиновый гель) перед каждой дефекацией на период острой боли. Тёплая сидячая ванночка перед и после. Это даёт первый положительный опыт «дефекация без острой боли» — что начинает переобучать болевой рефлекс.

Шаг 3: Обеспечить физиологическую позицию. Подставка под ноги при дефекации (колени выше бёдер, поза «на корточках») снижает необходимое для опорожнения усилие и уменьшает давление на аноректальную зону².

Шаг 4: Не откладывать при позыве. Рефлекс дефекации — самое лучшее «слабительное». Когда он возникает, прямая кишка расслаблена и готова к опорожнению с минимальным усилием. Если подавить позыв — через 20–30 минут кишечник «передумает», а кал за это время уплотнится.

Шаг 5: Начать местное лечение основного состояния. Свечи при геморрое, лидокаин при трещине, расслабляющие упражнения и физиотерапия при гипертонусе.

Часть 6. Правильная техника дефекации при боли

6.1. Поза

Физиологически правильная поза для дефекации — приседание, при котором колени выше уровня бёдер. На стандартном унитазе её имитируют с помощью скамеечки (высота 20–25 см) под ноги. В этой позе прямая кишка выпрямляется, пуборектальная мышца (петля вокруг кишки) расслабляется, и кал выходит практически самостоятельно — без натуживания².

6.2. Дыхание во время дефекации

Задержка дыхания и натуживание с закрытой голосовой щелью — классическая ошибка, создающая максимальное внутрибрюшное давление. Правильная техника:

• Вдох — животом, не грудью.
• На выдохе — мягкое, плавное усилие; не «давите» изо всех сил.
• Расслабьте промежность на выдохе — «отпустите» её вниз.
• Не торопитесь: дайте несколько минут. Если за 5–10 минут не получилось — выйдите, поешьте, выпейте тёплой воды и попробуйте через час.

6.3. После дефекации

• Подмывайтесь тёплой водой вместо использования туалетной бумаги — бумага дополнительно травмирует воспалённые ткани.
• Высушивайте промакиванием, а не трением.
• При геморрое или трещине — нанесите назначенную мазь или вставьте свечу после подмывания.

Часть 7. Особенности лечения при грудном вскармливании

7.1. Что разрешено при ГВ

Большинство местных препаратов для лечения геморроя и трещины при правильном применении безопасны при ГВ, так как действуют локально и практически не всасываются в системный кровоток.

Безопасны при ГВ: натальсид, облепиховые свечи, лидокаин-гель местно, глицериновые свечи, тёплые ванночки, холодовые аппликации.

Применяются с осторожностью (короткий курс, по назначению врача): препараты с гидрокортизоном, релиф (форма с акульим жиром).

По назначению врача (при хроническом течении): нитроглицериновая мазь, дилтиазем-гель, инъекции ботулотоксина.

Системные НПВС (ибупрофен) при выраженном болевом синдроме — разрешены при ГВ в стандартных дозах (400–600 мг) коротким курсом³.

7.2. Кормление в позиции лёжа на боку

Практический совет для снижения нагрузки на промежность: в острый период лучше кормить ребёнка лёжа на боку, а не сидя. Это снижает давление на геморроидальные узлы и область шва. Позиция «лёжа на боку» прекрасно подходит для ночных кормлений и хорошо работает у большинства детей.

Часть 8. Мифы и заблуждения

Часть 9. Пошаговый план при боли во время дефекации

Часть 10. Когда нужно обратиться к врачу срочно

Заключение

Боль при дефекации после родов — один из наиболее изнуряющих симптомов послеродового периода, о котором не принято говорить. Между тем это не «стыдная мелочь», а медицинская проблема с конкретными причинами и конкретными решениями.

Три основных причины — геморрой, анальная трещина и гипертонус мышц тазового дна — нередко сосуществуют и усиливают друг друга через порочный круг «боль — страх — запор — боль». Разорвать этот круг необходимо сразу в нескольких точках: сделать стул мягким, снять острую боль местными средствами, обеспечить физиологическую позицию при дефекации, начать лечение основного состояния.

Большинство местных препаратов — облепиховые свечи, натальсид, лидокаин-гель, тёплые ванночки — безопасны при грудном вскармливании и доступны без рецепта. Начинать их применение нужно как можно раньше: острая трещина заживает несравнимо быстрее, чем хроническая, а свежий тромб геморроидального узла поддаётся тромбэктомии только в первые 72 часа.

Гипертонус тазового дна — причина боли, о которой редко думают, но которая нередко является ключевым звеном у женщин с диффузной хронической болью в промежности. Её лечит физиотерапевт тазового дна — специалист, к которому стоит обращаться при любой хронической боли в промежности после родов.

Проктолог — не повод для стыда, а союзник. Своевременный осмотр и точный диагноз избавляют от месяцев ненужных страданий.

Источники

1. Poskus T., Buzinskiene D., Drasutiene G. et al. Haemorrhoids and anal fissures during pregnancy and after childbirth // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2014. — Vol. 121, № 13. — P. 1666–1671.
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2012. — 608 с.
3. Воробьёв Г.И., Жученко А.П., Минц Я.В. Геморрой. — М.: Митра-Пресс, 2010. — 200 с.
4. Stewart D.B., Gaertner W., Glasgow S. et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures // Diseases of the Colon & Rectum. — 2017. — Vol. 60, № 1. — P. 7–14.
5. Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. — 2nd ed. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 2015. — 408 p.
6. Abramowitz L., Sobhani I., Benifla J.L. et al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery // Diseases of the Colon & Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 5. — P. 650–655.
7. Hale T.W., Rowe H.E. Medications and Mothers’ Milk. — 17th ed. — New York: Springer Publishing, 2017. — 1094 p.
8. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство. Учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1040 с.
9. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1072 с.
10. Rao S.S., Bharucha A.E., Chiarioni G. et al. Functional anorectal disorders // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, № 6. — P. 1430–1442.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*