Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о боли в копчике после родов — проблеме, которую многие молодые мамы считают неизбежной расплатой за материнство и молча терпят месяцами. Между тем боль в копчике — это не «просто так», у неё есть конкретные причины, и в большинстве случаев её можно существенно облегчить или устранить полностью.

Мы разберём, что такое кокцигодиния и почему она возникает именно после родов, чем отличается вывих копчика от ушиба и от нейропатической боли, какие методы лечения работают, а какие — нет. Расскажем, как правильно сидеть, чем поможет специальная подушка и когда без врача не обойтись. Объясним все медицинские термины простым языком.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое кокцигодиния и насколько это распространено

Боль в копчике после родов — явление куда более распространённое, чем принято думать. Многие женщины не упоминают о ней врачу, считая это нормой или стесняясь говорить о болях «в том месте». Тем не менее по данным различных исследований, болевые ощущения в копчике после родов испытывают от 1 до 6% родильниц, а при тяжёлых родах с длительными потугами этот показатель существенно выше.¹

1.1. Термин и анатомия

Кокцигодиния (от латинского coccyx — копчик и греческого odyne — боль) — это болевой синдром в области копчика, крестцово-копчикового сочленения и окружающих мягких тканей.²

Чтобы понять, почему копчик болит именно после родов, нужно вспомнить его анатомию. Копчик — это нижний отдел позвоночника, состоящий из 3–5 сросшихся рудиментарных позвонков. Он соединяется с крестцом через крестцово-копчиковое сочленение — небольшой полуподвижный сустав, способный немного сгибаться и разгибаться.

В норме копчик у взрослого человека отклонён вперёд под небольшим углом. Эта подвижность крайне важна в родах: при прохождении головки плода через малый таз копчик должен отклониться назад, увеличивая прямой размер выхода из таза примерно на 1,5–2 см.³ Именно эта «уступка» со стороны копчика и является источником проблем у части женщин.

К копчику прикрепляются важные структуры: мышцы и связки тазового дна, анококцигеальная связка, часть волокон большой ягодичной мышцы. Через эту зону проходят ветви копчикового нервного сплетения.² Повреждение любой из этих структур в родах объясняет разнообразие симптомов кокцигодинии.

1.2. Как проявляется послеродовая кокцигодиния

Боль в копчике после родов имеет характерные черты, которые отличают её от других видов болей в спине и тазу.

Типичные симптомы:

• Боль при сидении — особенно на твёрдой поверхности, — которая усиливается при попытке встать.¹
• Облегчение в положении стоя или лёжа на животе.
• Боль при дефекации, особенно при напряжении.
• Дискомфорт при длительном сидении — например, во время кормления грудью.
• Болезненность при непосредственном надавливании на копчик снаружи.
• Иногда — иррадиация боли (распространение) в промежность, бёдра, нижнюю часть спины.²

Боль может появиться сразу после родов или развиться через несколько дней — когда спадёт общее онемение от усталости и анестезии и женщина начнёт активнее садиться и вставать.

Часть 2. Причины боли в копчике после родов

Послеродовая кокцигодиния — это не одно состояние, а целая группа, объединённая общим симптомом. Причин несколько, и они нередко сочетаются.

2.1. Травматическое повреждение копчика в родах

Это наиболее очевидная и наиболее частая причина.

Вывих и подвывих копчика

При прохождении головки плода по родовым путям копчик испытывает значительную нагрузку. В норме он отклоняется назад и возвращается на место. Но если плод крупный, потуги затяжные или таз анатомически узкий — копчик может сместиться за пределы физиологического диапазона и не вернуться в исходное положение.

Различают вывих (полное смещение с потерей контакта суставных поверхностей крестцово-копчикового сочленения) и подвывих (неполное смещение, при котором часть суставных поверхностей сохраняет контакт).³ Подвывих встречается значительно чаще и нередко пропускается при стандартном осмотре.

При вывихе или подвывихе смещённый копчик давит на окружающие мягкие ткани, раздражает нервные окончания и создаёт постоянный болевой импульс — особенно при сидении, когда давление на копчик максимально.

Перелом копчика

Переломы копчика в родах встречаются реже вывихов, но не являются исключительной редкостью — особенно при стремительных родах крупным плодом или при применении акушерских щипцов.³

Клинически перелом копчика после родов проявляется острой болью, резко усиливающейся при любом давлении на эту область. Диагноз подтверждается рентгенографией или МРТ. Лечение преимущественно консервативное (копчик не гипсуют и не оперируют при свежих изолированных переломах — лечение направлено на обезболивание и разгрузку).

Растяжение связок крестцово-копчикового сочленения

Даже без смещения копчика интенсивные потуги могут привести к растяжению и микроразрывам связок, удерживающих крестцово-копчиковое сочленение. Это вызывает боль, которая стихает по мере заживления связок — обычно в течение нескольких недель.⁴

2.2. Нейропатический компонент

Помимо прямой механической травмы, в родах может страдать копчиковое нервное сплетение — сеть нервных волокон в области копчика, обеспечивающих чувствительность промежности, нижней части ягодиц и внутренних поверхностей бёдер.²

Растяжение или сдавление нервных волокон приводит к нейропатической боли — особому типу болевых ощущений, которые описывают как жжение, прострелы, «удары током», онемение или ощущение «ползания мурашек». Такая боль может сохраняться даже после того, как механическое повреждение зажило, — потому что нарушена передача нервного импульса.

Нейропатический компонент характерен для затяжных случаев кокцигодинии, когда боль не проходит через 4–6 недель после родов.

2.3. Спазм мышц тазового дна

К копчику прикрепляются мышцы копчиковая (m. coccygeus) и часть мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). После родовой травмы эти мышцы могут входить в состояние рефлекторного спазма — защитного напряжения в ответ на боль и повреждение.⁴

Спазм создаёт дополнительное болевое давление на копчик и поддерживает болевой цикл: боль вызывает спазм — спазм усиливает боль. Именно поэтому при кокцигодинии так важна работа с мышцами тазового дна.

2.4. Предрасполагающие анатомические особенности

Не у всех женщин после одинаково тяжёлых родов развивается кокцигодиния. Это объясняется индивидуальными анатомическими различиями:

• Форма копчика. Копчик, загнутый вперёд под острым углом (так называемый «крючкообразный» копчик), при прохождении головки плода подвергается значительно большей нагрузке, чем прямой.³
• Степень подвижности крестцово-копчикового сочленения. У одних женщин сочленение более мобильное, у других — практически неподвижное. Меньшая подвижность повышает риск травмы.
• Предшествующие травмы копчика. Женщины, которые когда-либо падали на копчик (на льду, при занятии спортом), имеют более высокий риск обострения при родах.

2.5. Роль релаксина

Во время беременности организм вырабатывает гормон релаксин — он размягчает связки и хрящи для увеличения подвижности тазовых сочленений и облегчения прохождения плода. Крестцово-копчиковое сочленение также испытывает это действие.⁵

С одной стороны, это полезно: размягчённые связки позволяют копчику отклониться больше. С другой стороны, размягчённые связки хуже удерживают сустав в правильном положении и легче растягиваются или повреждаются при нагрузке. После родов уровень релаксина снижается, и связки постепенно «затвердевают» обратно — но если за это время копчик встал неправильно, он может зафиксироваться в смещённом положении.

Часть 3. Факторы риска: у кого боль в копчике после родов более вероятна

3.1. Акушерские и анатомические факторы риска

• Крупный плод (масса тела более 4000 г) — голова ребёнка оказывает большее давление на копчик при прохождении.
• Длительный второй период родов (потуги более 1–2 часов) — продолжительное давление на крестцово-копчиковую область.
• Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора — инструментальные роды значительно увеличивают риск травмы копчика.³
• Стремительные роды — при очень быстром прохождении плода ткани не успевают адаптироваться.
• Первые роды — ткани ещё не «проходили» через родовой акт, менее эластичны.
• Анатомически узкий таз или крючкообразная форма копчика.
• Предшествующие травмы копчика в анамнезе — ушибы, вывихи при падениях.
• Избыточная масса тела — дополнительное давление на копчик при сидении усиливает симптомы.¹

Часть 4. Диагностика: как определить причину боли

4.1. Осмотр врача

При жалобах на боль в копчике после родов необходима консультация травматолога-ортопеда или невролога (при выраженном нейропатическом компоненте). Гинеколог может направить на консультацию при плановом осмотре, а при выраженной боли — и раньше.

Стандартный осмотр включает:

• Оценку болезненности при пальпации (прощупывании) копчика снаружи.
• Ректальное исследование (пальцевое через прямую кишку) — позволяет прощупать копчик изнутри, оценить его подвижность и болезненность, выявить смещение. Это ключевой диагностический приём при кокцигодинии, который, к сожалению, нередко пропускается.²
• Оценку неврологического статуса: чувствительность кожи промежности и внутренней поверхности бёдер, рефлексы.

4.2. Инструментальная диагностика

Рентгенография копчика в двух проекциях (прямой и боковой) — базовый метод при подозрении на травму. Позволяет выявить смещение позвонков, переломы, аномалии развития.³ Рентген назначается при стойкой боли, не проходящей через 2–4 недели.

МРТ крестцово-копчиковой зоны — более информативный метод, позволяющий оценить состояние связок, мягких тканей, нервных структур. Назначается при неинформативном рентгене или подозрении на нейропатический компонент.⁴ МРТ безопасна при грудном вскармливании.

Динамическая рентгенография (в положении стоя и сидя) — позволяет выявить нестабильность крестцово-копчикового сочленения: сравнивается положение копчика при нагрузке и без неё. Этот метод особенно ценен при скрытых подвывихах, которые видны только при функциональной нагрузке.²

Часть 5. Лечение кокцигодинии после родов

Хорошая новость: в большинстве случаев послеродовая кокцигодиния хорошо поддаётся лечению. Плохая новость: лечение требует терпения — результат нередко достигается постепенно, за несколько недель или месяцев. Тактика зависит от причины и тяжести боли.

5.1. Разгрузка копчика: первый и главный шаг

Основа лечения в остром периоде — максимально уменьшить давление на копчик при сидении. Это кажется очевидным, но реализовать на практике непросто, когда всё время нужно кормить и держать ребёнка на руках.

Ортопедическая подушка с вырезом

Специальная ортопедическая подушка для копчика — это подушка в форме подковы или «бублика» с вырезом сзади. Она переносит точку опоры с копчика на седалищные бугры (костные выступы таза, на которых мы реально сидим), полностью разгружая копчик.¹

Это простое приспособление способно снизить боль при сидении в разы. Подушку используют при кормлении, работе за столом, поездках в автомобиле. Она продаётся в аптеках и ортопедических магазинах.

Важно выбирать подушку достаточной плотности: слишком мягкая со временем продавливается и перестаёт выполнять свою функцию. Лучший материал — пена с памятью формы или гель.

Правильная техника вставания

Момент перехода из положения сидя в положение стоя — наиболее болезненный при кокцигодинии. Правильная техника: сначала наклонитесь немного вперёд, перенося вес на ноги, и только затем вставайте. Это снимает рычаговую нагрузку с крестцово-копчикового сочленения.⁴

Положение при кормлении и отдыхе

Кормите грудью лёжа на боку или полулёжа с опорой на спинку — это значительно комфортнее, чем длительное сидение. В первые недели после родов старайтесь чередовать сидение с лежанием, не оставайтесь в положении сидя более 20–30 минут подряд.

5.2. Обезболивание

При выраженной боли — особенно в первые недели — обезболивание необходимо. Боль не только снижает качество жизни, но и поддерживает мышечный спазм, замедляя выздоровление.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Ибупрофен — препарат первой линии при послеродовой кокцигодинии. Он одновременно снимает боль и уменьшает воспаление в области повреждения.⁵ При грудном вскармливании ибупрофен считается одним из наиболее безопасных обезболивающих: он практически не проникает в грудное молоко в клинически значимых концентрациях.

Принимается курсом 5–7 дней по 400 мг 2–3 раза в день (с едой, чтобы не раздражать желудок) — не разово «по необходимости», а регулярно для поддержания противовоспалительного уровня в крови.

Парацетамол — хорошее болеутоляющее, но не противовоспалительное. При кокцигодинии менее эффективен, чем ибупрофен, однако безопасен при ГВ и подходит при противопоказаниях к НПВП.

Местные средства

Гели и кремы с НПВП (диклофенак, кетопрофен) наносятся непосредственно на область копчика 2–3 раза в день. Местное применение даёт меньше системных побочных эффектов, чем таблетки. При ГВ местные НПВП в небольших количествах допустимы — нанесение в небольшом объёме на ограниченный участок не создаёт значимой системной концентрации.⁵

Холод в острой фазе

В первые 48–72 часа после родов, при острой боли — прикладывание холода (пакет со льдом, обёрнутый тканью) на область копчика на 15–20 минут несколько раз в день. Холод снижает отёк и уменьшает болевой импульс. Позже, когда острое воспаление стихло, холод сменяют на тепло.⁴

5.3. Мануальная терапия и остеопатия

При подтверждённом смещении копчика (вывихе или подвывихе) наиболее эффективным методом является мануальная коррекция — ручное вправление смещённого копчика.²

Манипуляция выполняется врачом — мануальным терапевтом или остеопатом, имеющим опыт работы с кокцигодинией. Технически она проводится трансректально (через прямую кишку) под местной анестезией: указательным пальцем врач нащупывает смещённый копчик изнутри и мягко возвращает его в физиологическое положение, одновременно поддерживая снаружи вторым пальцем.

Звучит пугающе, но при правильном выполнении процедура переносится хорошо и нередко даёт быстрый ощутимый эффект — боль снижается уже после первого-второго сеанса.²

Мануальную коррекцию можно начинать с 4–6-й недели после родов, когда острое воспаление стихло. Раньше — только по решению врача.

Остеопатическое лечение воздействует мягче: остеопат работает с подвижностью крестцово-копчикового сочленения, снимает напряжение с окружающих связок и мышц. Метод особенно эффективен в сочетании с упражнениями для тазового дна.

5.4. Физиотерапия

Физиотерапевтические методы занимают важное место в лечении кокцигодинии, особенно при затяжном течении.

• Ультразвуковая терапия на область копчика — улучшает микроциркуляцию, снижает воспаление, ускоряет регенерацию тканей. Безопасна при ГВ.
• Лазеротерапия — низкоинтенсивное лазерное воздействие на точку боли. Эффективна при нейропатическом компоненте.⁴
• Магнитотерапия — противовоспалительный и анальгетический эффект за счёт воздействия переменного магнитного поля.
• Электрофорез с обезболивающими препаратами (лидокаин, новокаин) — доставка лекарства непосредственно в зону боли с помощью электрического тока.
• Ударно-волновая терапия (УВТ) — при хронической кокцигодинии с выраженными рубцовыми изменениями. Разрушает рубцовую ткань, стимулирует регенерацию. Назначается не ранее чем через 2–3 месяца после родов.⁴

5.5. Упражнения и работа с тазовым дном

Лечебная физкультура при кокцигодинии направлена одновременно на снятие мышечного спазма в области копчика и укрепление мышц тазового дна, которые связаны с этой зоной анатомически.

Растяжка грушевидной мышцы и ягодичных мышц

Грушевидная мышца — глубокая мышца ягодицы, которая при спазме может усиливать боль в копчике и промежности. Простое упражнение: лёжа на спине, согните одну ногу в колене, положите стопу на другое колено и мягко потяните бедро к противоположному плечу. Удерживайте 20–30 секунд, повторите 3–5 раз для каждой стороны.⁶

Расслабление тазового дна

При кокцигодинии нередко присутствует гипертонус (избыточное напряжение) мышц тазового дна — в отличие от привычной цели «укрепить тазовое дно». В этом случае важнее научиться расслаблять эти мышцы.

Упражнение: лёжа на спине с согнутыми ногами (поза «бабочки», ступни вместе, колени разведены), полностью расслабьте промежность, представляя, как она «раскрывается» и «опускается» вниз. Глубокое диафрагмальное дыхание (на вдохе живот поднимается) помогает расслаблению. 5–10 медленных вдохов-выдохов.⁶

Упражнение «кошка-корова»

Стоя на четвереньках, поочерёдно прогибайте и округляйте спину в ритме дыхания. При прогибе — копчик поднимается вверх (нейтральное положение), при округлении — подбирается под себя. Мягко разрабатывает крестцово-копчиковое сочленение. Выполнять по 10–15 повторений 1–2 раза в день.⁶

Ходьба

Умеренная ходьба — один из лучших «физиотерапевтов» при кокцигодинии: вертикальная нагрузка разгружает копчик, движение стимулирует кровообращение и снижает отёк. Начинайте с 15–20 минут в день и постепенно увеличивайте время.

5.6. Инъекционные методы лечения

При неэффективности консервативного лечения применяют локальные инъекции.

Блокада копчикового нервного сплетения — введение анестетика (лидокаина) с кортикостероидом (например, бетаметазоном) непосредственно в зону копчика. Снимает боль и воспаление на период от нескольких недель до нескольких месяцев.² При необходимости процедуру повторяют.

При грудном вскармливании инъекция допустима: кортикостероид в небольшой местной дозе не создаёт значимой концентрации в молоке. Конкретный препарат и совместимость с ГВ обсуждаются с врачом.

PRP-терапия (platelet-rich plasma — плазма, обогащённая тромбоцитами) — инъекция собственной плазмы пациента, содержащей высокую концентрацию факторов роста. Стимулирует регенерацию повреждённых тканей крестцово-копчикового сочленения. Метод применяется при хронической кокцигодинии с повреждением связок.⁴

5.7. Хирургическое лечение

Операция — крайняя мера, к которой прибегают при полной неэффективности всех консервативных методов в течение 6–12 месяцев.²

Кокцигэктомия — удаление копчика. Это относительно простая операция, которая при правильных показаниях даёт хорошие результаты: около 85% пациентов отмечают значительное уменьшение боли.²

Однако операция требует длительного послеоперационного периода (заживление раны в этой области — сложная задача из-за близости к прямой кишке), сопряжена с риском инфекционных осложнений и при ГВ выполняется под общей или спинальной анестезией. Поэтому к ней прибегают только тогда, когда всё остальное испробовано.

Часть 6. Пошаговый план самопомощи в первые недели

Часть 7. Сравнительная таблица методов лечения

Таблица 1. Методы лечения кокцигодинии после родов: сроки, эффективность, совместимость с ГВ

Часть 8. Когда обращаться к врачу срочно

Большинство случаев послеродовой кокцигодинии требуют планового обращения к врачу, а не экстренного. Однако ряд симптомов требует немедленной медицинской оценки.

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если боль в копчике сопровождается:

Заключение

Боль в копчике после родов — не просто неприятность, с которой нужно смириться. За ней стоят конкретные механизмы: травматическое смещение копчика, повреждение связок крестцово-копчикового сочленения, нейропатический компонент и рефлекторный спазм мышц тазового дна. У каждой причины — своё лечение.

Основа помощи в острый период — разгрузка копчика (ортопедическая подушка, правильная техника вставания), противовоспалительная терапия ибупрофеном и холод в первые дни. В подострый период — лечебная физкультура, физиотерапия и, при подтверждённом смещении, мануальная коррекция.

Большинство случаев разрешается в течение 4–12 недель при правильном лечении. Хронизация боли, встречающаяся примерно у трети нелечённых пациенток, требует более интенсивного воздействия — инъекций, остеопатии, а в крайнем случае — хирургии.

Все основные методы лечения, включая ибупрофен, физиотерапию и мануальную терапию, совместимы с грудным вскармливанием. Не нужно выбирать между здоровьем и кормлением ребёнка.

Если после родов у вас болит копчик — не терпите молча. Сообщите об этом врачу, попросите направление к травматологу или мануальному терапевту. Чем раньше начато правильное лечение, тем выше шанс полного и быстрого восстановления.

Источники

1. Lirette L.S., Chaiban G., Tolba R., Eissa H. Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain // The Ochsner Journal. — 2014. — Vol. 14, №1. — P. 84–87.
2. Maigne J.Y., Doursounian L., Chatellier G. Causes and mechanisms of common coccydynia // Spine. — 2000. — Vol. 25, №23. — P. 3072–3079.
3. Бутенко А.В., Каплунов О.А. Повреждения и заболевания копчика. — М.: Медицина, 2016. — С. 44–88.
4. Foye P.M. Coccydynia: tailbone pain // Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. — 2017. — Vol. 28, №3. — P. 539–549.
5. Абрамченко В.В. Обезболивание в акушерстве и гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2017. — С. 212–228.
6. Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. — 2nd ed. — Edinburgh: Churchill Livingstone, 2015. — P. 241–258.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*