Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о важной, но нечасто обсуждаемой теме: обострении хронических заболеваний после родов. Многие женщины, страдающие астмой, мигренью или аутоиммунными болезнями, замечают, что в послеродовом периоде их хронические недуги либо резко усугубляются, либо, напротив, ведут себя непривычно.

Мы разберём, почему так происходит, как организм перестраивается после рождения малыша, и что конкретно нужно учитывать при астме, мигрени и аутоиммунных заболеваниях — в том числе при грудном вскармливании.

Объясним медицинские термины простыми словами, развеем распространённые мифы. Вы узнаете, какие симптомы требуют немедленной врачебной помощи, а в конце найдёте краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Почему после родов обостряются хронические заболевания?

Роды — это не просто финал беременности. Для организма женщины это колоссальная физиологическая перестройка, затрагивающая практически все системы органов. Именно поэтому тело ведёт себя в послеродовом периоде порой непредсказуемо — и особенно остро это ощущают женщины с уже имеющимися хроническими заболеваниями.

Хроническое заболевание — это болезнь, которая длится длительное время (как правило, более трёх месяцев), периодически обостряясь и затихая. В норме при грамотной терапии такие болезни удаётся держать под контролем. Но послеродовой период нарушает привычный баланс — и вот почему.

1.1. Гормональный шторм: главный виновник

Во время беременности организм женщины работает в режиме «гормонального максимума». Уровни эстрогена и прогестерона — женских половых гормонов — в сотни раз превышают обычные показатели. Эти гормоны не просто поддерживают беременность: они активно влияют на иммунитет, воспаление, сосудистый тонус и нервную систему.

После родов уровень этих гормонов обрушивается буквально за часы. Эстроген и прогестерон падают до минимума — резче, чем при любом другом физиологическом состоянии в жизни женщины. Такой стремительный гормональный спад запускает каскад реакций во всём организме¹.

Если во время беременности высокий прогестерон, например, сдерживал иммунные реакции и тем самым «гасил» воспаление при аутоиммунных болезнях, то после родов этого «тормоза» больше нет — и болезнь может вспыхнуть с новой силой.

1.2. Иммунная перестройка

Беременность — уникальное иммунологическое состояние. Иммунитет матери намеренно «притормаживает», чтобы не отторгнуть плод, который наполовину генетически чужероден для материнского организма.

После родов иммунная система «снимает тормоза» и возвращается к обычному режиму работы. Этот процесс называется иммунной реактивацией. Для большинства женщин он проходит незаметно, но у тех, кто страдает аутоиммунными заболеваниями — состояниями, при которых иммунитет ошибочно атакует собственные ткани, — это возвращение активности может спровоцировать мощное обострение².

Именно поэтому первые три-шесть месяцев после родов считаются периодом повышенного риска обострений для таких заболеваний, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рассеянный склероз и аутоиммунный тиреоидит.

1.3. Недосыпание, стресс и их влияние на хронические болезни

Молодая мать в среднем спит на 2–3 часа меньше нормы — и это продолжается месяцами. Хроническое недосыпание — мощный провокатор обострений при самых разных хронических заболеваниях.

При недостатке сна повышается уровень кортизола — гормона стресса. В краткосрочной перспективе кортизол полезен: он мобилизует силы организма. Но при хроническом превышении нормы он нарушает работу иммунной системы, усиливает воспалительные реакции и снижает болевой порог³.

Стресс и тревога, которые практически неизбежны в первые месяцы материнства, дополнительно расшатывают нервную регуляцию внутренних органов. Для женщин с астмой это означает повышенную реактивность бронхов, для страдающих мигренью — более низкий порог возникновения приступа, для аутоиммунных больных — усиление воспалительного ответа.

1.4. Изменение режима лечения

Ещё один важный фактор — нередко женщина во время беременности самостоятельно или по рекомендации врача прекращала принимать привычные препараты. Некоторые лекарства действительно противопоказаны при беременности. Но после родов возобновить терапию забывают или откладывают — особенно при грудном вскармливании, опасаясь навредить ребёнку.

Такой лечебный «провал» может дать болезни возможность вырваться из-под контроля. Это принципиально важный момент: обсуждение схемы лечения на послеродовой период должно происходить с врачом ещё во время беременности — заблаговременно¹.

Часть 2. Бронхиальная астма после родов

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором бронхи становятся чрезмерно чувствительными к различным раздражителям. В ответ на триггер (аллерген, холодный воздух, стресс, физическую нагрузку) бронхи спазмируются, и человек ощущает приступ удушья, свистящее дыхание, кашель.

Астма встречается примерно у 4–8% беременных женщин — это одно из самых распространённых хронических заболеваний в период материнства⁴.

2.1. Как ведёт себя астма в послеродовом периоде?

Поведение астмы после родов непредсказуемо: примерно у трети пациенток состояние улучшается, у трети остаётся прежним, и ещё у трети — ухудшается⁴.

Те женщины, у которых во время беременности астма протекала тяжело, имеют более высокий риск обострения в послеродовом периоде. Напротив, если беременность прошла с минимальными симптомами, скорее всего, и после родов болезнь будет вести себя спокойно.

Среди причин ухудшения — уже упомянутое падение эстрогена, который обладает бронхопротекторным (защищающим бронхи) действием. Кроме того, послеродовой гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс кислоты из желудка в пищевод, — нередко провоцирует ночные приступы кашля и удушья при астме. Ну и конечно, недосыпание и стресс снижают иммунную защиту, делая дыхательные пути более уязвимыми к вирусным инфекциям — ещё одному классическому триггеру астмы.

Триггеры обострений астмы у молодых мам

• Вирусные инфекции (ОРВИ, грипп) — особенно в первые месяцы, когда иммунитет ослаблен.
• Шерсть домашних животных и пыль — особенно если в доме появились новые мягкие игрушки, ковры, постельные принадлежности для малыша.
• Стресс и эмоциональное перенапряжение.
• Физическая нагрузка — в том числе укачивание ребёнка на руках.
• Холодный воздух во время прогулок с коляской.
• Ароматизаторы, освежители воздуха, новые стиральные порошки (для детского белья нередко используют сильно пахнущие средства).

2.2. Лечение астмы при грудном вскармливании

Главное, что нужно знать кормящей маме с астмой: лечить болезнь необходимо. Неконтролируемая астма опасна как для матери, так и для ребёнка — гипоксия (нехватка кислорода) во время тяжёлого приступа влияет на качество грудного молока и общее состояние женщины.

Большинство базисных препаратов от астмы совместимы с грудным вскармливанием, поскольку применяются ингаляционно — то есть действуют преимущественно в бронхах, а в кровь и молоко попадает лишь ничтожно малое количество вещества⁵.

Обязательно посетите пульмонолога или аллерголога в первые недели после родов, чтобы скорректировать схему лечения. Обсудите с врачом, нужно ли изменить дозировки с учётом нового физиологического состояния.

Часть 3. Мигрень после родов

Мигрень — это не «просто сильная головная боль». Это неврологическое заболевание, при котором возникают интенсивные, часто односторонние приступы боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, непереносимостью света и звуков. Приступ может длиться от нескольких часов до трёх суток и буквально выводить человека из строя.

Мигрень в несколько раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, — именно потому, что её развитие тесно связано с колебаниями женских половых гормонов, прежде всего эстрогена⁶.

3.1. Особенности мигрени в послеродовом периоде

Во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, многие женщины с мигренью отмечают значительное улучшение — приступы становятся реже или исчезают совсем. Это связано со стабильно высоким уровнем эстрогена, который в определённой мере защищает мозг от мигренозных атак.

После родов эстроген резко падает — и мигрень возвращается. Причём нередко она возвращается с удвоенной силой: первые несколько недель послеродового периода — это время максимального риска обострения мигрени⁶.

По данным исследований, у 35–55% женщин с мигренью в анамнезе первый приступ после родов развивается уже в первую неделю⁷. Дополнительными провокаторами служат:

• Недосыпание — один из мощнейших триггеров мигрени вообще и в послеродовом периоде в особенности.
• Дегидратация (обезвоживание) — кормящая мама нередко забывает пить достаточно воды.
• Пропуск приёмов пищи — нерегулярное питание на фоне ухода за новорождённым.
• Яркий свет и шум — неизбежные спутники молодой семьи.
• Эмоциональный стресс и тревожность.

Послеродовая головная боль: как отличить мигрень от других причин?

Важно понимать, что не всякая послеродовая головная боль — это мигрень. После эпидуральной анестезии может развиться так называемая постпункционная головная боль — интенсивная боль, усиливающаяся в вертикальном положении. Она требует отдельного лечения и обязательной консультации анестезиолога.

Кроме того, сильная внезапная головная боль («громоподобная») в послеродовом периоде может быть признаком редкого, но опасного осложнения — церебрального венозного тромбоза (тромбоза мозговых вен) или синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции (спазма мозговых сосудов). Оба состояния требуют немедленной медицинской помощи⁷.

3.2. Безопасное лечение мигрени при грудном вскармливании

Лечение мигрени делится на два направления: купирование (снятие) уже начавшегося приступа и профилактика новых. При грудном вскармливании выбор препаратов ограничен, но варианты есть.

Для купирования приступа безопаснее всего препараты на основе ибупрофена или парацетамола — они совместимы с ГВ в стандартных дозах⁸. Из группы триптанов (специфических противомигренозных препаратов, сужающих расширенные мозговые сосуды) наилучший профиль безопасности при кормлении грудью имеет суматриптан — концентрация его в молоке невысока, особенно если сцедить молоко в течение 12 часов после приёма⁸.

Для профилактики мигрени при ГВ чаще всего применяют магний (хорошо переносится и безопасен), а также рибофлавин (витамин В2) в высоких дозах. Некоторые бета-блокаторы (пропранолол) также считаются допустимыми при кормлении грудью, но их назначает только невролог.

Не менее важна немедикаментозная профилактика: регулярный сон (просите близких разделить ночные дежурства), достаточное питьё, регулярное питание и минимизация стресса. Всё это — базовая гигиена для мигреника в любой жизненный период, и в послеродовом особенно.

Часть 4. Аутоиммунные заболевания после родов

Аутоиммунные заболевания — это группа болезней, при которых иммунная система по ошибке начинает атаковать собственные органы и ткани организма, принимая их за чужеродные. Клеточки иммунной защиты, которые должны бороться с вирусами и бактериями, обращают своё оружие против суставов, кожи, почек, щитовидной железы или нервной системы.

Аутоиммунные заболевания в целом гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, — и именно потому, что женские половые гормоны играют ключевую роль в регуляции иммунного ответа. Беременность и послеродовой период — время наиболее резких гормональных колебаний — закономерно становятся критическими точками для этой группы болезней.

4.1. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует оболочку суставов (синовиальную оболочку), вызывая их воспаление, боль, скованность и со временем — деформацию.

Во время беременности примерно у 50–75% женщин с РА наступает улучшение — вплоть до полной ремиссии (отсутствия симптомов)². Это связано с тем, что беременность переключает иммунитет в «толерантный» режим. Но за этим облегчением скрывается неизбежная расплата: после родов болезнь возвращается, и нередко — с обострением.

По данным исследований, у 90% женщин с РА болезнь обостряется в течение первых трёх месяцев после родов². Боли в суставах, утренняя скованность, отёки — всё это возвращается, когда иммунитет «просыпается».

Дополнительную трудность создаёт лечение: многие препараты, применяемые при РА, во время беременности отменяют, а после родов нужно время, чтобы восстановить схему терапии. Кормление грудью при этом ещё больше ограничивает выбор лекарств.

Что делать при обострении РА после родов?

• Немедленно уведомить ревматолога о том, что роды произошли, и обсудить возобновление или корректировку базисной терапии.
• Не терпеть боль в надежде, что «само пройдёт» — раннее восстановление терапии сохраняет суставы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, напроксен — допустимы при кормлении грудью в короткие курсы для снятия острого воспаления⁹.
• Из базисных препаратов при ГВ разрешены гидроксихлорохин и сульфасалазин, в ряде случаев — низкие дозы метотрексата (только по строгому назначению ревматолога).
• Физическая нагрузка должна быть умеренной — полный покой суставам при РА не рекомендован, но и перегружать их нельзя.

4.2. Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — тяжёлое аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы: кожу, суставы, почки, сердце, лёгкие, нервную систему. Характерный признак — покраснение на щеках и переносице в форме «бабочки».

Послеродовой период при СКВ особенно опасен. Иммунная реактивация после родов может вызвать серьёзное обострение — «люпус-флэр» — с поражением внутренних органов². Риск обострения наиболее высок в первые три-шесть месяцев после рождения ребёнка.

Признаки обострения СКВ, которые требуют срочного обращения к ревматологу: усиление усталости, появление или усиление кожных высыпаний, боли в суставах, отёки, изменение цвета мочи (тёмная, пенистая — признак поражения почек), выпадение волос.

4.3. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы

Послеродовой тиреоидит — пожалуй, самое распространённое аутоиммунное осложнение послеродового периода, о котором говорят реже, чем следовало бы.

Тиреоидит — это воспаление щитовидной железы. Послеродовой тиреоидит встречается у 5–10% женщин и развивается в результате иммунной реактивации после родов¹⁰.

Классически болезнь протекает в две фазы. Первая — тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы), обычно развивается через 1–4 месяца после родов. Женщина ощущает сердцебиение, раздражительность, потливость, похудание. Многие списывают это на усталость или стресс. Вторая фаза — гипотиреоз (недостаток гормонов), развивается через 4–8 месяцев. Усталость, депрессия, увеличение веса, запоры, замерзание — эти симптомы тоже легко принять за «послеродовую усталость»¹⁰.

У большинства женщин через 12–18 месяцев функция щитовидной железы нормализуется. Но у 20–30% развивается стойкий гипотиреоз, требующий постоянной терапии тироксином¹⁰.

4.4. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором иммунные клетки разрушают миелиновую оболочку нервных волокон. Миелин — это своеобразная «изоляция» нервов, обеспечивающая нормальную передачу нервных импульсов. Его повреждение приводит к нарушениям чувствительности, движения, зрения и другим неврологическим симптомам.

Рассеянный склероз интересен тем, что во время беременности, особенно в третьем триместре, частота обострений снижается почти вдвое. Но после родов — и особенно в первые три месяца — риск обострения резко возрастает: он в 2–3 раза выше, чем до беременности³.

Для женщин с РС крайне важно заблаговременно обсудить с неврологом стратегию после родов: когда возобновлять болезнь-модифицирующую терапию, какие препараты совместимы с ГВ, как минимизировать риск обострения в уязвимый период.

Часть 5. Общие принципы: как снизить риск обострения хронического заболевания после родов

Независимо от конкретного диагноза, есть ряд универсальных рекомендаций для женщин с хроническими болезнями, планирующих беременность или уже ставших мамами.

5.1. Планирование — ключ к безопасному послеродовому периоду

Самое важное, что можно сделать заранее, — это совместное планирование беременности и послеродового периода с профильным специалистом. Ревматолог, пульмонолог, невролог — в зависимости от вашего диагноза — должны быть осведомлены о беременности с самых ранних сроков и составить план действий на весь период, включая послеродовой.

Этот план должен включать: какие препараты продолжать, какие отменить, что заменить на более безопасные аналоги, каков целевой уровень активности болезни к моменту родов и когда после родов возобновлять отменённое лечение¹.

5.2. Мониторинг в послеродовом периоде

Первые шесть месяцев после родов — период активного наблюдения. Не пропускайте плановые визиты к специалистам, даже если чувствуете себя хорошо. Именно регулярный мониторинг позволяет поймать начинающееся обострение на ранней стадии, когда его гораздо легче остановить.

5.3. Грудное вскармливание: взвешивать риски

Грудное вскармливание полезно — это аксиома. Но для женщин с серьёзными хроническими заболеваниями вопрос ГВ может стоять иначе: если единственный способ контролировать болезнь — это препараты, несовместимые с кормлением грудью, то нужно честно обсудить с врачом, что важнее в конкретной ситуации.

Многие препараты всё же совместимы с ГВ, и отказываться от лечения ради кормления не требуется. Но в ряде случаев — например, при тяжёлом волчаночном нефрите (поражении почек при СКВ) или агрессивном РС — медикаментозный контроль болезни важнее, чем кормление грудью. Этот выбор — не моральная дилемма, а медицинское решение⁹.

5.4. Образ жизни как часть терапии

Сон, питание, умеренная физическая активность и эмоциональное здоровье — это не «приятные бонусы», а полноценные инструменты управления хроническими болезнями. Хронический стресс и недосыпание способны свести на нет эффект даже самой грамотно подобранной медикаментозной схемы.

Часть 6. Таблица: как ведут себя хронические болезни после родов

Таблица 1. Течение хронических заболеваний в послеродовом периоде

Часть 7. Психологическое здоровье и хронические болезни: замкнутый круг

Говоря о послеродовом обострении хронических заболеваний, нельзя обойти стороной психологическое здоровье. Хроническая болезнь и послеродовая депрессия — частые «попутчики».

Послеродовая депрессия встречается у 10–15% женщин и характеризуется стойким подавленным настроением, тревогой, ощущением беспомощности, нарушениями сна⁶. У женщин с хроническими заболеваниями риск послеродовой депрессии значительно выше: хроническая боль, ограничения в лечении при ГВ, тревога за своё здоровье и здоровье ребёнка — всё это создаёт мощную психологическую нагрузку.

7.1. Почему важно лечить депрессию при хронических болезнях

Депрессия — не просто плохое настроение. Это состояние, которое через нейроиммунные механизмы (то есть через взаимодействие нервной и иммунной систем) способно само по себе усиливать воспаление в организме. Для аутоиммунных болезней это означает прямой риск обострения³.

Замкнутый круг выглядит так: обострение болезни вызывает стресс → стресс усиливает депрессию → депрессия усиливает воспаление → воспаление усиливает обострение. Разорвать этот круг без психологической поддержки крайне сложно.

7.2. Что помогает

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — психотерапевтический метод, который помогает изменить деструктивные паттерны мышления. Эффективность КПТ при хронической боли и аутоиммунных болезнях подтверждена исследованиями.
• Группы поддержки для молодых мам с хроническими заболеваниями — возможность услышать, что вы не одна, и получить практические советы от тех, кто прошёл через похожее.
• При необходимости — антидепрессанты. Ряд антидепрессантов совместим с грудным вскармливанием (например, сертралин). Решение принимается совместно с психиатром или неврологом.
• Помощь близких — не стесняйтесь просить. Изоляция усугубляет депрессию, а реальная помощь в уходе за ребёнком даёт возможность высыпаться и заниматься своим здоровьем.

Заключение

Послеродовой период — это время больших перемен для всего организма, и женщины с хроническими заболеваниями переживают его с особыми рисками. Резкий гормональный спад после родов, иммунная реактивация, недосыпание и стресс создают условия для обострения астмы, мигрени, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, послеродового тиреоидита и рассеянного склероза.

Бронхиальная астма может ухудшиться у каждой третьей женщины — прежде всего из-за падения эстрогена и появления новых триггеров в доме. Базисную ингаляционную терапию при этом прекращать нельзя: она совместима с грудным вскармливанием.

Мигрень нередко возвращается с удвоенной силой уже в первую послеродовую неделю. Важно отличать мигрень от более опасных причин послеродовой головной боли и знать безопасные методы купирования приступов при ГВ.

При ревматоидном артрите и системной красной волчанке обострение после родов ожидаемо почти у всех пациенток — и именно поэтому план возобновления терапии нужно составлять заблаговременно вместе с ревматологом. Послеродовой тиреоидит встречается у каждой десятой женщины и легко маскируется под обычную послеродовую усталость — но выявляется простым анализом на ТТГ.

Ключевой принцип для всех: не терпеть, не откладывать, не лечиться самостоятельно. Специалисты — ваши союзники. Большинство препаратов совместимо с грудным вскармливанием, а своевременный контроль болезни — лучший подарок и маме, и малышу.

Источники

1. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2011.
2. Ostensen M., Förger F. Management of RA medications in pregnant patients // Nature Reviews Rheumatology. — 2009. — Vol. 5. — P. 382–390.
3. Vukusic S., Marignier R. Multiple sclerosis and pregnancy in the ‘treatment era’ // Nature Reviews Neurology. — 2015. — Vol. 11. — P. 280–289.
4. Murphy V.E., Schatz M. Asthma in pregnancy: a hit for two // European Respiratory Review. — 2014. — Vol. 23. — P. 64–68.
5. Lim A., Stewart K., König K., George J. Systematic review of the safety of regular preventive asthma medications during pregnancy // Annals of Pharmacotherapy. — 2011. — Vol. 45. — P. 931–945.
6. Sances G. et al. Course of migraine during lactation and the puerperium // Cephalalgia. — 2003. — Vol. 23. — P. 197–200.
7. Stella C.L. et al. Postpartum headache: is your work-up complete? // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2007. — Vol. 196. — P. 318–322.
8. Koren G., Cairns J., Chitayat D. et al. Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate // The Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 704.
9. Götestam Skorpen C. et al. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2016. — Vol. 75. — P. 795–810.
10. Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2012. — Vol. 97. — P. 334–342.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*