Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое встречается редко, но именно поэтому нередко остаётся нераспознанным годами: о синдроме Шихана — поражении гипофиза после массивного послеродового кровотечения. Женщина перенесла тяжёлые роды с большой кровопотерей, выжила, выписалась домой — а потом месяцами или даже годами жалуется на слабость, выпадение волос, исчезновение менструаций и молока, непереносимость холода. Врачи ищут причину по одному симптому за раз и нередко не складывают картину воедино.

Мы разберём, что такое гипофиз и почему он так уязвим при кровопотере, как и когда развивается синдром Шихана, по каким симптомам его можно заподозрить — сразу после родов и спустя годы, — как его диагностируют и лечат, и почему пожизненная гормональная заместительная терапия при этом диагнозе является не угрозой, а спасением. Все медицинские термины объясним простыми словами.

В конце статьи — краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Гипофиз: маленькая железа с большими полномочиями

Чтобы понять, что происходит при синдроме Шихана, нужно начать с анатомии. Гипофиз — небольшая железа размером с горошину, расположенная в основании мозга в костном углублении, которое называется «турецкое седло». Несмотря на свои скромные размеры (около 0,5 г), гипофиз управляет практически всей эндокринной системой организма.

Гипофиз вырабатывает целый ряд гормонов — регуляторов, которые «командуют» другими эндокринными железами:

• ТТГ (тиреотропный гормон) — управляет щитовидной железой.
• АКТГ (адренокортикотропный гормон) — управляет корой надпочечников, которые вырабатывают кортизол — гормон стресса и жизнеобеспечения.
• ФСГ и ЛГ (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны) — управляют яичниками, менструальным циклом и фертильностью.
• СТГ (соматотропный гормон, или гормон роста) — регулирует обмен веществ, мышечную массу, состав тела.
• Пролактин — стимулирует выработку грудного молока.
• АДГ (антидиуретический гормон, вазопрессин) — регулирует водный баланс организма.

Когда гипофиз перестаёт работать — частично или полностью — организм утрачивает «центральное управление» сразу несколькими эндокринными системами. Именно это и происходит при синдроме Шихана.

1.1. Почему гипофиз уязвим во время беременности

Во время беременности гипофиз значительно увеличивается в размерах — иногда вдвое и более. Это происходит потому, что клетки, вырабатывающие пролактин (лактотрофы), активно пролиферируют (размножаются) под действием эстрогенов, готовясь к лактации.

Увеличенный гипофиз требует усиленного кровоснабжения. При этом он находится в тесном костном пространстве «турецкого седла» и не имеет возможности расшириться. Кровоснабжение гипофиза осуществляется через систему относительно тонких сосудов, анатомически уязвимых к перепадам давления¹.

В этих условиях резкое падение артериального давления при массивной кровопотере приводит к ишемии (нарушению кровоснабжения) или некрозу (гибели ткани) гипофиза. Чем больше потеря крови и чем дольше гипотония (низкое давление) — тем больший объём гипофизарной ткани погибает.

Часть 2. Что такое синдром Шихана: история и определение

Синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза, послеродовой гипопитуитаризм) впервые подробно описан британским патологом Гарольдом Лиминг Шиханом в 1937 году. Изучая послеродовые смерти, он обнаружил, что у женщин, умерших после массивного акушерского кровотечения, гипофиз поражён ишемическим некрозом — его ткань погибла от кислородного голодания¹.

Синдром Шихана — это послеродовой гипопитуитаризм, то есть недостаточность гипофиза, развившаяся вследствие его ишемического поражения во время или после родов на фоне массивного кровотечения и/или длительной артериальной гипотонии.

2.1. Как часто встречается синдром Шихана

В развитых странах с современным акушерством и доступной интенсивной помощью синдром Шихана стал редкостью — встречается в 1–2 случаях на 100 000 родов². В странах с ограниченными медицинскими ресурсами, где акушерские кровотечения нередко лечатся с запозданием, заболевание значительно распространённее.

В России полная статистика затруднена из-за нередко запоздалой диагностики: синдром Шихана маскируется под множество других состояний, и реальная частота выявляемых случаев значительно ниже истинной.

2.2. Факторы риска

Ключевой фактор риска — массивное акушерское кровотечение (кровопотеря более 500 мл при вагинальных родах или более 1000 мл при кесаревом сечении) в сочетании с длительной артериальной гипотонией².

Дополнительные факторы, повышающие риск:

• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) — нарушение свёртываемости крови, нередко сопровождающее массивное кровотечение.
• Гипотония (низкое давление) любой причины в родах или после них.
• Многоплодная беременность — гипофиз ещё более увеличен.
• Серповидноклеточная анемия и другие состояния, нарушающие микроциркуляцию.
• Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит (воспаление гипофиза) — может предшествовать синдрому Шихана или имитировать его.

Часть 3. Клиническая картина: как проявляется синдром Шихана

Клиническая картина синдрома Шихана определяется тем, какие гормоны гипофиза выпадают и насколько выражен их дефицит. Это делает синдром чрезвычайно разнообразным в своих проявлениях — и именно поэтому он так часто пропускается.

Синдром Шихана может проявляться остро — в первые дни после родов, — или хронически, с симптомами, нарастающими в течение месяцев и лет. Различают несколько степеней тяжести: от частичного (парциального) гипопитуитаризма, когда поражены лишь некоторые функции, до тотального — когда гипофиз не функционирует полностью.

3.1. Ранние симптомы: первые дни и недели

Агалактия — отсутствие молока после родов. Это нередко первый и наиболее ранний симптом синдрома Шихана. У здоровой женщины молоко приходит на 2–4 сутки после родов под действием пролактина. При повреждении пролактин-продуцирующих клеток гипофиза молоко не приходит вообще или исчезает вскоре после начала лактации³.

К сожалению, этот симптом нередко объясняют «просто плохой лактацией» или «нежеланием кормить грудью» — и пропускают как возможный маркер серьёзного заболевания. Между тем агалактия после перенесённого кровотечения должна немедленно насторожить врача и пациентку.

Затруднение лактации при её наличии — молоко есть, но его мало или оно быстро уходит. Это может быть частичным поражением лактотрофов при парциальном гипопитуитаризме.

Общая слабость и вялость в первые дни после родов, превосходящие обычную послеродовую усталость. При тяжёлом поражении — выраженное ухудшение самочувствия, сонливость, нарушение терморегуляции.

Гипонатриемия (снижение уровня натрия в крови) — возможное острое осложнение при дефиците АДГ или АКТГ. Проявляется тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, в тяжёлых случаях — судорогами. Это экстренная ситуация.

Гипогликемия (снижение сахара крови) при дефиците АКТГ — слабость, потливость, потеря сознания. Также может развиться остро в первые дни.

3.2. Симптомы дефицита отдельных гормонов

По мере того как частичный некроз гипофиза проявляется в выпадении тех или иных функций, клиническая картина складывается из специфических симптомокомплексов.

Дефицит пролактина → агалактия и нарушение лактации. Как описано выше, это нередко первый симптом.

Дефицит ФСГ/ЛГ → гипогонадизм. Яичники перестают получать стимулирующие сигналы от гипофиза. Следствие — аменорея (отсутствие менструаций), атрофия слизистой влагалища, снижение либидо, бесплодие. У многих женщин менструации не возобновляются после родов — и это объясняют «нормальной аменореей при кормлении грудью», хотя молока нет и ребёнок кормится смесью³.

Дефицит ТТГ → вторичный гипотиреоз. Щитовидная железа перестаёт получать стимуляцию и снижает выработку тиреоидных гормонов. Симптомы: слабость, сонливость, непереносимость холода, сухость кожи, выпадение волос, запоры, замедление сердцебиения, депрессия, прибавка веса. Все эти проявления легко списать на «обычную усталость молодой мамы» или послеродовую депрессию⁴.

Дефицит АКТГ → вторичная надпочечниковая недостаточность. Надпочечники не получают стимуляции и снижают выработку кортизола. Симптомы: выраженная слабость, потеря веса, тошнота, снижение артериального давления, головокружение, нарушение переносимости стрессов и болезней. При острой надпочечниковой недостаточности (аддисонический криз) — жизнеугрожающее падение давления, потеря сознания. Это наиболее опасный компонент синдрома Шихана².

Дефицит СТГ (гормона роста). У взрослых женщин дефицит гормона роста проявляется: снижением мышечной массы и увеличением жировой ткани (особенно висцерального жира — вокруг внутренних органов); снижением физической выносливости; ухудшением качества жизни; склонностью к депрессии; нарушением липидного обмена (повышение холестерина).

Дефицит АДГ (центральный несахарный диабет). Встречается реже, чем другие варианты, но возможен. Проявляется: выраженной жаждой (полидипсия) и обильным мочеиспусканием (полиурия) — до 5–20 литров мочи в сутки при тяжёлом несахарном диабете. Не путать с сахарным диабетом: несахарный диабет связан с нарушением водного баланса, а не с глюкозой.

3.3. Хроническое течение: симптомы, появляющиеся спустя годы

Частичный гипопитуитаризм может проявляться исподволь — симптомы нарастают медленно, и женщина годами «живёт» с жалобами, не получая правильного диагноза.

Типичная история пациентки с хроническим синдромом Шихана: роды с кровотечением 5–10 лет назад; после родов молоко не пришло или быстро исчезло; менструации восстановились с задержкой или не восстановились вовсе; постепенно нарастали слабость, выпадение волос, прибавка веса, сухость кожи, непереносимость холода; неоднократно лечилась от «гипотиреоза», «климакса», «депрессии» без стойкого эффекта; диагноз синдрома Шихана установлен через 7–10 лет после родов.

По данным исследований, средний промежуток между родами и постановкой диагноза синдрома Шихана составляет от 3 до 20 лет¹. Это красноречиво говорит об уровне осведомлённости о заболевании.

Часть 4. Диагностика синдрома Шихана

Диагностика синдрома Шихана — задача эндокринолога. Она включает оценку клинической картины, гормональное обследование и нейровизуализацию (МРТ).

4.1. Гормональное обследование

Базовый гормональный скрининг при подозрении на гипопитуитаризм включает:

• ТТГ, свободный Т4 — оценка тиреоидной функции. При синдроме Шихана ТТГ снижен или в нижней границе нормы при одновременно низком свободном Т4 — это картина вторичного гипотиреоза. Важное отличие от первичного гипотиреоза: при первичном ТТГ повышен, при вторичном (гипофизарного происхождения) — снижен или нормальный при низком Т4.
• Кортизол в крови утром (в 8:00) — базовый маркер функции коры надпочечников. Уровень ниже 100–138 нмоль/л (зависит от лаборатории) в утренние часы свидетельствует о надпочечниковой недостаточности⁴.
• АКТГ — при надпочечниковой недостаточности гипофизарного происхождения АКТГ снижен или в нижней части нормы при низком кортизоле.
• ФСГ, ЛГ, эстрадиол — при гипогонадизме гипофизарного происхождения ФСГ и ЛГ снижены или нормальные при низком эстрадиоле.
• Пролактин — при поражении лактотрофов снижен.
• ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста 1) — косвенный маркер дефицита гормона роста; снижен при СТГ-дефиците.
• Натрий, калий крови — при дефиците АДГ и АКТГ возможны электролитные нарушения.

4.2. Стимуляционные тесты

Базальные уровни гормонов не всегда дают исчерпывающую картину: при парциальном гипопитуитаризме они могут оказаться в «нормальных» границах, хотя резервная функция гипофиза уже снижена. В таких случаях применяют стимуляционные тесты — провокационные пробы, оценивающие способность гипофиза ответить на стимуляцию.

Проба с инсулиновой гипогликемией (тест Инсулин-ИТТ) — «золотой стандарт» для диагностики дефицита АКТГ и гормона роста. Введение инсулина вызывает снижение сахара крови, что в норме является мощным стимулятором выброса АКТГ и СТГ. При гипопитуитаризме этого ответа нет. Тест проводится только в стационаре под контролем врача из-за риска тяжёлой гипогликемии⁴.

Проба с синактеном (тетракозактидом) — оценка резервной функции надпочечников. Применяется как более безопасная альтернатива ИТТ для оценки оси «гипофиз — надпочечники».

4.3. МРТ гипофиза

МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза является ключевым методом визуализации при синдроме Шихана.

На МРТ при синдроме Шихана выявляются:

• Уменьшение объёма гипофиза (гипофизарная атрофия) — ткань, погибшая при ишемии, замещается соединительной тканью и рубцом, гипофиз «сморщивается».
• «Пустое турецкое седло» — в крайних случаях ткань гипофиза практически не определяется, а полость «турецкого седла» заполнена спинномозговой жидкостью².
• Изменение сигнала от ткани гипофиза — зоны некроза и фиброза дают характерные изменения на МР-изображениях.

МРТ абсолютно безопасна при грудном вскармливании (без контраста). При необходимости контрастного усиления (гадолиний) — большинство экспертов считают однократное применение допустимым при ГВ.

Таблица 1. Гормональный профиль при синдроме Шихана: что изменяется и как интерпретировать

Часть 5. Лечение синдрома Шихана

Лечение синдрома Шихана — заместительная гормональная терапия (ЗГТ): замещение тех гормонов, которые организм больше не может вырабатывать из-за поражения гипофиза. Это пожизненное лечение, но оно позволяет полностью или почти полностью компенсировать утраченные функции и жить нормальной жизнью.

5.1. Глюкокортикоиды: самое важное

Дефицит АКТГ и кортизола является наиболее жизнеугрожающим компонентом синдрома Шихана и требует коррекции в первую очередь. Кортизол — это гормон, без которого организм не может адекватно ответить на стресс (болезнь, операция, травма, тяжёлое физическое или эмоциональное напряжение).

Применяют гидрокортизон — синтетический аналог кортизола — в дозе, воспроизводящей физиологическую суточную выработку (обычно 15–25 мг в сутки в несколько приёмов: большая часть утром, меньшая — во второй половине дня)⁴.

Критически важное правило: при болезни, операции или другом стрессе доза гидрокортизона должна быть временно удвоена или утроена (так называемое «стрессовое дозирование»). Без этого возможен аддисонический криз — острая надпочечниковая недостаточность с падением давления и потерей сознания.

Каждая пациентка с диагнозом «надпочечниковая недостаточность» должна носить медицинский браслет или карточку с указанием диагноза и правил экстренного введения гидрокортизона.

5.2. Тиреоидные гормоны

При вторичном гипотиреозе назначают левотироксин — синтетический аналог тиреоидного гормона Т4. Доза подбирается индивидуально по уровню свободного Т4 в крови (а не по ТТГ, который при вторичном гипотиреозе не является надёжным маркером!) и по клиническому ответу.

Важный нюанс: левотироксин назначают только после коррекции дефицита кортизола или одновременно с ней. Назначение тиреоидных гормонов без коррекции надпочечниковой недостаточности может спровоцировать острый криз — тиреоидные гормоны увеличивают потребность тканей в кортизоле⁴.

5.3. Половые гормоны

При гипогонадизме (дефиците ФСГ/ЛГ) у женщин репродуктивного возраста назначают заместительную терапию эстрогенами и прогестероном — для защиты костей (профилактика остеопороза), поддержания сексуальной функции и общего качества жизни.

При желании беременности возможна индукция овуляции с помощью препаратов ФСГ и ЛГ — у части женщин с синдромом Шихана при сохранённой функции яичников беременность достижима при правильном лечении³.

5.4. Гормон роста

Заместительная терапия гормоном роста у взрослых с подтверждённым его дефицитом улучшает состав тела, физическую выносливость, липидный профиль и качество жизни. Препараты вводятся подкожно ежедневно. Терапия дорогостоящая, но при тяжёлом дефиците СТГ — обоснованная.

5.5. Лечение несахарного диабета

При центральном несахарном диабете (дефиците АДГ) применяют синтетический аналог АДГ — десмопрессин (в форме таблеток или назального спрея). Он устраняет полиурию и нормализует водный баланс.

Часть 6. Синдром Шихана и беременность

Вопрос о возможности последующей беременности — один из наиболее важных для молодых женщин с синдромом Шихана.

6.1. Возможна ли беременность

При частичном гипопитуитаризме с сохранённой или частично сохранённой функцией гонадотрофов (клеток, вырабатывающих ФСГ и ЛГ) беременность возможна. Необходимо восстановление овуляции с помощью индукции — введения препаратов ФСГ и ЛГ под контролем УЗИ и гормонов³.

При тотальном гипопитуитаризме овуляция без внешней стимуляции невозможна. Тем не менее вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО с донорскими ооцитами при отсутствии собственных фолликулов, или с собственными при индуцированной суперовуляции) открывают возможность беременности.

6.2. Ведение беременности при синдроме Шихана

Беременность при синдроме Шихана возможна, но требует тщательного ведения совместно акушером-гинекологом и эндокринологом. Ключевые аспекты:

• Коррекция всех выявленных гормональных дефицитов до беременности.
• Увеличение дозы гидрокортизона при беременности (потребность в кортизоле возрастает, особенно в третьем триместре).
• Родоразрешение с обязательным стрессовым введением гидрокортизона (роды — мощный стрессор).
• Контроль функции щитовидной железы каждый триместр (потребность в левотироксине при беременности, как правило, возрастает).

Часть 7. Острые кризы при синдроме Шихана: что нужно знать

7.1. Аддисонический (надпочечниковый) криз

Острая надпочечниковая недостаточность — наиболее опасное острое осложнение синдрома Шихана. Она развивается в ситуациях, резко увеличивающих потребность организма в кортизоле: острое заболевание (особенно с высокой температурой, рвотой, диареей), хирургическая операция, травма, роды.

Симптомы аддисонического криза: резкая слабость, тошнота, рвота, боль в животе, выраженное снижение артериального давления (вплоть до коллапса), потеря сознания.

Лечение — экстренное введение гидрокортизона внутривенно или внутримышечно. Каждая пациентка с диагнозом надпочечниковой недостаточности должна иметь при себе ампулу гидрокортизона (или преднизолона) для экстренного введения и инструктаж для себя и близких о правилах его применения.

7.2. Гипонатриемический криз

При дефиците кортизола и/или АДГ возможно острое снижение натрия в крови (гипонатриемия). Тяжёлая гипонатриемия (натрий ниже 120–125 ммоль/л) проявляется нарастающей тошнотой, спутанностью сознания, судорогами и требует экстренной коррекции в стационаре.

Часть 8. Как не пропустить синдром Шихана: симптомы-маркеры

Ключевая проблема синдрома Шихана — его «невидимость» для врачей, не настроенных на этот диагноз. Знание симптомов-маркеров позволяет заподозрить его вовремя.

8.1. Триада ранних симптомов

Если после родов с кровопотерей у женщины присутствуют все три следующих признака — синдром Шихана должен быть исключён в первую очередь:

1. Молоко не пришло или быстро исчезло (агалактия).
2. Менструации не восстановились через 6–12 месяцев после родов (в отсутствие кормления грудью).
3. Нарастающая слабость, непереносимость холода, выпадение волос³.

8.2. Когда думать о синдроме Шихана

Синдром Шихана следует рассматривать в дифференциальном диагнозе при любом из следующих обстоятельств:

• Аменорея или стойкие нарушения цикла у женщины с историей акушерского кровотечения.
• Бесплодие после родов без очевидной гинекологической причины.
• Вторичный гипотиреоз (низкий Т4 при низком или нормальном ТТГ) — редкая форма, требующая поиска причины в гипофизе.
• Признаки надпочечниковой недостаточности (особенно с низким АКТГ) у женщины с анамнезом тяжёлых родов.
• Пустое турецкое седло на МРТ у женщины с историей акушерского кровотечения.
• Снижение сразу нескольких тропных гормонов гипофиза.

Заключение

Синдром Шихана — послеродовой гипопитуитаризм вследствие ишемического некроза гипофиза — редкое, но серьёзное осложнение массивного акушерского кровотечения. Его коварство заключается в многоликости клинической картины и в том, что симптомы нередко появляются исподволь, спустя месяцы и годы после родов, маскируясь под «обычную усталость», гипотиреоз, депрессию или ранний климакс.

Триада ранних симптомов — агалактия (отсутствие молока), аменорея (отсутствие менструаций) и нарастающая слабость с непереносимостью холода после родов с кровопотерей — должна немедленно направить мысль врача и пациентки в сторону эндокринологического обследования. Средний срок от родов до постановки диагноза составляет от нескольких лет до двух десятилетий — и это трагедия, которой можно избежать при должной настороженности.

Диагностика синдрома Шихана включает оценку гормонального профиля (все тропные гормоны гипофиза и их периферические эффекты), стимуляционные тесты и МРТ гипофиза. МРТ выявляет атрофию гипофиза или картину «пустого турецкого седла».

Лечение — пожизненная заместительная гормональная терапия — не является угрозой, а является спасением: она воссоздаёт то, что организм утратил. Наиболее жизнеугрожающий компонент лечения — коррекция надпочечниковой недостаточности гидрокортизоном с обязательным стрессовым дозированием при болезнях и операциях.

Каждая женщина, перенёсшая тяжёлые роды с кровотечением, должна знать о симптомах синдрома Шихана. Своевременное обращение к эндокринологу при первых тревожных признаках — это разница между годами жизни с непонятным недомоганием и полноценно компенсированным состоянием.

Источники

1. Sheehan H.L. Post-partum necrosis of the anterior pituitary // Journal of Pathology and Bacteriology. — 1937. — Vol. 45. — P. 189–214.
2. Karaca Z., Tanriverdi F., Unluhizarci K., Kelestimur F. Pregnancy and pituitary disorders // European Journal of Endocrinology. — 2010. — Vol. 162. — P. 453–475.
3. Ратнер Г.Л., Лукьянчиков В.С. Синдром Шихана: диагностические критерии и принципы заместительной терапии // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64, № 1. — С. 44–51.
4. Fleseriu M., Hashim I.A., Karavitaki N. et al. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an Endocrine Society clinical practice guideline // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2016. — Vol. 101. — P. 3888–3921.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*