Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптомах, которые молодые мамы нередко списывают на усталость или недосып, — о «мушках» перед глазами, вспышках света и судорогах в послеродовом периоде. Между тем именно эти симптомы могут быть ранними предвестниками или прямыми проявлениями жизнеугрожающих состояний: эклампсии, тяжёлой гипертензии, HELLP-синдрома и тромбоза мозговых вен.

Мы разберём, что стоит за этими симптомами с медицинской точки зрения, почему зрение «барахлит» именно после родов, чем «мушки» от усталости отличаются от «мушек» при преэклампсии и что нужно делать при появлении судорог. Отдельно остановимся на менее известных, но не менее опасных причинах — и объясним, когда счёт идёт на минуты.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Почему послеродовой период — время повышенного неврологического риска

Большинство людей знают, что инсульт, гипертонический криз и судороги — это «взрослые болезни», которые случаются где-то в другом месте и с другими людьми. Молодая мама в 25–35 лет редко думает о себе как о человеке в зоне сосудистого риска.

Однако статистика говорит обратное. Послеродовой период — особенно первые 6 недель после родов — является временем значительно повышенного риска тяжёлых неврологических и сосудистых осложнений. По данным крупных исследований, риск инсульта у женщин в послеродовом периоде в 9–10 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста.¹

Послеродовые нарушения мозгового кровообращения входят в пятёрку ведущих причин материнской смертности в развитых странах.² И большинство этих трагедий предотвратимы — при условии, что женщина и её близкие знают симптомы-маркеры и немедленно реагируют на них.

1.1. Что делает послеродовой период особенным

Почему именно после родов? Этому есть несколько физиологических объяснений.

Гемодинамический стресс. В первые дни после родов объём циркулирующей крови резко перераспределяется: жидкость, накопленная за беременность в тканях, возвращается в сосудистое русло. Сердце и сосуды получают значительную дополнительную нагрузку. У женщин с исходно нестабильным сосудистым тонусом или скрытой гипертензией это может спровоцировать резкое повышение давления.³

Гормональная перестройка. Резкое падение уровня прогестерона после родов лишает сосуды его «расслабляющего» эффекта. Эстроген, уровень которого также меняется, влияет на свёртывание крови — повышая риск тромбозов.

Состояние гиперкоагуляции. Во время беременности и в послеродовом периоде кровь становится более склонной к свёртыванию — это эволюционный защитный механизм против кровопотери при родах. Но та же гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови) является фактором риска тромбозов — в том числе тромбоза мозговых вен.⁴

Эндотелиальная дисфункция. При преэклампсии и её последствиях внутренняя выстилка сосудов — эндотелий — повреждается и теряет способность нормально регулировать тонус сосудов. Этот процесс может продолжаться ещё несколько недель после родов.³

Часть 2. «Мушки» перед глазами: когда это просто усталость, а когда — тревога

«Мушки», «точки», «искры», «молнии», «пелена» — всё это описания зрительных нарушений, с которыми сталкиваются многие молодые мамы. Проблема в том, что одни и те же ощущения могут означать совершенно разное — от банального недосыпа до гипертонического криза.

2.1. Безобидные причины зрительных нарушений

Начнём с хорошего. Далеко не каждые «мушки» после родов — это повод для паники.

Ортостатические «мушки»

Ортостатическая гипотензия — кратковременное падение артериального давления при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. Типичная картина: резко встали с кровати — в глазах потемнело, появились «мушки» или вспышки, закружилась голова. Через несколько секунд всё прошло.

Это связано с тем, что кровь под действием силы тяжести «отливает» вниз, и мозг на долю секунды получает меньше крови. У молодых мам это особенно часто из-за сниженного сосудистого тонуса и нередкой анемии после родов.⁵

Такие «мушки» безопасны. Их характерные признаки: кратковременность (секунды), связь с изменением положения тела, быстрое и полное прохождение, нормальное артериальное давление.

«Мушки» от усталости и недосыпа

Хроническое недосыпание ведёт к ухудшению кровоснабжения сетчатки и зрительных зон мозга. Могут появляться ощущения мелькания, пятен, «помутнения» зрения. Проходит после отдыха и не сопровождается другими симптомами.⁵

Послеродовая мигрень

Примерно у 30–40% женщин с мигренью в анамнезе послеродовой период сопровождается усилением приступов из-за гормональных изменений.⁶ Классический приступ мигрени с аурой начинается именно со зрительных нарушений: зигзагообразные «молнии», радужные дуги, выпадение части поля зрения — мигренозная аура. Это неприятно, но не опасно для жизни при нормальном давлении.

Ключевые отличия мигренозной ауры от сосудистой катастрофы: она нарастает постепенно за 5–30 минут, симметрична для обоих глаз, полностью обратима и сменяется типичной односторонней пульсирующей головной болью.

2.2. Опасные причины: когда «мушки» — это красный флаг

Теперь — о том, что требует немедленной реакции.

Зрительные нарушения при преэклампсии

При тяжёлой преэклампсии зрительные нарушения возникают из-за двух механизмов: спазма сосудов сетчатки и отёка затылочных долей головного мозга — зон, отвечающих за обработку зрительной информации.³

Характерная картина: «мушки», вспышки, пятна, «пелена» или «туман» перед одним или обоими глазами, появившиеся остро, не связанные с изменением положения тела, не проходящие после отдыха и сочетающиеся с высоким артериальным давлением (140/90 мм рт. ст. и выше) и/или сильной головной болью.

Зрительные нарушения при преэклампсии — один из критериев тяжёлой формы, при которых необходима экстренная госпитализация.³

Зрительные нарушения при HELLP-синдроме

HELLP-синдром — аббревиатура: Hemolysis (гемолиз — разрушение эритроцитов), ELevated Liver enzymes (повышение печёночных ферментов), Low Platelets (снижение тромбоцитов). Это жизнеугрожающее осложнение, при котором нарушается микроциркуляция сетчатки; на фоне выраженной тромбоцитопении возможны кровоизлияния в сетчатку.⁷

Зрительные нарушения при тромбозе мозговых вен

Тромбоз церебральных венозных синусов — образование тромба (кровяного сгустка) в венах головного мозга — развивается преимущественно в первые 4 недели после родов на фоне гиперкоагуляции.⁴ При нарушении оттока крови из мозга нарастает внутричерепное давление, развивается нарастающее двоение в глазах, снижение чёткости зрения и выпадение полей зрения в сочетании с интенсивной головной болью. Без лечения прогрессирует до венозного инсульта.

Зрительные нарушения при инсульте

Острое нарушение мозгового кровообращения может проявляться внезапной потерей зрения на один глаз, выпадением половины поля зрения (гемианопсия), двоением или полным «отключением» зрения.¹ Зрительные нарушения при инсульте возникают внезапно, без нарастания, сохраняются и почти всегда сочетаются с другими очаговыми симптомами: асимметрией лица, слабостью в руке или ноге, нарушением речи.

Часть 3. Судороги после родов: причины и степень опасности

Судорожный приступ у молодой мамы — это всегда чрезвычайная ситуация, требующая немедленного вызова скорой помощи. Никаких исключений. Но чтобы понять, почему это так важно, нужно знать, что именно стоит за судорогами в послеродовом периоде.

3.1. Эклампсия — главная причина послеродовых судорог

Эклампсия — это судорожный приступ, развивающийся на фоне преэклампсии. Это самое грозное проявление гипертензивных осложнений беременности и послеродового периода.³

Важнейший факт, который многие не знают: от 25 до 40% всех случаев эклампсии развивается после родов — в первые часы, дни или даже на второй-третьей неделе послеродового периода. Это называется поздняя послеродовая эклампсия.⁸

Механизм судорог — отёк головного мозга и нарушение кровоснабжения нейронов в условиях резко повышенного давления. Мозг «перегревается» и выдаёт неконтролируемый разряд.

Как выглядит приступ эклампсии:

• Внезапная потеря сознания или резкое изменение поведения (оцепенение, взгляд «в никуда»).
• Тоническая фаза — всё тело напрягается, вытягивается, возможна кратковременная остановка дыхания (10–20 секунд).
• Клоническая фаза — ритмичные подёргивания конечностей и туловища (1–2 минуты).
• Постиктальная фаза — постепенное возвращение сознания, глубокий сон, спутанность, дезориентация.⁸

Предвестники, нередко предшествующие приступу эклампсии: сильная головная боль, «мушки» перед глазами, боль под правым ребром, тошнота, нарастающее возбуждение или сонливость — всё это на фоне высокого давления.

3.2. Тромбоз церебральных венозных синусов

При тромбозе мозговых вен нарушается отток крови из головного мозга, нарастает внутричерепное давление, развивается венозный инфаркт участка мозговой ткани. В части случаев это приводит к судорогам.⁴

Особенность тромбоза — подострое начало: симптомы нарастают в течение нескольких дней. Типичная картина: нарастающая «громоподобная» головная боль («как будто голова взрывается»), затем зрительные нарушения, и через несколько часов или суток — судорожный приступ.

3.3. Инсульт в послеродовом периоде

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг — особенно часто возникает на фоне резкого подъёма артериального давления при тяжёлой преэклампсии или гипертоническом кризе.¹ Разрыв мозгового сосуда сопровождается мгновенной интенсивнейшей головной болью, потерей сознания и нередко судорогами.

3.4. Другие причины судорог

Помимо эклампсии, судороги в послеродовом периоде могут быть обусловлены:

• Эпилепсией — если женщина страдает этим заболеванием, послеродовой период с его недосыпом, стрессом и гормональными изменениями может учащать приступы.
• Тяжёлой гипогликемией (резким снижением уровня сахара в крови) — редко, но возможно у женщин с сахарным диабетом.
• Гипонатриемией (снижением уровня натрия в крови) — при избыточном потреблении воды или ряде осложнений.⁶
• Менингитом или энцефалитом — воспалением оболочек или ткани мозга.

Вне зависимости от причины — любой судорожный приступ у молодой мамы требует немедленного вызова скорой помощи. Пытаться разобраться в причинах самостоятельно нельзя.

Часть 4. Головная боль как связующее звено

И «мушки» перед глазами, и судороги редко возникают «из ниоткуда». Почти всегда им предшествует или их сопровождает характерная головная боль. Понимание её особенностей — важный практический навык.

4.1. Виды послеродовых головных болей и их опасность

Головная боль напряжения

Самая частая и доброкачественная. Двусторонняя, давящая, умеренная, без пульсации, усиливается от усталости и стресса. Не сопровождается нарушениями зрения. Проходит от парацетамола, сна и расслабления.⁵

Послеродовая мигрень

Пульсирующая, чаще односторонняя, умеренная или сильная. Усиливается от движения, яркого света, шума. Нередко предшествует зрительная аура (зигзаги, вспышки, радужные полукруги). Длится от 4 до 72 часов. Мучительная, но не опасная для жизни при нормальном давлении.⁶

Постпункционная головная боль

Специфическое осложнение эпидуральной или спинальной анестезии — из-за вытекания спинномозговой жидкости через место прокола. Характерная особенность: резко усиливается в вертикальном положении и полностью проходит в горизонтальном. Лобно-затылочная, «давящая». Не опасна для жизни, но требует лечения.⁵

Гипертоническая головная боль — «красный флаг»

Давящая, пульсирующая, чаще в затылочной области и висках, нередко сопровождается «мушками», тошнотой, покраснением лица.³ Не проходит от обычных обезболивающих. Это прямое показание к немедленному измерению давления и при значениях ≥ 140/90 мм рт. ст. — к срочному обращению за медицинской помощью.

«Громоподобная» головная боль — экстренная ситуация

Головная боль, которая достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. «Как будто в голову ударили», «как взрыв», «самая сильная боль в моей жизни» — так её описывают пациенты.¹

Это нейрургентность первого порядка. «Громоподобная» боль может означать субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние под оболочку мозга), разрыв аневризмы (выпячивания стенки сосуда) или тромбоз мозговых вен. При любом из этих состояний минуты решают исход.

Часть 5. Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции: редкая, но важная причина

5.1. Что это такое

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) — состояние, при котором мозговые артерии резко сужаются (вазоконстрикция — от латинского vaso — сосуд, constrictio — сужение), вызывая нарушение кровоснабжения участков мозга.⁹ Послеродовой период — один из типичных триггеров: гормональные изменения и перепады давления предрасполагают к спазму мозговых артерий.

Классическая картина: рецидивирующие (повторяющиеся) «громоподобные» головные боли в течение нескольких дней или недель после родов. Каждый эпизод достигает максимума за секунды и длится от нескольких минут до нескольких часов.⁹

В тяжёлых случаях длительный спазм сосудов приводит к ишемическому инсульту. Диагностика — МРТ с ангиографией. Упоминаем этот синдром потому, что он нередко ошибочно принимается за мигрень — тогда как необходима МРТ сосудов головного мозга.

Часть 6. Дифференциальная таблица: от безопасных симптомов до угрожающих

Систематизируем информацию в удобном виде — чтобы ею можно было воспользоваться в реальной ситуации.

Таблица 1. Зрительные нарушения и головная боль после родов: оценка степени опасности

Часть 7. Что делать при судорожном приступе: алгоритм первой помощи

Если у молодой мамы развился судорожный приступ — окружающие обычно теряются от страха. Между тем правильные действия в эти минуты критически важны.

7.1. Пошаговая первая помощь при судорогах

7.2. Чего делать нельзя

• Не пытайтесь влить воду или лекарства в рот во время приступа — человек без сознания не может глотать, это прямой путь к аспирации.
• Не оставляйте её одну, даже на минуту — повторный приступ может начаться немедленно.
• Не давайте противосудорожные препараты самостоятельно — выбор и дозировка определяются врачом.
• Не везите в больницу самостоятельно при продолжающихся судорогах — нужна реанимационная бригада.⁸

Часть 8. Диагностика: что исследуют врачи

При поступлении в стационар с жалобами на зрительные нарушения, головные боли или судороги в послеродовом периоде врачи проводят комплексное обследование.

• Измерение артериального давления — немедленно и в динамике.
• Общий и биохимический анализ крови — оценка тромбоцитов, печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), функции почек (креатинин), маркеров гемолиза (ЛДГ — лактатдегидрогеназа).⁷
• Анализ мочи — выявление протеинурии (белка в моче) как критерия преэклампсии.
• Коагулограмма — оценка свёртывающей системы крови.
• МРТ головного мозга с ангиографией — золотой стандарт диагностики тромбоза церебральных синусов, инсульта и синдрома вазоконстрикции.⁴
• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) — выявление отёка диска зрительного нерва при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлияний в сетчатку.
• ЭЭГ (электроэнцефалограмма) — при судорогах для исключения эпилептической активности мозга.

Часть 9. Когда немедленно вызывать скорую

Вызывайте скорую помощь немедленно — 103 или 112 — если в течение первых 6 недель после родов у вас или у молодой мамы рядом с вами появились следующие симптомы:

Заключение

Послеродовой период — время, когда привычные симптомы могут иметь непривычно серьёзные причины. «Мушки» перед глазами, сильная головная боль и судороги — это не всегда усталость и не всегда «само пройдёт». За ними могут стоять тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром, тромбоз мозговых вен, инсульт или синдром вазоконстрикции мозговых артерий — состояния, при которых счёт идёт на часы.

Разграничить безопасные и опасные симптомы помогает несколько практических правил: измерять давление при любой нетипичной головной боли или зрительных нарушениях; помнить, что «мушки» в покое на фоне высокого давления — красный флаг; знать, что «громоподобная» головная боль является нейрургентностью вне зависимости от уровня давления. При любом судорожном приступе — немедленно вызывать скорую, уложить на бок, убрать опасные предметы, зафиксировать время приступа.

Риску подвержены все женщины в первые 6 недель после родов — не только те, у кого было высокое давление при беременности. Знание симптомов-предвестников и готовность немедленно действовать реально спасают жизни.

Поделитесь этой информацией с близкими: нередко именно муж, мама или подруга первыми замечают тревожные изменения в состоянии молодой мамы — и именно их правильные действия в первые минуты определяют исход.

Источники

1. Bushnell C., Chireau M. Preeclampsia and stroke: risks during and after pregnancy // Stroke Research and Treatment. — 2011. — Vol. 2011. — Art. 858134.
2. Say L. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // The Lancet Global Health. — 2014. — Vol. 2, №6. — P. e323–e333.
3. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 78–145.
4. Ferro J.M. et al. Cerebral venous thrombosis: updated EFNS guidelines // European Journal of Neurology. — 2010. — Vol. 17, №10. — P. 1229–1235.
5. Кистенёв Б.А., Максимова М.Ю., Домашенко М.А. Острые нарушения мозгового кровообращения у беременных и в послеродовом периоде // Журнал неврологии и психиатрии. — 2020. — №5. — С. 12–21.
6. Robbins M.S., Farmakidis C., Dayal A.K. Postpartum headache: diagnosis and management // Current Neurology and Neuroscience Reports. — 2015. — Vol. 15, №6. — P. 40.
7. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2009. — Vol. 9. — P. 8.
8. Sibai B.M. Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2012. — Vol. 206, №6. — P. 470–475.
9. Ducros A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome // The Lancet Neurology. — 2012. — Vol. 11, №10. — P. 906–917.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*