Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается очень многих молодых мам: о варикозном расширении вен и сосудистых «звёздочках», появившихся во время беременности или после родов. Кто-то замечает синеватые «верёвки» на ногах, кто-то — тонкую паутинку капилляров на бёдрах или голенях. Одни изменения проходят сами, другие остаются навсегда и требуют лечения.

Мы разберём, почему беременность и роды так сильно влияют на венозную систему, как отличить безопасные сосудистые изменения от опасных, когда нужен врач-флеболог, а когда достаточно компрессионных чулок. Отдельно остановимся на методах лечения, совместимых с грудным вскармливанием, и расскажем, какие симптомы требуют срочной медицинской помощи.

В конце статьи, по традиции, вас ждёт краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Почему беременность и роды бьют по венам

Варикозное расширение вен — одно из самых распространённых сосудистых осложнений беременности. По различным данным, с ним сталкиваются от 30 до 40% женщин, и у большинства первые признаки появляются именно в период вынашивания ребёнка.¹ Чтобы понять, что будет с венами после родов, нужно разобраться, почему они страдают во время беременности.

1.1. Анатомия проблемы: как работают вены

Вены — это сосуды, по которым кровь движется от органов обратно к сердцу. В отличие от артерий, вены работают «против гравитации»: кровь в венах ног должна подняться снизу вверх. Для этого в венах есть специальные клапаны — тонкие складки стенки сосуда, которые открываются при движении крови вверх и закрываются, не давая ей стекать обратно.

Когда клапаны работают нормально, кровь движется в одну сторону. Когда клапаны ослабевают или перестают смыкаться полностью — кровь начинает частично «застаиваться» и давить на стенки вены изнутри. Вена растягивается, выбухает над поверхностью кожи, извивается. Это и есть варикозное расширение вен.²

1.2. Что происходит с венами при беременности

Беременность создаёт для венозной системы ног сразу несколько неблагоприятных условий.

Гормональный удар по стенкам сосудов. Прогестерон — главный гормон беременности — расслабляет гладкую мускулатуру. Это нужно, чтобы матка не сокращалась раньше времени. Но стенки вен тоже содержат гладкую мускулатуру, и под действием прогестерона они тоже расслабляются и теряют тонус.¹ Расслабленная стенка вены легче растягивается — и растягивается, когда на неё увеличивается давление.

Релаксин, о котором мы уже упоминали в статье о кокцигодинии, действует схожим образом: размягчает соединительнотканные структуры, в том числе связочный аппарат сосудистой стенки.

Механическое давление матки. Растущая матка давит на крупные вены брюшной полости — прежде всего на нижнюю полую вену, по которой кровь от ног и нижней части тела возвращается к сердцу. Это давление нарастает по мере роста плода и к третьему триместру становится весьма значительным.³

Частичная «блокада» нижней полой вены ведёт к тому, что кровь застаивается в венах ног: ей буквально некуда деваться. Давление в венозной системе нижних конечностей нарастает, клапаны перегружаются, стенки вен постепенно растягиваются.

Увеличение объёма циркулирующей крови. За беременность объём крови возрастает примерно на 40–50%.¹ Венозная система ног должна справляться с этим дополнительным объёмом — и нередко не справляется.

Снижение физической активности. В третьем триместре большинство женщин двигаются меньше — из-за растущего живота, усталости, отёков. Мышечный насос (сокращения мышц ног при ходьбе, которые «выдавливают» кровь из вен) работает хуже. Кровь застаивается.

1.3. Роды как дополнительный фактор

Сам процесс родов создаёт кратковременную, но колоссальную нагрузку на венозную систему. Во время потуг внутрибрюшное давление резко возрастает, кровь буквально «вдавливается» в расширенные вены нижних конечностей и промежности. Именно потуги нередко превращают скрытую венозную недостаточность в явный варикоз.³

Особенно показательна в этом плане варикозная болезнь вен промежности: расширенные вены вульвы, влагалища и промежности, которые у многих женщин впервые появляются или резко нарастают именно в потужном периоде родов.

Часть 2. Что уйдёт само: физиологические изменения

Не все сосудистые изменения, появившиеся во время беременности, требуют лечения. Часть из них действительно регрессирует самостоятельно после родов — по мере нормализации гормонального фона и снижения нагрузки на венозную систему.

2.1. Временный отёк ног

Отёки ног, которые беспокоили в третьем триместре, как правило, заметно уменьшаются в первые 1–2 недели после родов. Организм активно выводит лишнюю жидкость: значительно возрастает количество мочеиспусканий, усиливается потоотделение. Механическое давление матки на нижнюю полую вену исчезло — и отток крови от ног восстановился.⁴

Небольшая отёчность ног может сохраняться до 4–6 недель — особенно если роды были длительными или есть варикоз. Это в пределах нормы. Беспокоиться стоит, если отёки нарастают после родов, а не убывают, — это повод исключить тромбоз и преэклампсию.

2.2. Варикоз вен промежности и вульвы

Расширенные вены промежности, вульвы и влагалища у большинства женщин существенно уменьшаются или полностью исчезают в первые 6–8 недель после родов.³ Это связано с тем, что давление матки на подвздошные вены (крупные вены таза) исчезло и кровоток в венах промежности нормализовался.

Поэтому торопиться с лечением варикоза промежности сразу после родов не стоит — нужно подождать 6–8 недель и оценить, что осталось.

2.3. Мелкие сосудистые «звёздочки» и паутинки

Телеангиэктазии (от греческого telos — конец, angeion — сосуд, ektasis — расширение) — расширенные мелкие капилляры и венулы, просвечивающие сквозь кожу в виде «звёздочек», «паутинок» или «веточек» красного, синего или фиолетового цвета.²

Часть мелких телеангиэктазий, появившихся при беременности, может побледнеть или уменьшиться после родов — по мере снижения давления в венозной системе. Однако полное самостоятельное исчезновение «звёздочек» происходит редко: расширенный капилляр не «сжимается» обратно сам по себе. Поэтому если «звёздочки» беспокоят косметически — нужно обратиться к флебологу или дерматологу для лечения.

Часть 3. Что не уйдёт само: истинный варикоз

Истинный варикоз — расширение подкожных вен диаметром более 3 мм с несостоятельными (плохо смыкающимися) клапанами — самостоятельно не регрессирует. После родов он может несколько уменьшиться в размерах по мере снятия нагрузки, но не исчезнет. И с каждой последующей беременностью, как правило, прогрессирует.¹

3.1. Классификация варикозной болезни

В клинической практике используется международная классификация CEAP — по клиническим признакам, этиологии, анатомии и патофизиологии. Для понимания степени проблемы достаточно знать клиническую часть:²

• С0 — нет видимых и пальпируемых изменений.
• С1 — телеангиэктазии («звёздочки») и ретикулярные вены (расширенные, диаметром до 3 мм, синеватые вены под кожей, не выступающие).
• С2 — варикозно расширенные вены диаметром более 3 мм, выступающие над поверхностью кожи.
• С3 — отёки без трофических изменений кожи.
• С4 — трофические изменения кожи: пигментация, уплотнение, экзема.
• С5 — зажившая трофическая язва.
• С6 — открытая трофическая язва.

У молодых мам после родов чаще встречаются стадии С1–С3. Стадии С4–С6 развиваются при многолетнем нелечённом варикозе. Именно поэтому так важно не откладывать обращение к флебологу.

3.2. Симптомы, при которых нужен флеболог

Плановая консультация флеболога показана, если через 6–8 недель после родов у вас сохраняются:

• Видимые расширенные вены на ногах, выступающие над поверхностью кожи.
• Стойкие отёки ног к вечеру, которые не исчезают полностью после ночного отдыха.
• Тяжесть и распирание в ногах после ходьбы или длительного стояния.
• Судороги в икроножных мышцах в ночное время.
• Зуд, жжение или покалывание по ходу вен.⁴
• «Сосудистые звёздочки», которые вас беспокоят косметически.

Часть 4. Опасные осложнения: что нельзя пропустить

Варикоз — не просто косметическая проблема. При определённых условиях он может привести к жизнеугрожающим осложнениям. Особенно важно знать о них в послеродовом периоде, когда риск тромбозов объективно повышен.

4.1. Тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит — воспаление стенки вены с образованием тромба (кровяного сгустка) внутри неё. В варикозно расширенных венах тромбы образуются значительно чаще, чем в нормальных: застоявшаяся кровь, повреждённая стенка сосуда и состояние гиперкоагуляции (повышенной свёртываемости), характерное для послеродового периода, — идеальное сочетание для тромбообразования.⁵

Симптомы тромбофлебита поверхностных вен: покраснение, уплотнение и болезненность по ходу варикозной вены, местное повышение температуры кожи, иногда — общая субфебрильная температура.

Тромбофлебит поверхностных вен, как правило, не угрожает жизни напрямую — но требует срочного осмотра флеболога и ультразвуковой диагностики, чтобы исключить распространение тромба на глубокие вены.

4.2. Тромбоз глубоких вен — неотложная ситуация

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — образование тромба в глубоких венах ног (обычно голени или бедра). Это состояние несравнимо опаснее поверхностного тромбофлебита: тромб в глубокой вене может оторваться и с током крови попасть в лёгочную артерию, вызвав тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) — одну из ведущих причин материнской смертности.⁵

Послеродовой период — время пика риска ТГВ. Состояние гиперкоагуляции, снижение физической активности, возможные повреждения сосудистой стенки при родах — всё это создаёт условия для тромбообразования в глубоких венах.

Симптомы ТГВ:

• Внезапный отёк одной ноги (как правило, одностороннее поражение).
• Боль и распирание в икре или бедре, усиливающиеся при ходьбе и стоянии.
• Покраснение или синюшность кожи поражённой конечности.
• Местное повышение температуры кожи.⁵

Важно: ТГВ может протекать практически бессимптомно. Особенно часто бессимптомные тромбозы встречаются у женщин после кесарева сечения, которые проводят много времени в постели.

4.3. Кровотечение из варикозного узла

Стенка варикозно расширенной вены истончена и хрупка. При травме (ударе, сдавлении) или самопроизвольно может произойти разрыв узла с кровотечением. При поверхностном расположении варикозного узла кровотечение бывает наружным и достаточно обильным — вена под давлением «выплёскивает» кровь.⁴

Первая помощь: немедленно прижать место кровотечения плотной тканью (рукой, полотенцем), лечь, подняв ногу выше уровня сердца, и вызвать скорую помощь.

Часть 5. Диагностика: что и как исследуют

5.1. Осмотр флеболога

Первичный осмотр флеболога включает оценку видимых вен, пальпацию (прощупывание) варикозных узлов, простые функциональные пробы. Но главный диагностический инструмент при варикозе — ультразвук.

5.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен (УЗДС)

УЗДС — ультразвуковое исследование, совмещающее обычный ультразвук (B-режим, который показывает анатомию сосудов) и допплерографию (оценку скорости и направления кровотока). Это «золотой стандарт» диагностики варикозной болезни и тромбозов.²

УЗДС позволяет:

• Оценить состояние клапанов поверхностных и глубоких вен.
• Выявить рефлюкс — обратный заброс крови через несостоятельные клапаны.
• Исключить или подтвердить тромбоз глубоких вен.
• Определить анатомию поражения — какие именно вены вовлечены, на каком уровне начинается несостоятельность клапанов.

УЗДС абсолютно безопасно при грудном вскармливании, не требует никакой подготовки и обычно занимает 20–30 минут.

Часть 6. Лечение варикоза после родов

Лечение варикоза — многоступенчатое. Тактика зависит от стадии заболевания, наличия симптомов, планов на дальнейшие беременности и наличия или отсутствия грудного вскармливания.

6.1. Компрессионная терапия: основа всего

Компрессионный трикотаж (специальные чулки или гольфы с градуированным давлением) — фундамент лечения и профилактики варикоза. Механизм действия: внешнее давление уменьшает диаметр расширенных вен, ускоряет кровоток, снижает застой и отёки, уменьшает нагрузку на клапаны.⁶

Компрессионный трикотаж делится на классы давления:

• 1-й класс (18–21 мм рт. ст.) — профилактика и лёгкие симптомы: усталость ног, небольшие отёки, «звёздочки».
• 2-й класс (23–32 мм рт. ст.) — лечение варикоза С2–С3, послеоперационная компрессия.
• 3-й класс (34–46 мм рт. ст.) — тяжёлые стадии варикоза, ТГВ в анамнезе.

Класс подбирает флеболог после УЗДС. Самостоятельно покупать трикотаж «пожёстче» — не значит лучше: неправильно подобранная компрессия может нарушить кровоток и навредить.

Компрессионные чулки надевают утром, не вставая с кровати (до того, как вены успели наполниться), и снимают вечером. При грудном вскармливании компрессионный трикотаж абсолютно безопасен и рекомендован с первых дней после родов.⁶

6.2. Флеботропные препараты (венотоники)

Флеботропные препараты — лекарственные средства, повышающие тонус венозной стенки и снижающие её проницаемость. Наиболее распространённые группы: диосмин с гесперидином (Детралекс, Флебодиа 600), троксерутин (Троксевазин), экстракт конского каштана (Эскузан).⁴

Эти препараты уменьшают тяжесть и отёки ног, снижают болевой синдром, укрепляют стенки сосудов. Они не устраняют уже расширенные вены, но замедляют прогрессирование болезни и улучшают симптоматику.

Совместимость с грудным вскармливанием — принципиальный вопрос. Большинство флеботропных препаратов при ГВ не рекомендованы или противопоказаны из-за недостаточности данных о безопасности для ребёнка.

• Диосмин/гесперидин (Детралекс) — в инструкции указано, что применение при ГВ нежелательно, так как данных о безопасности недостаточно.
• Троксерутин — противопоказан при ГВ.
• Экстракт конского каштана — не рекомендован при ГВ.⁴

Если вы кормите грудью — не принимайте венотоники без назначения врача. Обсудите с флебологом соотношение пользы и риска: в ряде случаев врач может принять решение о назначении с учётом конкретной ситуации или рекомендовать временно прервать ГВ на период лечения.

6.3. Местные средства: мази и гели

Гели и мази с гепарином (Гепариновая мазь, Лиотон 1000, Тромблесс), троксерутином (Троксевазин гель) и другими активными веществами наносятся на область варикозных вен и «звёздочек».

Эффект местных средств ограничен: они улучшают симптоматику (уменьшают отёки, тяжесть, дискомфорт), но не устраняют расширенные вены и не воздействуют на клапанную несостоятельность.⁴

Гепариновые гели при ГВ применяются с осторожностью: наносить на небольшой участок, избегать нанесения на область молочных желёз. Системная абсорбция через кожу минимальна, что делает их относительно безопасными.

6.4. Склеротерапия

Склеротерапия — введение специального химического вещества (склерозанта) непосредственно в варикозную вену или «звёздочку». Склерозант повреждает внутреннюю выстилку сосуда, вызывая его «склеивание» и постепенное рубцевание. Вена закрывается и перестаёт быть видна.²

Это один из наиболее эффективных методов лечения телеангиэктазий («звёздочек») и небольших варикозных вен. Процедура проводится амбулаторно, занимает 15–30 минут, не требует анестезии (лёгкий дискомфорт от уколов) и госпитализации.

При грудном вскармливании склеротерапия, как правило, откладывается до окончания ГВ. Большинство флебологов рекомендуют воздержаться от процедуры в период лактации, поскольку данные о безопасности склерозантов для ребёнка при их возможном попадании в молоко ограничены.² После завершения ГВ — отличный вариант для «звёздочек» и ретикулярных вен.

6.5. Лазерная коагуляция

Для лечения мелких телеангиэктазий («звёздочек») широко применяется наружная лазерная коагуляция — воздействие лазерным лучом на сосуд через кожу. Лазерная энергия поглощается гемоглобином крови, нагревает стенку сосуда изнутри и приводит к его «запайке».²

Для крупных вен существует эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) — введение лазерного световода непосредственно в просвет вены и её «заваривание» изнутри. Это малоинвазивная альтернатива операции, выполняемая амбулаторно под местной анестезией.

При ГВ наружная лазерная коагуляция «звёздочек» технически возможна, так как лазер не создаёт системного воздействия на организм. Однако большинство специалистов рекомендуют дождаться окончания ГВ — это обосновывается скорее принципом «семь раз отмерь», чем доказанным вредом.²

6.6. Хирургическое лечение

Классическая флебэктомия — хирургическое удаление варикозных вен через небольшие разрезы или проколы кожи — применяется при крупных варикозных стволах с выраженной клапанной несостоятельностью, не поддающихся малоинвазивным методам.⁶

После родов операция откладывается минимум до завершения ГВ и нормализации гормонального фона — обычно не менее чем на 3–6 месяцев. Оперировать вены «на фоне» гормональных изменений послеродового периода нецелесообразно: риск рецидива варикоза выше, пока гормоны не пришли в норму.⁶

Современная альтернатива флебэктомии — термоаблация (радиочастотная или лазерная): закрытие варикозного ствола изнутри с помощью тепла. Менее травматична, не требует разрезов, восстановление занимает 1–3 дня.

Часть 7. Что можно делать самостоятельно

7.1. Пошаговый план самопомощи

7.2. Питание и образ жизни

Питание оказывает умеренное, но реальное влияние на состояние венозной стенки.

Полезно: продукты, богатые флавоноидами (вещества, укрепляющие сосудистую стенку) — тёмные ягоды (черника, ежевика, черная смородина), цитрусовые, зелёный чай, тёмный шоколад. Продукты, богатые витамином C (перцы, шиповник, цитрусовые) — витамин C участвует в синтезе коллагена, обеспечивающего прочность сосудистой стенки.⁶

Нежелательно: острые, солёные продукты и алкоголь — они усиливают отёки. Длительное воздействие горячего (горячие ванны, сауна, баня) — тепло расширяет вены и усиливает застой крови.

Часть 8. Сравнительная таблица методов лечения

Таблица 1. Методы лечения варикоза и «звёздочек» после родов: показания и совместимость с ГВ

Часть 9. Когда вызывать скорую

Немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь в приёмное отделение, если:

Заключение

Варикозное расширение вен и сосудистые «звёздочки» — частые спутники беременности и послеродового периода. Их причины хорошо известны: гормональное расслабление сосудистой стенки, давление матки на глубокие вены, увеличение объёма крови и перегрузка клапанов во время потуг.

После родов часть изменений уходит самостоятельно — варикоз промежности у большинства регрессирует к 6–8 неделям, отёки нормализуются за 1–2 недели. Но истинный варикоз вен ног и телеангиэктазии («звёздочки») самостоятельно не исчезают и при отсутствии лечения прогрессируют.

Главный инструмент на период грудного вскармливания — компрессионный трикотаж правильного класса. Он безопасен, доступен и эффективен. Большинство других методов лечения — склеротерапия, лазер, операция — откладываются до завершения ГВ, но планировать их можно уже сейчас.

Самое важное — не пропустить опасное осложнение: тромбоз глубоких вен. Внезапный отёк одной ноги в первые 6 недель после родов — повод немедленно сделать ультразвуковое исследование вен. Не завтра, не «после выходных», а сегодня. Своевременная диагностика и правильное лечение варикоза — инвестиция в здоровье на десятилетия вперёд.

Источники

1. Богачёв В.Ю., Голованова О.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей у беременных и в послеродовом периоде // Флебология. — 2016. — Т. 10, №4. — С. 192–197.
2. Nicolaides A.N. et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence // International Angiology. — 2018. — Vol. 37, №3. — P. 181–254.
3. Хитарьян А.Г., Орехов А.А., Велиев К.С. Варикозная болезнь вен таза у беременных и родильниц // Флебология. — 2019. — Т. 13, №2. — С. 103–109.
4. Покровский А.В. Клиническая ангиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — Т. 2. — С. 312–360.
5. Konstantinides S.V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism // European Heart Journal. — 2020. — Vol. 41, №4. — P. 543–603.
6. Wittens C. et al. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2015. — Vol. 49, №6. — P. 678–737.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*