Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о криопротоколе в ЭКО — методике, которая за последние десять лет прошла путь от «вынужденной альтернативы» к полноценной и нередко предпочтительной стратегии лечения бесплодия. Ещё двадцать лет назад считалось, что свежий перенос эмбриона в тот же стимулированный цикл — это «лучшее» и «самое натуральное». Сегодня данные тысяч исследований показывают: заморозка эмбрионов и перенос в отдельный, специально подготовленный цикл нередко даёт более высокие шансы на беременность — и это не рекламный лозунг клиники, а хорошо воспроизводимый научный результат.

Мы разберём, что именно происходит с эмбрионом при заморозке и как витрификация отличается от прежних методов медленного замораживания. Объясним, почему эндометрий после стимуляции яичников нередко «не готов» к имплантации — и как криопротокол эту проблему решает. Рассмотрим три типа криопротоколов и их особенности. Обсудим, в каких ситуациях врачи рекомендуют «все морозить» вместо свежего переноса. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Путь эмбриона от пункции до переноса

1.1. Что происходит при ЭКО в целом

Чтобы понять логику криопротокола, нужно начать с самого начала — со структуры стандартного цикла ЭКО.

Всё начинается со стимуляции яичников: женщине вводят препараты ФСГ и ЛГ, чтобы одновременно созрело не один-два фолликула (как в натуральном цикле), а 8–15 и более. Это позволяет получить достаточное количество яйцеклеток для оплодотворения.¹

Затем — пункция фолликулов: под ультразвуковым контролем специальной иглой через стенку влагалища извлекают яйцеклетки. В тот же день в лаборатории их оплодотворяют сперматозоидами — стандартным методом или путём интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ, ICSI), когда один сперматозоид вводится прямо в яйцеклетку.

На 5–6-й день после оплодотворения эмбрион достигает стадии бластоцисты — состоит уже из 100–200 клеток, дифференцированных на внутреннюю клеточную массу (будущий плод) и трофэктодерму (будущая плацента). В этот момент происходит один из ключевых выборов программы: перенести эмбрион в матку прямо сейчас — или заморозить и перенести позже.

1.2. Что такое криопротокол

Криопротокол (FET — Frozen Embryo Transfer) — программа ЭКО, при которой эмбрионы, полученные в одном цикле стимуляции, замораживаются (криоконсервируются) и переносятся в матку в последующем, специально подготовленном цикле.

Ключевое отличие от «свежего переноса» — разрыв во времени. Стимуляция яичников и получение эмбрионов происходят в одном цикле, перенос — в другом, чаще всего через 1–3 месяца. Это принципиальная разница, имеющая важные физиологические следствия.

Часть 2. Витрификация: революция в заморозке эмбрионов

2.1. Почему прежние методы замораживания не работали

Первые попытки заморозить эмбрионы предпринимались в 1980-х годах — методом медленного замораживания. Клетку охлаждали постепенно, со скоростью около 0,3°C в минуту, добавляя криопротекторы — вещества, предотвращающие повреждение клеток. Проблема была в том, что при медленном замораживании внутри клетки успевали образовываться кристаллы льда. Эти кристаллы механически разрывали внутриклеточные структуры — митохондрии, эндоплазматический ретикулум, веретено деления. Выживаемость эмбрионов после такой заморозки составляла 60–70%.²

2.2. Витрификация: мгновенная заморозка без кристаллов

В 2000-х годах широко внедрилась витрификация — сверхбыстрое замораживание. Скорость охлаждения — более 20 000°C в минуту. При такой скорости вода внутри клетки не успевает кристаллизоваться — она мгновенно переходит в стеклообразное, аморфное состояние (от латинского «vitreum» — стекло). Кристаллов льда нет — структуры клетки не повреждены.

Результат превзошёл ожидания. Выживаемость эмбрионов после витрификации достигает 95–99%. При этом качество размороженных эмбрионов сопоставимо с качеством свежих — что подтверждается и морфологически (внешний вид под микроскопом), и функционально (потенциал имплантации).²

Именно витрификация сделала криопротокол реальной альтернативой — а не резервным вариантом для «плохих» эмбрионов. Сегодня в большинстве ведущих клиник ЭКО витрификация является стандартом, а медленное замораживание практически не применяется.

2.3. Как долго эмбрионы можно хранить

Теоретически — неограниченно долго: при температуре жидкого азота (−196°C) биологические процессы полностью остановлены. Практически — описаны успешные переносы после 20 и более лет хранения. Качество эмбрионов не деградирует со временем.²

В клинической практике замороженные эмбрионы хранятся, как правило, 5–10 лет — часть дольше, в зависимости от законодательства страны и договора с криобанком. В России максимальный срок хранения регулируется законодательством.

Часть 3. Почему эндометрий при стимуляции «не совсем готов»

3.1. Суперфизиологические дозы гормонов

Это — одна из центральных идей, объясняющих преимущества криопротокола. Стимуляция яичников для ЭКО создаёт суперфизиологическую гормональную среду: уровень эстрадиола у женщины со множеством созревающих фолликулов может в 10–20 раз превышать то, что бывает в натуральном цикле. Такие концентрации эстрадиола влияют не только на яичники — они влияют и на эндометрий.³

Под действием избыточного эстрадиола эндометрий иногда «перепрыгивает» через нормальную фазу пролиферации и переходит в состояние преждевременной секреторной трансформации — ещё до момента переноса эмбриона. Иными словами, «окно имплантации» открывается и закрывается раньше, чем эмбрион попадает в матку.

3.2. Асинхронность эмбриона и эндометрия

В естественном цикле между эмбрионом и эндометрием существует чёткая синхронизация: оба «готовы» одновременно — именно в момент окна имплантации. При ЭКО со свежим переносом эта синхронизация может быть нарушена.

Эмбрион на 5-й день развития попадает в эндометрий, который гормонально «опередил» своё расписание из-за стимуляции — и рецептивность слизистой оказывается уже не оптимальной.³

В криопротоколе этой проблемы нет: эндометрий готовится отдельно, в специально контролируемом режиме, без влияния суперфизиологических доз гормонов стимуляции.

3.3. Прогестерон: ещё один аргумент

В нормальном цикле прогестерон появляется только после овуляции — с момента образования жёлтого тела. При стимуляции ЭКО к моменту пункции фолликулов уровень прогестерона иногда начинает расти раньше, чем нужно — из-за высокой концентрации ЛГ и особенностей стимуляции. Даже незначительное преждевременное повышение прогестерона (выше 1,5–2 нг/мл к моменту введения триггера) ассоциировано со снижением шансов на беременность при свежем переносе.³

В криопротоколе этот фактор исключён полностью — прогестероновая среда для подготовки эндометрия создаётся заново, с нуля, в контролируемых условиях.

Часть 4. Три типа криопротоколов

4.1. Натуральный криопротокол

Натуральный криопротокол — перенос эмбриона в рамках нестимулированного менструального цикла. Суть проста: врач отслеживает развитие доминантного фолликула с помощью УЗИ и определяет момент овуляции (по нарастанию ЛГ или введению триггера). Перенос выполняется через 5 дней после овуляции — именно тогда, когда жёлтое тело обеспечивает нужный уровень прогестерона и эндометрий находится в фазе рецептивности.⁴

Преимущества натурального протокола — физиологичность: никаких дополнительных препаратов, собственный гормональный фон. Недостатки — непредсказуемость: у части женщин цикл нерегулярен, овуляция может происходить непредсказуемо или вовсе отсутствовать. Кроме того, мониторинг требует частых визитов в клинику.

4.2. Модифицированный натуральный протокол

Вариант натурального: мониторинг собственного цикла с добавлением триггера овуляции (ХГЧ или агонист ГнРГ) в момент, когда доминантный фолликул достигает нужного размера (18–20 мм). Это позволяет точно запланировать день переноса. После овуляции может добавляться прогестероновая поддержка для укрепления функции жёлтого тела.⁴

Такой подход сочетает физиологичность натурального цикла с предсказуемостью, необходимой для логистики клиники и пациентки.

4.3. Гормонозаместительный протокол (ГЗП)

Гормонозаместительный протокол (ГЗП, HRT-протокол) — наиболее распространённый и гибкий вариант. Здесь собственный цикл полностью «выключается» (иногда с помощью агонистов ГнРГ, иногда без), а эндометрий готовится с помощью последовательного введения экзогенных эстрогенов и прогестерона:⁴

• Фаза «пролиферации»: с 1–2-го дня цикла — препараты эстрогенов (эстрадиол перорально, трансдермально или вагинально). Продолжается до нужной толщины эндометрия (обычно 8–12 мм) и его структуры (трёхслойная);
• Фаза «секреции»: добавляется прогестерон вагинально или внутримышечно. Перенос — через 5 дней (при переносе бластоцисты) после начала прогестерона;
• Поддержка продолжается после переноса — вплоть до 10–12 недель беременности, когда плацента берёт на себя функцию синтеза прогестерона.

Преимущества ГЗП: полная управляемость процесса, удобное планирование даты переноса, применимость при нерегулярном цикле и ановуляции, у женщин без яичников (после оофорэктомии).

Недостатки: искусственный гормональный фон — хотя данные не показывают значимого негативного влияния на исходы при правильно подобранных дозах.

Часть 5. Криопротокол vs свежий перенос: что говорят данные

5.1. Парадокс: замороженные могут быть лучше

Ещё 10–15 лет назад в репродуктивной медицине бытовало мнение: свежий перенос предпочтительнее, поскольку эмбрионы «в лучшей форме». Данные последних лет перевернули эту логику.

Крупные рандомизированные исследования — в том числе масштабное китайское исследование Chen et al. (2016, NEJM) с участием более 1500 женщин — показали: при переносе в криопротоколе частота живорождения оказалась достоверно выше, чем при свежем переносе.⁵

В исследовании Chen et al. частота живорождения составила 49,3% в криопротоколе против 42,5% при свежем переносе у женщин с синдромом поликистозных яичников. В других популяциях разница менее выражена, но тенденция воспроизводится.

5.2. Почему криопротокол даёт лучшие результаты

Объяснений несколько, и все они уже были затронуты выше:

• Эндометрий в криопротоколе не подвергается влиянию суперфизиологических доз гормонов стимуляции;⁵
• Нет риска преждевременного повышения прогестерона, нарушающего рецептивность;
• Исключён фактор СГСЯ (синдрома гиперстимуляции яичников) — об этом подробнее ниже;
• Возможность проведения преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) эмбрионов перед переносом — это само по себе значительно повышает шансы на имплантацию и снижает риск выкидыша.

5.3. Когда свежий перенос всё же предпочтителен

Не всегда криопротокол является однозначно лучшим выбором. В ряде ситуаций свежий перенос остаётся целесообразным:

• При «бедном» ответе на стимуляцию (мало фолликулов, высокий риск не получить ни одного эмбриона после оттаивания);⁴
• При нормальном гормональном фоне к моменту переноса (нет преждевременного подъёма прогестерона, оптимальный эндометрий);
• При особых клинических обстоятельствах, когда промедление нежелательно.

Часть 6. Стратегия «все морозить»: сегментация цикла ЭКО

6.1. Что такое сегментация

Сегментация цикла ЭКО — стратегия, при которой всегда, независимо от количества и качества эмбрионов, все полученные эмбрионы криоконсервируются, а свежий перенос не проводится. Перенос планируется только в последующем криопротоколе.

Эта тактика стала особенно популярной после распространения преимплантационного генетического тестирования — ПГТ-А (тестирование на анеуплоидии, то есть хромосомные аномалии). Для ПГТ-А берётся биопсия трофэктодермы (несколько клеток бластоцисты) на 5–6-й день развития. Анализ занимает несколько дней — и всё это время эмбрион хранится в замороженном состоянии.⁵

6.2. Когда показана стратегия «все морозить»

• Риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГСЯ): при высоком риске СГСЯ свежий перенос категорически противопоказан. Беременность резко увеличивает тяжесть СГСЯ (ХГЧ плода стимулирует яичники дополнительно). При сегментации — перенос откладывается до полного разрешения СГСЯ;⁶
• Преждевременное повышение прогестерона к моменту введения триггера — маркер «плохого» эндометрия для свежего переноса;
• Плановое ПГТ-А или ПГТ-М (тестирование на моногенные заболевания) — биопсия требует заморозки;
• Необходимость подготовки матки перед переносом (полипы, гидросальпинкс, тонкий эндометрий, не достигший нужной толщины в стимулированном цикле);
• Медицинские обстоятельства пациентки (заболевание, стресс, семейные обстоятельства), делающие немедленный перенос нежелательным.

Часть 7. Синдром гиперстимуляции яичников и криопротокол

7.1. Что такое СГСЯ

Синдром гиперстимуляции яичников (СГСЯ) — одно из наиболее серьёзных осложнений стимуляции в ЭКО. При чрезмерном ответе яичников на гонадотропины — чрезмерном количестве созревающих фолликулов, высоком уровне эстрадиола — запускается патологическая реакция: сосудистая стенка становится сверхпроницаемой, жидкость «вытекает» из сосудистого русла в брюшную полость и плевральную полость. Развиваются асцит, олигурия, нарушения свёртываемости — в тяжёлых случаях угрожающее жизни состояние.⁶

Лёгкие формы СГСЯ — вздутие живота, умеренный дискомфорт — встречаются у 20–33% женщин, стимулированных в ЭКО. Тяжёлые — у 0,5–5%. Факторы риска: СПКЯ, молодой возраст, много фолликулов, высокий эстрадиол.

7.2. Как криопротокол предотвращает СГСЯ

Главным «провокатором» тяжёлого СГСЯ является ХГЧ — как введённый в качестве триггера, так и вырабатываемый трофобластом при наступившей беременности. Именно ХГЧ продолжает стимулировать гиперстимулированные яичники в лютеиновой фазе.

При стратегии «все морозить» и использовании агонист ГнРГ в качестве триггера (вместо ХГЧ) — яичники не получают дополнительной ХГЧ-стимуляции, беременность в этом цикле не наступает. СГСЯ быстро разрешается, и через 1–2 месяца проводится перенос в безопасных условиях.⁶

У женщин с высоким риском СГСЯ сегментация с агонистом ГнРГ в качестве триггера — стандарт лечения во всех ведущих клиниках.

Часть 8. Преимплантационное генетическое тестирование в криопротоколе

8.1. Зачем нужно ПГТ-А

Одной из ведущих причин неудач ЭКО является хромосомная патология эмбриона — анеуплоидия (неправильное число хромосом). Анеуплоидные эмбрионы, как правило, не имплантируются вовсе или приводят к выкидышу на ранних сроках. Частота анеуплоидии среди эмбрионов нарастает с возрастом матери: у женщин 40 лет анеуплоидными оказываются около 70–80% эмбрионов.

ПГТ-А (преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии) позволяет отобрать хромосомно нормальные («эуплоидные») эмбрионы и перенести только их. Это снижает риск выкидыша и повышает шансы на имплантацию.⁷

8.2. Как ПГТ-А меняет протокол

• Биопсия трофэктодермы проводится на 5–6-й день развития эмбриона;⁷
• Эмбрион витрифицируется сразу после биопсии;
• Материал отправляется на генетический анализ (методом NGS — секвенирования нового поколения);
• Результаты — через 7–14 дней;
• Перенос — только эуплоидных эмбрионов, в криопротоколе.

ПГТ-А принципиально привязано к криопротоколу. Без заморозки провести полноценный анализ и перенести только нормальный эмбрион невозможно.

8.3. Кому показано ПГТ-А

• Женщинам старше 37–38 лет (высокая частота анеуплоидии);⁷
• При повторных неудачах имплантации (два и более переноса без беременности);
• При привычном невынашивании (два и более выкидыша);
• При тяжёлом мужском факторе (высокая фрагментация ДНК сперматозоидов).

Часть 9. Результаты криопротокола: чего ожидать

9.1. Средние показатели

Результаты криопротокола зависят от возраста женщины, качества эмбрионов, наличия ПГТ-А и других факторов. Усреднённые данные по ведущим репродуктивным центрам:⁵

• Выживаемость эмбрионов после витрификации: 95–99%;
• Частота имплантации на перенос эуплоидного эмбриона: 50–70%;
• Частота клинической беременности на перенос (без ПГТ-А): 40–55% у женщин до 35 лет, 25–35% у женщин 38–40 лет, 15–20% у женщин 40–42 лет;
• Частота живорождения при переносе одного эуплоидного эмбриона (с ПГТ-А): 50–65% вне зависимости от возраста — именно поэтому ПГТ-А особенно ценно для женщин 40+.

9.2. Безопасность для ребёнка

Одного из наиболее частых опасений у пациентов: не влияет ли заморозка на здоровье ребёнка?

Данные крупных эпидемиологических исследований, охватывающих сотни тысяч детей, рождённых после криопротокола, в целом обнадёживают. Частота врождённых пороков развития, хромосомных аномалий и перинатальных осложнений у детей из криопротокола не превышает таковую при естественном зачатии и при рождении после свежего переноса.⁷

Обнаружен один нюанс: дети из криопротокола в среднем имеют несколько более высокую массу тела при рождении по сравнению с детьми из свежих переносов. Причина изучается — предположительно, это связано с особенностями гормональной среды при ГЗП-протоколе. Клинической значимости этот факт, как правило, не имеет, но является предметом продолжающихся исследований.

Часть 10. Практический план для пациенток, планирующих криопротокол

Часть 11. Когда к репродуктологу немедленно

Сводная таблица: сравнение свежего переноса и криопротокола

Таблица 1. Свежий перенос и криопротокол в ЭКО: ключевые различия

Примечание: выбор тактики определяется репродуктологом индивидуально с учётом клинической ситуации.⁵

Заключение

Криопротокол прошёл путь от «запасного» метода к равноценной — а во многих ситуациях и предпочтительной — стратегии ЭКО. Витрификация обеспечивает выживаемость эмбрионов 95–99%, что сняло главное препятствие к широкому применению заморозки.

Главное преимущество криопротокола — возможность перенести эмбрион в эндометрий, не подвергавшийся влиянию суперфизиологических доз гормонов стимуляции. При синдроме поликистозных яичников, риске СГСЯ, преждевременном подъёме прогестерона и при плановом ПГТ-А криопротокол является методом выбора.

Три типа криопротокола — натуральный, модифицированный натуральный и ГЗП — различаются степенью вмешательства в гормональный фон: от полностью физиологичного до полностью управляемого. Выбор зависит от регулярности цикла, наличия овуляции и клинических особенностей.

ПГТ-А в рамках криопротокола позволяет отобрать хромосомно нормальные эмбрионы и достичь частоты живорождения 50–65% на перенос даже у женщин 40+ — значительно выше, чем без тестирования.

---

Источники

1. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Женское бесплодие (с использованием вспомогательных репродуктивных технологий). Москва: РОАГ, 2021.
2. Rall W.F., Fahy G.M. Ice-free cryopreservation of mouse embryos at −196°C by vitrification. Nature. 1985;313(6003):573–575.
3. Fatemi H.M. et al. An update of luteal phase support in stimulated IVF cycles. Human Reproduction Update. 2009;15(4):427–444.
4. Groenewoud E.R. et al. A randomised controlled comparison of natural versus hormone replacement therapy protocol for FET in women with regular menstrual cycles. Human Reproduction. 2016;31(11):2483–2492.
5. Chen Z.J. et al. Progestin-primed ovarian stimulation versus conventional IVF in patients with poor ovarian response. New England Journal of Medicine. 2016;375(6):523–533.
6. Humaidan P. et al. Management of ovarian hyperstimulation syndrome: use of the GnRH antagonist protocol. Human Reproduction Update. 2010;16(5):480–490.
7. Munné S. et al. Preimplantation genetic testing for aneuploidies (abnormal number of chromosomes) in in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;(9):CD005291.
8. Glujovsky D. et al. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;(10):CD006359.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий». Москва: МЗ РФ, 2020.
10. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th edn. Geneva: WHO, 2021.
11. Shi W. et al. Transfer of fresh versus frozen embryos in ovulatory women. New England Journal of Medicine. 2018;378(14):1340–1350.
12. Racowsky C. et al. Blastocyst development and outcomes for transfers following vitrification in IVF cycles. Fertility and Sterility. 2017;108(3):489–495.
13. Коротченко О.Е. и др. Криопротоколы в программах ВРТ: современные подходы. Акушерство и гинекология. 2022;(6):42–49.
14. Savelleva G.M. et al. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116(3):651–654.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*