Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде разбираем один из ключевых вопросов в программах экстракорпорального оплодотворения — вопрос о переносе эмбрионов. «Нам предлагают перенести два эмбриона, чтобы повысить шансы. Но я боюсь двойни — это так опасно?», «врач говорит, что надо делать «заморозку» и переносить в следующем цикле. Зачем тратить время — лучше сразу?», «нам 41 год — нам точно нужно переносить два эмбриона?», «что такое бластоциста и почему её лучше переносить, чем более ранние эмбрионы?», «у меня три хороших эмбриона заморожено — какие шансы на беременность при каждом переносе?», «правда ли, что замороженные эмбрионы хуже свежих?» — вопросы, которые задают пары в самый напряжённый момент программы: когда эмбрионы уже получены и нужно принять решение о стратегии переноса. Это решение определяет и вероятность беременности, и риски для здоровья матери, и дальнейшую судьбу оставшихся эмбрионов.

Мы разберём, что происходит с эмбрионом от момента оплодотворения до переноса, объясним логику выбора между переносом одного и двух эмбрионов, расскажем о криоконсервации и о том, когда «заморозка» предпочтительнее немедленного переноса. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. От оплодотворения до переноса: что происходит в лаборатории

1.1. Этапы развития эмбриона

После пункции фолликулов и оплодотворения яйцеклеток эмбриологи наблюдают за развитием эмбрионов в специальных инкубаторах, поддерживающих условия, максимально приближённые к условиям маточной трубы и полости матки¹. Развитие идёт поэтапно, и каждый этап имеет своё название и диагностическое значение.

На вторые сутки после оплодотворения нормально развивающийся эмбрион содержит 2–4 клетки. На третьи — 6–10 клеток. На четвёртые — эмбрион вступает в стадию морулы: клетки начинают тесно прилегать друг к другу, образуя компактную массу. На пятые-шестые сутки формируется бластоциста — полая структура с двумя клеточными популяциями: внутренней клеточной массой (из которой разовьётся собственно плод) и внешним слоем — трофобластом (из которого разовьётся плацента). Именно бластоциста является наиболее развитой стадией, которую эмбрион достигает перед имплантацией в матку при естественной беременности.

1.2. Почему бластоциста предпочтительна для переноса

Перенос на стадии бластоцисты (пятые-шестые сутки) сегодня является стандартом в большинстве репродуктивных центров, и на это есть весомые причины². Во-первых, бластоциста прошла естественный отбор: многие эмбрионы, выглядевшие хорошо на третьи сутки, к пятым останавливаются в развитии — это происходит как в природных условиях, так и в лаборатории. Культивирование до бластоцисты позволяет выявить тех, кто обладает реальным потенциалом к развитию. Во-вторых, перенос бластоцисты синхронизирован с готовностью эндометрия к имплантации: в норме к пятому-шестому дню после овуляции эмбрион в маточной трубе достигает бластоцисты и попадает в полость матки именно тогда, когда «окно имплантации» максимально открыто. В-третьих, бластоциста содержит значительно больше клеток, чем трёхдневный эмбрион, что позволяет проводить генетическое тестирование с меньшим риском для эмбриона.

Ограничение: не все пары могут получить бластоцисты. Если после оплодотворения получено мало эмбрионов (один-два) или качество их невысокое — культивирование до пятых суток рискованно: эмбрион может остановиться в развитии до переноса. В таких случаях перенос на третьи сутки является разумным решением — «лучше перенести в матку, чем потерять в инкубаторе».

Часть 2. Сколько эмбрионов переносить

2.1. Главная дилемма: шансы на беременность против рисков многоплодия

Вопрос о числе переносимых эмбрионов — один из наиболее дискуссионных в репродуктивной медицине, потому что здесь сталкиваются два законных интереса пары: максимизировать шансы на беременность в данном цикле и минимизировать риски для здоровья матери и детей³. На протяжении 1980–1990-х годов стандартом было переносить два, три и более эмбрионов — именно для повышения вероятности имплантации. Это действительно повышало частоту наступления беременности, но одновременно создало эпидемию многоплодных беременностей с их тяжёлыми последствиями: преждевременные роды, низкий вес при рождении, перинатальная смертность, длительное пребывание в реанимации новорождённых. Сегодня позиция медицинского сообщества принципиально изменилась.

2.2. Одиночный перенос: почему это стандарт для большинства

Современные руководства Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, Американского общества репродуктивной медицины и Российских клинических рекомендаций последовательно движутся в сторону одиночного переноса эмбриона как стандарта для большинства пациенток¹. Логика следующая: при хорошем качестве бластоцисты вероятность её имплантации составляет 40–60% за один перенос. Если перенести два хороших эмбриона, вероятность беременности возрастает незначительно — примерно до 60–70%. Но вероятность двойни при этом составляет 20–30%. Двойня при экстракорпоральном оплодотворении — это не «двойное счастье»: это преждевременные роды в 50–60% случаев, трёхкратный риск смертности новорождённых по сравнению с одноплодной беременностью, выраженный риск для здоровья матери.

Ключевое понятие — кумулятивная частота наступления беременности: суммарный шанс на беременность при использовании всех замороженных эмбрионов из одной стимуляции. Если в криобанке хранятся три бластоцисты, их переносят последовательно — по одной. При переносе одной бластоцисты хорошего качества в каждом цикле кумулятивная вероятность беременности после трёх переносов составляет более 80–90%. При этом риск многоплодия остаётся минимальным. Это и есть логика одиночного переноса: не «один шанс», а «несколько последовательных попыток с сохранением безопасности».

2.3. Когда перенос двух эмбрионов оправдан

Перенос двух эмбрионов не является категорически неверным решением — он имеет свои показания². Обоснованные ситуации для переноса двух эмбрионов: возраст старше 38–40 лет, когда потенциал имплантации каждого эмбриона значительно снижен; неудача двух и более предыдущих переносов при наличии эмбрионов хорошего качества; плохое качество эмбрионов (перенос двух эмбрионов среднего качества может быть оправдан, если одиночный перенос имеет очень низкий прогноз); дополнительные факторы, снижающие ожидаемую частоту имплантации. Следует подчеркнуть: перенос двух эмбрионов при наличии одного или нескольких хороших бластоцист молодой пациентке без предыдущих неудач — это медицински необоснованное решение, продиктованное желанием пары «усилить шансы» ценой здоровья матери и детей.

2.4. Возраст как ключевой фактор

Возраст матери — наиболее значимый предиктор успеха при экстракорпоральном оплодотворении и главный аргумент при обсуждении числа переносимых эмбрионов³. До 35 лет частота наступления беременности при переносе одной бластоцисты хорошего качества достигает 50–60% за перенос. В 35–37 лет — 40–50%. В 38–40 лет — 25–35%. После 40 лет с собственными яйцеклетками — 10–20% и ниже. При использовании донорских яйцеклеток возраст матери перестаёт быть значимым фактором — определяет возраст донора и качество полученных бластоцист.

Именно это снижение потенциала имплантации с возрастом объясняет, почему у пациенток старше 38–40 лет перенос двух эмбрионов обсуждается значительно чаще: при низком шансе каждого эмбриона вероятность того, что оба имплантируются одновременно, снижается, а суммарный шанс на беременность возрастает.

Часть 3. Свежий или замороженный перенос

3.1. Две стратегии: перенос в стимулированном цикле и в криопротоколе

После получения и оплодотворения яйцеклеток эмбриолог и репродуктолог решают: переносить эмбрион в том же стимулированном цикле («свежий перенос») или заморозить все эмбрионы и перенести их позже в естественном или подготовленном цикле (криопротокол)¹. Долгое время свежий перенос считался предпочтительным — интуитивно казалось, что «чем быстрее, тем лучше». Данные последнего десятилетия принципиально изменили это представление.

3.2. Почему эндометрий при стимуляции «не готов»

Стимуляция яичников супрафизиологическими дозами гормонов, которая необходима для получения нескольких яйцеклеток, одновременно создаёт неблагоприятную среду для имплантации². Высокий уровень эстрогенов, характерный для стимулированного цикла, ускоряет созревание эндометрия: к моменту переноса на пятые-шестые сутки эндометрий может уже «перегореть» — пройти «окно имплантации» и находиться в фазе, неблагоприятной для прикрепления эмбриона. Кроме того, высокий уровень прогестерона в день введения триггера овуляции — один из лабораторных маркёров этого феномена — ассоциирован со значительным снижением частоты наступления беременности при свежем переносе.

В криопротоколе этой проблемы нет: эндометрий готовится в отдельном цикле — естественном или с применением заместительной гормональной терапии — без суперфизиологического влияния стимуляции. Синхронизация между стадией эмбриона и готовностью эндометрия значительно точнее.

3.3. Данные о результатах: свежий против замороженного

Крупные рандомизированные исследования и метаанализы последних лет показывают, что у пациенток с нормальным ответом на стимуляцию частота наступления живорождения при криопротоколе сопоставима со свежим переносом, а при определённых категориях пациенток — значительно выше³. Особенно выражено это преимущество при синдроме гиперстимуляции яичников и при высоком уровне прогестерона в день введения триггера. Данные настолько убедительны, что многие ведущие репродуктивные центры мира перешли на стратегию «заморозить всё» — криоконсервировать все полученные эмбрионы и переносить их в следующих циклах.

При этом важно понимать: речь не о том, что замороженные эмбрионы «лучше» свежих сами по себе. Речь о том, что эндометрий, подготовленный в отдельном цикле без стимуляции, создаёт более благоприятные условия для имплантации. Эмбрион остаётся эмбрионом — криоконсервация не меняет его генетический потенциал.

Часть 4. Криоконсервация эмбрионов

4.1. Как замораживают эмбрионы

Современный стандарт криоконсервации эмбрионов — витрификация, или сверхбыстрое замораживание¹. Эмбрион погружается в специальный криопротектор (вещество, предотвращающее образование разрушительных кристаллов льда) и затем мгновенно погружается в жидкий азот при температуре минус 196 градусов Цельсия. Весь процесс занимает секунды. При таком режиме вода внутри клеток не успевает кристаллизоваться — она застывает в стеклообразном состоянии, не разрушая клеточные структуры. Выживаемость бластоцист после витрификации в опытных лабораториях составляет 90–98% — это принципиальное достижение по сравнению с устаревшим медленным замораживанием, при котором выживаемость была значительно ниже.

4.2. Как долго можно хранить замороженные эмбрионы

Теоретически замороженные эмбрионы могут храниться неопределённо долго — пока поддерживается температура жидкого азота². На практике описаны случаи успешного рождения детей из эмбрионов, хранившихся более 25–30 лет. Длительность хранения не снижает жизнеспособность эмбрионов при правильных условиях хранения. В России законодательство регламентирует хранение биологического материала договором между парой и клиникой; максимальные сроки хранения устанавливаются по соглашению сторон.

4.3. Стоит ли замораживать «лишние» эмбрионы

Однозначно да — при наличии эмбрионов, подходящих для криоконсервации³. Логика проста: если первый перенос не привёл к беременности, замороженные эмбрионы позволяют провести повторные попытки без новой стимуляции яичников — то есть без нагрузки на организм, без большого количества инъекций, значительно дешевле и быстрее. Кумулятивная вероятность беременности при нескольких переносах из одной стимуляции значительно выше, чем при одном переносе. Именно поэтому «получить побольше эмбрионов и заморозить» является не расточительством, а стратегически верным решением.

Часть 5. Генетическое тестирование эмбрионов

5.1. Предимплантационное генетическое тестирование: что это и зачем

Предимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию — исследование хромосомного набора эмбрионов перед переносом — является одним из наиболее обсуждаемых методов в современной репродуктивной медицине¹. Анеуплоидия — наличие неправильного числа хромосом — является главной причиной неудачных имплантаций и ранних выкидышей при экстракорпоральном оплодотворении. У молодых пациенток около 30–40% бластоцист анеуплоидны; у женщин после 40 лет этот процент возрастает до 60–80%.

Тестирование позволяет выбрать для переноса только эуплоидные (хромосомно нормальные) эмбрионы. Теоретически это должно повышать частоту наступления беременности и снижать риск выкидышей. Практика более неоднозначна. Несколько крупных исследований показали, что у молодых пациенток с хорошим прогнозом тестирование не улучшает кумулятивную частоту живорождения — оно просто переносит успех из первого в последующие циклы (за счёт того, что переносятся только «лучшие» из имеющихся эмбрионов). У пациенток старшего возраста или после неудачных переносов — тестирование может значительно сократить число попыток до беременности, исключив анеуплоидные эмбрионы. Таким образом, тестирование наиболее обосновано при: возрасте матери старше 37–38 лет; повторных неудачах имплантации; привычном невынашивании; подготовке к переносу единственного оставшегося эмбриона.

5.2. Ограничения метода

Предимплантационное генетическое тестирование не является абсолютно точным методом². Во-первых, существует феномен мозаицизма: часть эмбрионов содержат клетки с разным хромосомным набором одновременно — часть клеток нормальных, часть анеуплоидных. Тестирование берёт 5–10 клеток из трофобласта, и этот фрагмент может не отражать хромосомный состав внутренней клеточной массы, из которой развивается плод. Некоторые мозаичные эмбрионы, помеченные тестированием как «ненормальные», при переносе дают нормальные беременности и здоровых детей. Во-вторых, тестирование определяет только число хромосом, но не исключает генные мутации. В-третьих, биопсия эмбриона, необходимая для тестирования, повреждает его в определённой степени.

Часть 6. Протоколы подготовки эндометрия к переносу

6.1. Естественный цикл против заместительной гормональной терапии

В криопротоколе эндометрий готовится к приёму замороженного эмбриона одним из двух способов³. В естественном цикле врач наблюдает за ростом фолликула, фиксирует момент овуляции — и рассчитывает день переноса как пятый-шестой день после овуляции. Прогестерон вырабатывается жёлтым телом — эндогенно. Этот протокол наиболее физиологичен, требует меньше препаратов и имеет хорошие результаты у женщин с регулярным овуляторным циклом. В протоколе с заместительной гормональной терапией эндометрий готовится экзогенными эстрогенами (таблетки или пластыри эстрадиола) до достижения нужной толщины и структуры, затем добавляется прогестерон — и перенос рассчитывается от начала прогестероновой поддержки. Этот протокол удобен тем, что позволяет чётко планировать дату переноса и применим при нерегулярном цикле или синдроме поликистозных яичников. По данным большинства исследований, результативность обоих протоколов сопоставима у пациенток с регулярным циклом; при нерегулярном цикле протокол с заместительной гормональной терапией предпочтительнее.

Часть 7. Синдром гиперстимуляции яичников и стратегия «заморозить всё»

7.1. Почему гиперстимуляция меняет тактику

Синдром гиперстимуляции яичников — потенциально опасное осложнение стимуляции, при котором яичники избыточно реагируют на гонадотропины, увеличиваются в размерах и пропотевают жидкость в брюшную полость и плевральные полости¹. При тяжёлом синдроме гиперстимуляции яичников возникают выраженные отёки, нарушение функции почек, дыхательная недостаточность, тромбозы. Наступление беременности в стимулированном цикле значительно усугубляет синдром, поскольку хорионический гонадотропин беременности стимулирует яичники дополнительно. Именно поэтому при риске развития тяжёлого синдрома гиперстимуляции яичников — высоком числе фолликулов, высоком уровне эстрадиола, низкой массе тела — стандартной тактикой является замораживание всех полученных эмбрионов без свежего переноса. Перенос проводится в следующем цикле, когда яичники вернулись к нормальному состоянию.

Часть 8. Мифы о переносе эмбрионов

Часть 9. Обзорная таблица: стратегии переноса

Таблица 1. Сравнение стратегий переноса эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении

Часть 10. Что делать с «лишними» эмбрионами

10.1. Варианты судьбы замороженных эмбрионов

После завершения репродуктивных планов пары нередко встают перед вопросом: что делать с оставшимися замороженными эмбрионами²? Варианты: продолжить хранение — при наличии сомнений в завершённости репродуктивных планов; передать другой паре (донорство эмбрионов) — эмбрион передаётся пациентке, нуждающейся в донорских эмбрионах; пожертвовать для научных исследований — в ряде стран разрешено использование эмбрионов для медицинских исследований (в России это ограничено законодательством); прекратить хранение (утилизация) — если пара приняла окончательное решение о завершении репродуктивных планов. Это глубоко личное решение, включающее этические, религиозные и эмоциональные аспекты. Консультация с психологом и специалистом по репродуктивной медицине помогает его принять осознанно.

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план для пары, планирующей перенос

Часть 12. Итог: три ключевых понимания

12.1. Что важно знать о переносе эмбрионов

Три понимания, которые меняют подход к стратегии переноса²:

• Одиночный перенос одной бластоцисты хорошего качества с последующими криопротоколами даёт кумулятивный результат, сопоставимый с переносом двух — но без риска двойни, которая является не «двойным счастьем», а двойным медицинским риском. Современная репродуктивная медицина движется именно к этой стратегии — не потому что двойни «запрещены», а потому что данные убедительно показывают: для большинства пар итоговые результаты одинаковы при разных стратегиях, но безопасность одиночного переноса значительно выше.
• Криоконсервация методом витрификации сохраняет потенциал эмбрионов практически полностью, а криопротокол нередко даёт результаты не хуже свежего переноса — за счёт лучшей готовности эндометрия. Страх перед «заморозкой» и стремление обязательно сделать свежий перенос нередко ведут к субоптимальным решениям. Замороженный эмбрион в хорошо подготовленный эндометрий — это не «запасной вариант», а в ряде случаев более эффективная стратегия.
• Неудача первого переноса — статистически ожидаемое событие, а не катастрофа и не сигнал о «плохих эмбрионах»: при наличии замороженных эмбрионов следующий шаг — криопротокол, а не новая стимуляция. Понимание этого снижает психологическую нагрузку неудачи и помогает рационально выстроить стратегию: программа экстракорпорального оплодотворения — это процесс с несколькими этапами, а не ставка «всё или ничего» на один перенос.

Заключение

Перенос на стадии бластоцисты (5–6-е сутки) предпочтителен при наличии достаточного числа эмбрионов — бластоциста прошла естественный отбор и синхронизирована с «окном имплантации». При малом числе эмбрионов — перенос на 3-и сутки. Одиночный перенос эмбриона: стандарт для большинства пациенток до 38 лет при хорошем качестве бластоцист; кумулятивная вероятность беременности при последовательных одиночных переносах сопоставима с переносом двух. Перенос двух эмбрионов обоснован при возрасте старше 38–40 лет, неудачах переносов, плохом качестве эмбрионов. Двойня — медицинский риск, а не «бонус».

Криопротокол нередко равен или превосходит свежий перенос по результативности; эндометрий в отдельном цикле лучше готов к имплантации. Витрификация: выживаемость бластоцист 90–98%; длительность хранения не влияет на жизнеспособность. «Заморозить всё» — стандарт при риске синдрома гиперстимуляции яичников и высоком уровне прогестерона в день триггера. Неудача первого переноса при наличии замороженных эмбрионов: следующий шаг — криопротокол, не новая стимуляция.

Источники

1. Рекомендации Российской ассоциации репродукции человека по экстракорпоральному оплодотворению. М.; 2022.
2. ESHRE Guideline Group on Good Practice in IVF Labs. Recommendations for good practice in the IVF laboratory. Hum Reprod Open. 2020;2020(2):hoaa008.
3. Maheshwari A, McLernon D, Bhattacharya S. Cumulative live birth rate: time for a consensus? Hum Reprod. 2015;30(12):2703–2707.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*