Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы подробно обсудим метод ИКСИ – что это за процедура и как она проводится, в каких случаях она применяется, насколько она эффективна и безопасна. Мы сравним ИКСИ с классическим ЭКО (экстракорпоральным оплодотворением) и другими вспомогательными репродуктивными методами, поговорим о возможных рисках и осложнениях, а также затронем важные этические и правовые аспекты. Отдельно рассмотрим вопрос о здоровье детей, появившихся на свет благодаря ИКСИ.

Статья написана в профессиональном, но дружелюбном ключе – сложные медицинские термины мы постараемся объяснять простыми словами, чтобы всем было понятно.

Приступим к изучению этой интересной темы!

Часть 1. Что такое метод ИКСИ: технология и этапы процедуры

ИКСИ (ICSI, Intracytoplasmic Sperm Injection – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – это метод лечения бесплодия, один из видов вспомогательных репродуктивных технологий, при котором проводится оплодотворение яйцеклетки вне организма (в лабораторных условиях) путем прямого введения одного сперматозоида в цитоплазму созревшей яйцеклетки. Проще говоря, в методе ИКСИ эмбриолог с помощью микроманипуляторов и микроскопа буквально впрыскивает отдельный сперматозоид внутрь яйцеклетки, минуя естественные барьеры¹.

ИКСИ проводится как часть программы ЭКО – то есть включает стимуляцию яичников, получение (пункцию) яйцеклеток, оплодотворение в лаборатории и последующий перенос эмбриона в матку. Отличие в том, что на этапе оплодотворения вместо «классического» смешивания спермы с яйцеклетками используется точечная инъекция одного сперматозоида.

Метод ИКСИ был разработан в начале 1990-х годов как революционное решение проблемы мужского бесплодия. Впервые процедура успешно применена клинически в 1991 году в Бельгии (Центр репродуктивной медицины Брюссельского свободного университета под руководством профессора Андре Ван Стейртегема). Уже в 1992 году появились сообщения о первых детях, родившихся после оплодотворения методом ИКСИ¹. С тех пор ИКСИ быстро вошел в практику и подарил надежду многим парам с тяжелыми нарушениями фертильности у мужчины.

1.1. Этапы процедуры ИКСИ

Процедура ИКСИ осуществляется в эмбриологической лаборатории высококвалифицированными специалистами.

Основные этапы ИКСИ можно описать следующим образом²:

1. Получение яйцеклеток у женщины. Проводится пункция фолликулов – созревшие яйцеклетки извлекают из яичников. Обычно предварительно проводится стимуляция овуляции гормонами, чтобы получить несколько яйцеклеток за один цикл. (В натуральном цикле возможен вариант получения и одной яйцеклетки без стимуляции.)
2. Получение сперматозоидов у мужчины. В день пункции партнер сдает сперму (эякулят), из которой эмбриологи отбирают сперматозоиды. Если сперматозоидов в эякуляте нет или их крайне мало (азооспермия), применяются хирургические методы получения сперматозоидов – например, аспирация из придатка яичка или биопсия яичка. Таким образом даже при отсутствии спермы в семенной жидкости можно извлечь единичные сперматозоиды непосредственно из мужской репродуктивной ткани.
3. Микроинъекция сперматозоида в яйцеклетку. Эмбриолог под микроскопом с помощью специального микроманипулятора удерживает созревшую яйцеклетку микроприсоской. Затем тончайшей стеклянной микроиглой он аккуратно прокалывает оболочку яйцеклетки и вводит внутрь один отобранный сперматозоид. Предварительно сперматозоид иммобилизуют (лишают подвижности), слегка повредив его хвост микроиглой – это облегчает процесс оплодотворения. Важный момент: обычно эмбриолог старается выбрать самый подвижный и морфологически нормальный сперматозоид, то есть визуально наиболее здоровый¹. Микроманипуляторы позволяют преобразовать движения руки специалиста в микро-движения иглы с высочайшей точностью, чтобы не повредить яйцеклетку во время инъекции.
4. Культивирование и перенос эмбриона. После введения сперматозоида оплодотворенная яйцеклетка (зигота) помещается в специальную питательную среду в инкубаторе. В течение 2–5 дней эмбриолог наблюдает за делением клеток и развитием эмбрионов in vitro (в пробирке). Как правило, к 5-му дню формируется бластоциста – эмбрион из ~100 клеток. Наиболее качественный из полученных эмбрионов переносится врачом-репродуктологом в полость матки женщины. Перенос (трансфер) эмбриона осуществляется через цервикальный канал с помощью тонкого катетера и обычно безболезнен для пациентки. Далее, если эмбрион успешно имплантируется в слизистую матки, наступает беременность, которая будет протекать уже как обычная. Неиспользованные хорошие эмбрионы могут быть криоконсервированы (заморожены) для последующих попыток.

Полный цикл ЭКО-ИКСИ от начала стимуляции до получения результата занимает примерно 4–6 недель². Следует отметить, что сама техника ИКСИ более сложная и ресурсоемкая, чем стандартное оплодотворение in vitro, поэтому стоимость процедуры ИКСИ обычно выше классического ЭКО (это связано с применением дорогостоящего микроскопического оборудования и работой эмбриолога высокой квалификации)². Тем не менее, при наличии показаний ИКСИ предоставляет уникальную возможность добиться оплодотворения даже в самых тяжелых случаях мужского фактора.

Часть 2. Показания для метода ИКСИ

Метод ИКСИ изначально разработан для преодоления проблем с фертильностью у мужчин. Основные показания к проведению ИКСИ связаны прежде всего с тяжелыми формами мужского бесплодия¹.

Врачи рекомендуют прибегнуть к ИКСИ в следующих случаях:

1. Сниженная концентрация сперматозоидов (олигозооспермия): в эякуляте обнаруживается очень малое количество сперматозоидов. Недостаточное число сперматозоидов не позволяет надеяться на успешное оплодотворение яйцеклетки естественным путем или даже при обычном ЭКО, поскольку в классическом ЭКО требуется сотни тысяч активно движущихся сперматозоидов на одну яйцеклетку.
2. Низкая подвижность сперматозоидов (астенозооспермия): сперматозоиды плохо двигаются и не способны самостоятельно добраться до яйцеклетки и проникнуть в нее. При ИКСИ этот барьер устраняется – даже «ленивый» сперматозоид можно вручную доставить внутрь яйцеклетки.
3. Много аномальных форм сперматозоидов (тератозооспермия): большая часть сперматозоидов имеет патологическое строение (например, дефекты головки, хвоста и т.д.), что снижает их способность к оплодотворению. Эмбриолог при ИКСИ может отобрать единичные сперматозоиды с наиболее нормальной морфологией и ввести их в яйцеклетку¹.
4. Наличие антиспермальных антител: в сперме мужчины обнаружены антиспермальные антитела – специальные белки иммунной системы, которые «склеивают» сперматозоиды или блокируют их и мешают им оплодотворять яйцеклетку. Такое бывает при иммунологических формах бесплодия. Инъекция сперматозоида напрямую в яйцеклетку позволяет обойти действие этих антител¹.
5. Обструктивная азооспермия или другие причины отсутствия спермы в эякуляте: например, вследствие врожденного отсутствия семявыносящих протоков, после вазэктомии, воспалительных заболеваний или травм. В таких ситуациях сперматозоиды можно получить только хирургическим путем из яичка или его придатка. ИКСИ дает шанс использовать даже единичные извлеченные сперматозоиды для оплодотворения яйцеклеток.
6. Неоднократные неудачные попытки оплодотворения при стандартном ЭКО: когда у пары не наблюдается выраженного мужского фактора, но при классическом ЭКО почему-то не происходило оплодотворения (так называемые случаи необъяснимого отсутствия оплодотворения). Если несколько циклов обычного ЭКО завершились полным отсутствием оплодотворенных яйцеклеток или очень низким оплодотворением, имеет смысл пробовать метод ИКСИ². Возможно, есть тонкие нарушения, которые мешают сперматозоидам проникнуть в яйцеклетку, и прямое введение сперматозоида решит проблему.

Кроме перечисленного, метод ИКСИ широко применяется, когда планируется генетическое тестирование эмбрионов (PGD/PGT – преимплантационная генетическая диагностика/тестирование). Дело в том, что при обычном ЭКО сперматозоиды прикрепляются к поверхности яйцеклетки, и фрагменты их ДНК могут оставаться снаружи, что усложнит генетический анализ эмбриона. При ИКСИ же в каждую яйцеклетку попадает строго один сперматозоид, и это облегчает последующее тестирование эмбрионов на генетические болезни.

Поэтому во многих клиниках при проведении ПГТ эмбрионов предпочитают оплодотворение методом ИКСИ. Также ИКСИ нередко используют при оплодотворении ранее замороженных (размороженных) яйцеклеток или донорских ооцитов, поскольку эти клетки могут иметь слегка измененную оболочку после заморозки, и прямое введение сперматозоида повышает шанс успешного оплодотворения³.

Важно отметить, что сама по себе процедура ИКСИ не улучшает генетическое качество сперматозоидов, она лишь помогает выбранному сперматозоиду слить свой генетический материал с яйцеклеткой. Поэтому, хотя ИКСИ открывает путь к отцовству для мужчин с серьезными отклонениями спермы, пару обязательно предупреждают о риске наследования потомством причин мужского бесплодия. Рекомендуется консультация генетика и, при необходимости, генетическое обследование спермы и эмбрионов. Мы подробнее поговорим об этом в разделах про риски и этические аспекты.

Часть 3. Эффективность и результаты ИКСИ

Метод ИКСИ доказал свою эффективность в преодолении проблем оплодотворения, связанных с мужским фактором. Основное достоинство ИКСИ – резкое повышение вероятности оплодотворения яйцеклетки при наличии единичных годных сперматозоидов. В ситуациях, когда при обычном ЭКО оплодотворение либо вовсе невозможно, либо маловероятно (из-за крайне низкого количества или качества спермы), применение ИКСИ позволяет получить эмбрионы и шанс на беременность. По сути, успех ИКСИ измеряется в том, что пары, которым ранее могли рекомендовать только использование донорской спермы или усыновление, теперь получают возможность завести генетически собственного ребенка³.

Статистика подтверждает высокую результативность ИКСИ при мужском бесплодии. Опыт показывает, что при правильном отборе сперматозоида оплодотворяются до 70–80% годных яйцеклеток (показатель оплодотворения при ИКСИ сравним или даже выше, чем при обычном ЭКО у фертильных мужчин). Кроме того, риск полного отсутствия оплодотворения в цикле при использовании ИКСИ существенно ниже: вероятность так называемого тотального оплодотворительного фиаско в программах ИКСИ составляет всего около 1–5%, тогда как при традиционном ЭКО у пар без мужского фактора до 5–10% циклов могут закончиться без оплодотворения вовсе. Иначе говоря, ИКСИ практически гарантирует, что хотя бы часть яйцеклеток будет оплодотворена успешно, даже если сперматозоидов очень мало или у них есть недостатки.

Что касается шансов на беременность и рождение ребенка, то в целом они при ИКСИ сопоставимы с таковыми при стандартном ЭКО – все зависит главным образом от возраста и здоровья партнеров, качества полученных эмбрионов и других факторов. По данным европейского регистра ESHRE, средний показатель наступления беременности на перенос эмбриона в циклах ЭКО и в циклах ИКСИ сейчас одинаковый – порядка 36% (то есть около одной из трех попыток завершается клинической беременностью)⁴. Это объясняется тем, что после стадии оплодотворения дальнейшее развитие эмбрионов и их имплантация в матку не зависят от того, каким способом произошло оплодотворение – естественным, классическим ЭКО или ИКСИ.

Таким образом, при наличии показаний эффективность ИКСИ по конечному результату (рождению ребенка) такая же, как у обычного ЭКО⁴. Например, клинические исследования не находят преимуществ по частоте рождения здорового ребенка при применении ИКСИ у пар без мужского фактора по сравнению с традиционным оплодотворением (если сперма в норме)⁵.

При этом благодаря ИКСИ тысячи и тысячи мужчин с ранее непреодолимыми проблемами спермы смогли стать биологическими отцами. По оценкам международного комитета ICMART, в период с 1991 по 2014 год в мире появилось более 8 миллионов детей в результате применения ЭКО и ИКСИ⁴. Сейчас ежегодно рождается свыше 500 тысяч малышей благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям, и значительная доля этих случаев – именно программы с ИКСИ⁴. В некоторых клиниках ИКСИ стало очень распространенным: например, в Европе на каждое традиционное оплодотворение сейчас приходится примерно два случая ИКСИ (соотношение ~2:1)⁴. То есть метод применяют не только строго по мужскому фактору, но и при других показаниях, о чем говорилось выше.

Однако важно понимать границы применения ИКСИ. Если качество спермы у мужчины нормальное, использование ИКСИ не повышает вероятность успеха по сравнению с классическим ЭКО. Авторитетные профессиональные сообщества (например, ASRM – Американское общество репродуктивной медицины) подчеркивают, что рутинное применение ИКСИ без показаний не улучшает частоту наступления беременности⁵. К аналогичным выводам пришло крупное рандомизированное исследование 2021 года в журнале The Lancet: у пар с бесплодием не по мужскому фактору частота рождения детей при стандартном ЭКО и при ИКСИ была одинаковой⁵.

Тем не менее во многих центрах врачи склонны «подстраховаться» и назначают ИКСИ даже при пограничных отклонениях спермы или иных сомнительных ситуациях – чтобы исключить риск полного отсутствия оплодотворения. К сожалению, такая тактика увеличивает стоимость лечения и вмешательство в естественный отбор без явной необходимости. Эксперты в сфере ВРТ сейчас все чаще призывают ограничить необоснованное применение ИКСИ и оставлять этот метод для четких показаний (прежде всего мужского фактора)⁵. Мы рассмотрим подробные сравнения с методами ЭКО далее.

В целом же можно заключить, что метод ИКСИ является исключительно эффективным средством в случаях, когда другие способы оплодотворения не работают. Он не чудотворен (чудес не бывает – многое зависит от исходного состояния яйцеклеток, здоровья женщины и т.д.), но при правильном применении позволяет достичь оплодотворения и беременности там, где это было бы невозможно иначе. На сегодняшний день ИКСИ прочно заняло место в стандартах лечения бесплодия, доказав свою результативность.

Часть 4. Сравнение ИКСИ с другими методами вспомогательного оплодотворения

Классическое ЭКО vs. ИКСИ. Основной метод, с которым сравнивают ИКСИ, – это классическое экстракорпоральное оплодотворение, при котором яйцеклетки оплодотворяются in vitro путем совместного культивирования с обработанной спермой. Проще говоря, при обычном ЭКО в лабораторную чашку к каждой яйцеклетке добавляют десятки тысяч сперматозоидов и оставляют «направленной случайности» – один из сперматозоидов должен самостоятельно проникнуть в яйцеклетку, как при естественном зачатии (только вне организма)⁸.

Если сперма у мужчины в порядке, то обычно 50–70% яйцеклеток оплодотворяются таким образом. Однако для успеха классического ЭКО требуется определенный «запас прочности» сперматозоидов: нормальная концентрация, достаточная подвижность и доля здоровых форм. Когда сперматозоидов очень мало или они слабые, они могут просто не пробиться через оболочки яйцеклетки или не дожить до момента слияния. В таких случаях стандартное ЭКО даст низкий процент оплодотворения или полный ноль – и именно здесь выручает ИКСИ.

При ИКСИ преодолевается зависимость от качества спермы: нужен всего один жизнеспособный сперматозоид на каждую яйцеклетку. Эмбриолог фактически выполняет за сперматозоид ту работу, которую он не смог бы проделать сам – доставляет его прямо к ядру яйцеклетки. Поэтому ИКСИ незаменим при тяжелом мужском факторе, позволяя достичь оплодотворения там, где в чашке Петри сперматозоиды не справились бы⁴.

С другой стороны, если сперматозоиды у партнера без существенных отклонений, ИКСИ не дает преимуществ, а может даже слегка проигрывать: во время инъекции часть яйцеклеток может быть случайно повреждена, кроме того, отсутствует естественный отбор «самого сильного» сперматозоида, который происходит при обычном оплодотворении. Некоторые исследования отмечают, что при мягких показаниях избыточное использование ИКСИ может приводить к чуть более низким показателям успешности цикла, чем традиционное ЭКО⁶ (возможно, из-за повреждения отдельных яйцеклеток иглой или ввода сперматозоидов с незаметными аномалиями). Но в целом разница минимальна, если техника выполняется правильно, – как мы отмечали, средние частоты наступления беременности при ЭКО и ИКСИ одинаковы⁴.

Преимущества ИКСИ: главный плюс – это расширение показаний для успешного оплодотворения. ИКСИ дает шанс иметь генетически родного ребенка даже тем парам, которым раньше могли помочь только донорские программы. Кроме того, метод позволяет контролировать сам процесс оплодотворения: эмбриолог точно знает, что в каждую конкретную яйцеклетку введен сперматозоид (при обычном ЭКО бывает, что часть ооцитов так и остается неоплодотворенной).

Также ИКСИ снижает риск оплодотворения несколькими сперматозоидами сразу (полиспермии), потому что вводится только один сперматозоид – в классическом ЭКО иногда очень редкое, но опасное явление, когда в одну яйцеклетку проникают 2 сперматозоида, чего при ИКСИ практически не бывает.

Недостатки и риски ИКСИ: во-первых, это более высокая стоимость по сравнению с классическим ЭКО, поскольку требует дополнительных манипуляций и квалифицированной работы эмбриолога². Во-вторых, ИКСИ – процедура инвазивная на уровне клетки: игла прокалывает оболочку яйцеклетки, что в редких случаях может приводить к повреждению ооцита. Примерно 5–10% яйцеклеток могут не перенести микроманипуляцию (не оплодотворятся из-за повреждений). Также, хотя эмбриолог и выбирает визуально нормальный сперматозоид, при ИКСИ отсекается естественный механизм отбора: при естественном оплодотворении обычно самый подвижный и генетически полноценный сперматозоид опережает остальных. При ручном выборе есть риск, что введенный сперматозоид несет какие-то скрытые генетические аномалии.

Таким образом, ИКСИ потенциально повышает вероятность передачи потомству мужского бесплодия генетической природы, ведь мы помогаем тем сперматозоидам, которые сами бы не выиграли гонку к яйцеклетке. Мы подробнее обсудим это в разделе про влияние на детей.

Помимо сравнения с ЭКО, есть и другие методы микроманипуляции сперматозоидов, являющиеся вариациями ИКСИ. Например, метод ПИКСИ (PICSI) – отбор сперматозоидов для ИКСИ с помощью специальной среды с гиалуроновой кислотой (считается, что связывание с гиалуронаном имитирует естественный отбор зрелых сперматозоидов). Другая модификация – IMSI: введение сперматозоида, отобранного под сверхбольшим увеличением микроскопа (×6000–10000), что позволяет эмбриологу более тщательно оценить морфологию сперматозоида перед инъекцией. Эти техники призваны повысить эффективность ИКСИ в сложных случаях, хотя их преимущества всё еще изучаются.

Сравнение с внутриматочной инсеминацией (ВМИ). ВМИ – это более простой метод, при котором обработанная сперма вводится непосредственно в полость матки. Инсеминация применяется при нетяжелых формах мужского бесплодия или при женском факторе, когда нужно просто «помочь» сперматозоидам попасть поближе к яйцеклетке. В отличие от ИКСИ, при ВМИ оплодотворение происходит естественным образом в организме. Этот метод менее инвазивен и дешевле, но эффективен только если у мужчины относительно сохранная фертильность. При серьезных нарушениях спермы эффективность ВМИ крайне низка.

Поэтому ИКСИ – метод гораздо более мощный, позволяющий решить проблемы, которые не под силу инсеминации. Обычно пары проходят несколько попыток ВМИ при легком мужском факторе, а если нет результата – переходят к ЭКО или сразу к ЭКО+ИКСИ в зависимости от ситуации.

Практика применения в мире. Интересно отметить, что в настоящее время ИКСИ во многих клиниках используется гораздо чаще, чем классическое ЭКО. Например, по данным ESHRE в Европе, порядка 70% всех циклов оплодотворения выполняются методом ИКСИ⁴, хотя доля выраженного мужского фактора значительно ниже этой цифры. В некоторых центрах (включая крупные клиники США) ИКСИ делают практически всем пациентам (отчеты показывают, что в отдельных клиниках до 95% циклов проходят с ИКСИ)¹¹.

Этот феномен связан отчасти с желанием достичь максимальной гарантии оплодотворения и с «привычкой» клиник, а также с коммерческими факторами. Тем не менее, ведутся дискуссии, что такой подход неоправдан для пациентов без мужских проблем: специалисты призывают возвращаться к стандартному ЭКО там, где это возможно, чтобы избежать лишних вмешательств и затрат⁵. Оптимальным считается персонализированный подход: применять ИКСИ строго по показаниям (мужской фактор, прошлые оплодотворительные неудачи, необходимость ПГД и т.д.), а в остальных случаях использовать более простой метод оплодотворения.

Резюмируя, ИКСИ не заменяет остальные методы, а дополняет их в нужный момент. Для пар с нормальной спермой избыточное использование ИКСИ не дает улучшения результатов, а вот для пар с патологической спермой ИКСИ – настоящий спасительный круг. Правильный выбор методики оплодотворения – задача врачей репродуктивной клиники, которые оценивают все факторы и предлагают оптимальный вариант для каждой конкретной семьи.

Часть 5. Риски и возможные осложнения при ИКСИ

Как и любая медицинская процедура, ЭКО с применением ИКСИ имеет определенные риски и требует внимания к безопасности. Важно подчеркнуть, что большинство рисков связаны не столько с самой инъекцией сперматозоида, сколько вообще с программой ЭКО, включающей гормональную стимуляцию, инвазивные манипуляции и многоплодную беременность.

Перечислим основные моменты:

• Риски для женщины, связанные с программой ЭКО. Перед пункцией яйцеклеток проводится стимуляция суперовуляции гормонами, что в редких случаях может привести к синдрому гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это состояние, при котором яичники чрезмерно реагируют на гормоны, увеличиваются в размере, и появляется скопление жидкости в брюшной полости. Тяжелый СГЯ встречается редко, но контролировать дозы гормонов важно. Пункция яичников – малое оперативное вмешательство – тоже несет небольшие риски: возможны дискомфорт, кратковременная боль, крайне редко – повреждение органов или инфекции. Все эти риски одинаковы как при ЭКО, так и при ЭКО-ИКСИ (поскольку протокол стимуляции и пункция идентичны).
• Риск многоплодной беременности. Этот фактор тоже общый для всех программ ЭКО. Если в матку переносят два и более эмбрионов, возможна одновременная имплантация нескольких, приводящая к двойне или тройне. Беременность двойней и тем более тройней связана с повышенной нагрузкой на организм матери и риском осложнений (преждевременные роды, преэклампсия, диабет беременных и др.), а для детей – с риском низкого веса и недоношенности. В прошлом при ЭКО часто переносили 2–3 эмбриона «для верности», что приводило к высокому проценту многоплодия (до 20–30%). Сейчас врачи стремятся ограничивать число переносимых эмбрионов – вплоть до практики элективного селективного одиночного эмбрионопереноса (eSET). По европейской статистике, доля близнецов после ВРТ снизилась до ~14%⁴. Метод ИКСИ сам по себе не увеличивает риск двойни или тройни – это зависит от числа перенесенных эмбрионов, а не от способа оплодотворения. Тем не менее парам следует быть готовыми к тому, что при успешном оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникнуть непростой выбор: сколько эмбрионов переносить сразу. Современная тенденция – переносить по одному эмбриону за попытку, чтобы минимизировать риски множественной беременности.
• Риски, связанные с манипуляцией ИКСИ. Как мы обсуждали, при введении иглы в яйцеклетку есть вероятность повредить эту яйцеклетку. У разных пар процент поврежденных ооцитов варьирует, но обычно это единичные случаи. Большинство яйцеклеток нормально переживают инъекцию и начинают делиться. Эмбриологи крайне осторожно проводят манипуляции, чтобы минимизировать травму. Также используются специальные среды, позволяющие яйцеклетке быстрее «зажить» после прокола. Таким образом, риск неуспеха оплодотворения из-за повреждения яйцеклетки при ИКСИ считается очень небольшим³.
• Возможное влияние на эмбрионы. Есть теоретические опасения, что микроманипуляции и искусственный отбор сперматозоидов могут влиять на качество эмбрионов. Например, если сперматозоид несет мелкие хромосомные нарушения, он все равно может быть введен и оплодотворить яйцеклетку, тогда как при естественном отборе, возможно, именно такие сперматозоиды не успевают первыми. Также некоторые исследования изучали, нет ли у эмбрионов после ИКСИ большей частоты аномалий развития на самых ранних стадиях. В целом, современные данные свидетельствуют, что эмбрионы, полученные методом ИКСИ, развиваются так же, как эмбрионы после обычного оплодотворения – значимых различий в скорости деления, вероятности имплантации и т.п. нет². Тем не менее, качество эмбриона во многом определяется качеством исходных яйцеклетки и сперматозоида – если у исходного материала есть генетические проблемы, они скажутся на эмбрионе вне зависимости от метода оплодотворения.
• Передача генетических проблем потомству. Это отдельный аспект риска, который тесно связан с этическими вопросами. С помощью ИКСИ сейчас рождаются дети у мужчин с генетически обусловленным тяжелым бесплодием (например, микроделеции Y-хромосомы, мутации гена CFTR при кистозном фиброзе и отсутствии семявыносящих протоков, хромосомные перестройки и др.). Естественно, такие отцы могут передать своим сыновьям склонность к бесплодию. Например, если у мужчины выявлена микроделеция AZF-региона Y-хромосомы, вызывающая отсутствие сперматогенеза, то с высокой вероятностью сын, рожденный через ИКСИ, унаследует ту же микроделецю и тоже столкнется с бесплодием во взрослом возрасте³.

Такой «риск наследования» не связан с техникой ИКСИ напрямую – это особенность генетики семьи. Но именно ИКСИ сделало возможным появление на свет мальчиков, которые раньше не могли бы родиться от таких отцов. Поэтому врачами настоятельно рекомендуется генетическое консультирование перед проведением ИКСИ: мужчинам с тяжелой олиго- или азооспермией проводят тесты на наиболее частые генетические нарушения (Y-мicrodel, мутации CFTR и др.)². Если выявляется серьезная патология, паре разъясняют вероятность передачи ее детям. При необходимости можно использовать преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов, чтобы отобрать здоровые (например, без мутации гена). Таким образом, медицины старается снизить риски для потомства, связанные не с самим ИКСИ, а с генетикой родителей. Более подробно о здоровье детей поговорим в следующем разделе.

В целом, множество исследований подтверждают, что метод ИКСИ не влечет за собой каких-либо уникальных, крайне опасных последствий – процедура достаточно безопасна. На долю ИКСИ приходятся миллионы рожденных детей, и серьезные осложнения у матерей или проблемы у новорожденных встречаются не чаще, чем при обычном ЭКО. Правильное медицинское сопровождение, тщательное наблюдение за пациенткой во время стимуляции и беременности, а также ответственное отношение к генетическим аспектам позволяют свести риски к минимуму.

Часть 6. Этические и правовые аспекты метода ИКСИ

Этические вопросы. Появление метода ИКСИ вызвало немало дискуссий в медицинском сообществе и обществе в целом, и некоторые из них актуальны по сей день.

Перечислим главные этические моменты, связанные с ИКСИ:

• «Естественный отбор» vs. «Ручной отбор». При естественном зачатии и даже при классическом ЭКО всегда существует элемент естественного отбора: как правило, оплодотворение совершает самый подвижный и жизнеспособный сперматозоид. Метод ИКСИ же обходит естественный отбор, позволяя оплодотворить яйцеклетку сперматозоиду, который сам мог бы не справиться. С одной стороны, это благо – мы помогаем зачатию. С другой стороны, возникает философский вопрос: не передаем ли мы дальше гены, «не отобранные природой»? Некоторые ученые еще в 1990-е отмечали, что «технология ИКСИ предполагает неестественный отбор сперматозоида и возможное повреждение яйцеклетки, что требует особой осторожности»⁷. Эти опасения стимулировали долгосрочные исследования здоровья детей (о результатах ниже). В целом, сейчас общество в основном приняло эту технологию, но вопросы о том, насколько этично вмешиваться в такой тонкий естественный процесс, остаются предметом обсуждения.
• Передача генетических проблем будущим поколениям. Связанный момент: этическая дилемма – право на родительство vs. риск для потомства. ИКСИ позволяет мужчине с генетическим дефектом (вызывающим бесплодие) стать отцом, но вместе с тем его сын может унаследовать тот же дефект и тоже столкнуться с бесплодием или другим заболеванием. С точки зрения биоэтики возникает вопрос: правильно ли сознательно приводить в жизнь ребенка, заведомо несущего высокий риск страдать от наследственной проблемы? Многие пары отвечают утвердительно – желание иметь родного ребенка перевешивает, и общество их поддерживает. Более того, исследователи отмечают, что это вполне естественное желание родителей – иметь «своего» ребенка, даже если ради этого приходится идти на риск⁷. Зачастую именно ради генетического родства люди выбирают ИКСИ вместо использования донорской спермы или усыновления, несмотря на вероятность передать «плохие» гены. Это считается их осознанным выбором. Тем не менее врачи должны обеспечивать информированное согласие: парам разъясняют возможные последствия, предлагают генетические тесты эмбрионов (ПГД) и т.д. Этика требует, чтобы решение принималось после взвешивания баланса интересов – желания родителей и благополучия будущего ребенка.
• «Лечение одного человека – через другого». Некоторые биоэтики образно формулируют: ИКСИ – это когда лечат женщину, чтобы вылечить бесплодие мужчины. Ведь именно женщина проходит через все этапы ЭКО: гормональную стимуляцию, пункцию, вынашивание беременности – хотя проблема фертильности лежит на стороне мужа. С этой точки зрения, женщина подвергается медицинским процедурам фактически ради лечения мужчины³. В большинстве случаев это добровольно принимается обоими супругами – жена готова пойти на это ради общей цели.

Однако кое-кто задается вопросом: не эксплуатируется ли таким образом женское тело? Нет ли в этом нарушения принципа справедливости? Ведь при женском бесплодии мужчина не терпит никаких физических лишений, а при мужском – женщина вынуждена «лечиться». Этот аргумент обычно остается теоретическим, так как в реальной жизни женщины сами хотят пройти через ЭКО ради желанного ребенка. Тем не менее он заставляет вспомнить о гендерных ролях и медицинской этике в репродуктивных технологиях. В научных кругах даже появилось понятие «гендерной справедливости» в контексте ИКСИ: технология уравняла возможности полов, позволив лечить бесплодие мужчины так же успешно, как раньше лечили женское бесплодие методами ЭКО³. Но одновременно с этим кто-то видит в ИКСИ шаг к идее «дети на заказ», где репродукция полностью подконтрольна человеку, что в экстреме уподобляется идее клонирования людей³.

• Отношение различных культур и религий. Как и в случае ЭКО, отношение к методике ИКСИ в обществе вначале было настороженным. Консервативные религиозные деятели, выступающие против вмешательства в естественное зачатие, высказывали опасения. Однако на сегодня ИКСИ получило почти такое же признание, как и ЭКО. Католическая церковь официально не одобряет никакие формы искусственного оплодотворения (считая, что зачатие должно происходить только естественно), но многие верующие все равно прибегают к ВРТ.

В мусульманских странах ИКСИ обычно допускается для супругов, ведь цель – рождение детей в семье, что приветствуется, хотя есть нюансы по использованию донорского материала. Таким образом, этически ИКСИ вписывается в общий контекст споров вокруг ВРТ: основные претензии касаются не самого ИКСИ, а вопросов статуса эмбриона, допустимости манипуляций с зародышевыми клетками, использования доноров, суррогатного материнства и т.д. В этих аспектах ИКСИ мало что меняет – это лишь техника оплодотворения. Куда больший общественный резонанс вызывают, например, эксперименты по генетической модификации эмбрионов или выбор пола ребенка, но не сам факт инъекции сперматозоида.

Правовые аспекты. С правовой точки зрения метод ИКСИ является частью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), и его регулирование обычно не выделяется отдельно от ЭКО. В большинстве стран мира ИКСИ разрешен и активно применяется в лицензированных клиниках. Рассмотрим некоторые ключевые правовые положения на примере Российской Федерации и международной практики:

• Право на использование ВРТ. В России право граждан на использование вспомогательных репротехнологий (в том числе ЭКО и ИКСИ) закреплено приказом Министерства здравоохранения №803н от 31.07.2020. Согласно этому документу, проходить лечение бесплодия с помощью ВРТ имеют право как супружеские пары (официально в браке или в фактических отношениях), так и одинокие женщины при наличии добровольного информированного согласия⁹. То есть незамужняя женщина в РФ может самостоятельно принять решение о рождении ребенка с помощью ЭКО/ИКСИ, используя донорские или партнерские gametes (половые клетки). Для одиноких мужчин законодательство прямых норм не содержит, поскольку для вынашивания ребенка им потребуется суррогатная мать – это отдельная правовая тема. В целом, закон дает довольно широкий доступ к ВРТ, признавая бесплодие заболеванием, требующим лечения.
• Показания и ограничения. В том же приказе Минздрава и клинических рекомендациях перечислены показания для ЭКО/ИКСИ (по сути совпадающие с медицинскими, о которых говорилось выше) и противопоказания. Противопоказания касаются здоровья женщины – серьезные заболевания, препятствующие вынашиванию беременности, психические заболевания, онкопатология и пр. Метод ИКСИ может быть рекомендован по решению врачебного консилиума при наличии соответствующих мужских факторов либо неудач ЭКО. Отдельных правовых ограничений именно на ИКСИ не установлено – это решается медицински. Важно, что решение о количестве эмбрионов для переноса тоже прописано в рекомендациях: как правило, до двух эмбрионов, в особых случаях трех, но пациентка подписывает согласие на перенос определенного числа эмбрионов.
• Выбор пола ребенка и генетические тесты. Законодательство многих стран запрещает выбор пола будущего ребенка по желанию родителей. Россия не исключение: «Определять набор хромосом с целью выбора себе ребенка необходимого пола запрещено» – гласит законодательная норма⁸. То есть делать ПГД/PGT эмбрионов исключительно ради выбора мальчика или девочки нельзя. Исключение – случаи, когда у родителей есть наследственное заболевание, сцепленное с полом (например, гемофилия, передающаяся сыновьям, или некоторые формы мышечной дистрофии). Тогда закон допускает отбор эмбриона определенного пола, чтобы избежать рождения больного ребенка⁸. В рамках ИКСИ это означает, что нельзя просто попросить эмбриолога «выбрать сперматозоид с Y-хромосомой» или имплантировать эмбрион нужного пола без медицинских показаний. Такие действия противоречат этике и закону.
• Хранение эмбрионов и гамет. После ЭКО/ИКСИ часто остаются лишние эмбрионы, пригодные для заморозки, либо замораживаются яйцеклетки/сперма. Право собственности и распоряжения этими биоматериалами регулируется договорами с клиникой и законом. Пара или пациентка может хранить эмбрионы в криобанке определенный срок, использовать их позже или прекратить хранение. В случае развода или других ситуаций требуются обоюдные согласия на дальнейшие действия с эмбрионами. Это общие вопросы ВРТ, не специфичные для ИКСИ, но пациенты ИКСИ также должны их учитывать.
• Донорство и суррогатное материнство. При ИКСИ могут использоваться донорские сперма или ооциты, если у одного из партнеров нет своих пригодных клеток. Закон регулирует возраст и здоровье доноров, а также анонимность/неанонимность. В РФ, например, донором спермы может быть мужчина 18–35 лет, прошедший медицинское и генетическое обследование⁹. Суррогатное материнство иногда комбинируется с ИКСИ (например, если у женщины отсутствует матка, но есть яйцеклетки и у мужа тяжелый фактор – оплодотворяют методом ИКСИ и эмбрион переносится суррогатной матери). Законодательство описывает требования к суррогатным матерям и порядок оформления родителей ребенка. Все эти аспекты в ИКСИ такие же, как при ЭКО.

Подводя итог, правовая база в большинстве развитых стран признает метод ИКСИ легитимным и необходимым способом лечения бесплодия. В России ИКСИ включен в перечень услуг по полису ОМС (обязательного медстрахования) для пациентов с определенными показаниями – то есть государство даже финансирует эту процедуру в некоторых случаях. Законодательство стремится идти в ногу с развитием технологий, вводя ограничения там, где появляются новые этические вызовы (например, запрет на выбор пола без показаний, нормы по экспериментальным методикам генетической коррекции эмбрионов и т.д.).

В отношении же самого ИКСИ каких-либо особых запретов нет – за более чем 30 лет практики метод доказал свою пользу. Главное – соблюдение медицинских протоколов и информированное согласие пациентов, чтобы использование ИКСИ было этически оправданным и юридически корректным.

Часть 7. Влияние метода ИКСИ на здоровье детей

Один из самых важных вопросов для родителей: здоровы ли дети, рожденные в результате ИКСИ? За три десятилетия применения метода накоплен большой объем данных, позволяющий достаточно уверенно ответить на этот вопрос. В целом, результаты обнадеживающие: большинство детей, появившихся на свет после ИКСИ, растут здоровыми и не отличаются от своих сверстников, зачатых естественным путем. Тем не менее ученые продолжают внимательно следить за этой категорией, и есть некоторые нюансы, о которых стоит знать.

Рассмотрим несколько аспектов здоровья потомства после ИКСИ:

1. Врождённые пороки и аномалии. В начале 2000-х некоторые исследования показали небольшое повышение риска врожденных пороков развития у детей, рожденных после ВРТ (как ЭКО, так и ИКСИ), по сравнению с общей популяцией. Предполагалось, что сам факт лабораторного зачатия или особенности бесплодия родителей могут играть роль. Что касается различий между ИКСИ и обычным ЭКО, то многочисленные работы не выявили значительного увеличения частоты крупных пороков при ИКСИ по сравнению с ЭКО. К примеру, мета-анализ, объединивший данные 4 крупных исследований (в сумме более 5 000 детей после ИКСИ), показал лишь ненадёжное повышение риска крупных врожденных дефектов ~на 12% относительно ЭКО (коэффициент риска 1,12, 95% ДИ 0,97–1,28), то есть статистически значимой разницы не нашли¹². Дефекты сердца, нервной системы, опорно-двигательного аппарата – их частота у малышей после ИКСИ такая же, как у детей после классического ЭКО¹². В абсолютных цифрах речь идет о единицах процентов. Другими словами, само по себе ИКСИ не вносит существенного дополнительного риска пороков развития по сравнению с обычным ЭКО. Конечно, по сравнению с детьми, зачатым естественно, общий риск несколько повышен – но эксперты связывают это главным образом с причинами бесплодия у родителей и более высоким средним возрастом родителей, а не с техникой оплодотворения.

Отдельно изучался риск нарушений развития мочеполовой системы у мальчиков после ИКСИ (потенциально из-за наследования отцовских проблем). Были сообщения о чуть более частом крипторхизме (неопущении яичек) или гипоспадии (аномалии строения мочеиспускательного канала) у мальчиков, родившихся от отцов с бесплодием, особенно если бесплодие вызвано генетическими факторами³. Но опять же, четко отделить вклад генетики и самого метода ИКСИ сложно.

В популяции мальчиков, зачатых через ИКСИ от мужчин с тяжелым бесплодием, действительно слегка чаще встречаются такие проблемы, чем в среднем по населению. Однако они достаточно успешно лечатся хирургически и не являются угрожающими жизни. В целом, вывод исследователей: небольшое увеличение риска некоторых врожденных аномалий при ИКСИ, возможно, присутствует, но абсолютный риск остается низким, и метод ИКСИ считается оправданно безопасным³⁵. Современные данные показывают, что примерно у 97–99% детей после ИКСИ нет серьезных врожденных пороков, что сопоставимо с 98–99% при естественном зачатии.

2. Физическое и когнитивное развитие. Родителей волнует, будут ли их дети нормально расти, развиваться, учиться. Множество исследований, проведенных с конца 90-х по настоящее время, не выявили негативного влияния ЭКО/ИКСИ на рост, интеллектуальное развитие, поведение и психику детей. Например, крупное когортное исследование в Великобритании сравнивало школьные успехи детей, рожденных после ИКСИ, и детей после естественного зачатия – не обнаружено каких-либо различий в когнитивных способностях и успеваемости¹⁴. Аналогично, австралийское исследование сообщило, что дети 5–11 лет, рожденные от ИКСИ, имеют такую же успеваемость в школе, как и дети после обычного ЭКО, и не уступают среднестатистической популяции¹³. Это говорит о том, что метод зачатия не влияет на умственные способности.

Конечно, дети, рожденные у пар с бесплодием, иногда могут иметь повышенный риск преждевременного рождения или низкой массы тела (поскольку часто это многоплодные беременности либо возрастные родители). Но при прочих равных, если ребенок родился доношенным и здоровым, дальнейшее его развитие после ИКСИ ничем не отличается. Многие опасения 1990-х не подтвердились: дети «ИКСИ» успешно проходят все этапы – от первых шагов до окончания школы – без особенностей. Врачи-педиатры наблюдают таких детей в рамках обычного диспансеризации.

3. Репродуктивное здоровье детей, особенно мальчиков. Один из самых интригующих вопросов – не унаследуют ли сыновья бесплодных отцов их проблемы с фертильностью? Иными словами, не окажется ли так, что мальчики, зачатые с помощью ИКСИ от мужчины с олиго-зооспермией, вырастут и тоже столкнутся с олиго-зооспермией? Недавно были опубликованы первые результаты обследования взрослых (точнее, молодых взрослых) людей, рожденных методом ИКСИ около 20 лет назад. Например, в Бельгии группа из ~120 юношей 18–22 лет, зачатых через ИКСИ, прошла полное урологическое и андрологическое обследование, и их сравнили с ~300 ровесниками, зачатым естественно⁵.

Результат: у молодых мужчин из группы ИКСИ были обнаружены лишь небольшие отличия – незначительно измененный уровень некоторых половых гормонов и чуть более низкие средние показатели концентрации сперматозоидов. Однако эти различия были очень малы и, по мнению исследователей, не должны существенно влиять на фертильность⁵. К 20 годам большинство «сыновей ИКСИ» имели вполне нормальную спермограмму. Конечно, ученые отмечают, что окончательные выводы можно будет сделать, когда станет ясно, сколько из них смогут завести детей (т.е. потребуется подождать, вступят ли они в репродуктивный возраст и не обратятся ли сами в клиники ВРТ).

Но на текущий момент новости обнадеживающие: у сыновей, рожденных благодаря ИКСИ, качество спермы практически такое же, как у их сверстников⁵. Например, австралийское исследование («Good news for boys born from ICSI») тоже сообщило, что мальчики-подростки, зачатые через ИКСИ, не показали значимого увеличения проблем с фертильностью по сравнению с контрольной группой⁵. Иными словами, мрачные прогнозы о том, что «мы выращиваем новое поколение бесплодных мужчин», пока не подтверждаются по фактам. Тем не менее медики продолжают наблюдение – особенно за теми случаями, где причина бесплодия отца была генетически детерминирована.

4. Долгосрочные риски здоровья. Некоторые ученые исследуют, нет ли у «детей ЭКО/ИКСИ» предрасположенности к каким-либо заболеваниям в долгосрочной перспективе – например, сердечно-сосудистым, метаболическим и т.п. Есть данные, что дети, рожденные после ВРТ, могут иметь чуть измененные показатели артериального давления, обмена веществ в подростковом возрасте (в среднем чуть более высокое давление, немного повышенную концентрацию глюкозы и т.д.)¹⁰. Возможное объяснение – это влияние самой процедуры культивирования эмбрионов или эпигенетические нюансы. Но опять же, различия невелики, и пока неизвестно, имеют ли они клиническое значение. Глобально эпидемиологи не отмечают у взрослых, зачатых с помощью ВРТ, каких-либо новых болезней, которых не бывает у обычных людей. Продолжительность жизни, общий статус здоровья – все в норме. Тем более нет особых отличий у подгруппы ИКСИ против общей группы ЭКО.

Подведем итог: дети, рожденные в результате метода ИКСИ, в подавляющем большинстве случаев здоровы и нормально развиваются. ИКСИ не приводит к появлению «новых» болезней или отклонений. Существуют умеренные повышения рисков некоторых состояний (небольшой рост частоты врожденных аномалий, возможно – незначительные изменения в метаболическом профиле), но эти риски во многом обусловлены исходными факторами (возраст родителей, причины бесплодия) либо особенностями программы ВРТ (множественная беременность).

Стоит отметить, что регистры и исследования продолжаются, и медицина накопила уже опыт наблюдения первого поколения «детей ИКСИ», которым исполнилось около 30 лет. Они сами уже становятся родителями – зачастую естественным способом, опровергая страхи о тотальной наследуемой стерильности⁵. Тем не менее всем парам, проходящим ИКСИ, рекомендуется внимательное медицинское сопровождение беременности и развития ребенка – просто по причине более долгожданной и «высокотехнологичной» беременности.

Важно понимать, что здоровье ребенка зависит прежде всего от здоровья родителей и условий беременности. Поэтому будущим мамам и папам стоит заранее позаботиться о себе: бросить курить, нормально питаться, принимать витамины (фолиевую кислоту, например), лечить хронические болезни, проходить генетические консультации при необходимости. А метод оплодотворения – это лишь инструмент. На сегодняшний день у нас есть все основания считать этот инструмент (ИКСИ) достаточно безопасным для потомства, если применяется обоснованно.

Вывод: метод ИКСИ стал революцией в лечении бесплодия, особенно мужского. Он позволяет оплодотворить яйцеклетку даже единичным сперматозоидом и подарил миллионам пар шанс стать родителями. ИКСИ технически сложнее и дороже классического ЭКО, но при правильных показаниях оправдывает себя. Риски для женщины при ИКСИ аналогичны таковым при обычном ЭКО и контролируются врачами. Здоровье детей, рожденных через ИКСИ, тщательно изучено: дети в основном здоровы, а небольшое увеличение некоторых рисков компенсируется тщательным меднаблюдением и современными технологиями (ПГД, скрининг и т.д.). Этические и правовые вопросы, связанные с ИКСИ, находятся под надзором законодательства и профессиональных сообществ – в целом общество приняло этот метод как благо, при соблюдении определенных ограничений (запрет выбора пола без медпоказаний, информирование о генетических рисках и пр.).

Метод ИКСИ продолжает развиваться – появляются улучшения в отборе сперматозоидов, новые данные исследований – но уже сегодня можно с уверенностью сказать, что ИКСИ занял прочное место в репродуктивной медицине как эффективный и относительно безопасный способ преодоления бесплодия. Каждая пара уникальна, и вопрос о применении ИКСИ решается индивидуально. Надеемся, наша статья помогла вам разобраться в нюансах этой процедуры и почувствовать себя более уверенно, если вдруг в вашей жизни встанет вопрос о применении ИКСИ.

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Что такое метод ИКСИ: технология и этапы процедуры

ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – метод оплодотворения при ЭКО, когда сперматозоид вводится прямо в яйцеклетку. Процедура разработана для лечения мужского бесплодия. Включает стимуляцию яичников, получение яйцеклеток, забор спермы (или извлечение хирургически, если спермы нет в эякуляте) и последующую микроинъекцию одного сперматозоида в каждую яйцеклетку. Далее эмбрионы культивируются 2–5 дней и лучший переносится в матку. Метод впервые применен в 1991 г. в Бельгии, сейчас стал рутинным. Этапы ИКСИ: пункция яйцеклеток, отбор сперматозоида под микроскопом, прокол оболочки яйцеклетки микроиглой и введение сперматозоида, затем стандартный перенос эмбриона. ИКСИ – более технически сложный и дорогой метод, чем классическое ЭКО, но дает шанс оплодотворения при крайне слабой сперме.

Часть 2. Показания для метода ИКСИ

Основные показания ИКСИ – тяжелые формы мужского бесплодия: очень низкое количество сперматозоидов, слабая их подвижность или множество патологических форм, наличие антиспермальных антител, отсутствие спермы в эякуляте (но сперматогенез в яичках сохранен). В таких случаях обычное оплодотворение невозможно или маловероятно, и ИКСИ позволяет добиться оплодотворения даже единичными сперматозоидами. Также ИКСИ применяют при необъяснимых случаях отсутствия оплодотворения в прошлых попытках ЭКО – если несколько циклов ЭКО не дали эмбрионов, ИКСИ может решить проблему. Метод часто используют при необходимости преимплантационной генетической диагностики эмбрионов (ПГД/ПГТ) – чтобы избежать попадания лишних сперматозоидов к эмбриону и получить чистый генетический материал. Таким образом, ИКСИ рекомендуют, когда требуется максимально «гарантированное» оплодотворение яйцеклеток, особенно при выраженных проблемах со спермой.

Часть 3. Эффективность и результаты ИКСИ

ИКСИ значительно повышает вероятность оплодотворения при мужском факторе, практически устраняя риск полного отсутствия оплодотворения. В случаях, где без ИКСИ не получилось бы ни одного эмбриона, этот метод дает реальные шансы – оплодотворяется до 70–80% яйцеклеток, если удается извлечь сперматозоиды. По итоговым успехам (наступление беременности, рождение ребенка) ИКСИ не уступает обычному ЭКО: при правильных показаниях частота наступления беременности примерно такая же, как у пар без мужского бесплодия (в среднем ~30–40% на цикл, в зависимости от возраста и других факторов).

Если же сперма у мужчины нормальная, применение ИКСИ не улучшает результаты по сравнению с классическим оплодотворением – исследования показывают, что у пар без мужского фактора вероятность успеха одинаковая, будь то ЭКО или ЭКО+ИКСИ. Поэтому ИКСИ следует использовать по показаниям. В мировом масштабе метод очень распространен: около 2/3 всех циклов ЭКО сейчас проводятся с ИКСИ. Это помогло миллионам мужчин стать отцами – по оценкам, уже более 8 млн детей родилось благодаря ЭКО/ИКСИ. Таким образом, эффективность ИКСИ высока в нужных ситуациях, хотя необоснованное применение не дает выгоды.

Часть 4. Сравнение ИКСИ с другими методами вспомогательного оплодотворения

По сравнению с классическим ЭКО, ИКСИ обеспечивает оплодотворение даже при единичных сперматозоидах, тогда как обычное ЭКО требует тысячи активных сперматозоидов на яйцеклетку. При ИКСИ эмбриолог вручную отбирает и вводит сперматозоид, минуя естественный отбор – это плюс при плохой сперме, но не дает преимуществ при нормальной сперме. Преимущества ИКСИ: решает проблему мужского бесплодия, минимизирует риск отсутствия оплодотворения, позволяет контролировать процесс (каждая яйцеклетка получает сперматозоид), снижает риск полиспермии.

Недостатки: более высокая стоимость, техническая сложность, небольшой риск повреждения яйцеклетки иглой, отсутствие естественного отбора может теоретически привести к передаче «слабых» генов. В сравнении с внутриматочной инсеминацией (ВМИ), ИКСИ намного эффективнее при серьезном мужском факторе, так как ВМИ требует относительно хорошей спермы. В практике многие клиники стали применять ИКСИ почти повсеместно, хотя это спорно – эксперты рекомендуют использовать комбинированный подход, оставляя классическое ЭКО для пар без мужских проблем, а ИКСИ – для тех, кто в нем действительно нуждается. В целом, ИКСИ дополняет арсенал ВРТ, а не заменяет другие методы: выбор зависит от причины бесплодия у конкретной пары.

Часть 5. Риски и возможные осложнения при ИКСИ

Риски для женщины и в ходе программы ЭКО-ИКСИ: сопоставимы с рисками при обычном ЭКО. Возможны побочные эффекты гормональной стимуляции (синдром гиперстимуляции яичников), небольшие риски, связанные с пункцией яйцеклеток (боль, редкие осложнения). Также, при переносе нескольких эмбрионов существует риск многоплодной беременности с сопутствующими осложнениями – поэтому сейчас стремятся переносить по одному эмбриону.

Специфические риски ИКСИ: незначительный риск повреждения яйцеклетки при инъекции (небольшой процент ооцитов может не выжить после прокола). Кроме того, из-за устранения естественного отбора есть вероятность передачи генетических причин мужского бесплодия сыновьям – например, сын может унаследовать от отца микроудаление Y-хромосомы или генетический дефект, вызывающий бесплодие. Этот риск не создан ИКСИ, он связан с генетикой, но ИКСИ позволяет таким мужчинам иметь детей.

Поэтому пары проходят генетическое консультирование, мужчине часто делают анализы на генетические аномалии спермы перед ИКСИ, при необходимости проводят ПГД эмбрионов. Важно отметить, что по данным исследований метод ИКСИ сам по себе не повышает частоту врожденных пороков у детей по сравнению с обычным ЭКО – уровень осложнений у потомства сопоставим. Таким образом, риски ИКСИ контролируемы: процедура считается безопасной, если проводится по показаниям и с соблюдением протоколов. Пациенты должны быть информированы о возможных последствиях (многоплодие, наследование проблемы), но серьезных непредвиденных осложнений, обусловленных именно ИКСИ, не выявлено.

Часть 6. Этические и правовые аспекты метода ИКСИ

Этические аспекты: ИКСИ поднимал дискуссии о «игре с природой». С одной стороны, это справедливое уравнивание шансов – теперь бесплодие мужа можно лечить, как раньше лечили женское бесплодие (говорят о «гендерной справедливости»)³. С другой стороны, появляются вопросы: не передаем ли мы наследственные болезни дальше? Этично ли подвергать женщину процедурам ради лечения мужской проблемы? Нет ли тут шага к «детям на заказ»?

В целом, общество приняло ИКСИ, потому что желание пары иметь биологического ребенка считается морально обоснованным, а риски приемлемы. Условие – информированность родителей. Этический консенсус: пары должны знать о возможности наследования мальчиком причин бесплодия отца, им надо предложить опции (генетические тесты эмбриона, донорство спермы как альтернатива и т.п.)³. Но решение остается за семьей. Во многих историях успеха ИКСИ видно, что рождение ребенка оправдывает этические сомнения – люди готовы принять риск, и это их право.

Правовые аспекты: ИКСИ законодательно разрешен во всех странах, где легально ЭКО. В России нормативы (приказ МЗ №803н) позволяют применять ВРТ (включая ИКСИ) супружеским парам и одиноким женщинам на основании информированного согласия⁹. Закон устанавливает, что выбор пола эмбриона запрещен, кроме случаев предотвращения наследственной болезни, связанной с полом⁸. То есть ИКСИ не может использоваться для «заказа мальчика или девочки» по желанию – это незаконно. Также регулируются вопросы донорства спермы/яйцеклеток (требования к донорам) и суррогатного материнства – эти положения аналогичны для всех ВРТ.

В целом, правила направлены на безопасное и этичное применение ИКСИ: нужны медицинские показания, соблюдение прав родителей и будущего ребенка. Государство признает ИКСИ частью лечения бесплодия – например, в РФ ИКСИ при мужском факторе входит в программы ОМС (бесплатной помощи). Ограничения касаются скорее смежных моментов (количество эмбрионов к переносу, запрет вмешательств без показаний). Таким образом, законодательство поддерживает ИКСИ как эффективную технологию, держа под контролем потенциально спорные вопросы вроде выбора пола и передачи генетической информации.

Часть 7. Влияние метода ИКСИ на здоровье детей

Большинство исследований показывают, что дети, рожденные после ИКСИ, здоровы и нормально развиваются. Различия от детей после естественного зачатия минимальны. По данным мета-анализов, риск крупных врожденных пороков у детей «ИКСИ» незначительно (на единицы процентов) выше, чем в общей популяции, и примерно равен риску при обычном ЭКО¹². То есть само ИКСИ не привносит существенных аномалий. Физическое и психическое развитие детей – рост, вес, интеллектуальные способности, поведение – соответствует возрастным нормам. Долгосрочные наблюдения (до подросткового и юношеского возраста) не выявили у «детей ИКСИ» серьезных проблем со здоровьем.

Одно из главных опасений – передача мужского бесплодия сыновьям – пока не подтверждается в широкой степени: например, 20-летние мужчины, рожденные через ИКСИ, в недавнем исследовании имели практически нормальные показатели спермы; лишь у некоторых отмечены небольшие отклонения, не влияющие на фертильность⁵. Однако если причина бесплодия отца была генетической, его сын может унаследовать ту же мутацию (например, микроделеции Y-хромосомы) – такие случаи встречаются, и об этом родителей предупреждают заранее.

В целом, современные данные успокаивают: дети после ИКСИ не болеют чаще сверстников, у них нет повышенной заболеваемости или особенностей развития. Они ходят в обычные школы, показывают аналогичные успехи, а повзрослев, способны сами создавать семьи. Конечно, за этой группой продолжается наблюдение (первые поколения «ИКСИ» еще молоды), но результаты 30-летнего опыта внушают уверенность.

Родителям важно соблюдать общие рекомендации для здоровой беременности (пренатальные скрининги, правильный образ жизни) – тогда вероятность родить здорового малыша при помощи ИКСИ очень высокая.

Источники

1. ИКСИ (метод лечения). Википедия.
2. ИКСИ: показания к проведению, эффективность процедуры. Клиника «Про-ЭКО».
3. Intracytoplasmic sperm injection (ICSI): Ethical and medical considerations. Legacy.
4. Over eight million babies born after assisted reproduction. ESHRE.
5. Good news for boys born after intracytoplasmic sperm injection (ICSI). VARTA.
6. ICSI does not increase the cumulative live birth rate in non-male factor infertility. ResearchGate.
7. The Near-Miracle of Male Infertility Treatment. The New Atlantis.
8. Пол ребенка при ИКСИ (ICSI). Клиника «Будут Дети».
9. Закон о вспомогательных репродуктивных технологиях. Центр планирования семьи и репродукции СПб.
10. Health outcomes of children born after IVF/ICSI: A review of current expert opinion and literature. ResearchGate.
11. Thoughts on the popularity of ICSI. ResearchGate.
12. Birth defects in children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF-methods; a meta-analysis. PubMed.
13. School performance in children born after ICSI. PubMed.
14. School performance in children born after ICSI. ResearchGate.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru