Здравствуйте, друзья! Сегодняшняя статья посвящена проблеме мужского бесплодия. Рассмотрим детально причины возникновения, какова диагностика и какие принципы лечения.

Часть 1. Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие – это состояние, при котором способность мужчины к оплодотворению снижается или отсутствует. В рамках общего определения бесплодием считается неспособность достичь беременности у пары после 12 месяцев регулярной незащищённой половой жизни¹. Иными словами, если в течение года при регулярных попытках зачатия беременность не наступает, врачи рекомендуют обследовать обоих партнёров. Бесплодие может быть первичным (если ни разу не было детей) и вторичным (если в прошлом беременность уже была, но теперь возникают трудности)².

Это распространённая проблема: по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно 15% супружеских пар в мире страдают бесплодием³, то есть примерно каждая шестая пара сталкивается с этой бедой. В абсолютных цифрах это десятки миллионов пар³. Причём проблема бесплодия касается как женщин, так и мужчин – вклад обоих полов примерно равен. Статистика показывает, что мужской фактор играет роль примерно в половине всех случаев бесплодия^{3 2}. В около 20% пар причиной является исключительно мужчина, а ещё у ~30% пар имеются факторы у обоих партнёров^{4 3}. (Оставшиеся случаи обусловлены только женскими причинами – о них мы расскажем отдельно в статье про женское бесплодие.) Таким образом, представление, будто бесплодие – это «женская проблема», устарело и неверно. На самом деле мужчины страдают не реже женщин, просто часто их не сразу проверяют.

Важно обследовать обоих партнёров одновременно, чтобы точно установить причину². Ведь если, скажем, у мужчины значительно снижен качество спермы (об этом понятии расскажем ниже), то бесполезно месяцами лечить женщину от несуществующего у неё диагноза. В то же время, без полноценного обследования мужчины можно зря подвергнуть женщину сложным и дорогостоящим процедурам⁵. Поэтому современная медицина всегда рассматривает пару как единое целое: если не получается зачать ребёнка – проверяются оба, и мужчина, и женщина.

Бесплодие (в том числе мужское) официально признаётся болезнью, а не приговором¹. Это значит, что в большинстве случаев медики могут помочь – либо вылечить выявленную проблему, либо обойти её с помощью репродуктивных технологий. Тем не менее, психологическое давление на мужчину с проблемами фертильности часто велико. К сожалению, в обществе до сих пор распространены стигмы: мужчине может быть стыдно говорить о таких вещах, кто-то боится показаться «несостоятельным». Отдельно стоит упомянуть, что в некоторых культурах до сих пор во всём винят женщину – мужчины отказываются обследоваться³.

Мы призываем не поддаваться этим пережиткам: бесплодие – это такая же медицинская задача, как любая другая, и здесь не место вине или стыду. Напротив, стоит по возможности поддерживать друг друга: супругам важно действовать сообща, ведь лечение бесплодия – командная работа.

(Отдельные аспекты женского бесплодия и случаев, когда проблемы есть у обоих партнёров, мы рассмотрим в других статьях цикла. В данной же статье речь пойдёт именно о мужском бесплодии.)

Часть 2. Причины и факторы мужского бесплодия

Почему возникает мужское бесплодие? Причины очень разнообразны. Чтобы лучше в них разобраться, врачи делят их на несколько больших категорий².

Если упростить, проблемы могут быть:

• Гормональные (прегонадные) – когда сбои происходят «выше» яичек, на уровне гормональной регуляции. Например, недостаточная выработка гормонов в гипофизе, которые стимулируют работу яичек, приводит к низкому уровню тестостерона и недостаточному созреванию сперматозоидов. Такое бывает при врождённых синдромах (например, синдром Каллмана – отсутствие выработки гонадотропин-рилизинг гормона) или при приобретённых нарушениях (опухоли или травмы гипофиза, приём анаболических стероидов). Гормональные причины встречаются относительно редко (оценочно около 2-5% случаев)⁴, но они важны, поскольку зачастую поддаются лечению гормональной терапией.
• Тестикулярные (связанные с яичками) – это самые частые причины. К этой группе относится всё, что мешает самим яичкам вырабатывать достаточно здоровых сперматозоидов. Примеры: варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), крипторхизм (неопущение яичек в детстве), последствия перенесённого паротита («свинки» – вирусной инфекции, поражающей железы, включая яички), повреждение яичек радиацией или химиотерапией, врождённые генетические отклонения (например, синдром Клайнфельтера – наличие лишней X-хромосомы у мужчины). Также сюда относится идиопатическое бесплодие, когда явных патологий не находят, но сперматогенез нарушен. Именно дефекты сперматогенеза (первичные нарушения в яичках) составляют львиную долю – до 65–80% случаев мужского бесплодия⁴. Про идиопатические случаи мы ещё поговорим ниже отдельно.
• Посттестикулярные (связанные с семявыводящими путями) – это причины, при которых сперматозоиды в яичках созревают нормально, но не могут быть доставлены наружу. Проще говоря, имеется обструкция (блокировка) или функциональная проблема на пути выхода спермы. Сюда входят врождённое отсутствие или дефекты семявыносящих протоков (например, при муковисцидозе часто отсутствуют семявыносящие протоки), приобретённые обструкции после инфекций (рубцовое сужение канала после гонореи или хламидиоза), последствия операций (перевязка семявыносящих протоков – вазэктомия). Также к этой группе можно отнести сексуальные дисфункции, мешающие нормальной эякуляции: например, тяжелая эректильная дисфункция или ретроградная эякуляция (когда сперма выбрасывается не наружу, а в мочевой пузырь – такое бывает при некоторых неврологических заболеваниях или после операций на простате).
• Иммунологические причины – особый случай, когда у мужчины вырабатываются антиспермальные антитела – собственный иммунитет атакует сперматозоиды. Такое бывает, например, после травм или операций на яичках, когда нарушается гемато-тестикулярный барьер (особая «защита» сперматогенеза от иммунной системы). Антитела могут склеивать сперматозоиды или нарушать их движение и оплодотворяющую способность. Иммунологическое бесплодие нередко выявляется лабораторно – по наличию тех самых антител (подробнее обсудим при диагностике). Оно встречается относительно нечасто (по разным данным, порядка 3-7% случаев)², но помнить о нём нужно, особенно если есть указания на аутоиммунные процессы.
• Сопутствующие заболевания – сюда можно отнести общие состояния организма, которые не напрямую связаны с половой системой, но ухудшают фертильность. Например, выраженный сахарный диабет (может приводить к эректильной дисфункции или ретроградной эякуляции), тяжелая почечная или печёночная недостаточность, декомпенсированное ожирение с гормональными нарушениями, онкологические заболевания и последствия их лечения. В частности, многие онкобольные мужчины после химиотерапии или облучения теряют фертильность – иногда временно, а иногда, к сожалению, навсегда. По данным исследований, до 7-8% мужчин, обратившихся по поводу бесплодия, имеют в анамнезе онкологическое заболевание и сохранённую замороженную сперму (то есть заранее сдали сперму на хранение перед лечением)². Это подчёркивает важность заранее позаботиться о потомстве перед такими радикальными вмешательствами.

Как видно, спектр причин широк. Часто у одного пациента могут сочетаться несколько факторов сразу – например, последствия детской «свинки» и варикоцеле, или лёгкий гипогонадизм и лишний вес, и т.д. Далеко не всегда получается найти одну-единственную чёткую причину. Более того, в большом проценте случаев причина остаётся невыявленной. Такое бесплодие называют идиопатическим, то есть беспричинным (вернее, неясно в чём причина). По разным оценкам, доля идиопатических случаев составляет от 30% до 40%³. Как правило, у таких мужчин нет очевидных заболеваний в анамнезе, способных повлиять на фертильность.

Однако при этом спермограмма часто показывает отклонения: снижено общее число сперматозоидов (олигозооспермия – их мало), ухудшена подвижность (астенозооспермия – «ленивые» сперматозоиды) и много сперматозоидов с патологическим строением (тератозооспермия – нарушенная форма клеток)³. Все эти термины – медицинские названия конкретных нарушений спермы, и мы их разберём далее. Здесь же важно подчеркнуть: даже если конкретная причина не ясна, это не значит, что помочь невозможно. Во-первых, всегда остаются методы вспомогательной репродукции (они обходят проблему, не устраняя её). Во-вторых, наука не стоит на месте: многие «идиопатические» случаи со временем получают объяснение по мере развития генетики и молекулярной биологии.

Например, учёные полагают, что значительная часть необъяснённого бесплодия может быть связана с микроскопическими генетическими и эпигенетическими нарушениями или воздействием окружающей среды (токсинов, загрязнения)²³ – просто мы пока не умеем рутинно их выявлять. Так что термин «идиопатическое» – это вызов для дальнейших исследований.

Наиболее частые конкретные причины. Перечислим некоторые распространённые диагнозы при мужском бесплодии и их относительную встречаемость:

Варикоцеле

Это варикозное расширение вен семенного канатика, окружающих яичко, ведущее к перегреву и ухудшению оттока крови из яичка. Варикоцеле – самая частая исправимая причина мужского бесплодия⁴. Оно встречается примерно у 15% всех мужчин, но среди мужчин с бесплодием варикоцеле обнаруживается гораздо чаще – до 35–40% случаев⁴. Важно, что не любое варикоцеле влияет на фертильность. Как правило, значение имеют только выраженные варикоцеле (особенно III степени, когда расширенные вены прощупываются и видны невооружённым глазом).

Мелкие «субклинические» варикоцеле, которые обнаруживаются только на УЗИ, обычно не считаются значимыми для бесплодия⁴. Механизм негативного влияния варикоцеле – перегрев яичка и локальное повышение давления в венах, что нарушает сперматогенез. Пример из практики: пациент 27 лет, без детей, обратился с жалобой на отсутствие беременности в браке 2 года. При осмотре – варикоцеле слева (III степень). Спермограмма: умеренная олигозооспермия (15 млн/мл) и астенозооспермия (подвижность 30%). После микрохирургической операции по перевязке вен (варикоцелэктомии) уже через 8 месяцев показатели заметно улучшились (концентрация 25 млн/мл, подвижность 50%), а ещё через полгода супруга забеременела естественным путём. Разумеется, такие исходы индивидуальны, но в целом операция при клинически значимом варикоцеле улучшает качество спермы в ~60–70% случаев⁴.

Что касается влияния на наступление беременности – исследования дают противоречивые данные⁴, однако в последних обзорах отмечено повышение вероятности естественного зачатия после успешной варикоцелэктомии по сравнению с парами, где варикоцеле не лечили.

Гипогонадизм (эндокринные нарушения)

Речь о ситуациях, когда у мужчины понижен уровень тестостерона и нарушена гормональная стимуляция яичек. Это может быть как врождённое (упомянутый синдром Каллмана, синдромы с поражением гипофиза), так и приобретённое (опухоли, травмы гипофиза, тяжёлый стресс, ожирение, сахарный диабет, прием анаболиков – всё, что бьёт по оси гипоталамус–гипофиз–яички). В клиническом плане у таких пациентов часто проявляются симптомы как полового гормонального дефицита (снижение либидо, энергия, эректильные проблемы, потеря мышечной массы), так и бесплодие.

На спермограмме может быть олигозооспермия вплоть до азооспермии (полного отсутствия сперматозоидов). Доля чисто гормональных причин невелика – порядка 2–5% всех случаев⁴, но важно помнить, что умеренный гипогонадизм может сопутствовать другим проблемам и усугублять их. Хорошая новость: многие эндокринные нарушения поддаются терапии. Например, при гипогонадотропном гипогонадизме (когда гипофиз не вырабатывает гормоны) введение препаратов гонадотропинов может полностью восстановить сперматогенез, и мужчина становится способен зачать ребёнка естественным путём⁶. В более лёгких случаях (например, функциональный гипогонадизм при ожирении) бывает достаточно коррекции образа жизни или приёма антиэстрогенов (кломифен), чтобы улучшить показатели спермы. Конечно, такие назначения должен делать врач-андролог после соответствующего обследования.

Крипторхизм

Это врождённое состояние, при котором у мальчика одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения. Яички при крипторхизме находятся в брюшной полости или паховом канале, где температура выше, чем в мошонке, из-за чего происходит повреждение ткани. Если не сделать операцию вовремя (оптимально в возрасте до 1–2 лет жизни), сперматогенный эпителий может серьезно пострадать. Двухсторонний крипторхизм почти гарантированно ведёт к бесплодию без лечения. Односторонний – тоже фактор риска, хотя многим удаётся зачать, используя здоровое опустившееся яичко.

Своевременная операция (орхипексия) значительно улучшает прогноз, но, к сожалению, у многих пациентов даже после лечения в будущем отмечается снижение фертильности по сравнению с мужчинами без этой истории. По статистике, аномалия развития яичек (включая крипторхизм) отмечается примерно у 8–10% мужчин, страдающих бесплодием² (для сравнения, среди общего мужского населения крипторхизм встречается у ~1% взрослых). Поэтому родителям важно вовремя обратить внимание и проконсультироваться с детским урологом, если у малыша яички не опустились в мошонку. (Об этом мы ещё скажем во втором разделе рекомендаций для родителей.)

Генетические аномалии

Генетические причины могут пересекаться с вышеперечисленными, но вынесем их отдельно. Самый частый генетический синдром, ассоциированный с азооспермией, – это синдром Клайнфельтера (наличие дополнительной X-хромосомы у мужчины, кариотип 47,XXY). Эта аномалия встречается примерно у 1 из 500 новорождённых мальчиков; большинство таких мужчин внешне не имеют выраженных отклонений, хотя яички у них маленького размера и часто снижена выработка тестостерона. Почти всегда при классическом синдроме Клайнфельтера наблюдается бесплодие из-за практически полного отсутствия сперматогенеза. По данным крупных серий, среди мужчин с азооспермией до ~14% имеют синдром Клайнфельтера² – весьма значительная доля.

К другим генетическим факторам относится уже упомянутая врождённая двусторонняя аплазия семявыносящих протоков (CBAVD) – зачастую она связана с мутацией гена CFTR (муковисцидоз). Проще говоря, это когда у мужчины от рождения нет протоков, выводящих сперму из яичек – сперматозоиды вырабатываются, но им «не пройти» наружу. Такая причина составляет до 1–2% случаев бесплодия (и до 6% среди пациентов с азооспермией)². Её можно заподозрить, если при осмотре у мужчины не прощупываются семявыносящие канатики с одной или двух сторон, особенно в сочетании с уменьшенным объёмом эякулята.

Другой пласт генетических причин – это микроделеции Y-хромосомы. Существует ряд участков в Y-хромосоме (так называемые локусы AZF), утрата которых приводит к нарушению созревания сперматозоидов. Тест на микроделеции Y делают практически всем пациентам с необъяснимой азооспермией или резкой олигозооспермией. Примерно у 5–10% мужчин с необструктивной азооспермией находят ту или иную микроделецию Y-хромосомы⁶. В зависимости от типа дефекта прогноз разный: при некоторых видах (удаление участка AZFc) шанс найти сперматозоиды в яичке при биопсии ещё есть, а при других (AZFa, AZFb) – шансов практически нет, и таким пациентам сразу рекомендуют донорскую сперму. Кроме того, генетики продолжают открывать новые гены и мутации, связанные с нарушением сперматогенеза – сейчас известны десятки таких наследственных синдромов (например, мутации генов гормонов, рецепторов, различных ферментов и белков, отвечающих за развитие половых клеток)⁶.

В совокупности генетические причины (в широком смысле) могут составлять около 10–15% от всех случаев бесплодия у мужчин², и эта доля со временем, вероятно, будет расти по мере идентификации новых мутаций.

Инфекции и воспалительные заболевания

Инфекционно-воспалительный процесс в половых органах – серьёзный враг мужской фертильности. Воспаление в яичках (орхит) или придатках (эпидидимит) может повреждать сперматогенный эпителий и протоки, приводя к ухудшению качества спермы и обструкции. По данным исследований, до 22% случаев мужского бесплодия связаны с перенесёнными инфекциями мочеполовой системы³. Особенную роль играют инфекции, передающиеся половым путём (ИППП): доказано отрицательное влияние хламидий, гонококков, микоплазм и уреаплазм на сперматогенез и проходимость путей<³.

Например, хламидийная инфекция часто протекает бессимптомно, но может приводить к хроническому воспалению придатков яичка с рубцовым сужением каналов. Есть данные, что даже некоторые вирусы – например, вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус гепатита B, вирус простого герпеса – могут ухудшать показатели спермы и снижать успех вспомогательных репродуктивных технологий³. Именно поэтому всем пациентам с бесплодием рекомендуется скрининг на скрытые инфекции (методом ПЦР, о котором ниже).

Важно отметить: лечение инфекции (антибиотиками), безусловно, необходимо, однако оно не всегда обращает вспять уже нанесённый ущерб. Например, если произошла обтурация (закупорка) семявыносящих путей, то антибиотики ликвидируют воспаление, но проходимость трубок уже не восстановят – тут может потребоваться хирургия или обходной путь через ЭКО. Тем не менее, своевременное выявление и терапия инфекций может предотвратить дальнейшее ухудшение и улучшить шансы, поэтому пренебрегать этим нельзя.

Иммунологическое бесплодие

Как уже упоминалось, иногда организм мужчины сам препятствует сперматозоидам выполнять свою функцию. Речь об антиспермальных антителах – иммунных белках, которые связываются со сперматозоидами. Такое бывает, например, после травмы яичка, операции (в том числе после вазэктомии), воспаления или варикоцеле – любая ситуация, где нарушается барьер между клетками яичка и иммунной системой. Антитела могут склеивать сперматозоиды между собой или «прилипать» к их хвостам, мешая движению.

В некоторых случаях у мужчин с этим фактором наблюдается своеобразная картина: сперматозоиды в эякуляте есть, но они часто склеены комками и плохо двигаются, а партнёрша может испытывать аллергические реакции после интимной близости (раздражение, боли). Для диагностики используют специальный MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction) – смешанная антиглобулиновая реакция. В этом анализе сперму смешивают с микрочастицами, покрытыми антителами, и смотрят, прилипают ли они к сперматозоидам. MAR-тест положительный означает высокую вероятность иммунного фактора. По статистике, чисто иммунологическое бесплодие выявляется относительно редко (около 3–4% случаев)². Однако умеренная выработка антиспермальных антител может сопутствовать и другим проблемам (например, часто сочетается с варикоцеле).

В лечении иммунного бесплодия применяют либо иммунносупрессивные препараты (кортикостероиды, однако их эффективность ограничена и имеются побочные эффекты), либо сразу рекомендуют прибегнуть к ЭКО/ИКСИ. Дело в том, что метод ИКСИ (введение сперматозоида прямо в яйцеклетку) фактически обходит иммунный конфликт – антитела остаются «снаружи», а мы доставляем сперматозоид напрямую к яйцеклетке.

Другие факторы

К развитию бесплодия могут приводить также: травмы и операции на органах мошонки, тяжелые системные заболевания, прием некоторых медикаментов (например, химиотерапевтических, некоторых антидепрессантов и т.д.), неправильный образ жизни. Последнему посвятим отдельный раздел, поскольку влияние образа жизни – один из немногих факторов, на которые сам мужчина может активно повлиять.

Таблица: основные причины мужского бесплодия и их распространённость (приблизительные оценки):

Причина / фактор	Доля случаев (приблизительно)
Идиопатическое бесплодие (неясная причина)	30–40%3
Варикоцеле (варикоз вен яичка)	~15% (среди бесплодных мужчин до 35–40%)4
Инфекции и воспаления половых органов	10–20% (до 22% по некоторым данным)3
Гипогонадизм и эндокринные нарушения (в т.ч. синдромы)	~10%2
Генетические причины (хромосомные и генные)	10–15%2
Крипторхизм (неопущение яичек)	~8% (среди бесплодных мужчин)2
Иммунологический фактор (антитела)	~3–7%2
Обструкция семявыносящих путей (непроходимость)	~3–5%2
Вазэктомия (перевязка протоков, как причина)	~1% (среди бесплодных мужчин)2
Перенесённые онкологические заболевания (после химио-/лучевой терапии)	~8%2
Другие (травмы, системные болезни и т.д.)	~5%

Примечание: суммарно проценты могут превышать 100, так как у одного человека может быть несколько факторов одновременно. Данные усреднены по разным источникам.^{2 3}

2.3. Влияние образа жизни и внешней среды

Отдельно следует сказать о модифицируемых факторах, то есть об образе жизни и окружающей среде, которые могут отрицательно влиять на мужскую фертильность. К ним относятся: ожирение, курение, перегрев яичек, вредные химические воздействия, хронический стресс, малоподвижный образ жизни. Эти факторы не обязательно вызывают бесплодие самостоятельно, но заметно снижают «запас прочности» репродуктивной системы и могут усугубить действие других причин.

Избыточный вес и ожирение

У полных мужчин часто повышен уровень эстрогенов (женских гормонов, которые образуются в жировой ткани из андрогенов) и понижен тестостерон. Ожирение сопровождается и другими метаболическими проблемами (инсулинорезистентность, воспаление), что в комплексе ухудшает сперматогенез. Крупное эпидемиологическое исследование в США показало, что риск бесплодия возрастает на ~12% на каждые 10 единиц увеличения индекса массы тела (ИМТ)³.

Другие работы подтвердили связь: например, в исследованиях из Дании и Норвегии вероятность бесплодия у мужчин с ожирением была на 36–53% выше, чем у мужчин с нормальным весом³. Избыточный жир в области бедер и паха также может приводить к локальному перегреву яичек. Хорошая новость: похудение нередко улучшает показатели спермы и уровень гормонов, поэтому коррекция веса – важная часть терапии при сочетании бесплодия с ожирением.

Курение

Табакокурение признано врагом спермы номер один среди вредных привычек. Токсичные продукты табачного дыма (никотин, кадмий, свинец, продукты горения) копятся в яичках и сперме. Мета-анализ 20 исследований (5865 участников) показал значительное негативное влияние курения на семенные показатели³. У курящих мужчин отмечалось снижение концентрации сперматозоидов в среднем на ~9,7 млн/мл, снижение подвижности ~на 3,5% и ухудшение морфологии (процент нормальных форм снижался ~на 1,4%) по сравнению с некурящими³.

Другое крупное объединённое исследование (>10 тыс. мужчин) выявило, что вероятность олигозооспермии у курильщиков выше примерно на 29%³. Эти цифры впечатляют. Хотя курение – не мгновенная «контрацепция» (многие курильщики остаются фертильными, особенно в молодом возрасте), статистически оно значительно уменьшает шансы на зачатие. Кроме того, у курящих отцов чаще рождаются дети с различными проблемами из-за накопления повреждений ДНК в половых клетках.

Вывод однозначен: если планируешь детей, бросай курить.

Алкоголь и другие вещества

Умеренное потребление алкоголя обычно не вызывает серьёзных отклонений, но хронический алкоголизм негативно сказывается на яичках – вплоть до атрофии и гормональных нарушений. Этанол и особенно его токсичный метаболит ацетальдегид повреждают клетки, в том числе сперматогонии. У алкоголиков часто наблюдается снижение либидо, импотенция и бесплодие. Наркотические вещества (марихуана, опиоиды, амфетамины и пр.) тоже имеют доказанное отрицательное влияние на сперматогенез. Например, каннабиноиды нарушают подвижность сперматозоидов и гормональный фон, а опиаты подавляют выработку гонадотропинов. Совершенно очевидно, что при планировании семьи от подобных веществ следует отказаться.

Перегрев и тепловые факторы

Яички вынесены природой наружу не случайно: для нормального созревания сперматозоидов им нужна температура на 2–4°C ниже, чем температура тела. Хроническое перегревание мошонки способно нарушать сперматогенез. Хорошо известен факт: у мужчин с некорригированным крипторхизмом (яичко в брюшной полости) сперматогенез страдает – частично это связано как раз с повышенной температурой³. Эксперименты на животных и наблюдения за людьми некоторых профессий (например, сварщики, работники горячих цехов) также указывают на вред перегрева³.

Конечно, обычные бытовые ситуации – редкое посещение сауны, ношение трусов вместо семейных или использование ноутбука на коленях – не столь критичны. Прямых доказательств, что они однозначно приводят к бесплодию, нет³. Однако врачи обычно рекомендуют избегать избыточного теплового воздействия на область паха, особенно если уже есть проблемы с фертильностью. Правило простое: не создавать яичкам условий «тропического курорта» на постоянной основе. Это означает: не перегреваться, не носить постоянно слишком тесное бельё, не принимать длительно горячие ванны каждый день и т.д. В целом же здоровому человеку умеренные тепловые процедуры не повредят.

Анаболические стероиды (допинг)

Здесь хочется обратиться напрямую к молодым спортсменам и бодибилдерам: будь осторожен с анаболиками! Злоупотребление анаболическими стероидами (экзогенным тестостероном и его аналогами) тормозит собственную выработку гормонов и может привести к тяжёлому гипогонадизму. Яички при этом уменьшаются в размере, так как «отключаются» по принципу обратной связи: организм видит, что гормонов и так много, и прекращает стимуляцию яичек. В результате часто развивается азооспермия – полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте⁷.

По сути, высокие дозы стероидов действуют как мужская противозачаточная таблетка. К сожалению, далеко не всегда это обратимо: после отмены стероидов восстановление фертильности может занять месяцы и даже годы, а иногда требуется медицинская помощь для перезапуска гормональной оси⁸. В клинической практике нередки случаи, когда молодые мужчины, ранее принимавшие допинг для набора мышечной массы, сталкиваются с бесплодием и очень низким количеством сперматозоидов.

Пример: 24-летний пациент, активно занимавшийся спортом и принимавший анаболические препараты (метан, сустанон) в течение 2 лет, обратился с бесплодием. Спермограмма показала азооспермию. Уровень гонадотропинов был подавлен (ФСГ < 1 МЕ/л). Пациент прекратил приём стероидов, ему была назначена терапия хорионическим гонадотропином и кломифеном для стимуляции яичек. Спустя 8 месяцев в эякуляте появились сперматозоиды (около 5 млн/мл), а ещё через полгода партнёрша забеременела.

Не у всех восстановление проходит так успешно, поэтому лучше вовсе не доводить до таких ситуаций. Если спорт – важная часть жизни, тренируйся натурально или под наблюдением врача, который контролирует гормоны.

Токсины и химические воздействия

Некоторые промышленные вещества негативно влияют на репродуктивную функцию мужчин. К таким относятся тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий), пестициды, органические растворители, некоторые виды пластмасс (бисфенол A), излучение (радиация). Например, у мужчин, работающих на свинцовых производствах, чаще выявляются аномалии спермы. Эти факторы сложно полностью исключить, но важно хотя бы соблюдать технику безопасности: если работа связана с химией – использовать средства защиты, проходить медосмотры. В быту имеет смысл минимизировать контакт с потенциально вредными веществами: избегать хранения еды в дешёвой пластиковой таре, не перегревать пластик в микроволновке, тщательно мыть фрукты и овощи (избегать пестицидов) и т.д.

Современные исследования также связывают ухудшение мужской фертильности с общим загрязнением окружающей среды и даже с микропластиком – к сожалению, на уровне отдельного человека глобально на это повлиять сложно, кроме как придерживаться здорового образа жизни, чтобы повысить «прочность» организма к любым вредностям.

Возраст

Мы привыкли, что возраст женщины критически важен для зачатия, тогда как мужчина может стать отцом и в 60, и в 70. Это правда, однако возрастной фактор у мужчин тоже существует. С возрастом (особенно после 40–50 лет) у многих мужчин постепенно снижается качество спермы: уменьшается подвижность, накапливаются повреждения ДНК в сперматозоидах. Плюс старший возраст зачастую сопряжён с приобретёнными болезнями (гипертония, диабет и пр.), которые также не добавляют фертильности.

По данным исследований, шанс успешного зачатия снижается, а риск выкидыша возрастает, если отцу больше 45 лет². Кроме того, дети, рождённые от мужчин старшего возраста, имеют несколько более высокий риск некоторых редких генетических заболеваний и расстройств аутистического спектра – это связывают с накоплением случайных генетических мутаций в половых клетках мужчины с годами. Подчеркнём: большинство мужчин сохраняют фертильность вплоть до глубокой старости, но статистически после ~40 лет наблюдается постепенное ухудшение показателей. Поэтому откладывать отцовство на совсем поздний срок нежелательно, если есть возможность иметь ребёнка раньше.

Итак, мы разобрали основные причины. Теперь перейдём к тому, как диагностируется мужское бесплодие, что включает обследование и какие анализы нужно сдавать.

Часть 3. Диагностика мужского бесплодия

3.1. Первичное обследование мужчины

Обследование по поводу бесплодия всегда должно проходить комплексно у обоих партнёров, но в этом разделе сосредоточимся на плане для мужчины. Как правило, ведением таких пациентов занимается врач-уролог или андролог, специализирующийся на репродуктивном здоровье.

Обследование начинается с подробного анамнеза (сбора медицинской истории) и физикального осмотра². Врач расспросит о детстве и пубертате, перенесённых болезнях, операциях, образе жизни, профессиональных вредностях, качестве половой жизни и пр. Важно честно предоставить информацию – для врача здесь нет «неудобных» тем, все данные помогут в постановке диагноза.

Особое внимание обращается на следующие моменты из анамнеза²:

• Перенесённые в детстве болезни: например, эпидемический паротит («свинка») в пубертатном возрасте, особенно осложнённый орхитом (воспалением яичек), мог повредить ткань яичек.
• Аномалии развития: был ли при рождении крипторхизм (и если да, в каком возрасте выполнена операция).
• Инфекции, передающиеся половым путём: хламидиоз, гонорея, простатит и другие урогенитальные инфекции в прошлом.
• Хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, печени, почек, системные болезни – все, что может косвенно влиять.
• Травмы и операции на паховой области: удары, аварии, хирургические вмешательства на яичках, паховых грыжах, простате, мочевом пузыре и т.д.
• Приём лекарств и веществ: анаболические стероиды, антидепрессанты, некоторые препараты от выпадения волос (например, финастерид), длительный приём анаболиков или наркотиков – всё это потенциально влияет на сперматогенез.
• Воздействие профессиональных вредностей: контакт с радиацией, химикатами (пестициды, растворители, тяжёлые металлы), длительная работа в условиях высоких температур или вибрации, хронический стресс.
• Репродуктивная история: были ли беременности у партнёрш (от текущей или предыдущих отношений), были ли случаи невынашивания (выкидышей). Также спрашивают о регулярности половой жизни, либидо, эрекции – есть ли трудности в сексуальном плане.
• Семейная история: имелись ли проблемы с фертильностью у родственников (например, у брата), случаи наследственных заболеваний.

Такой детальный опрос помогает направить дальнейшую диагностику. Например, если мужчина сообщает, что у него была двусторонняя паховая грыжа с операцией в детстве – врач заподозрит возможное повреждение семявыносящих протоков. Если в юности была «свинка» с орхитом – можно предположить постинфекционное снижение фертильности. А отсутствие признаков полового созревания (например, оскудение растительности на лице) наведёт на мысль о гормональных отклонениях.

Далее следует физикальный осмотр.

Врач оценивает общее развитие: телосложение, распределение волос (признаки гормонального статуса). Осматриваются наружные половые органы: пенис (нет ли аномалий типа гипоспадии – смещения отверстия уретры), мошонка и яички. Пальпаторно (на ощупь) оценивается размер и консистенция яичек – нормальные яички у взрослого имеют объём ~15–25 мл (примерно со сливу или куриное яйцо), эластичные на ощупь. С помощью специального прибора – орхидометра (набор градуированных по размеру пластиковых «яичек») – врач может прикинуть объём каждого яичка².

Значительное уменьшение объёма (менее 10 мл) говорит о гипогонадизме или перенесённом повреждении. Оценивается также состояние придатков яичек и наличие семявыносящих протоков. Последние прощупываются в виде тонких шнурков от придатка вверх – их отсутствие указывает на врождённую аномалию. Обязательный элемент – проверка на варикоцеле: пациента осматривают стоя, просят натужиться (проба Вальсальвы) и пальпируют область над яичком. Расширенные мягкие извитые вены, особенно слева, свидетельствуют о варикоцеле. Осмотр также включает оценку вторичных половых признаков: достаточное ли оволосение, нет ли гинекомастии (увеличения грудных желез), нет ли избыточной массы тела по женскому типу (накопление жира на бёдрах). Все эти признаки могут указывать на гормональные нарушения.

По итогам осмотра врач может уже предположить диагноз. Например, обнаружение значимого варикоцеле, небольших плотных яичек и отсутствующих протоков будет говорить о комбинированной проблеме (варикоцеле + возможная врождённая аномалия). Но, конечно, окончательные выводы делаются только после лабораторных тестов.

Перейдём к основным анализам, которые назначают мужчине при обследовании бесплодия.

3.2. Спермограмма – анализ спермы

Человеческие сперматозоиды под микроскопом (окрашенная сперма при анализе качества семенной жидкости)

Спермограмма – ключевой и базовый тест в диагностике мужского бесплодия. Это анализ эякулята (семенной жидкости), в котором оценивают основные показатели спермы: количество сперматозоидов, их подвижность, морфологию (строение), объём эякулята и другие параметры. По сути, спермограмма отвечает на главный вопрос: есть ли в сперме сперматозоиды и насколько они «качественные».

Анализ выполняется в специализированной лаборатории. Мужчина должен воздерживаться от половых контактов 2–7 дней (оптимально ~3 дня) перед сдачей. Сам образец получают путём мастурбации в стерильный контейнер (в клиниках обычно есть специальная комната для этого). Важно собрать весь эякулят, поскольку первая порция наиболее концентрирована. Затем образец исследуют: сперму центрифугируют, изучают под микроскопом, подсчитывают клетки, измеряют pH, разжижают и т.д.

Желательно выполнить два и более анализа с интервалом не менее 1–2 недель, потому что показатели могут колебаться (например, из-за стресса, болезни, приёма алкоголя накануне и прочих факторов)⁵. Диагноз бесплодия не ставят по одной единственной спермограмме – всегда нужна повторная проверка при отклонениях.

Современные лаборатории руководствуются критериями, установленными ВОЗ. Сейчас актуальны референтные значения ВОЗ 6-го издания (2021 год)², но многие продолжают использовать и предыдущие (5-е издание, 2010 г.), которые не сильно отличаются. В этих рекомендациях даны нижние границы нормы, рассчитанные как 5-й перцентиль среди фертильных мужчин⁹. Проще говоря, если показатель ниже определённого уровня – это считается отклонением.

Приведём некоторые ориентиры (для 2010 г., в скобках – обновлённые 2021 г.): объём эякулята ≥1,5 мл (≈1,4 мл); концентрация сперматозоидов ≥15 млн/мл (≈16 млн/мл); общее число сперматозоидов ≥39 млн за эякулят; общая подвижность ≥40% (из них прогрессивно подвижных ≥32%, новые рекомендации ≈42% и 30% соответственно); морфология (нормальные формы) ≥4% по строгим критериям Крюгера⁹. Также оцениваются: pH (норма 7,2–8,0), время разжижения спермы (≤60 минут), вязкость, количество лейкоцитов (в норме <1 млн/мл, избыток – признак воспаления). Значения могут показаться неожиданно низкими – например, 4% нормальных форм значит, что 96% сперматозоидов могут иметь отклонения в строении и это всё ещё считается нормой! Дело в том, что критерии оценки очень строгие, и у большинства здоровых мужчин часть сперматозоидов имеют мелкие дефекты.

По результатам спермограммы могут быть сделаны выводы и поставлены такие диагнозы (обязательно с объяснением простыми словами, чтобы было понятно):

• Азооспермия – полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Сперма есть, но в ней нет половых клеток. Это тяжёлое нарушение, требующее выяснения причин (может быть либо непроходимость протоков, либо полное нарушение выработки в яичках – врач будет разбираться, по дополнительным тестам и биопсии).
• Олигозооспермия – сниженная концентрация сперматозоидов. Например, если их 5 млн/мл при норме ≥15 млн/мл, пишут олигозооспермия. Степень может быть разной (лёгкая, умеренная, тяжёлая – в зависимости от количества).
• Астенозооспермия – сниженная подвижность. В норме хотя бы 40% всех сперматозоидов должны активно двигаться вперёд. Если меньше – ставится этот диагноз. Подвижность делят на категории: прогрессивная (быстрое прямолинейное движение), непрогрессивная (хаотичное дерганье на месте) и неподвижные. В норме прогрессивных должно быть ≥32%. Астенозооспермия часто встречается вместе с другими отклонениями.
• Тератозооспермия – повышенный процент сперматозоидов с аномалиями строения. Оценивается морфология: смотрят форму головки, шейки, хвоста. Если нормальных форм <4%, значит тератозооспермия. Многие факторы (повышенная температура, токсические воздействия) приводят к морфологическим дефектам. Важно отметить: даже единичный нормальный сперматозоид может оплодотворить яйцеклетку – ему не мешают тысячи «уродцев» вокруг. Но очень низкий процент нормальных форм снижает вероятность, что такой «герой» найдётся и доберётся до цели.
• Олигостенотератозооспермия (ОЛАТ) – сочетание всех трёх: низкое число, слабая подвижность и много аномальных форм. К сожалению, довольно частая ситуация, особенно при варикоцеле и идиопатическом бесплодии. То есть сперматозоидов мало, они вялые и ещё и кривоватые. Тем не менее и при ОЛАТ возможно естественное зачатие, если параметры не нулевые – просто вероятность снижена, и может потребоваться лечение.
• Аспермия – полное отсутствие эякулята. Это не то же самое, что азооспермия. Аспермия означает, что мужчина не выделяет сперму при оргазме. Чаще всего это бывает при ретроградной эякуляции (сперма уходит в мочевой пузырь). Также аспермия может быть при врождённом отсутствии семенных пузырьков или после некоторых операций. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику – смотрят, выделяется ли сперма с мочой и т.д.
• Гемоспермия – наличие крови в сперме. Это не влияет напрямую на фертильность, но служит признаком проблемы (воспаление, камни или кисты семенных пузырьков, опухоль простаты и др.). Требует дополнительного обследования, хотя часто причина остаётся доброкачественной (например, лопнувший сосудик).
• Пиоспермия – наличие гноя (большого количества лейкоцитов) в сперме, что указывает на выраженное воспаление в половых путях (простатит, везикулит). Обычно сопровождается ухудшением всех показателей. Лечат антибиотиками.

Важно понимать: спермограмма – это не «экзамен на отцовство», который сдаёшь или проваливаешь. Бывают случаи, когда у мужчины все показатели плохие, а беременность наступает вопреки всему. И наоборот, отличная спермограмма – ещё не гарантия, что пара сразу зачнёт (может быть проблема у женщины или просто невезение). Тем не менее, это очень ценное обследование: оно позволяет выявить отклонения и их вероятные причины.

По одним только параметрам спермы иногда можно догадаться о диагнозе. Например, сильно пониженный объём (<1 мл) и кислый pH заставят заподозрить обструкцию семявыносящих протоков или отсутствие семенных пузырьков. Обнаружение большого числа лейкоцитов – признак инфекционно-воспалительного процесса. Если сперматозоиды все склеены между собой – вероятен иммунологический фактор. А если сперма абсолютно лишена живых сперматозоидов (но есть мёртвые) – это может говорить о некрозооспермии (полном отсутствии живых клеток) или об антиспермальных антителах, которые «убивают» клетки (выясняется с помощью специальных тестов).

Чтобы подтвердить некоторые из таких предположений, существуют дополнительные анализы спермы:

3.3. MAR-тест на антиспермальные антитела

Мы уже упоминали его в разделе причин. MAR-тест обычно проводят, если в спермограмме выявлены значительная астенозооспермия и агглютинация (слипание сперматозоидов). Суть теста: к образцу спермы добавляют латексные частицы, покрытые иммуноглобулинами (аналог антител) или специальные античеловеческие антитела, и смотрят в микроскоп. Если у сперматозоидов на мембране есть собственные антитела, эти частицы прилипают к хвостам сперматозоидов. В норме связывается менее 10% подвижных сперматозоидов. Если более 50% сперматозоидов покрыты частицами – MAR-тест считается положительным, что свидетельствует о выраженной аутоиммунной реакции.

Простой языком: тест показывает, не «атакует» ли организм мужчины свои же половые клетки. При положительном результате врач может назначить иммуномодулирующую терапию, хотя радикально проблему это не решает. Чаще при высоких титрах антител сразу рекомендуют прибегнуть к ИКСИ (чтобы обойти влияние антител).

3.4. Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов

Это уже более современное исследование, которое пока не входит в стандарт обязательных, но иногда используется, особенно при привычных выкидышах или неудачах ЭКО. Он позволяет определить процент сперматозоидов с разрывами цепей ДНК. Высокая фрагментация ДНК (DFI – DNA Fragmentation Index) коррелирует с бесплодием и ранними потерями беременности, поскольку такие сперматозоиды могут оплодотворить яйцеклетку, но эмбрион из них выходит нежизнеспособный. Причины – окислительный стресс, перегрев, токсины, возраст.

Если тест показывает сильное превышение нормы (обычно >25–30% фрагментированных сперматозоидов), рекомендуют скорректировать образ жизни, принимать антиоксиданты. Также в программах ЭКО могут использовать методы отбора сперматозоидов с неповреждённой ДНК (например, метод PICSI, отбор по связыванию с гиалуроновой кислотой). В тяжёлых случаях предлагают сперму доноров.

Пример из практики: Мужчина 38 лет, показатели спермограммы в норме, но было 3 ранних выкидыша у жены. Провели тест на фрагментацию ДНК спермы – результат 45% (значительно выше нормы). Назначили курс антиоксидантов (коэнзим Q10, витамин E и С) на 3 месяца, отказ от курения. Повторный тест показал снижение DFI до 20%. После этого пара попыталась ЭКО с ИКСИ, был использован метод отбора сперматозоидов с низкой фрагментацией – в итоге беременность завершилась рождением здорового ребёнка.

Конечно, это отдельный частный случай, но он иллюстрирует возможности дополнительных анализов.

3.5. Биохимические и микроскопические исследования спермы

Иногда измеряют уровни фруктозы, цинка, α-глюкозидазы в эякуляте – это помогает оценить функцию вспомогательных желез (семенных пузырьков, простаты). Так, отсутствие фруктозы в сперме указывает на проблему с семенными пузырьками (например, их отсутствие или обструкцию выводных протоков). Микроскопическое исследование после окрашивания может выявить незрелые клетки сперматогенеза, эритроциты (кровь) и т.д. Эти тесты выполняются по показаниям и помогают уточнить диагноз.

После анализа спермы становится более понятно, в каком направлении двигаться. Обычно следующим шагом идут гормональные исследования.

3.6. Гормональные и генетические исследования

Гормональный профиль

Практически всем мужчинам с отклонениями в спермограмме показано определение ряда гормонов крови². Прежде всего проверяют уровни: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, пролактина, иногда эстрадиола и тиреоидных гормонов (ТТГ, св. T4).

Эти анализы позволяют понять, как работает эндокринная система, управляющая сперматогенезом.

• ФСГ – гормон гипофиза, напрямую стимулирующий Sertoli клетки в семенных канальцах, отвечающие за поддержание развития сперматозоидов. Если сперматогенный эпителий серьёзно повреждён (например, при первичном тестикулярном повреждении типа Клайнфельтера или после тяжёлого орхита), уровень ФСГ резко повышается (гипофиз «старается изо всех сил пнуть неработающие яички»).

Высокий ФСГ при азооспермии – неблагоприятный признак, говорящий о гипергонадотропном гипогонадизме (первичном поражении яичек). Напротив, слишком низкий ФСГ бывает при гипогонадотропном гипогонадизме, когда проблема «выше» – гипофиз или гипоталамус не вырабатывают достаточно гормонов. Такое наблюдается, например, при опухолях гипофиза, синдроме Каллмана, а также при анаболическом стероидном гипогонадизме (когда экзогенные андрогены подавляют выделение гонадотропинов).

• ЛГ – гормон, стимулирующий Leydig клетки в яичках, которые продуцируют тестостерон. ЛГ обычно оценивают вместе с тестостероном: их соотношение показывает, нет ли первичного или вторичного гипогонадизма. Например, низкий тестостерон + очень высокий ЛГ указывают, что яички не реагируют на стимул (первичный гипогонадизм). А низкий тестостерон + низкий ЛГ говорят, что проблема в центральной регуляции (гипофиз не посылает сигнал).
• Пролактин – гормон гипофиза, при повышении которого (гиперпролактинемии) у мужчин развивается половая слабость, может снижаться тестостерон и ухудшаться сперматогенез. Повышенный пролактин бывает при аденоме гипофиза, приёме ряда лекарств и по другим причинам. Коррекция гиперпролактинемии (например, препаратами бромокриптина или каберголина) часто восстанавливает фертильность, поэтому проверять этот гормон важно, особенно если есть признаки: выделения из сосков, снижение либидо, головные боли.
• Тестостерон – главный мужской гормон. Его недостаток может приводить к снижению количества сперматозоидов, хотя для самого процесса созревания сперматозоидов критичен скорее локальный тестостерон внутри яичек (который не всегда прямо коррелирует с уровнем в крови). Тем не менее, определение общего и свободного тестостерона полезно для понимания общего гормонального статуса. Если тестостерон низкий, а ФСГ/ЛГ высокие – это подтверждает первичный гипогонадизм (яички плохо работают). Если все гонадотропины и тестостерон низкие – вторичный гипогонадизм (сбой в гипофизе).
• Другие гормоны. Иногда проверяют эстрадиол (повышен при ожирении, некоторых опухолях, а также при приёме тестостерона извне – он частично конвертируется в эстроген, что даёт побочный эффект). Повышенный эстроген у мужчины может подавлять ФСГ/ЛГ. Также могут назначить анализ на ингибин B – это белок, продуцируемый Sertoli клетками; его низкий уровень – дополнительный индикатор нарушения сперматогенеза. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4) исследуют при подозрении на тиреоидные дисфункции, так как и гипо-, и гипертиреоз могут ухудшать качество спермы.

Расшифровкой гормональных профилей должен заниматься врач, поскольку нюансов много. Но в целом, эти анализы помогают ответить на вопрос: причина бесплодия «в яичках» или «выше»? Например, нормальный или повышенный ФСГ при азооспермии укажет на первичное поражение (яички не вырабатывают, хотя сигнал есть). А низкий ФСГ скажет, что яички-то могли бы, да управляющего сигнала нет – и тогда лечить можно гормональными уколами, стимулируя сперматогенез.

Генетическое тестирование

При выявлении серьёзных отклонений в спермограмме, особенно азооспермии или тяжёлой олигозооспермии (<5 млн/мл), международные рекомендации настоятельно советуют проводить ряд генетических тестов². Это необходимо не только для выяснения причины, но и для прогнозирования, сможет ли мужчина иметь генетически родного ребёнка, и для предотвращения передачи возможных мутаций потомству.

Основные генетические исследования при мужском бесплодии:

• Кариотипирование. Анализ хромосомного набора пациента из клеток крови. Позволяет выявить хромосомные аномалии: синдром Клайнфельтера (47,XXY), реже синдромы с транслокациями, микромозаицизм Y-хромосомы и другие. Кариотип делают всем мужчинам с азооспермией или очень низким числом сперматозоидов (<10 млн/мл), а также при подозрениях на синдромы (низкий тестостерон + маленькие яички и высокий ФСГ – почти классический Клайнфельтер).

Если обнаруживается Клайнфельтер, это объясняет причину бесплодия и даёт ориентир по дальнейшему ведению (возможна попытка извлечения сперматозоидов из яичка, у ~50% таких пациентов удаётся найти единичные клетки для ЭКО-ИКСИ, хотя сперма в эякуляте обычно отсутствует). Кроме того, выявление хромосомной проблемы позволяет дать генетическое консультирование: например, при мозаичном варианте возможно потомство, но есть риск хромосомных аномалий у детей, поэтому может потребоваться преимплантационная генетическая диагностика эмбрионов при ЭКО.

• Анализ микроделеций Y-хромосомы. Как упоминалось ранее, существуют три основных локуса (AZFa, AZFb, AZFc) в длинном плече Y-хромосомы, потеря которых приводит к нарушению сперматогенеза. Анализ выполняется методом ПЦР: из крови выделяют ДНК и проверяют наличие этих участков. Если выявлена микроделеция AZFc, это относительно неплохой сценарий – у ~70% таких мужчин можно обнаружить сперматозоиды при тестикулярной биопсии и попытаться добиться беременности через ИКСИ.

Если же обнаружены делеции AZFa или AZFb – шансов практически нет, потому что там потеряны гены, отвечающие за очень ранние этапы сперматогенеза. В этом случае сразу рекомендуют рассмотреть донорскую сперму или другие пути стать родителями (усыновление). В целом, тест на микроделеции помогает избежать напрасных операций: если ясно, что своё не получится, паре сразу предлагают альтернативы. Частота патологических микроделеций увеличивается с ростом тяжести патологии спермы: при азооспермии порядка 5–10% имеют такие делеции⁶.

• Мутации гена CFTR. Этот анализ проводят, если у мужчины выявленаCongenital Bilateral Absence of Vas Deferens (CBAVD) – врождённая двусторонняя отсутствие семявыносящих протоков. В 80–85% случаев это связано с мутациями гена CFTR (того самого, который вызывает муковисцидоз)². У таких мужчин обычно есть хотя бы одна специфическая мутация ΔF508. Их здоровье при этом может существенно не страдать (часто это носительство или лёгкие формы муковисцидоза, отражающиеся только на репродуктивной системе).

Однако важно выявить эти мутации, потому что если партнерша тоже окажется носителем мутации CFTR, есть риск рождения ребёнка с муковисцидозом. Поэтому парам, столкнувшимся с CBAVD, проводят расширенный скрининг, а при использовании своих половых клеток для ЭКО рекомендуют преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на муковисцидоз.

• Другие генетические тесты. Иногда, при подозрении на другие синдромы, могут назначаться адресные генетические панели или секвенирование. Например, при низком уровне тестостерона и обоняния – анализ гена KAL1 (синдром Каллмана), при определённых синдромах – исследования соответствующих генов (DAZL, NR5A1 и др.). Это скорее индивидуально.

В итоге генетическое обследование помогает ответить на вопрос «почему так вышло» и главное – что делать дальше. Если генетическая причина устранима (например, гиперпролактинемия из-за микроаденомы гипофиза – это тоже, кстати, может быть мутация), то лечат её, и фертильность восстанавливается. Если же нет (как большинство генетических дефектов сперматогенеза), то здесь 2 пути: либо попытаться обойти проблему технологически (добыть единичные сперматозоиды, сделать ИКСИ, или использовать донорский материал), либо, если и это невозможно, смириться и рассмотреть социальные решения (усыновление и т.п.).

Правда, прежде чем переходить к таким выводам, нужно оценить – а вдруг в яичках всё-таки есть хоть какие-то сперматозоиды? Для этого существует диагностическая процедура – биопсия яичка, о которой расскажем в разделе лечения, так как она одновременно переходит в попытку лечения (извлечение сперматозоидов).

После гормонального и генетического этапа обычно картина становится более понятной. Однако, чтобы полноценно оценить ситуацию, часто требуются и инструментальные методы.

3.7. Инструментальные методы диагностики

К инструментальным относятся различные виды визуализации (УЗИ, рентген, МРТ) и специализированные процедуры для выявления анатомических проблем.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

– основной метод визуализации. Применяется несколько его вариантов:

• УЗИ мошонки – позволяет оценить структуру яичек, размер точно измерить, выявить кисты, узелки, а также подтвердить варикоцеле. Врач УЗИ при варикоцеле видит расширенные венозные сплетения, может замерить диаметр вен. Небольшие субклинические варикоцеле обнаруживаются только на УЗИ, но как мы говорили, сейчас считают, что лечить нужно только крупные.

Тем не менее, УЗИ дополняет осмотр, особенно у пациентов с плотными мошонками, когда пальпация затруднена. Кроме того, УЗИ покажет, нет ли опухоли яичка – ведь у ~0,5% бесплодных мужчин находят злокачественные новообразования⁴. Бесплодие само по себе считается фактором риска рака яичка (примерно в 10 раз выше риск, хотя в абсолютных цифрах он всё равно невелик)⁴, поэтому хотя бы раз сделать УЗИ яичек полезно. В целом же регулярное УЗИ мошонки без показаний не нужно – американские рекомендации не советуют делать его всем подряд⁴. Но при подозрениях (варикоцеле, опухоль, киста придатка и т.д.) – обязательно.

• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) простаты и семенных пузырьков. Этот вид УЗИ выполняется ректальным датчиком и позволяет детально рассмотреть предстательную железу, семенные пузырьки, окончательные отделы семявыносящих протоков. ТРУЗИ назначается в основном при подозрении на обструктивные причины – например, у пациента азооспермия, при этом объём эякулята низкий и уровень фруктозы понижен.

Тогда логично проверить – нет ли закупорки выводящих протоков или патологии семенных пузырьков. По ТРУЗИ можно увидеть кисты семявыносящих протоков, кисты семенных пузырьков, кальцинаты, признаки воспаления. Иногда выявляется полнейшая аплазия семенных пузырьков или их значительное уменьшение – косвенный признак CBAVD (врождённого отсутствия протоков). Также ТРУЗИ помогает диагностировать редкую патологию – обструкцию эякуляторных протоков внутри простаты.

Например, киста мочеполового синуса (киста Мюллерова протока) может сдавливать оба эякуляторных протока, мешая выходу спермы. Это лечится эндоскопически (резекцией кисты), и может вернуть фертильность. Потому при низком объёме спермы и отсутствии других объяснений ТРУЗИ крайне желательно. Процедура не самая приятная, но довольно информативная.

• УЗИ органов малого таза и МРТ гипофиза. Эти исследования делаются по специальным показаниям. Например, при азооспермии часто назначают рентгенографию или МРТ турецкого седла – чтобы исключить опухоль гипофиза, если есть клинические и гормональные признаки вторичного гипогонадизма. УЗИ почек может выполняться при отсутствующих семявыносящих протоках (у ~20% таких пациентов выявляют одностороннее отсутствие почки, так как это связанные пороки развития). То есть врач, собравший анамнез и получивший базовые анализы, может заподозрить сопутствующие аномалии – и проверить их инструментально.

Тесты на проходимость семявыносящих путей

У женщин есть рентген ГСГ (проверка труб), у мужчин аналог реже нужен, но всё же: если подозревается блокировка на уровне сосудистых семявыбрасывающих протоков (в простате), можно сделать везикулографию – контрастное рентгенологическое исследование семенных пузырьков. В практиках это редкость, чаще сразу делают лечебную процедуру (напр. эндоскопическую резекцию области протока).

Для оценки проходимости можно также брать ПЭА – пробу Эякулята после Эякуляции: мужчине дают таблетку особого препарата (например, имитирующего семяизвержение в ретроградном направлении), и исследуют мочу после оргазма на наличие сперматозоидов. Если при обычной эякуляции их нет, а в моче появились – значит, у пациента ретроградная эякуляция. Этот тест полезен для диагностики, но опять же, применяется нечасто.

Диагностическая биопсия яичка

Это уже инвазивная процедура, которая может стать этапом лечения. Её смысл в том, чтобы поискать сперматозоиды прямо в ткани яичка, если их нет в эякуляте. Процедура обычно проводится под наркозом или местной анестезией: делается небольшой разрез мошонки, отщипывается кусочек ткани яичка (или несколько из разных зон). Эту ткань сразу передают эмбриологам в лабораторию, которые изучают её под микроскопом в поисках сперматозоидов.

Если находят – материал можно заморозить для последующего ЭКО-ИКСИ, либо тут же, если есть готовые яйцеклетки партнёрши, провести оплодотворение. Если же не находят – диагностируется необратимая секреторная азооспермия, при которой, к сожалению, шансы на своё генетическое потомство отсутствуют. Биопсию яичек делают не всем подряд, а при строгих показаниях: например, у пациента азооспермия с нормальным гормональным фоном и без признаков обструкции – возможно, у него локальные участки сперматогенеза сохранились, и их удастся «выловить».

Или, как уже обсуждалось, при синдроме Клайнфельтера – у таких мужчин иногда удаётся найти редкие островки сперматогенеза в яичках. Также биопсия может показать сам характер нарушения: гистолог увидит под микроскопом, что там – полностью склероз (синдром только клеток Сертоли), арест развития на стадии сперматоцитов, или гипоспермитогенез (уменьшенное образование) и т.д. Но чисто для диагностики гистологии биопсию сейчас стараются не делать (только если есть подозрение на рак, не связанный с бесплодием). В контексте бесплодия биопсия проводится в основном с целью извлечения сперматозоидов. Об этом подробнее поговорим в разделе про лечение.

Подведём итог диагностического этапа: обычно после него врач и пациент имеют достаточно информации о том, почему возникло бесплодие и каковы шансы на успех. Диагноз может звучать, к примеру, так: «Мужское бесплодие, секреторная форма, варикоцеле слева, идиопатическая олигозооспермия, астенотератозооспермия, MAR-тест отрицательный». Для неспециалиста это, конечно, темный лес – но мы старались выше объяснить каждый из этих терминов 😉. Главное – что за каждым диагнозом стоит определённая тактика лечения, о чём далее.

Часть 4. Лечение мужского бесплодия

Лечение напрямую зависит от установленной причины (если её удалось выявить). Часто используют комбинацию методов – например, хирургическое лечение + медикаментозная поддержка + вспомогательные технологии. Рассмотрим основные подходы: от общих мер до высокотехнологичных.

4.1. Коррекция образа жизни и общие меры

Перед тем как переходить к таблеткам и операциям, врач почти всегда даст рекомендации по образу жизни. Порой этого уже достаточно, чтобы значительно улучшить фертильность, особенно если проблема была на ранней стадии или функциональная.

Эти рекомендации фактически являются и профилактикой, и частью лечения:

Отказ от вредных привычек

Прекратить курение табака (мы уже убедились, насколько оно вредно для спермы³), ограничить употребление алкоголя (до умеренных доз), исключить наркотические вещества. Улучшения сперматогенеза при отказе от курения обычно заметны через ~3 месяца (цикл созревания новых сперматозоидов). Если самостоятельно бросить курить трудно – можно обратиться к специалистам, сейчас есть программы по отказу от табака.

Нормализация веса и физическая активность

Если у мужчины есть лишний вес или ожирение – очень желателен контроль массы тела: диета, спорт. Снижение веса улучшает гормональный фон (повышается тестостерон, снижается эстроген), что может повысить количество сперматозоидов. Например, наблюдения показывают улучшение подвижности спермы и уровня тестостерона после потери даже 5-10% веса у пациентов с ожирением. Физическая активность сама по себе полезна, но без фанатизма: силовые тренировки без допинга, кардионагрузки – всё это улучшает кровообращение и обмен веществ.

Главное – избегать перегрева и травм: то есть не надо, к примеру, ездить на велосипеде по 5 часов в день (нагрев мошонки и вибрация) или брать вес, с которым можно получить паховую грыжу. Умеренность – ключ.

Устранение тепловых факторов

Мы упоминали: не перегревать область паха. Конкретные советы: не злоупотреблять сауной/горячими ваннами (при посещении бани ограничиваться короткими заходами в парилку, а не сидеть часами), не работать с ноутбуком на коленях долго, не носить длительно грелку и т.п. Переключиться на более свободное нижнее бельё (если носили тесные плавки – можно попробовать семейные трусы).

Стоит отметить, что не у всех мужчин эти меры дадут эффект, но при сниженной фертильности любая мелочь на счету. Известен интересный случай: программист 30 лет с пограничной олигоспермией (около 10 млн/мл) пересдал спермограмму через 3 месяца после того, как сменил работу из дома (где сидел с ноутбуком на диване) на офис с полноценным столом. Результат улучшился до 20 млн/мл. Вполне возможно, помогло именно уменьшение нагрева яичек. Конечно, это частный случай, но как иллюстрация – показательно.

Режим половой жизни

Супругам, планирующим беременность, обычно рекомендуют регулярные половые контакты через день в фертильный период (примерно за 5 дней до овуляции и 1 день после). Более частые акты (ежедневные) могут несколько снизить концентрацию сперматозоидов, если у мужчины и так олигозооспермия, – тогда лучше придерживаться интервала ~48 часов между эякуляциями, чтобы сперма успевала «накопиться». Но и слишком редкий секс (реже 1 раза в неделю) нежелателен – застоявшаяся сперма имеет худшие показатели.

Оптимальный баланс – 2-3 раза в неделю, чаще во время предполагаемой овуляции у женщины. Также важно по возможности координировать секс с овуляцией: здесь на помощь приходят тесты на овуляцию для партнёрши или просто отслеживание цикла. Однако чрезмерно зацикливаться на расписании не стоит – это может увеличить стресс.

Снижение стресса и здоровый сон

Хронический стресс и недосып снижают уровень тестостерона и в целом могут ухудшать фертильность. Рекомендуется нормализовать режим сна (7-8 часов ночью), стараться избегать переутомления. По возможности – применять техники релаксации, дыхательные упражнения. Иногда даже небольшой отпуск без работы и городской суеты приводит к улучшению спермограммы (есть термин «отпускной эффект» – когда после отпуска показатели улучшаются). Конечно, волшебства ждать не нужно, но психическое состояние тоже имеет вес.

Витамины и диета

Мужчине, планирующему отцовство, советуют сбалансированное питание: богатое белком, овощами и фруктами, полиненасыщенными жирными кислотами (омега-3), и бедное транс-жирами, фастфудом, сладкими газированными напитками. Есть данные, что диета, богатая антиоксидантами (витамины C, E, селен, цинк, фолиевая кислота, ликопин и пр.), может улучшать параметры спермы⁶. Действительно, оксидативный стресс – один из факторов повреждения сперматозоидов, и антиоксиданты ему противодействуют. Поэтому многим пациентам назначают комплексы витаминов для мужчин или отдельные добавки. На полках аптек – множество БАДов, обещающих чудеса.

Важно понимать: витаминотерапия – это вспомогательная мера, а не панацея. Крупные обзоры показывают, что да, приём антиоксидантов может немного увеличить вероятность наступления беременности и улучшить качество спермы, но доказательства пока не очень высокого уровня⁶. Тем не менее, с хорошим питанием и добавками вы точно не сделаете хуже, а потенциал для пользы есть. Обычно рекомендуют курс 3 месяца (т.к. сперматогенез цикл ~74 дня) следующих компонентов: витамин C (аскорбиновая кислота), витамин E (токоферол), цинк, селен, фолиевая кислота, L-карнитин, коэнзим Q10, ликопин, омега-3.

Многие комбинированные препараты для мужской фертильности содержат эти элементы. Перед приёмом стоит проконсультироваться с врачом, чтобы подобрать оптимальный состав и дозы. И не ждите мгновенного эффекта: витамины – не гормоны, они действуют постепенно и опосредованно.

Лечение сопутствующих заболеваний

Нужно привести в порядок по возможности всё здоровье: если есть диабет – достичь компенсации (это улучшит и эректильную функцию и качество спермы), если гипертония – подобрать адекватные препараты (учитывая, что некоторые из них, например бета-блокаторы, могут влиять на потенцию). Лечить хронические инфекции – тонзиллиты, кариес – всё, что поддерживает иммунное воспаление. Такой комплексный подход оздоровления организма благотворно скажется и на репродуктивной системе.

Перечисленные меры можно назвать базисной терапией. Иногда, устранив вредные влияния и дав организму ресурсы (сон, витамины), мы видим существенный прогресс и пара беременеет без специальных вмешательств. Конечно, это скорее при лёгких отклонениях. Если же имеются конкретные патологии (варикоцеле, гормональный сбой, инфекция и т.д.), то требуются дополнительные, более прицельные методы лечения, о которых далее.

4.2. Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при мужском бесплодии включает разные направления: гормональные препараты, антиэстрогены, антибиотики, противовоспалительные, иногда хитрые схемы типа препаратов для улучшения кровотока. Выбор зависит от диагноза. Рассмотрим основные ситуации, когда лекарства действительно помогают.

Гормональная стимуляция при гипогонадотропном гипогонадизме

Если выявлено, что проблема в недостатке гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) – например, при синдроме Каллмана, при пролактиноме гипофиза после её лечения, при постстероидном гипогонадизме, – то применяются препараты гонадотропинов. Обычно это инъекции хорионического гонадотропина (хГЧ) в сочетании с менопаузальным гонадотропином (перегринатом) или рекомбинантным ФСГ. ХГЧ мимикрирует действие ЛГ, стимулируя выработку тестостерона в яичках; ФСГ – непосредственно стимулирует клетки Сертоли и сперматогенез.

Схемы бывают разные, курс длительный (не менее 3–6 месяцев). Успех зачастую впечатляющий: более 80% мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом, ранее абсолютно бесплодных, после терапии получают сперматозоиды в эякуляте и могут стать биологическими отцами⁶. В литературе описано множество кейсов, когда мужчины, которым в юности ставили диагноз «бесплодие» из-за врождённого дефицита гонадотропинов, после курса инъекций гормонов обзаводились потомством. Это одно из самых эффективных направлений лечения, но, к счастью, и сам диагноз встречается довольно редко (всего ~1% от мужского бесплодия).

Антиэстрогены (кломифен, летрозол)

Эти препараты используются off-label (вне прямых показаний) для повышения уровня собственных гонадотропинов и тестостерона у мужчин с определёнными эндокринными профилями. Кломифен – это антиестрогенный препарат (блокирует рецепторы эстрогенов в гипофизе), в ответ гипофиз увеличивает выработку ФСГ/ЛГ, что стимулирует яички. Его назначают при пограничном гипогонадизме: например, у мужчины низкий нормальный тестостерон, умеренно повышен ФСГ, и есть олигозооспермия без явной причины.

Иногда кломифен даёт улучшение концентрации сперматозоидов и уровня тестостерона, что может помочь зачать. Летрозол – ингибитор ароматазы (блокирует превращение андрогенов в эстрогены), тоже ведёт к повышению ЛГ/ФСГ. Его применяют в схожих ситуациях, особенно если у пациента лишний вес (при ожирении много ароматазы в жире, много эстрогенов – летрозол снижает их). Нужно сказать, что доказательная база по этим препаратам разнится: какие-то исследования показывают улучшение, какие-то нет.

Но на практике андрологи нередко используют их, поскольку риск небольшой, а потенциал пользы есть. Главное, делать это под контролем врача: принимать циклично, мониторить гормоны, не передозировать (чтобы не получить кисту на яичке от чрезмерного ЛГ или тромбы от гущеющей крови при избытке тестостерона).

Пример: пациент 32 года, тестостерон на нижней границе 12 нмоль/л, ФСГ немного выше нормы 10 МЕ/л, олигозооспермия (10 млн/мл). Назначен кломифен по 25 мг через день на 3 месяца. Результат: тестостерон поднялся до 20 нмоль/л, ФСГ до 18 МЕ/л, сперматозоидов стало 18 млн/мл, подвижность улучшилась. Вскоре супруга забеременела. Конечно, так бывает не всегда, но принцип понятен.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия

Если в обследовании выявлен инфекционный процесс – например, простатит с высокой концентрацией лейкоцитов и положительными посевами или ПЦР на хламидию – необходимо лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами. Цель – убрать инфекцию и воспаление, которые могут повреждать сперму. Антибиотик выбирают в зависимости от возбудителя (доксициклин при хламидиозе, офлоксацин/азитромицин при гонококке и т.д.). Курс обычно 2-4 недели.

Одновременно могут назначаться противовоспалительные свечи, препараты, разжижающие секрет простаты (например, ферменты типа Wobenzym). После лечения контрольный анализ спермы нередко показывает снижение числа лейкоцитов, улучшение подвижности. Однако стоит отметить: не каждое воспаление полностью обратимо. Если инфекция нанесла серьёзный ущерб (скажем, рубцевала протоки), то одними антибиотиками дело не поправить. В таких случаях медикаментозное лечение – это скорее подготовка к следующим шагам (например, к хирургической реконструкции или к ЭКО).

Но в ряде ситуаций – особенно при относительно свежем простатите или везикулите – устранение инфекции значительно улучшает фертильность. Также, даже если инфекция не обнаружена, но есть признаки «тихого» воспаления, могут назначить эмпирически противовоспалительные препараты, чтобы улучшить среду для сперматозоидов.

Препараты для лечения эректильной и эякуляторной дисфункции

Если проблемы с зачатием связаны не с качеством спермы, а с тем, что она не попадает куда надо (например, у мужчины хроническая эректильная дисфункция или ретроградная эякуляция), то применяют соответствующие лекарства. При эректильной дисфункции – ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) в адекватных дозах, вакуумные устройства, психотерапию – всё, что поможет совершить половой акт.

При ретроградной эякуляции иногда помогают симпатомиметики (например, эфедрин, мидодрин) – они повышают тонус мышц шейки мочевого пузыря, и эякулят перестаёт забрасываться внутрь. Эти случаи достаточно редки, но комплексная терапия может решить проблему без сложных методов: если сперма нормальная, достаточно «доставить» её по назначению. Также сюда можно отнести хирургическое лечение эякуляторных расстройств – например, если имеется грубое сужение уретры, его пластика восстановит нормальный выброс спермы.

Симптоматические и экспериментальные методы

Сюда можно перечислить различные добавки типа спермопротекторов: препараты цинка, карнитина, коэнзима Q10, витамины – их мы уже упоминали. Некоторые врачи также назначают ангиопротекторы и улучшающие микроциркуляцию средства (трентал, актовегин) при нарушениях кровотока. Влияет ли это на плодотворность? Однозначных данных мало, но в комплексе не повредит, если есть показания (например, варикоцеле сопровождается венозным застоем – теоретически улучшение микроциркуляции может помочь).

В случае аутоиммунного фактора иногда пробуют глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) коротким курсом, чтобы снизить выработку антител. Здесь баланс: с одной стороны, бывает снижение MAR-теста после терапии, с другой – стероиды вызывают кучу побочных эффектов, и вероятность беременности не сильно повышают, поэтому большинство гайдлайнов не рекомендуют рутинно лечить иммунное бесплодие стероидами. Тем не менее, в индивидуальных случаях могут попробовать, если, например, у мужчины MAR 100% и нет возможности сразу сделать ЭКО – а время идёт. Также экспериментально применяются антиоксиданты в высокой дозе, фитомедицина (экстракт Tribulus terrestris для повышения ЛГ, к примеру).

О степени доказанности таких методов можно спорить, но иногда пациенты хотят «попробовать всё» перед ЭКО – и врачи могут пойти навстречу, назначив относительно безвредную терапию, дабы пациент чувствовал, что борется. Важно только не увлекаться годами, теряя драгоценное время, особенно если женщина партнёрша старше 35. В среднем если в течение 6–12 месяцев умеренно активного лечения (консервативного) существенного прогресса нет – надо переходить к более радикальным мерам, о которых сейчас расскажем.

4.3. Хирургическое лечение

Оперативные методы применяются при тех причинах, которые можно исправить хирургически. В мужской репродуктологии это, прежде всего, устранение варикоцеле и восстановление проходимости семявыносящих путей в некоторых случаях. Также под хирургией условно можно понимать процедуру получения сперматозоидов из яичка (но об этом – в следующем разделе, так как она связана с ВРТ). Рассмотрим основные операции:

Варикоцелэктомия

– операция по удалению варикоцеле. Как наиболее частая причина, варикоцеле и лечится очень часто. Показаниями считаются: бесплодие у мужчины + наличие клинически значимого варикоцеле + хотя бы один патологический параметр спермограммы⁴. Если варикоцеле небольшое и сперма в порядке – оперировать не обязательно (профилактически это спорно). Но когда налицо явная связь, операцию делают.

Современный «золотой стандарт» – микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по Мармару: через маленький разрез у корня мошонки под микроскопом перевязывают и пересекают расширенные вены, сохраняют лимфатические сосуды и артерию. Такая операция занимает ~1 час, часто проводится амбулаторно. В умелых руках риск осложнений минимален (1-2%). Эффективность: улучшение показателей спермы наблюдается у ~60–80% оперированных⁴. По данным мета-анализов, вероятность беременности в паре в течение года после варикоцелэктомии возрастает – разные источники дают ~10% разницы в пользу оперированных против неоперированных⁴. Хотя были и исследования, не показавшие выгоды, последние обзоры склоняются, что оперировать всё же стоит, если есть показания. Особенно оправдано это у молодых мужчин и при субклинических формах бесплодия (когда других причин не нашли).

Если же у мужчины тяжёлое поражение яичек (ФСГ > 20, оба яичка меньше 10 мл, азооспермия) – то эффективность варикоцелэктомии сомнительна⁴, как отмечают гайдлайны. В таких случаях чаще сразу рекомендуют ВРТ. Но при умеренных ситуациях варикоцеле удаляют. Через ~3 месяца после операции обычно делают первую контрольную спермограмму – часто там уже видно улучшение: повышается концентрация, процент прогрессивных. Максимальный эффект – к 6–9 месяцу. Если беременность не наступает через ~1–1,5 года после успешной операции, значит нужно искать дополнительные пути (ЭКО).

Хирургическое лечение обструкций

Если бесплодие обусловлено блоком семявыносящих путей на каком-то уровне, иногда можно восстановить их проходимость хирургически. Например, после вазэктомии (добровольной стерилизации) или травмы можно выполнить вазовазостомию – повторно сшить концы семявыносящих канатиков, восстановив их целостность. Операция технически сложная (диаметр протока <1 мм), требует микрохирургии, но успех возможен. Патency rate (проходимость после) достигает 80-90%, а наступление беременности – до ~50% случаев, если с момента вазэктомии прошло не очень много времени (лучше <5 лет)¹⁰.

Если же блок на уровне придатка (например, рубец после эпидидимита) – делают эпидидимовазостомию: пришивают семявыносящий проток прямо к придатку, минуя место обструкции. Это ещё более тонкая работа (просвет придатка микроскопический). Успех ниже, но у отдельных пациентов получается. При обструкции эякуляторных протоков (внутри простаты), как мы обсуждали, применяют эндоскопическую трансуретральную резекцию этих протоков или кисты, их сдавливающей. Это относительно простая операция: через уретру вводят резектоскоп и освобождают канал для спермы. В ряде случаев, особенно если обструкция случилась после воспаления, проще не оперировать, а сразу идти на ЭКО с получением сперматозоидов через пункцию яичка.

Здесь решается индивидуально: например, у молодого мужчины с бугорковой формой туберкулёза простаты лучше сделать ЭКО, чем оперировать, т.к. воспаление всё равно нанесло ущерб. А вот у пациента с обструкцией после успешного удаления кисты шансы на естественное зачатие высоки после вмешательства.

Хирургическое лечение эякуляторных нарушений

О нём упоминалось в медикаментозном разделе: если есть серьёзная анатомическая причина ретроградной эякуляции, можно установить коллагеновый имплант в шейку мочевого пузыря, чтобы механически препятствовать обратному току. Но обычно достаточно лекарств. При тяжёлой эректильной дисфункции, не поддающейся таблеткам, возможны операции типа протезирования полового члена (как при импотенции). Однако всё это скорее за рамками собственно темы бесплодия – это коррекция функции.

Отдельно скажем: времени на операции тоже ограничено женским возрастом. Если паре за 35 и дорог каждый месяц, иногда разумнее не пытаться делать сложные реконструкции, а пойти напрямую на ЭКО (где сперму можно получить обходным путём). Врач всегда обсуждает с парой варианты: оперативный vs вспомогательные технологии. Например, восстановление проходимости – процесс, где сперма появится не сразу, а может через 6–12 месяцев, плюс не факт беременность наступит. ЭКО даст шансы быстрее. С другой стороны, удачная операция позволяет зачать многократно естественно (получить нескольких детей), тогда как ЭКО – это обычно каждый ребёнок через новый цикл. Взвешиваются все «за» и «против».

В случаях, когда хирургически вернуть сперму в эякулят не удалось или невозможно (например, при необратимой азооспермии), остаётся вариант получить сперматозоиды напрямую из яичка/придатка и применить вспомогательную репродуктивную технологию. Об этом – в следующем разделе.

4.4. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Если консервативные и хирургические методы не приводят к наступлению естественной беременности, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) дают шанс многим парам стать родителями. В случае мужского бесплодия речь идёт прежде всего о методах искусственного оплодотворения: инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и его разновидность ИКСИ. Также сюда можно отнести использование донорского сперматозоидов.

Выбор конкретного метода ВРТ зависит от характера проблемы:

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермой мужа

Этот метод может использоваться при лёгких нарушениях спермы или при сочетанных факторах, когда у женщины есть проблемы с цервикальной слизью, например. Суть: в период овуляции у женщины с помощью катетера вводят концентрированную обработанную сперму мужа непосредственно в полость матки, минуя влагалище и шейку. Тем самым увеличивают шансы сперматозоидов добраться до яйцеклетки (им не надо преодолевать шейку матки, где может быть вязкая слизь или антитела).

Инсеминация эффективна, если у мужчины хотя бы 5 млн подвижных сперматозоидов в подготовленном образце. При более низких показателях шансы малы. ВМИ часто делают при умеренной астенозооспермии или при эякуляторных проблемах (когда сперму можно получить, но в нужный момент проблемы – тогда её получают мастурбацией и вводят). Уровень успеха инсеминации – порядка 10–15% наступления беременности на цикл (если всё остальное в норме). Обычно рекомендуют не больше 3–4 попыток: если не вышло, переходят к ЭКО.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) классическое, in vitro оплодотворение

Здесь яйцеклетку женщины извлекают после стимуляции, помещают в лаборатории в чашку Петри и добавляют к ней сперму мужа. Сперматозоиды сами должны оплодотворить яйцеклетку, как в природе, просто в пробирке. Однако при выраженном мужском факторе (когда спермы мало или она слабая) обычное ЭКО имеет низкие шансы: нужно ведь хотя бы 50–100 тысяч активных «пловцов» на одну яйцеклетку, чтобы кто-то да прорвался.

Поэтому классическое ЭКО применяют, если сперма относительно неплохая, а причины бесплодия больше на женской стороне. При умеренном мужском факторе тоже можно пробовать, но чаще сейчас сразу используют следующую методику – ИКСИ.

ИКСИ (ICSI)

– Intracytoplasmic Sperm Injection, внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида. Это революционный метод, созданный в 1992 году, позволивший лечить самые тяжёлые формы мужского бесплодия. Смысл: эмбриолог под микроскопом тончайшей иглой вводит один сперматозоид прямо внутрь яйцеклетки¹¹. Таким образом, не нужно миллионы сперматозоидов – достаточно буквально нескольких штук! ИКСИ применяется практически во всех случаях серьёзного мужского фактора: олигозооспермия тяжелой степени, астенотератозооспермия, антиспермальные антитела, обструктивная азооспермия (когда сперматозоиды достают из придатка или яичка хирургически).

Также ИКСИ делают, если у пары было несколько неудачных классических ЭКО – возможно, есть какие-то тонкие моменты взаимодействия гамет, которые ИКСИ поможет преодолеть. В современных клиниках ~70–80% программ ЭКО выполняются с использованием ИКСИ. Это во многом связано с тем, что лаборатории и пациенты хотят максимизировать шанс оплодотворения.

Ведь ИКСИ значительно повышает вероятность оплодотворения даже при скудной сперме: в целом по данным клиник, оплодотворяется 50–80% яйцеклеток при использовании ИКСИ¹¹. Это очень хороший показатель. Не стоит думать, что ИКСИ гарантирует рождение – нет, дальнейшие этапы (развитие эмбриона, имплантация) зависят и от качества клеток, и от здоровья женщины. Но проблему «сперматозоиды не могут добраться» – ИКСИ решает полностью. Благодаря этому методу мужчины, у которых в эякуляте всего пара сперматозоидов (или вообще ни одного, но удаётся добыть из яичка), получили шанс на генетическое отцовство.

При ИКСИ очень важно тщательное обследование мужа перед процедурой, особенно генетическое. Ведь если врач искусственно помогает сперматозоиду оплодотворить яйцеклетку, он должен убедиться, что этот сперматозоид генетически полноценный (насколько возможно). Если у мужчины, допустим, азооспермия из-за мутации гена CFTR – оплодотворив яйцеклетку его сперматозоидом, мы рискуем передать ребёнку муковисцидоз (если мать носитель). Или если у мужчины транслокация хромосом – могут быть невынашивания. Поэтому перед ИКСИ всем с тяжёлыми проблемами проводят кариотипирование, тест на Y-делеции, CFTR и т.д. При выявлении серьёзных отклонений могут предложить PGT – преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов, чтобы отобрать здоровые. Либо (реже) прибегают к донорским сперматозоидам, если риск передачи очень высок.

Получение сперматозоидов для ИКСИ. В ситуациях обструктивной азооспермии или необструктивной азооспермии, но с островками сперматогенеза, сперматозоиды можно извлечь прямо из мужских репродуктивных органов.

Существуют методики:

• PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) – пункция придатка яичка тонкой иглой с аспирацией содержимого. Проводится под местной анестезией, амбулаторно. Используется при обструкции семявыносящих протоков (когда в придатке сперма есть, а дальше не проходит). Получают жидкость придатка, отмывают сперматозоиды. Их хватает для ИКСИ, но обычно мало для заморозки, поэтому часто программу делают свежим материалом.
• TESA (Testicular Sperm Aspiration) – пункция ткани яичка иглой и аспирация. Применяется при похожих ситуациях или при невыраженной необструктивной проблеме. Может дать сперматозоиды, но вероятность ниже, чем у биопсии.
• TESE (Testicular Sperm Extraction) – открытая биопсия яичка. Об этом мы говорили в диагностике. Бывает обычная TESE (несколько кусочков ткани) и micro-TESE – микрохирургическая техника, когда под операционным микроскопом хирург вскрывает оболочку яичка и ищет наиболее расширенные белые канальцы, характерные для сохранившегося сперматогенеза, и именно их забирает. Micro-TESE – максимально эффективный метод добычи сперматозоидов при тяжелой необструктивной азооспермии (как при Клайнфельтере, тяжелой идиопатической атрофии). Он требует соответствующего оборудования и опыта хирурга, но даёт шансы до 50% на успех там, где классическая биопсия могла бы ничего не найти.

Полученные сперматозоиды (даже единичные) можно использовать сразу или заморозить (криоконсервация). Часто делают так: сперму добыли – заморозили; затем стимуляция женщины, оплодотворили размороженным материалом. Или синхронно: женщину стимулируют, в день пункции яйцеклеток мужу делают TESE, если находят клетки – тут же их вводят (это рискованнее, т.к. если не найдут – яйцеклетки придётся оплодотворять донорской или замораживать неоплодотворёнными).

Эффективность ЭКО/ИКСИ. Важно понимать, что даже при идеальном решении мужского фактора, гарантий 100% нет. Успешность ЭКО и ИКСИ в плане рождения живого ребёнка зависит от множества условий – возраст и резерв женщины, опыт эмбриологов, качество эмбрионов. В среднем мировые показатели таковы: вероятность наступления беременности за цикл ЭКО ~30-50% (у молодых выше, у старших ниже), а рождения ребёнка – около 25-40% на попытку (опять же сильно варьирует по возрасту). Поэтому часто нужны 2-3 попытки.

Тем не менее, ВРТ позволили миллионам людей преодолеть бесплодие. Для мужского фактора – это буквально спасение. Даже если у мужчины азооспермия и не удалось получить свои сперматозоиды, остаётся выход – донорская сперма. Инсеминация донорской спермой или ЭКО с донорской спермой практикуются давно и дают очень высокие шансы на беременность, близкие к обычным (ведь доноры – это проверенные фертильные мужчины). Понятно, что психологически это может быть тяжело принять, но для некоторых пар это приемлемый и желанный путь.

Пример из практики: у мужчины необструктивная азооспермия, FSH > 30, биопсия не выявила ни одного сперматозоида. После обсуждения супруги решили использовать сперму донора. В цикл инсеминации жена забеременела с первой попытки. Сейчас они счастливые родители, муж воспитывает ребёнка как своего и говорит, что никогда не делил «гены не гены», главное – что это их семья.

Этот случай показывает, что генетическое родство – не единственный аспект родительства. В конце концов, цель – рождение здорового малыша, и донорство – легальный и этически приемлемый способ, когда всё остальное бессильно.

Также есть вариант усыновления – но это уже выходит за рамки медицины, хотя упомянуть стоит: некоторые пары, вымотавшиеся лечением, выбирают подарить семью ребёнку из детдома. Это благородно и тоже решает проблему семьи иметь детей.

Подводя итог разделу лечения: мужское бесплодие в настоящее время в большинстве случаев либо лечится, либо обходится методами ВРТ. Практически для каждой ситуации есть оптимальная стратегия – будь то варикоцеле операция, будь то ИКСИ с TESE. Исключения редки (например, мужчина категорически против всех вариантов). Поэтому главное – вовремя обратиться к врачу и не затягивать с решениями.

Часть 5. Профилактика мужского бесплодия

Профилактика вытекает из причин, о которых мы говорили. Многие факторы формируются ещё в детстве, поэтому здесь мы разделим рекомендации на две части: молодым мужчинам (которые сами ответственны за своё здоровье) и родителям мальчиков (которые могут заложить фундамент репродуктивного здоровья сына).

5.1. Что можешь сделать ты, если тебе 15–25 лет (и старше)

(Обращаемся на «ты», ведь эти советы – напрямую молодым людям.) В юности и молодости о детях обычно не задумываешься. Но именно в этот период формируется основа твоего будущего здоровья, в том числе репродуктивного. Вот несколько важных моментов:

1. Избегай инфекций, передающихся половым путём. Первые эксперименты в сексе – вещь обычная, но всегда помни о защите. Используй презервативы при случайных связях – это не только от беременности защитит, но и от хламидий, гонореи и др. ИППП, которые могут незаметно повредить твои внутренние трубочки. Если уж случился незащищённый контакт – не стесняйся сходить к врачу и провериться (анализы ПЦР). Лечение инфекции на ранней стадии зачастую убережет от осложнений. Особенно коварны хламидии – они часто никак себя не проявляют у мужчины, но потихоньку вызывают воспаление. Так что половая жизнь должна быть сознательной и ответственной, если хочешь потом без проблем завести семью.
2. Остерегайся стероидов и допинга. Этот пункт уже обсуждали: анаболические стероиды – враг твоей фертильности. Да, они дают крутой прирост мышц, но расплата – атрофированные яички, нулевая сперма, часто – импотенция и бесплодие. Поверь, ничего приятного. Если ходишь в качалку и видишь, что другие ребята «химичат» – лучше держаться подальше от этой темы. Натуральный спорт пусть медленнее, зато без таких последствий. А если уж по неопытности принимал – чем раньше бросишь, тем больше шансов восстановиться. То же касается наркотиков: марихуана в моде, но не забывай, что ТГК ухудшает показатели спермы и гормоны. Про тяжёлые наркотики и говорить нечего. Так что выбирай – либо мимолётные «радости», либо будущее здоровье.
3. Следи за общим здоровьем, весом и образом жизни. Постарайся не приобретать хронические болезни. Займись спортом (но без перегибов), это полезно. Если у тебя лишний вес – попробуй скорректировать питание сейчас, в молодости легче привести себя в форму. Помни про сон – хронический недосып понижает тестостерон, кстати. Ну и не нервничай по пустякам: стресс тоже гормоны сбивает. Опять же – никакого курения, или сведи к минимуму. Сигареты = мало активных сперматозоидов (даже в молодости эффект есть). Алкоголь – знай меру, лучше не уходить в регулярные пьянки.
4. Защищай пах от травм и перегрева. Ты удивишься, но банальные вещи, типа как сидеть, тоже важны. Не клади лаптоп на колени надолго. Не парься в бане часами с друзьями. Если катаешься на велике – выбери удобное мягкое седло и не сиди на нём целый день подряд (велоспорт полезен, но чрезмерное давление на промежность – нет). И береги паховую область от ударов: травма яичек – очень болезненно и может иметь последствия. Конечно, полностью не застрахуешься (у спортсменов случается), но хотя бы носи защиту в контактных видах спорта (например, бандаж в единоборствах).
5. Вакцинируйся от паротита (свинки), если в детстве не делали. Обычно делают в 1 год и 6 лет КПК (корь-краснуха-паротит). Но если пропустил – настоятельно советуем привиться. Потому что «свинка» после полового созревания может вызвать бесплодие у каждого третьего, кто переболел орхитом¹²! Это не шутки: представляешь, один вирус может разрушить твои шансы стать отцом. Сейчас паротит редкость благодаря вакцинации, но мало ли – лучше иметь иммунитет.
6. Регулярно проходи профилактические осмотры. Хотя бы раз в год посещай терапевта, дерматовенеролога (или уролога) – многие проблемы проще заметить и решить заранее. Например, врач может обнаружить у тебя варикоцеле, о котором ты и не знал, и тогда можно спланировать – наблюдать или прооперировать, чтоб в будущем не мешало. Да и вообще, привычка проверяться полезна – здоровье дело тонкое, но важное.

И последнее: знания – сила. Ты уже прочитал эту статью, значит в курсе многих вещей. Не верь мифам: мол, от тесных джинс будет бесплодие (это не доказано), или что «если яичек два, то один запасной, можно про него не думать» – оба нужны 😊. Развеивай и среди друзей неверные установки. И никогда не стесняйся обратиться к врачу, если что-то беспокоит в интимном плане. Лучше задать «глупый» вопрос специалисту, чем потом жалеть о потерянном времени.

5.2. Что нужно знать вам, родителям мальчиков

Для родителей тема будущей фертильности их сыновей может казаться далёкой. Ведь ребёнок ещё маленький или подросток. Однако именно в детском возрасте закладывается фундамент.

Вот на что стоит обратить внимание мамам и папам:

1. Своевременная вакцинация. Как уже сказано, обязательно привить мальчика от эпидемического паротита (в составе комбинированной вакцины КПК). Эта прививка обычно входит в нацкалендарь, но проконтролируйте, чтобы она была сделана по графику. Кроме того, сейчас рекомендуется вакцинация подростков от вируса папилломы человека (ВПЧ) – она традиционно ассоциировалась с профилактикой рака шейки матки у девушек, но на самом деле полезна и юношам (защитит от кондилом и снизит передачу вируса партнёрам). Есть исследования, что ВПЧ может влиять на фертильность³, так что привить мальчика 9–14 лет вакциной против ВПЧ – это тоже вклад в его будущее здоровье.
2. Профилактика и лечение паротита (свинки). Если всё же случилось, что невакцинированный подросток заболел «свинкой», задача родителей – предотвратить осложнения. Обязательно строгий постельный режим при орхите (воспалении яичек) и срочное обращение к врачу. В стационаре могут назначить противовирусные, гормональные препараты, чтобы снизить воспаление. Не пренебрегайте этим – своевременное лечение орхита снижает риск повреждения ткани. И конечно, изоляция и карантин – чтобы не заразить других непривитых.
3. Следите за нормальным развитием половых органов. Ещё в роддоме неонатолог должен проверить наличие яичек в мошонке. Но бывают случаи, что крипторхизм не диагностировали. Посматривайте сами: к 1 году оба яичка должны находиться в мошонке. Если вы заметили, что мешочек пустой или одно яичко не прощупывается – срочно к детскому хирургу или урологу. Операция по опусканию (орхипексия) проводится обычно в 6–18 месяцев. Позже – нежелательно, потому что каждый лишний месяц в тепле ведёт к повреждению. Если же ребенка прооперировали по этому поводу – в будущем сообщите ему (когда повзрослеет), что был крипторхизм. Это важно, потому что ему надо будет контролировать фертильность и делать УЗИ яичек периодически (крипторхизм повышает риск рака яичка в дальнейшем).
4. Осторожно лечите детские грыжи и водянки. У мальчиков нередко бывают паховые грыжи, водянки оболочек яичка. Обычно их оперируют в раннем возрасте. Это рутина, но помните: операции на паху должны делаться только опытными детскими хирургами. Невнимательность может привести к повреждению семявыносящего протока или сосудов яичка, что потом обнаружится как бесплодие. Поэтому выбирайте хорошую клинику. После операций следите за состоянием мошонки: нет ли атрофии яичка (уменьшилось ли оно в сравнении с другим) – если да, сразу к врачу.
5. Регулярные медосмотры и УЗИ при необходимости. В подростковом возрасте у мальчиков должен проходить осмотр уролог/хирург. К сожалению, не всегда это делается тщательно. Частая ситуация – варикоцеле у подростка. Обычно оно проявляется в 14–16 лет быстрым ростом, чаще слева. Задача родителей – обратить внимание, если сын жалуется на тянущие боли или дискомфорт в мошонке, особенно после нагрузки. Осмотрите (при хорошем доверии, конечно): нет ли расширенных вен. При малейшем подозрении – ведите к урологу. Варикоцеле I–II степени можно понаблюдать, а III степень обычно оперируют уже в 15–17 лет, не откладывая. Это предотвращает возможное ухудшение сперматогенеза. Вообще, попросите врача на медосмотре уделить внимание мошонке – подростки сами стесняются, а доктор должен. Второй момент: если сын жалуется на задержку полового развития (например, у всех голос огрубел и выросли, а он нет) – проверьте у эндокринолога, возможно, есть дефицит гормонов (такое случается и исправляется). Равно как и слишком раннее половое созревание – повод обследоваться.
6. Формируйте правильное сексуальное воспитание. Поговорите с сыном о гигиене половой жизни, о важности предохранения. Объясните про риски ИППП. Часто подростки получают искажённую инфо из интернета. Лучше вы спокойно расскажете. Также развейте в нём мысль, что здоровье – ценность. Тогда он сам будет беречься от излишеств, следить за спортом и питанием. И не будет стесняться сказать вам или врачу, если что-то не так «там».
7. Заботьтесь о здоровье в целом. Всё, что делаете для ребёнка – прививки, сбалансированное питание, спорт, закалка – косвенно влияет и на его репродуктивную систему. Здоровый малыш = здоровый будущий отец.

Напоследок скажем: родителям важно быть внимательными, но без излишней тревоги. Не надо каждый день проверять сыну мошонку – достаточно профосмотров. Но знать основные «красные флажки» стоит. И помните: большинство мальчиков вырастают абсолютно фертильными мужчинами при соблюдении обычных мер здоровья.

Если же у взрослого сына (или супруга вашей дочери) обнаружилось бесплодие – поддержите, не обвиняйте. Сейчас медицина реально творит чудеса, и внуки у вас могут появиться вопреки диагнозам. Главное – вовремя обратиться к докторам и не опускать руки.

Теперь, ознакомившись со всеми аспектами мужского бесплодия – от причин до профилактики – можно сделать вывод, что подавляющее большинство случаев либо излечимы, либо обходимы с помощью современных технологий. Крайне важно не затягивать с обследованием: мужчине гораздо проще пройти анализ спермы, чем женщине множество инвазивных процедур, и как мы выяснили, почти в половине случаев именно мужчина играет ключевую роль³. Поэтому при проблемах с зачатием – оба партнёра должны идти к врачу вместе и как команда искать решение.

Дружелюбный совет мужчинам: относитесь к своему репродуктивному здоровью ответственно. Это часть вашей мужской силы, не менее значимая, чем потенция. Регулярные осмотры, здоровый образ жизни и, при необходимости, лечение – всё это поможет в будущем услышать долгожданное первое слово вашего малыша – «папа» 😊.

Краткое резюме по каждому разделу статьи

Часть 1. Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие – неспособность мужчины оплодотворить женщину при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев¹. Проблема широко распространена: затрагивает ~15% пар³. Мужской фактор способствует бесплодию примерно в половине случаев³. Важно обследовать обоих партнёров: мужчина участвует в причинности бесплодия так же часто, как женщина². Бесплодие бывает первичным (не было детей) и вторичным (было зачатие раньше)². Причина бесплодия – не повод для стыда: это заболевание репродуктивной системы, требующее медицинской помощи. Современная медицина располагает методами лечения и обхода практически любого вида бесплодия, поэтому при совместных усилиях пары шанс стать родителями очень высок. Главное – вовремя обратиться к врачу и провести полное обследование обоих.

Часть 2. Причины и факторы мужского бесплодия

Причины мужского бесплодия разнообразны. Их делят на несколько групп²:

• Гормональные (прегонадные) – недостаток гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) или тестостерона. Редки (~2-5%), но хорошо поддаются терапии гормонами⁴.
• Тестикулярные – патология самих яичек: варикоцеле, крипторхизм, инфекции (орхит), генетические нарушения (например, синдром Клайнфельтера), последствия химиотерапии. Это самая большая группа – до 65-80% случаев⁴. Часто причина остаётся невыявленной (идиопатическое бесплодие ~30% случаев³).
• Посттестикулярные – обструкция семявыносящих путей (после инфекций, операций, врождённая – отсутствие протоков), а также сексуальные проблемы (эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция). Встречаются примерно в 5-15% случаев (обструкции ~3-5%², ретроградная эякуляция редкая).
• Иммунологические – образование антиспермальных антител, мешающих сперматозоидам³. Бывает в 3-7% случаев².
• Системные и прочие факторы – тяжелые хронические болезни (диабет, почечная недостаточность), опухоли и их лечение, травмы.

Кроме основных причин, большое значение имеют факторы образа жизни. Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, наркотики, перегрев мошонки – всё это снижает качество спермы³. Например, у курящих мужчин концентрация сперматозоидов и их подвижность статистически ниже³. Анаболические стероиды могут вызывать азооспермию (отсутствие сперматозоидов)⁷. Также инфекции, передающиеся половым путём (хламидии, гонорея), часто ведут к воспалению придатков яичка и непроходимости семявыносящих каналов³. Примерно 22% мужского бесплодия связано с перенесёнными инфекциями³.

Таким образом, причинно-значимых факторов много – иногда у одного мужчины сочетаются несколько. Важнейшие из них: варикоцеле (~15% всех мужчин, до 40% бесплодных⁴), идиопатические нарушения сперматогенеза (~30-40% случаев³), инфекции (до 1/5 случаев³). Профилактика включает здоровый образ жизни, защиту от ИППП, вакцинацию от паротита, избегание перегрева и токсинов.

Часть 3. Диагностика мужского бесплодия

Обследование мужчины проводят параллельно с женщиной². Основные этапы:

1. Сбор анамнеза и осмотр. Врач-андролог выясняет перенесённые болезни (паротит, крипторхизм, травмы, инфекции), условия жизни, вредности (перегрев, химикаты), сексуальную функцию². Осмотр включает оценку вторичных половых признаков, пальпацию яичек (размер, консистенция), наличие варикоцеле, придатков, протоков². Обнаружение, например, варикоцеле или отсутствия протоков уже даёт направление диагностики.
2. Спермограмма. Ключевой анализ – исследование спермы под микроскопом. Оценивается концентрация сперматозоидов (норма ≥15 млн/мл), подвижность (≥40% подвижных⁹), морфология (≥4% нормальных форм), объём эякулята (≥1,5 мл), лейкоциты и др. Отклонения позволяют поставить диагнозы: олигозооспермия (мало сперматозоидов), астенозооспермия (вялые), тератозооспермия (аномальное строение), азооспермия (сперматозоидов нет). Спермограмму сдают 2-3 раза с интервалом >1 нед, т.к. показатели вариабельны⁵. По результату можно судить о тяжести нарушения. Например, при азооспермии сперматозоиды отсутствуют – это требует дальнейшего поиска причины (обструкция или секреторный сбой).
3. Дополнительные тесты спермы. При подозрении на иммунологический фактор проводят MAR-тест на антиспермальные антитела (положителен, если >50% сперматозоидов покрыты антителами)⁴. При высоком уровне лейкоцитов делают посевы, ПЦР на инфекции (выявляют хламидии, гонорею и пр.). Возможно исследование ДНК-фрагментации сперматозоидов – при повторных выкидышах, чтобы оценить процент повреждения ДНК.
4. Гормональные анализы. Определяют уровни ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина, ТТГ. Это помогает отличить, где проблема: высокие ФСГ/ЛГ при азооспермии указывают на первичное поражение яичек (не работают, гипофиз «кричит»)⁶. Низкие ФСГ/ЛГ и низкий тестостерон – на гипогонадотропный гипогонадизм (причина в гипофизе). Например, очень высокий ФСГ (>20 МЕ/л) при азооспермии – неблагоприятный признак тяжелого секреторного нарушения. Повышенный пролактин может быть причиной (лечится медикаментозно).
5. Генетические исследования. Обязательны при тяжелых нарушениях спермы. Делают кариотип (выявляет синдром Клайнфельтера у ~10-15% мужчин с азооспермией²), тест на микроделеции Y-хромосомы (у 5-10% с необструктивной азооспермией обнаруживают делеции AZF-локусов⁶ – влияет на возможность извлечь сперму), анализ гена CFTR (при отсутствии семявыносящих протоков – частая мутация ΔF508, важно для прогноза и риска муковисцидоза у потомства). Генетическое обследование проясняет причину и тактику: например, при AZFa делеции бесполезно пытаться получить сперматозоиды, сразу рекомендуют донорскую сперму.
6. Инструментальные методы. УЗИ мошонки – оценка яичек и подтверждение варикоцеле (варикоцеле 1-2 степени на УЗИ, 3 – видны и пальпируются)⁴, исключение опухолей (у 0,5% бесплодных находят рак яичка⁴). Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) – при низком объёме эякулята или гемоспермии: выявляет кисты семенных пузырьков, обструкцию эякуляторных протоков. МРТ головного мозга – при подозрении на аденому гипофиза (высокий пролактин, гипогонадотропный гипогонадизм).
7. Диагностическая биопсия яичка. Выполняется при азооспермии для дифференциации: берётся ткань яичка, проверяется наличие сперматогенеза (или сразу для попытки извлечения сперматозоидов – TESE). Если в биоптате нет созревающих форм – ставят диагноз синдром «Сертоли клетки только» или другой тип патологии, и переходят к донорским вариантам.

По итогам диагностики формулируется заключение – часто комплексное (например, «бесплодие мужское, сочетанное: варикоцеле II ст., астенотератозооспермия, идиопатическая»). На основе этого составляют план лечения.

Часть 4. Лечение мужского бесплодия

Лечение зависит от причины и может включать консервативную терапию, хирургические методы или применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Часто используется комбинация подходов.

Основные направления:

• Коррекция образа жизни. Необходимая база: отказ от курения, алкоголя, наркотиков; снижение веса при ожирении; здоровое питание; устранение перегрева (например, не париться часто в бане); управление стрессом; приём поливитаминов и антиоксидантов (вит. C, E, цинк, селен, карнитин и др.)⁶. Эти меры улучшают гормональный фон и качество спермы. Например, отказ от курения может повысить подвижность сперматозоидов через несколько месяцев³. Хотя сам по себе образ жизни не вылечит тяжелые патологии, он существенно увеличивает эффективность других методов и иногда достаточно при легких нарушениях.
• Медикаментозное лечение. Включает различные препараты по показаниям:
  • Гормональная терапия: при гипогонадотропном гипогонадизме – инъекции хорионического гонадотропина и ФСГ. Это позволяет «запустить» яички. У таких пациентов часто удаётся восстановить сперматогенез полностью⁶ Также применяются антиэстрогены (кломифен, летрозол) для повышения эндогенных гонадотропинов у мужчин с низким тестостероном – они могут улучшить концентрацию спермы⁶.
  • Лечение инфекций: антибиотики при выявлении ИППП (доксициклин при хламидии, цефтриаксон при гонорее и т.д.), противовоспалительные препараты при простатите. Это ликвидирует воспаление, что может улучшить проходимость и среду для сперматозоидов. Хотя рубцовые изменения не всегда обратимы, устранение инфекции предотвращает дальнейший ущерб.
  • Препараты от сексуальных расстройств: ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил) при эректильной дисфункции, симпатомиметики при ретроградной эякуляции (улучшают закрытие шейки мочевого пузыря). Например, при диабетической ретроградной эякуляции назначение псевдоэфедрина может вернуть эякуляцию наружу.
  • Антиоксиданты и прочие: назначаются при идиопатическом бесплодии для улучшения качества спермы (например, комплексы с L-карнитином, коэнзимом Q10). Метанализы показывают некоторый рост частоты беременности на фоне антиоксидантов⁶, но доказательства средней уверенности. Поэтому такие добавки используются как вспомогательные.
• Хирургическое лечение.
  • Операция Мармара (варикоцелэктомия): показана при варикоцеле II–III ст. + бесплодии + плохой спермограмме⁴. У ~60–70% пациентов после операции улучшаются показатели спермы⁴, а вероятность естественной беременности увеличивается⁴. Операция минимально инвазивна, с низким риском. Особый эффект у молодых мужчин с субклиническим варикоцеле. Если варикоцеле небольшое и сперма в норме – операцию не делают. При тяжелом поражении яичек (азооспермия, высокий ФСГ, маленькие яички) варикоцелэктомия малоэффективна⁴.
  • Реконструктивные операции: при обструкции семявыносящих путей – вазовазостомия (после вазэктомии) с успехом проходимости ~80% и шансом беременности ~50%, особенно если с момента вазэктомии <5 лет. При блоке в придатке – эпидидимовазостомия (сложнее, успех ниже). При обструкции эякуляторных протоков – трансуретральная резекция протоков или кисты под контролем эндоскопа, что восстанавливает выведение спермы. Хирурги решают индивидуально, исходя из локализации и причин блокады. Восстановление эякуляции может привести к беременности без ЭКО.
  • Хирургия при ретроградной эякуляции: редко используется. Например, имплантация геля в шейку мочевого пузыря для предотвращения заброса спермы. Обычно достаточно медикаментов, но хирургия – запасной вариант.
  • Извлечение сперматозоидов: пункционные или открытые методы (PESA, TESA, TESE) – технически это хирургические манипуляции. Проводятся, если сперматозоиды не попадают в эякулят. Эмбриологи могут получить сперматозоиды прямо из придатка или яичка для использования в ЭКО-ИКСИ.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
  • Инсеминация (ВМИ): введение обработанной спермы мужа в матку. Применяется при умеренных отклонениях спермы или цервикальном факторе. Требует хотя бы несколько миллионов подвижных сперматозоидов. Вероятность успеха ~10-15% на цикл. Если 3-4 попытки безрезультатны – переходят к ЭКО.
  • ЭКО: оплодотворение «в пробирке» – сперму смешивают с яйцеклетками вне тела. Требует относительно нормальной спермы. При выраженном мужском факторе заменяется ИКСИ.
  • ИКСИ: метод выбора при тяжёлом мужском бесплодии. Один сперматозоид вводят прямо в яйцеклетку под микроскопом¹¹. Позволяет использовать единичные сперматозоиды (даже полученные из биопсии) для оплодотворения. Достигается оплодотворение 50–80% яйцеклеток¹¹. ИКСИ избавило от необходимости иметь миллионы сперматозоидов: даже при азооспермии, если удаётся извлечь несколько штук из яичка, можно добиться беременности. Вероятность наступления беременности и рождения при ЭКО/ИКСИ сравнима с обычными парами того же женского возраста (около 30-40% на цикл у молодых, снижается после 35 лет).
  • Sperm Retrieval (добыча спермы): при обструктивной азооспермии применяют PESA (пункция придатка) или MESA (микрохирургическая аспирация из придатка) – получают сперму из придатка, для ИКСИ её хватает. При секреторной азооспермии – TESE (биопсия яичка), в том числе micro-TESE (под микроскопом поиск фрагментов с сперматогенезом). Шанс найти сперматозоиды зависит от причины: при Клайнфельтере ~50%, при Y-делециях AZFa/AZFb практически 0%.
  • Донорская сперма: крайний вариант, если собственных сперматозоидов нет или они нежизнеспособны. Инсеминация донорской спермой приводит к беременности у ~20% пар с первой попытки и до 80% за 3-4 цикла (так как доноры – фертильные молодые мужчины). Этот метод решает проблему генетического мужского бесплодия, но психологически некоторые пары его приемлют не сразу. При правильном подходе донорство позволяет родить ребёнка, генетически не связанного с отцом, но выращенного в любящей семье.

Выбор метода лечения индивидуален. Например, при варикоцеле у молодого пациента сначала сделают операцию, 6-12 месяцев подождут результата. При сочетании варикоцеле и возрастной фактора у жены (старше 35) могут рекомендовать не терять время и идти на ЭКО. При азооспермии сперва пробуют хирургическое извлечение спермы + ИКСИ; если не получилось – донорская сперма или усыновление.

В целом, благодаря достижениям репродуктологии, мужское бесплодие – не приговор. В подавляющем большинстве случаев либо восстанавливается фертильность, либо паре помогают зачать ребёнка иным способом. Главное – не затягивать: женский возраст играет роль, поэтому если естественное зачатие не происходит >1 года (или >6 месяцев, если женщине >35), нужно обратиться к специалистам².

Часть 5. Профилактика мужского бесплодия

Профилактические меры направлены на предотвращение повреждения репродуктивной системы. Основные рекомендации:

• В детстве и подростковом возрасте:
  • Вакцинация от паротита (свинка) по календарю – защищает от орхита и будущего бесплодия¹².
  • Регулярные осмотры у хирурга/уролога: своевременное выявление и лечение крипторхизма (операция до 1 года жизни предотвращает повреждение яичка), паховых грыж (аккуратная операция без травмы протоков), варикоцеле у подростков (при выраженном – плановая операция до совершеннолетия). Контроль полового развития (исправление гормональных нарушений).
  • Половое воспитание: обсуждение с сыном важности предохранения презервативом, риска ИППП. Это снизит вероятность хронических инфекций (хламидиоз, гонорея), ведущих к бесплодию.
• Для взрослых мужчин:
  • Здоровый образ жизни: не курить, не злоупотреблять алкоголем, избегать наркотиков. Эти факторы прямо снижают фертильность (курение – меньше сперматозоидов и они слабее³>; стероиды – риск азооспермии⁷).
  • Поддержание нормального веса и физическая активность. Ожирение – фактор риска гипогонадизма и бесплодия³; умеренные тренировки повышают тестостерон. Но избегать перегрева и травм (не перегружать себя сауной, велосипедными марафонами без перерывов; использовать защиту в спорте).
  • Безопасный секс: использование презервативов при случайных связях для профилактики инфекций. При планировании детей – обоим партнёрам провериться на ИППП (скрытые инфекции лечить заранее).
  • Управление стрессом и режим сна. Хронический стресс и недосып снижают качество спермы. Полноценный сон 7-8 часов и методы релаксации поддерживают гормональный баланс.
  • Регулярные профосмотры у уролога (1 раз в год). Особенно после 40 лет – контролировать не только простату, но и тестикулы (на случай позднего варикоцеле или других проблем). Если планируется отцовство – можно заранее сдать спермограмму для уверенности, что всё в порядке, и при отклонениях принять меры заблаговременно.
• При наличии факторов риска: Если у мужчины в анамнезе были травмы яичек, операции, тяжелые паротиты, при возможности – проконсультироваться с андрологом ещё до планирования беременности. Возможно, стоит заморозить сперму (криоконсервация) в молодом возрасте, если ожидается фактор, способный ухудшить фертильность (например, предстоит химиотерапия по поводу рака – сперму замораживают заранее).

Соблюдение этих рекомендаций значительно уменьшает вероятность столкнуться с бесплодием. Однако, даже выполняя всё правильно, нельзя на 100% гарантировать, что проблем не возникнет – есть генетические и непредвиденные факторы. Поэтому важна настороженность и своевременное обращение к врачу. Чем раньше выявлено нарушение, тем проще и эффективнее лечение.

Если же бесплодие диагностировано, не стоит отчаиваться: практически всегда медицина может предложить решение – будь то лечение или вспомогательная технология. Главное – не терять время и действовать совместно с квалифицированными специалистами. Это позволяет большинству пар в итоге добиться желанного результата – рождения здорового ребёнка.

Источники:

1. 1 in 6 people globally affected by infertility: WHO. WHO.
2. Sexual and Reproductive Health. Uroweb.org.
3. Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000-2018 годы. Ecuro.ru.
4. Male Infertility. ncbi.nlm.nih.gov.
5. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men.American Urological Association.
6. Utility of Antioxidants in the Treatment of Male Infertility: Clinical Guidelines Based on a Systematic Review and Analysis of Evidence. The World Journal of Men’s Health.
7. Anabolic steroids abuse and male infertility. ncbi.nlm.nih.gov.
8. Recovery of spermatogenesis after androgenic anabolic steroids abuse in men. A systematic review of the literatureRecuperación de la espermatogénesis tras el abuso de esteroides anabólicos androgénicos en varones. Revisión sistemática de la literatura. Science Direct.
9. The impact of the new 2021 reference limits of the World Health Organization criteria for semen analyses. Journal of Man’s Health.
10. Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000-2018 годы. Cyber Leninka.
11. ICSI Explained: Success Rates, Risks and What to Expect. IVI.
12. Mumps Orchitis: Clinical Aspects and Mechanisms. Frontiers.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru