Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о таком деликатном явлении, как боль во время секса – в медицине его называют диспареуния. Мы разберём, что это за состояние, почему оно возникает как у женщин, так и у мужчин, какие бывают медицинские и психологические причины. Вы узнаете, как боль при половом акте связана с эмоциональным состоянием и культурными факторами, а также как проводится диагностика и лечение. Мы обсудим, когда стоит обратиться к врачу и какие шаги предпринять, если интимная близость приносит дискомфорт.

В конце статьи вас ждёт краткое резюме по всем разделам. Статья написана профессионально, но дружелюбно и понятным языком – все медицинские термины мы будем сразу пояснять простыми словами.

Часть 1. Что такое диспареуния: определение и виды

Диспареуния – это медицинский термин, означающий постоянную или периодически возникающую боль или ощутимый дискомфорт при половом акте. Проще говоря, это ситуация, когда секс причиняет боль одному из партнёров. Диспареуния может проявляться до начала интимного контакта, во время проникновения или после секса. Это состояние считается симптомом – признаком какой-то проблемы (физической или психологической), а не самостоятельным заболеванием. Оно встречается довольно часто, особенно у женщин.

По оценкам врачей, почти 3 из 4 женщин испытывали боль во время секса хотя бы однажды в жизни¹. В то же время, устойчивые или повторяющиеся эпизоды диспареунии наблюдаются у значительно меньшей, но тоже заметной доли женщин – по разным данным, около 10–20% женщин страдают от регулярной боли при половой жизни.^{2 3} Такие боли нередко остаются «в тени», потому что многие стесняются об этом говорить, но для качества жизни и отношений они имеют большое значение.

Хотя диспареуния чаще рассматривается как женская проблема, она может возникать и у мужчин – правда, реже. По имеющимся данным, болезненные ощущения во время или после секса встречаются лишь у ~3–5% мужчин (для сравнения: у женщин – в несколько раз чаще)⁴. Мужская диспареуния тоже имеет свои причины, о которых поговорим отдельно. Но во многих исследованиях термин «диспареуния» без уточнений относится именно к женскому половому здоровью, поскольку у женщин эта проблема распространена существенно больше.^{2 4}

Как проявляется боль при сексе? Симптомы могут быть разными. Кто-то описывает резкую жгучую боль или жжение при попытке ввода полового члена во влагалище. У других возникает ноющая, тянущая боль глубоко в тазу при движениях во время секса. Боль может появляться только при определённых позах или условиях, либо присутствовать почти каждый раз независимо от ситуации. Иногда дискомфорт проходит сразу после окончания акта, а иногда сохраняется часами и даже днями после близости – например, в виде жжения или пульсирующей боли.

Важная особенность: боль часто приводит к психологическим реакциям – страху перед близостью, снижению сексуального желания, напряжению. Человек может начать избегать секса, опасаясь повторения боли. К сожалению, это замыкает порочный круг: ожидание боли вызывает напряжение и сухость, что делает половой акт ещё более болезненным⁵. Поэтому очень важно разобраться в причинах диспареунии и своевременно принять меры.

Виды диспареунии. Врачам важно понять характер и обстоятельства боли – от этого зависит поиск причин. Существует несколько классификаций боли при половом акте:

• По времени появления: различают первичную диспареунию – когда боль присутствует с начала половой жизни, и вторичную – когда ранее секс был безболезненным, а проблема возникла позже³. Например, вторичная форма может начаться после перенесённой инфекции или травмы.
• По локализации ощущений: выделяют поверхностную и глубокую диспареунию.^{2 3} Поверхностная боль ощущается в области наружных половых органов – входа во влагалище, половых губ, клитора. Чаще всего она возникает в момент проникновения или в начале акта. Глубокая боль ощущается внутри таза, глубоко во влагалище, в нижней части живота – обычно при глубоком проникновении и активных движениях. Например, женщина может чувствовать боль при толчках, когда половой член доходит до области шейки матки или яичников. Глубокая диспареуния часто связана с заболеваниями внутренних органов (матки, придатков и др.), о чём поговорим в следующем разделе.
• По причинам: условно делят на органическую (физическую) и психогенную (психологическую) диспареунию³. Органическая означает, что есть конкретная телесная причина – например, воспаление, анатомическая особенность, травма, гормональные изменения. Психогенная подразумевает, что основную роль играют психологические факторы – страх, тревога, негативный сексуальный опыт. На практике часто имеет место смешанный характер: физический фактор вызывает боль, а затем присоединяется страх и напряжение, усиливающие проблему. В МКБ (Международной классификации болезней) даже существуют отдельные коды для диспареунии с преимущественно физическими или психологическими причинами³.

Важно понимать, что боль во время секса – не норма. Распространённое мнение, что «первый раз должно быть больно» или что женщина «должна потерпеть» – устаревшее и вредное. Да, лёгкий дискомфорт может возникать при недостаточном возбуждении или, скажем, в первые месяцы после родов, но сильная или регулярная боль сигнализирует о проблеме. В следующих частях мы подробно разберём причины диспареунии у женщин и мужчин, включая болезни и психологические факторы, а также обсудим, что делать, если вы столкнулись с этой ситуацией.

Часть 2. Причины диспареунии у женщин

Боль во время полового акта у женщин – явление многопричинное. Здесь могут быть задействованы и чисто физиологические проблемы, и эмоциональные. В целом все причины можно разделить на физические (органические) – связанные с состоянием тела, и психологические – связанные с эмоциями, психикой. Начнём с физических факторов. Для удобства разделим их на две группы, соответствующие типам боли:

2.1. Поверхностные причины боли (при входе во влагалище)

Поверхностная диспареуния – это боль при попытке проникновения во влагалище или сразу при начале фрикций. Её причины чаще всего локализованы во входе во влагалище или в области наружных органов.

Основные проблемы, вызывающие такую боль:

• Недостаточное увлажнение (сухость влагалища). Это одна из самых частых причин, особенно у молодых девушек и у женщин после менопаузы. Смазка – естественная вагинальная жидкость, которая выделяется при возбуждении, – уменьшает трение. Если её мало, трение пениса о стенки влагалища вызывает раздражение и боль. Причины сухости могут быть разные: недостаток прелюдии (женщина не успевает возбудиться), гормональные изменения (например, в климактерическом периоде или сразу после родов уровень эстрогенов падает, и слизистая становится сухой и тонкой – это называется атрофический вагинит, то есть истончение и воспаление влагалища из-за нехватки гормонов), прием некоторых лекарств (некоторые противозачаточные, антидепрессанты и антигистамины снижают смазку). Решение обычно простое – больше времени на ласки, использование лубриканта (интимного геля-смазки), а при гормональных причинах – консультация врача о возможной терапии эстрогенами³.
• Инфекции и воспаления влагалища или вульвы. Любое воспалительное заболевание женских половых органов может приводить к боли при сексе³. Например, вагинит (воспаление влагалища) или вульвит (воспаление наружных органов) из-за инфекции – кандидоза (молочницы), бактериального дисбаланса, инфекций, передающихся половым путём (хламидии, трихомонады и др.) – часто сопровождаются жжением, зудом, раздражением слизистой. Половой акт на фоне такого воспаления будет болезненным (ощущение словно «натирает» или жжёт). Герпес на гениталиях тоже вызывает острую боль и жжение при контакте, из-за язвочек на коже. Решение – лечение инфекции (противогрибковые, антибактериальные или противовирусные препараты по назначению врача)⁵. После излечения воспаления боль уйдёт.
• Кожные болезни и аллергические реакции. Кожа и слизистая интимной зоны нежные, и некоторые дерматологические заболевания или раздражения могут вызывать болезненность. Пример – крауроз или лихен склерозус (хроническое заболевание вульвы, при котором кожа истончается, трескается). Также аллергический дерматит на средства гигиены, латекс презерватива, лубрикант с отдушками способен привести к жжению и боли. В таких случаях боль носит поверхностный характер. Лечение – устранить раздражающий фактор, лечить кожу (специальные мази по назначению врача).
• Травмы, операции и анатомические особенности. Поверхностная боль может быть следствием механических повреждений или особенностей строения. Например, если у женщины было разрыв или разрез промежности при родах, то на месте шва может остаться рубец. Рубцовая ткань менее эластична, и при половом акте в области старого разрыва может тянуть и болеть. Другой пример – послеоперационные рубцы на влагалище или промежности. Также иногда встречается слишком плотная девственная плева или её остатки после разрыва, которые затрудняют введение – это редкая причина, но бывает. Аномалии развития (например, очень маленькое влагалище или перегородки в нём) тоже относятся к этой категории, но обычно обнаруживаются еще в молодом возрасте. Решение – хирургическая коррекция (при серьёзных анатомических проблемах) или рассечение мешающих остатков плевы, а при болезненных рубцах – иногда пластическая хирургия или специальные гели и массаж рубца. К счастью, такие случаи редки.
• Вагинизм. Это особое состояние, при котором любые попытки вагинального проникновения вызывают спазм мышц влагалища и тазового дна. Мышцы сжимаются непроизвольно (рефлекторно), вход во влагалище как бы «замыкается», и половой акт становится либо невозможен, либо крайне болезнен. Вагинизм – частая причина первичной диспареунии у молодых женщин, которые не могут совершить половой акт из-за боли. Обычно корни вагинизма психологические: страх боли или беременности, негативные установки в отношении секса, прошлый сексуальный травматический опыт. Однако сам по себе вагинизм проявляется физически – спазмом мышц. Женщина этого не контролирует, зачастую даже при желании не может расслабиться. Лечение вагинизма требует терпения: применяется психотерапия (объяснение механизма, проработка страхов) и постепенная тренировка мышц – специальные упражнения Кегеля на расслабление, использование вагинальных дилататоров (гладких расширителей небольшого диаметра, которые женщина вводит сама, постепенно привыкая к ощущению)². В успешном лечении вагинизма помогают поддержка партнёра и постепенный прогресс без принуждения.

2.2. Глубокие причины боли (внутренние проблемы)

Глубокая диспареуния – это боль, которая возникает в глубине таза при глубоком проникновении. Многие женщины описывают её как ноющую, тупую или спазматическую боль внизу живота, иногда отдающую в поясницу. Такая боль обычно указывает на проблемы с внутренними органами – маткой, яичниками, мочевым пузырём, кишечником. Перечислим основные внутренние причины:

• Гинекологические заболевания. Целый ряд болезней женской репродуктивной системы вызывает боль при половом акте. Одно из наиболее известных – эндометриоз². Это заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), разрастается за пределами матки – например, на яичниках, брюшине, в малом тазу. Эндометриоидные очаги реагируют на гормоны, могут воспаляться, что приводит к хроническим тазовым болям и боли при глубоком сексе (особенно накануне менструаций). Кисты яичников (например, эндометриоидные кисты или крупные фолликулярные кисты) тоже могут давать ощущение давления и боли при глубоком проникновении. Миома матки (доброкачественная опухоль в стенке матки) – особенно если узлы крупные или расположены ближе к шейке – может вызывать боль и ощущение препятствия при интимной близости⁵. Воспалительные заболевания органов малого таза – например, хронический аднексит (воспаление придатков – маточных труб и яичников) – приводят к спайкам (рубцовым спайкам между органами), и эти спайки ограничивают подвижность органов, вызывая боль при движениях во время секса. Загиб матки (ретрофлексия – положение, когда матка отклонена кзади) сам по себе вариантом нормы, но у некоторых женщин при выраженном загибе определённые позы (например, когда проникновение очень глубокое) могут провоцировать боль – в таком случае можно просто подобрать позы помельче. Опущение матки или влагалища – тоже фактор: при опущении органы смещены, и половой акт может быть травматичнее.
• Воспаления и инфекции внутренних органов. Хронические воспалительные процессы часто ведут к диспареунии. Например, хронический эндометрит (вялотекущее воспаление слизистой матки) или цервицит (воспаление шейки матки) могут вызывать болезненные ощущения при половом акте. Одно из самых распространённых – воспаление маточных труб и яичников (сальпингоофорит), обычно следствие инфекций. Острый процесс вызывает резкую боль (тут уже не до секса), а вот хроническое воспаление проявляется умеренными тупыми болями, в том числе во время интимной близости. Спайки в малом тазу после операций или инфекций мы уже упоминали – они тоже относятся сюда. Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря) – хроническое невоспалительное поражение стенки мочевого пузыря, приводящее к постоянным болям в тазу и позывам – у женщин часто вызывает боль при сексе, так как мочевой пузырь находится рядом с влагалищем и подвергается сдавлению при фрикциях⁵. Если у женщины синдром раздражённого кишечника или хронический колит (воспаление кишечника), то наполнение прямой кишки или спазмы тоже могут провоцировать боли во время интимной близости – хотя это реже.
• Другие причины глубоких болей. Помимо болезней, есть и иные факторы. Например, хирургические вмешательства на брюшной полости (операции на кишечнике, аппендэктомия и т.д.) могут привести к образованию спаек, которые, как мы сказали, вызывают боль при движении органов во время секса. Радиотерапия (облучение) органов малого таза при лечении рака нередко ведёт к тому, что слизистая влагалища становится менее эластичной, возникают рубцы – это тоже причина болей и требует специального лечения и реабилитации слизистой. Послеродовой период: в первые месяцы после родов (особенно если были осложнения, разрывы, операция кесарева сечения) женщины часто испытывают болезненность при сексе – тут накладываются и гормональная сухость из-за лактации, и незажившие ткани. Обычно это временно, и при правильной гигиене, упражнениях для тазового дна и использовании лубриканта ситуация улучшается. Однако если боль длится более 4–6 месяцев после родов – стоит провериться у врача, нет ли осложнений (инфекции, грубых рубцов и пр.).

Стоит отметить, что у женщин часто бывает несколько причин одновременно. К примеру, хронический эндометриоз может сопровождаться повышенным напряжением мышц тазового дна (миофасциальный болевой синдром), что добавляет компонент поверхностной боли к глубокой. Или, скажем, после менопаузы у женщины могут одновременно быть и атрофические изменения (сухость), и, например, пролапс (опущение органов) – каждый из этих факторов будет вносить вклад. Поэтому врач при диагностике оценивает все аспекты. В следующей части мы обсудим психологические и культурные моменты – они тоже могут играть огромную роль, иногда даже главную.

Часть 3. Причины диспареунии у мужчин

Хотя у мужчин боль во время полового акта встречается реже, она тоже может иметь место. Мужская диспареуния может проявляться как боль при фрикциях или проникновении, так и боль во время или сразу после эякуляции (семяизвержения). Зачастую мужчины описывают болезненность или жжение в головке полового члена, в мочеиспускательном канале, мошонке или глубоко в тазу. Рассмотрим основные причины, условно разделив их на внешние и внутренние.

3.1. Внешние причины боли у мужчин

Под «внешними» причинами подразумеваются проблемы с самим половым членом и окружающими тканями, особенно ощущающиеся при поверхностном контакте:

• Фимоз – узкая крайняя плоть. Фимоз – состояние, когда крайняя плоть (кожная складка, покрывающая головку полового члена) слишком узкая и не может нормально оголить головку. При попытке полового акта тугая плоть натягивается, возникают боль и даже трещины. Боль ощущается в области головки и крайней плоти во время проникновения. Также бывает ситуация короткой уздечки – короткой связочки кожи на нижней стороне головки, которая натягивается при полном выпрямлении члена. Короткая уздечка (френулум) может рваться при энергичном сексе, вызывая острую боль и кровотечение. Эти проблемы, к счастью, решаемы: при выраженном фимозе или рецидивирующих разрывах уздечки выполняют небольшую операцию (обрезание крайней плоти или френулопластику – удлинение уздечки). Это устраняет причину боли⁶. Если у мужчины с детства фимоз, начало половой жизни почти гарантированно будет сопровождаться болью, пока проблему не исправят.
• Воспаления и инфекции полового члена. Балансит – воспаление головки члена – или баланопостит (воспаление головки и крайней плоти) могут сделать половой акт болезненным. Причины – бактериальная или грибковая инфекция, раздражение из-за плохой гигиены или заболеваний (например, при сахарном диабете такое бывает). При эрекции воспалённая головка болит, трётся о стенки влагалища – мужчина ощущает жжение и боль. Также передающиеся инфекции – например, гонорея или хламидийный уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) – вызывают резь и жжение во время эякуляции, когда семенная жидкость проходит через воспалённую уретру⁶. Наличие язвочек или ран (например, при герпесе или травмах) на пенисе тоже очевидно делает секс болезненным. Решение – лечить основное заболевание: антибиотики при бактериальных инфекциях, противогрибковые при молочнице, заживляющие мази и ванночки при воспалении. Пока воспаление не прошло, лучше воздержаться от секса или использовать презерватив и лубрикант, чтобы не усугублять повреждение.
• Недостаточная смазка и трение. Аналогично женщинам, банальная причина – сухость и сильное трение. Если у партнёров половой акт происходит без достаточного увлажнения (ни у женщины, ни у пары нет естественной или искусственной смазки), то трение может вызывать раздражение как влагалища, так и пениса. У мужчины это проявится покраснением, жжением головки после акта. Обычно это временно и решается применением лубрикантов или более длительной прелюдией. Но мы упоминаем, чтобы показать – не всегда дело в болезни, иногда причина довольно проста.
• Структурные изменения пениса. Сюда относим такие состояния, как болезнь Пейрони – заболевание, при котором в кавернозных телах полового члена образуются плотные фиброзные бляшки. Эти бляшки вызывают искривление пениса при эрекции и могут вызывать боль при напряжении пениса и при половом акте⁶. Мужчина сам замечает искривление и болезненность. Лечение Пейрони бывает медикаментозное (уколы препаратов в бляшку) или хирургическое – в тяжёлых случаях. Ещё один пример – травмы пениса (например, так называемый «перелом» полового члена при неудачном половом акте, с разрывом белочной оболочки) – после них могут оставаться рубцы, приводящие к боли при эрекции. К счастью, такие случаи довольно редки.

3.2. Внутренние причины боли у мужчин

К внутренним причинами отнесём проблемы с предстательной железой, мочевым пузырём и другими органами, расположенными в тазу, которые дают боль во время секса или после него:

• Простатит (воспаление предстательной железы). Одна из самых распространённых причин боли у мужчин. Предстательная железа (простата) находится под мочевым пузырём, вокруг уретры, и участвует в формировании эякулята. При воспалении (остром или хроническом) простата увеличивается, становится болезненной. Секс при остром простатите вообще невозможен из-за сильной боли и температуры. При хроническом простатите зачастую боль возникает во время эякуляции – когда простата активно сокращается, выталкивая секрет. Мужчина может ощущать резкую боль или жжение в промежности, прямой кишке, глубоко в тазу в момент семяизвержения⁶. Нередко такие пациенты жалуются, что «простреливает» или «горит» после оргазма. Лечение – курс антибиотиков (если инфекция), противовоспалительные, препараты, улучшающие отток секрета простаты. В хронических случаях помогает физиотерапия, массаж простаты (не самая приятная, но иногда нужная процедура). Важно довести лечение до конца, чтобы воспаление не поддерживалось постоянно.
• Воспаления мочевыводящих путей. Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) или цистит (воспаление мочевого пузыря) у мужчин встречаются реже, чем у женщин, но если они есть, секс может вызывать дискомфорт. При уретрите болезненно не только мочеиспускание, но и эякуляция, поскольку сперма проходит через раздражённую уретру – будет жечь и резать. При хроническом цистите (что у мужчин бывает чаще как компонент хронического простатита или нейрогенных нарушений) может быть неприятное ощущение давления внизу живота после секса. Лечение – противомикробные препараты, как и при других инфекциях.
• Синдром хронической тазовой боли. Иногда у мужчин не удаётся выявить инфекцию, но имеются симптомы, похожие на простатит – боли в тазу, дискомфорт при эякуляции, частое мочеиспускание. Такой комплекс называют синдромом хронической тазовой боли или невоспалительным простатитом. Одной из причин этого синдрома считается повышенный тонус мышц тазового дна и психологические факторы (стрессы, тревожность). По сути, это мужской аналог сочетания миофасциального синдрома и психосоматики у женщин. У таких мужчин могут быть боли после секса из-за спазма мышц вокруг простаты и в тазу. Лечение включает физиотерапию (специальные упражнения и расслабление мышц тазового дна) и седативные или анальгетики по необходимости. Помогает и психотерапия, обучение методам снятия стресса.
• Другие причины. К ним можно отнести заболевания семенных пузырьков (воспаление семенных пузырьков – везикулит – даёт боль при эякуляции, так как эти структуры выбрасывают секрет), камни в простате или мочевом пузыре, которые могут смещаться при половом акте и вызывать резкую боль. В очень редких случаях – опухоли простаты, мочевого пузыря – но боль обычно не первый их симптом. Если боль возникает при определённых позах, иногда причиной может быть анатомическое строение: например, при очень большом размере полового члена или при недостаточной гибкости, некоторые позы могут приводить к перегибу и боли (здесь скорее совет – подобрать комфортные позы).

Видно, что у мужчин причины чаще связаны либо с инфекционно-воспалительными заболеваниями (простатит, уретрит), либо со структурными проблемами пениса (фимоз, искривление). Психологический компонент у мужчин встречается реже явно выраженным, но психика всё равно играет роль: например, длительная тревога и стресс могут ухудшать течение хронического простатита, а страх боли может приводить к проблемам с эрекцией или преждевременному семяизвержению. Мужчины, как ни странно, часто более стесняются признавать наличие боли при сексе и могут долго не обращаться к врачу. Но важно понимать: терпеть и игнорировать боль не стоит, ведь большинство описанных причин поддаются лечению или коррекции.

Теперь, разобрав физические источники диспареунии, перейдём к эмоциональным, психологическим и культурным аспектам – они нередко сплетаются с медицинскими причинами, а порой и сами по себе вызывают болезненность.

Часть 4. Психологические и культурные аспекты боли при сексе

Причины диспареунии не ограничиваются анатомией и инфекциями. Психологические факторы могут сыграть огромную роль – в некоторых случаях боль во время секса имеет преимущественно психогенное происхождение, без явных физических отклонений. Кроме того, культурные установки и отношение к сексу влияют на восприятие боли и на то, обращаются ли люди за помощью. Рассмотрим эти моменты подробнее.

4.1. Психологические и психосоматические причины

Наше тело и психика тесно связаны, особенно в такой интимной сфере, как секс. Эмоциональное состояние может напрямую влиять на физические ощущения. Основные психологические механизмы диспареунии:

• Страх и тревога, связанные с сексом. Страх боли способен непосредственно вызывать физическую боль. Как это происходит? Через мышечное напряжение и отсутствие возбуждения. Если человек (особенно женщина) напряжена, напугана, мускулатура тазового дна рефлекторно сжимается. Во влагалище не выделяется достаточной смазки из-за отсутствия расслабления. В итоге попытка проникновения в напряжённые, сухие пути действительно будет болезненной – именно того боялся человек, опасающийся боли. Так формируется замкнутый цикл: первый болевой опыт → страх перед следующим разом → напряжение и сухость → снова боль⁵. Кроме того, тревога повышает чувствительность к боли – человек ожидает неприятных ощущений и «прислушивается» к ним, из-за чего даже слабый дискомфорт может восприниматься острее. Повышенная тревожность как личностная черта тоже играет роль: исследования показывают, что женщины с диспареунией в среднем имеют более высокий уровень тревожности⁵. Работа с этой тревогой – важная часть лечения.
• Негативные эмоции и установки в отношении секса. Чувства стыда, вины, отвращения по отношению к сексу могут мешать расслабиться и получать удовольствие, вызывая психосоматическую реакцию в виде боли. Например, если девочку воспитывали в атмосфере табу на секс («это грязно», «порядочные женщины не наслаждаются этим» и т.п.), то уже во взрослой жизни подсознательное чувство стыда или греха может приводить к непроизвольному напряжению мышц и отсутствию возбуждения. Это, как мы выяснили, прямая дорога к дискомфорту. Исследования отмечают, что у женщин с диспареунией часто выявляются более негативные взгляды на секс, чем у тех, кто боли не испытывает⁵. Эти установки могут быть не осознаны явно, но влиять на тело.
• Посттравматические переживания. Наиболее очевидный психологический фактор – психологическая травма, связанная с сексом. Если человек пережил сексуальное насилие, принуждение или очень неудачный первый опыт, это откладывает тяжелый отпечаток. У женщин, перенёсших изнасилование или абьюз, часто развивается вторичный вагинизм и сильная боль при любой попытке секса – организм как будто «защищается» от повторения травмы³. Даже при желании интеллектуально всё забыть, тело помнит страх. В таких случаях без помощи психотерапевта не обойтись: требуется проработка травмы, иногда в сочетании с постепенной сексуальной реабилитацией.
• Снижение сексуального желания и возбуждения по психическим причинам. Иногда диспареуния – следствие сексуальной дисфункции, связанной с психологией. Например, депрессия или хронический стресс снижают половое влечение и затрудняют возбуждение. Женщина может испытывать сухость просто потому, что не чувствует прежнего желания близости – из-за эмоциональной подавленности. Тогда весь акт проходит «через силу», без достаточной смазки и энтузиазма, что приводит к боли. Комплексы и неуверенность в себе тоже могут сказаться: если человек зажат, постоянно думает «хорошо ли я выгляжу, правильно ли делаю», он не расслабляется – опять же, результатом может быть болезненность.
• Психосоматическая боль. В ряде случаев, когда никакой явной физической причины найти не удаётся, врачи говорят о психосоматической природе диспареунии. Это не значит, что «боль выдуманная» – нет, она реальная, просто её корни – в работе нервной системы и мозга. Известно, что хроническая боль может поддерживаться своеобразной «памятью» нервной системы: если боль повторялась многократно, нейроны «привыкают» реагировать болью даже на минимальные воздействия, появляется центральная сенситизация – повышенная чувствительность к боли⁵. По сути, тело «научилось» болеть. В таких ситуациях психологические методы (когнитивно-поведенческая терапия, методы релаксации) могут помочь «переобучить» мозг не реагировать болью. Также назначают иногда препараты для регуляции нервной деятельности (например, низкие дозы некоторых антидепрессантов) – они уменьшают патологическую чувствительность. Это всё индивидуально и решается специалистами.

Итак, психологические факторы могут как усугублять боль при наличии физической причины, так и генерировать её практически с нуля (в виде психосоматики). К счастью, даже в последнем случае помощь возможна – психотерапия и специальные техники очень эффективны.^{2 3} Главное – не стеснятьПся признать, что проблема может быть «в голове», и не бояться обратиться к психологу или сексологу. Душевное здоровье так же важно, как и физическое, особенно в интимной сфере.

4.2. Социальные и культурные влияния

Помимо сугубо личных психологических причин, большую роль играют социальные обстоятельства, культурный фон и взаимоотношения в паре. Они могут не прямо вызывать боль, но создавать условия, при которых диспареуния легче возникает или дольше сохраняется. Вот несколько таких аспектов:

• Воспитание и сексуальное просвещение. Как уже отмечалось, если в культуре или семье секс представлен как что-то стыдное, греховное или «не для удовольствия», у человека может сформироваться неправильное отношение к собственному телу и сексуальному ответу. Например, девушку могли учить, что «приличная жена терпит, даже если ей неприятно». Это опасная установка: терпеть боль нельзя, нужно выяснять причину. Но из-за таких убеждений многие женщины не говорят партнёру о дискомфорте, не обращаются к врачу, думая, что так и должно быть. В результате проблема усугубляется³. С другой стороны, в культуре, где о сексе говорить открыто не принято, женщины могут банально не знать про лубриканты, про необходимость прелюдии – отсюда выше риск ситуаций с недостаточным возбуждением и болью.
• Роль партнёра и отношения в паре. Качество отношений напрямую отражается на сексуальной сфере. Конфликты, обиды, недостаток доверия между партнёрами могут проявляться и как физическая боль у женщины во время секса. Исследования указывают, что при увеличении межличностной напряжённости у женщин с диспареунией частота болевых эпизодов возрастает⁵. Иногда боль – это почти «защитная» реакция организма на ситуацию, когда психологически близость тяготит. Также важно участие партнёра в решении проблемы: чуткий и понимающий партнёр поможет преодолеть страхи, будет готов подстроиться (например, использовать более удобную позу, больше времени уделить прелюдии). Если же партнёр игнорирует жалобы («всё в твоей голове, мне норм»), настаивает на сексе через силу – ситуация только ухудшится. Таким образом, поддержка, любовь и понимание со стороны второй половины значительно облегчают преодоление диспареунии.
• Культурные практики и обстоятельства. К сожалению, в некоторых культурами встречаются практики, ведущие к боли при сексе. Например, женское обрезание (клиторидэктомия) – удаление наружных половых органов, практикуемое в ряде регионов – вызывает тяжёлые последствия: рубцы, сужение входа во влагалище, хронические боли. Такие женщины почти всегда испытывают диспареунию, часто очень сильную, и тут требуется сложная реконструктивная помощь и психологическая реабилитация. Ещё пример – принудительные браки и отсутствие у женщины права голоса в сексе: когда секс происходит без её желания, естественно, это часто приводит к боли (даже при отсутствии физической патологии). Общественная стигматизация обсуждения сексуальных проблем – тоже культурный фактор: если женщине негде получить информацию и поддержка, она остается один на один с проблемой и может считать боль «кармой» или нормой.
• Социальный стресс, усталость. Жизненные обстоятельства – работа, быт, дети – влияют на сексуальную функцию. Постоянная усталость, перегрузки, отсутствие условий для уединения (скажем, проживание с родственниками в одной квартире) приводят к тому, что секс происходит в неблагоприятной обстановке. Женщина напряжена, отвлекается – удовольствие снижается, а вот боль может проявиться, особенно если есть склонность к вагинизму или недостаточной смазке. В таком случае решение – постараться улучшить условия (выбрать время, когда никто не мешает, сначала отдохнуть, снять стресс).
• Отношение к мужским проблемам. В обществе зачастую мужчине сложнее признаться в проблеме, тем более такой. Стереотип «мужчина всегда хочет и должен быть готов» мешает мужчине сказать партнерше или врачу, что ему больно. Он может бояться показаться несостоятельным. Из-за этого мужчины с диспареунией иногда тянут с обращением, запуская, например, простатит до осложнений. Тут культурная задача – донести, что здоровье важнее стереотипов, и что обращение к врачу – это нормально и правильно для мужчины, испытывающего боль.

Подводя итог этой части: психологические причины и культурный контекст нередко переплетаются с медицинскими аспектами диспареунии. Боль при сексе может быть как следствием физических нарушений, усугублённых страхом, так и результатом страха, «воплотившегося» в телесную боль. В любом случае, подход к проблеме должен быть комплексным: работать и с телом, и с эмоциональным состоянием. В следующей части мы поговорим о том, как диагностируется диспареуния и к каким специалистам нужно обращаться, если секс приносит боль вместо радости.

Часть 5. Диагностика диспареунии и обращение за помощью

Боль во время секса – проблема, которую не стоит замалчивать. Если вы или ваша партнёрша/партнёр регулярно испытываете диспареунию, важно не терпеть и не пытаться «привыкнуть», а выяснить причину и устранить её. К счастью, современная медицина имеет целый арсенал средств для диагностики и лечения подобных состояний. В этом разделе обсудим, когда пора идти к врачу, что включает обследование и каков алгоритм действий при диспареунии.

5.1. Когда следует обратиться к врачу?

К врачу нужно обратиться, если боль повторяется регулярно или очень сильная. Разумеется, единичный случай дискомфорта можно попытаться объяснить и исправить самостоятельно (например, если это было из-за недостаточной смазки – постараться уделить больше внимания прелюдии в следующий раз). Однако частая, постоянная или нарастающая боль – тревожный сигнал. Например, если женщина замечает, что последние несколько месяцев ей каждый раз больно при глубоком проникновении, или мужчина ощущает жжение при каждой эякуляции – не стоит ждать. Также абсолютным показанием для визита будет ситуация, когда боль сопровождается другими симптомами: необычными выделениями, кровянистыми выделениями после секса, резью при мочеиспускании, нарушением эрекции, напряжением и страхом перед близостью. Эти признаки говорят о возможном заболевании, требующем помощи.

Ниже приведён примерный алгоритм действий, если вы столкнулись с диспареунией:

1. Проанализируйте ситуацию. Попытайтесь отметить, когда и при каких условиях возникает боль: в начале проникновения или глубоко внутри? При каждой близости или только в определённых позах? Связано ли с фазой цикла (например, только перед менструацией)? Есть ли сопутствующие симптомы (жжение, зуд, выделения)? Это поможет дальше в общении с врачом.
2. Поговорите с партнёром. Откровенно сообщите своей второй половине о проблеме. Не нужно терпеть из ложного стыда или страха обидеть – боль не исчезнет сама. Совместно попробуйте временно изменить технику: используйте больше прелюдии, лубрикант, попробуйте позы с более неглубоким проникновением. Иногда простые меры могут значительно снизить дискомфорт (например, если проблема была в сухости). Однако если очевидная причина не выявляется или боль всё равно остаётся – следующий шаг.
3. Обратитесь к врачу-специалисту. Женщине в первую очередь нужно записаться на приём к врачу-гинекологу (акушеру-гинекологу). Мужчине – к урологу или андрологу. Эти врачи занимаются половой системой и смогут провести необходимое обследование¹. Лучше выбрать время, когда нет острого менструального кровотечения (для женщин) и воздержаться от полового акта 1–2 дня перед приёмом (чтобы картина была яснее).
4. Пройдите рекомендованную диагностику. Врач начнёт с подробной беседы (сбора анамнеза): задаст вопросы о характере боли, сексуальной истории, перенесённых болезнях. Затем проведёт физикальный осмотр. У женщин это гинекологический осмотр: врач аккуратно осмотрит наружные органы, влагалище и шейку матки с помощью зеркал (сообщите врачу, что вам больно – он будет максимально деликатен, можно попросить самый маленький размер зеркала и дополнительный гель). Во время осмотра специалист может увидеть воспаление, выделения, новообразования или атрофические изменения². Также проводится бимануальный осмотр – пальпация матки и придатков руками через влагалище и брюшную стенку, чтобы оценить, нет ли болезненности в глубине (признак воспаления или эндометриоза, например). У мужчин осмотр включает проверку наружных половых органов (состояние крайней плоти, кожи, наличие искривлений, воспалений) и пальцевое исследование простаты через прямую кишку (если подозревается простатит). Далее могут быть назначены анализы и инструментальные исследования:
   • Лабораторные тесты: мазки на флору и инфекции у женщин (покажут наличие воспаления, инфекций типа кандидоза, ИППП), анализ мочи (показывает признаки цистита), общий анализ крови (воспаление), анализы на половые инфекции и т.д.³. Возможно, анализ крови на гормоны (например, уровень эстрогенов, если подозрение на атрофию).
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: у женщин трансвагинальное УЗИ позволяет увидеть состояние матки, яичников – есть ли кисты, миомы, признаки эндометриоза³. У мужчин УЗИ простаты и мочевого пузыря может выявить воспаление, застой, камни.
   • Другие методы: иногда назначают диагностическую гистероскопию или лапароскопию (для диагностики эндометриоза и спаек) – это мини-операции, проводимые если подозрения серьёзны и нужно точное подтверждение. В случаях подозрения на особые патологии могут направить на МРТ или рентген (например, при подозрении на аномалии костей таза у женщин, что крайне редко)³.
   • У мужчин для уретры и мочевого пузыря иногда применяют уретроскопию или цистоскопию – осмотр внутренним эндоскопом, если есть подозрение на структурные проблемы внутри канала.
5. Получите диагноз и обсуждение результатов. После обследования врач сообщит, что удалось найти. По статистике, в большинстве случаев удаётся выявить конкретную причину диспареунии³ – будь то инфекция, киста, вагинизм или сочетание факторов. Тогда переходим к лечению (о нём – в следующем разделе). Если же по всем анализам вы здоровы, органических причин нет, врач может сделать вывод о психогенной природе диспареунии. Но это не значит, что «вам кажется» – боль реальна, просто она обусловлена психологическими и нервно-мышечными моментами. В такой ситуации гинеколог обычно направляет пациентку к сексологу или психотерапевту³. Специалист (часто врач-сексопатолог или психолог, разбирающийся в сексуальных дисфункциях) проведёт дополнительные беседы и тесты, чтобы понять психологический портрет проблемы. Иногда подключают также невролога (чтобы исключить, например, невропатическую природу боли) или физиотерапевта, специализирующегося на тазовых мышцах.
6. Не занимайтесь опасным самолечением. Пока вы ждёте консультации или результатов, не пытайтесь лечиться радикальными методами самостоятельно. Например, если подозреваете инфекцию – нужно подтвердить её анализами, а не пить случайные антибиотики. Домашние способы – улучшить гигиену, использовать нейтральные лубриканты, временно воздержаться от секса или использовать презерватив, чтобы не усугублять воспаление – допустимы. Но не более того. Особенно вреден совет «просто потерпи, втянись» – сознательное терпение боли только усилит страх и спазм, а если есть болезнь – позволит ей прогрессировать³. Поэтому правильный путь – обследоваться и лечиться по рекомендации специалистов.
7. Обсудите проблему с врачом откровенно. Очень важно на приёме не утаивать деталей. Врачи не для того, чтобы вас осудить – их задача помочь. Расскажите честно, где и как болит, чего вы боитесь, что пробовали. Если у вас есть подозрения (например, «мне кажется, у меня это от нервов» или «у моей мамы был эндометриоз, может и у меня?») – тоже скажите, врач учтёт. Иногда пациенты забывают упомянуть, что боль, скажем, только с одним партнёром, а с другим не было – а это ценная информация (может, дело в психологическом комфорте с конкретным человеком). Чем откровеннее вы будете, тем точнее диагноз.

Помните: боль при сексе – такая же уважительная причина пойти к врачу, как и любая другая боль. Не нужно стыдиться или считать эту проблему несерьёзной. Врач ежедневно встречается с десятками подобных вопросов и воспримет вашу ситуацию профессионально. Вы имеете право на полноценную, радостную интимную жизнь без боли, и медицина на вашей стороне, чтобы этого добиться.

5.2. Как проходит медицинское обследование?

Частично мы уже описали диагностический процесс. Здесь обобщим его основные этапы, чтобы вы ясно представляли, что вас ждёт и не боялись.

У женщин обследование включает:

• Осмотр на гинекологическом кресле. Врач исследует наружные половые органы – есть ли покраснение, воспаление, особенности анатомии. При необходимости выполнит тест с ватным тампоном: это лёгкое прикосновение ваткой к разным точкам вульвы, чтобы проверить, нет ли локальной гиперчувствительности (положительный тест характерен для вульводинии – хронической боли преддверия влагалища)². Затем врач введёт во влагалище стерильное зеркало нужного размера (можно попросить маленькое и сообщить о болевых ощущениях, врач будет очень аккуратен). Он осмотрит стенки влагалища и шейку матки – нет ли там очевидных причин (язвочки, воспаления, истончение слизистой). Возьмёт мазки. После вынимания зеркал обычно проводится двуручное исследование: врач вводит два пальца во влагалище, а другой рукой надавливает на низ живота, проверяя матку и яичники. Он спросит, больно ли в тех или иных местах – постарайтесь точно описывать ощущения. Эта часть помогает выявить глубокие причины: например, резкая боль при пальпации области позади матки может указывать на эндометриоз, а боль при смещении шейки – на воспаление.
• Дополнительные анализы. Как правило, сдаются мазок на флору (покажет наличие бактериального вагиноза, молочницы или неспецифического воспаления), ПЦР-тесты на ИППП (хламидии, гонококк и пр., если подозреваются), общий анализ крови и мочи (воспаление, инфекции мочевых путей). При жалобах на сухость могут проверить гормоны (эстрадиол, ФСГ – оценить менопаузальные изменения). Иногда берётся мазок на цитологию (Пап-тест) с шейки матки, если у вас его давно не делали, – чтобы исключить патологии шейки, которые тоже могут причинять боль при сексе (например, выраженная эктопия или воспаление шейки).
• УЗИ органов малого таза. Это безболезненный и информативный метод. Трансвагинальное УЗИ (датчик вводится во влагалище) позволяет хорошо разглядеть матку и яичники. Врач увидит миомы, кисты, толщину эндометрия, возможные признаки эндометриоза (косвенные, например, кисты эндометриоидные). Также оценит состояние мочевого пузыря, может заметить спаечный процесс (косвенно по неподвижности органов). УЗИ помогает исключить или подтвердить многие органические причины боли³.
• Прицельные обследования. Если по предшествующим данным есть подозрение на конкретную проблему, могут назначить специальные исследования. Например, при подозрении на эндометриоз – диагностическую лапароскопию (операция под наркозом, когда через проколы вводят камеру и смотрят органы малого таза изнутри; это самый точный метод обнаружить и сразу при необходимости удалить очаги эндометриоза). При подозрении на вульводинию – может быть проведён более тщательный неврологический осмотр области вульвы. При признаках атрофии – врач может предложить пробное лечение эстрогенами, чтобы посмотреть, улучшится ли ситуация, вместо каких-то сложных тестов.
• Консультации других специалистов. Если гинеколог видит выраженный психологический компонент, он может направить к психотерапевту или сексологу, не дожидаясь конца всех анализов – чтобы параллельно начать работу с этой стороной. Если обнаружена, скажем, урологическая проблема (цистит, например) – подключают уролога. При сложных случаях, особенно хронических болях, часто собирается междисциплинарная команда: гинеколог, уролог, невропатолог, психолог. Такой комплексный подход – лучший для решения проблемы².

У мужчин обследование включает:

• Осмотр уролога. Врач исследует пенис – состояние крайней плоти (есть ли фимоз или рубцы), смотрит, нет ли признаков воспаления (покраснение, налёт), пальпирует ствол члена на наличие бляшек (болезнь Пейрони). Осматривает мошонку, яички (исключает их патологии). Может спросить показать, как открывается головка, и где именно болит при движении. Далее следует пальцевое исследование простаты: врач в перчатке вводит палец в прямую кишку пациента и нащупывает предстательную железу на передней стенке прямой кишки. Процедура не самая приятная, может быть болезненна, если простатит; но она короткая и очень информативная. По ней уролог поймёт, увеличена ли простата, болезненна ли (признак воспаления). Иногда во время этого массажа получают секрет простаты на анализ.
• Анализы и исследования. Обычно назначают анализ мочи (при простатите/цистите могут быть лейкоциты), часто трёхстаканную пробу или анализ эякулята – чтобы понять, есть ли воспаление в простате или семенных пузырьках. Анализы на инфекции (мазок из уретры ПЦР на гонорею, хламидии и др.) важны при подозрении на уретрит. УЗИ простаты (через живот или трансректально) покажет её размер, состояние, наличие узелков, камней. УЗИ мошонки – если были жалобы на яички. В сложных случаях могут сделать урофлоуметрию (оценка потока мочи) чтобы исключить обструкцию уретры, или цистоскопию при подозрении на, например, камень в уретре. Но это реже.
• Далее по необходимости. Если выявлен чисто урологический недуг (например, фимоз, простатит) – будет лечение у уролога. Если же по анализам всё нормально, а боль есть – мужчину могут направить к неврологу (исключать нейропатию) или к тому же сексологу/психотерапевту. Правда, мужчины очень редко доходят до такой стадии – обычно у них что-то да находят объективное.

5.3. Алгоритм обращения за медицинской помощью

Подытоживая, представим последовательность действий при боли во время секса в виде схемы:

1. Не игнорировать проблему: если боль повторяется или сильная – признать, что это ненормально и требует внимания.
2. Попробовать простые меры: обеспечить хорошее возбуждение, использовать смазку, сменить позу. Если боль ушла – хорошо, причина, вероятно, устранена. Если нет – продолжаем.
3. Обратиться к профильному врачу: женщина – к гинекологу, мужчина – к урологу. Чем раньше, тем лучше; не ждать месяцы в надежде, что «само пройдёт».
4. Пройти обследование: осмотр + анализы/УЗИ по назначению. Отвечать врачу честно, ничего не скрывать (врачи всё слышали, не волнуйтесь). Возможно, потребуется несколько визитов для разных тестов.
5. Получить диагноз и следовать рекомендациям врача по лечению (о лечении – далее). Если назначена терапия, важно довести её до конца, даже если станет легче – чтобы проблема не вернулась.
6. При отсутствии физических причин – не останавливаться, а заняться психологической стороной. Записаться к сексологу/психотерапевту, освоить релаксационные техники. Часто психотерапия в сочетании с постепенными упражнениями полностью решает проблему психогенной диспареунии.
7. Подключить партнёра к решению проблемы. Совместные визиты (например, к сексологу), обсуждение лечения, поддержка друг друга – всё это ускорит выздоровление. Диспареуния касается обеих в паре, поэтому совместные усилия очень важны.
8. Контроль и профилактика: после лечения важно наблюдаться, выполнять рекомендации по профилактике (например, если причина была в инфекции – провериться, что она вылечена полностью; если были рубцы – возможно, делать массаж и т.д.). И, конечно, не стесняться снова обратиться к врачу, если вдруг боль вернулась или возникли новые вопросы.

Следуя этому алгоритму, вы максимально быстро и эффективно разберётесь с проблемой. В следующей, завершающей части статьи, мы поговорим о методах лечения диспареунии – медицинских и психологических, а также о том, какие есть способы профилактики, чтобы секс приносил только удовольствие.

Часть 6. Лечение диспареунии и советы по профилактике

Методы лечения боли при половом акте зависят от выявленных причин. Поскольку диспареуния часто имеет комбинированную природу, оптимальный подход – комплексный, с участием врачей разных специальностей. В идеале команду составляют гинеколог или уролог (решает физические проблемы), физиотерапевт (помогает с мышечными и физическими упражнениями) и психотерапевт/сексолог (работает с психологическими факторами)². Рассмотрим основные направления терапии:

6.1. Медицинское лечение физических причин

Когда обнаружена конкретная органическая причина диспареунии, первоочередная задача – устранить эту причину или хотя бы минимизировать её влияние. Вот примеры таких мер:

• Лечение инфекций и воспалений. Если боль вызвана вагинитом, цервицитом, уретритом, простатитом или другим воспалительным заболеванием, назначаются соответствующие антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты (в зависимости от возбудителя)³. Например, при хламидийной инфекции – курс антибиотиков обоим партнёрам; при кандидозе – противогрибковые свечи. После вылечивания инфекции слизистые заживут и боль уйдёт. В период лечения обычно рекомендуют воздерживаться от секса или использовать презерватив и лубрикант.
• Гормональная терапия при атрофии. У женщин в менопаузе, при грудном вскармливании или после удаления яичников очень распространена сухость и истончение влагалища из-за низкого уровня эстрогенов. Это легко лечится: местные гормональные препараты – вагинальные кремы или свечи с эстрогеном – восстанавливают слизистую, делают её более увлажнённой и эластичной³. Также применяют увлажняющие гели и кремы (негормональные) на постоянной основе. Если гормоны системно противопоказаны, есть вариант увлажняющих вагинальных кремов с гиалуроновой кислотой. Многие женщины отмечают значительное облегчение – уходит жжение и дискомфорт.
• Препараты для улучшения смазки. Существует препарат гуалфенезин – муколитик, который разжижает секреты, иногда назначается для увеличения влагалищной смазки. Но чаще достаточно местных средств.
• Обезболивающие и анестетики. При выраженной поверхностной боли, например, при вестибулодинии (болезненность входа) временно помогают местные анестезирующие гели с лидокаином – их наносят за 10–15 минут до секса, чтобы уменьшить чувствительность. Однако это скорее симптоматическая мера, на время лечения основной причины.
• Лечение дерматологических проблем. При различных дерматозах вульвы (например, краурозе, лишае) назначают специальные мази – зачастую гормональные (стероидные) мази для снятия воспаления, иммуномодулирующие средства. Это курирует дерматолог или гинеколог. Когда кожа заживает, боль проходит.
• Хирургические решения. Некоторые причины диспареунии устраняются только операцией. Примеры: выраженный фимоз у мужчины – рекомендуется обрезание (циркумцизия) или пластика крайней плоти⁶. При повторяющихся разрывах короткой уздечки – пластика уздечки. У женщин при грубых рубцах на влагалище или промежности, мешающих интимной жизни, можно сделать хирургическую коррекцию рубца. Если обнаружена большая миома матки или киста, причиняющая боль, и другие методы не помогли – может встать вопрос об операции по их удалению. Эндометриоз часто лечится хирургически (лапароскопическое удаление эндометриоидных имплантов) в сочетании с гормональной терапией. Пузырно-влагалищные свищи (патологические отверстия между органами), тяжелые пролапсы – требуют оперативного лечения. Конечно, хирургия – крайний шаг, только если более простые методы неэффективны и проблема очень мешает жизни.
• Лечение болезни Пейрони. У мужчин с изогнутым болезненным эрегированным членом (Пейрони) на начальной стадии применяют лекарства: коллагеназные инъекции в бляшку, витамин Е, физиопроцедуры. Если состояние тяжёлое – иногда хирургическое удаление бляшки или установление выпрямляющих швов. После успешного лечения секс перестаёт быть болезненным.
• Спазмолитики и миорелаксанты. При болях, связанных со спазмом (например, при хроническом простатите или спазме мышц влагалища), могут назначаться препараты, снимающие мышечное напряжение. У женщин иногда применяют небольшие дозы диазепама вагинально (как миорелаксант). У мужчин – альфа-адреноблокаторы для расслабления простаты. Но эти назначения строго индивидуальны.
• Ботулинотерапия. Интересный современный метод: инъекции ботокса (ботулинического токсина) в мышцы тазового дна у женщин. Это временно парализует мышцы и снимает спазм при вагинизме или вагинальном миофасциальном синдроме. Исследования показали эффективность такого подхода в лечении рефрактерной (трудно поддающейся лечению) диспареунии, вызванной спазмом². Эффект длится несколько месяцев, за это время пациентка может с помощью психотерапии переобучиться не бояться проникновения.
• Лечение сопутствующих болезней. Если у женщины боль при сексе из-за, к примеру, артрита тазобедренных суставов (тоже бывает – некоторые позы причиняют боль в суставах), то лечение артрита улучшит и сексуальную жизнь. Если проблема в сопутствующем цистите – лечат урологи. То есть важен общий взгляд на здоровье пациента.

Следует отметить, что консервативное (нехирургическое) лечение – всегда первая линия, если только нет прямых показаний к операции. В подавляющем большинстве случаев удаётся обойтись без хирургического вмешательства.

6.2. Психотерапия и сексуальная реабилитация

Если у диспареунии есть выраженный психологический компонент (а он есть почти всегда, даже как следствие физической боли), то параллельно с медицинским лечением необходимо заниматься психологической стороной. Здесь на помощь приходят сексологи, психотерапевты и специальные терапевтические методики:

• Психотерапия (индивидуальная или парная). Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) зарекомендовала себя как «золотой стандарт» в коррекции сексуальных болевых расстройств³. Специалист помогает пациентке выявить негативные мысли и страхи, связанные с сексом, и постепенно их изменить. Например, женщину учат понимать, что ожидание боли усиливает боль – и тренируют фокусировать внимание на приятных ощущениях вместо боязни. Проводится десенсибилизация – постепенное привыкание к интимным ощущениям без боли (сначала просто физический контакт без секса, потом поверхностные проникновения и т.д., по комфортной шкале). Важна и сексуальная образовательная терапия: многим помогают знания о своем теле, о том, как возникает возбуждение, как расслаблять мышцы. Если диспареуния привела к конфликтам или отчуждению в паре, проводится парная терапия, чтобы восстановить доверие, наладить общение партнеров. Мужчинам психотерапия также показана, например, при психологической импотенции на фоне страха боли – тут тоже работают над устранением страха.
• Методы снижения тревожности и стресса. Пациенткам с диспареунией часто рекомендуют практики релаксации: дыхательные упражнения, йогу, медитации. Цель – научиться расслаблять тело в ситуациях, которые ранее вызывали напряжение. Это улучшает результаты лечения. В некоторых случаях используют даже гипнотерапию для снятия блоков страха.
• Секс-терапия (поведенческие техники). Существует комплекс упражнений для пар, помогающих вернуть безбоязненный и приятный секс. Например, техника сенсейт-фокус: пара на время исключает половой акт и фокусируется на других видах интимной близости – массаж, прикосновения, оральные ласки – без цели проникновения⁷. Это убирает давление «надо совершить акт» и позволяет женщине понять, что интимная близость может быть приятной и без боли. Постепенно, когда страх уходит, можно вернуться к полноценному сексу. Также есть упражнения на пошаговое проникновение: использование смазки, введение сначала одного пальца партнером, потом двух – и фиксация, когда женщина контролирует глубину (например, женщина сама направляет член рукой и вводит настолько, насколько комфортно)⁶. Такие методы учат ассоциировать проникновение не с болью, а с контролируемым процессом, и возвращают чувство уверенности.
• Физиотерапия и упражнения для мышц. Очень полезны занятия со специалистом по тазовому дну. Это может быть врач ЛФК или физиотерапевт, знающий упражнения Кегеля и другие техники. Пациентку учат сначала чувствовать свои тазовые мышцы, правильно их напрягать и расслаблять. Потом – тренируют расслабление: например, метод биофидбека, когда датчик показывает, насколько напряжены мышцы, и женщина учится волевым усилием снижать напряжение. Также применяют вагинальные тренажёры или дилататоры: набор гладких цилиндров разного диаметра, которые вводятся во влагалище постепенно (под контролем врача или дома) для постепенного приведения мышц к привычке к проникновению без боли. Всё это особенно показано при вагинизме и вульводинии. У мужчин при синдромах хронической боли применяют упражнения для расслабления тазовых мышц, массаж простаты (если показано) и др. Физиотерапия: тёплые ванночки, электростимуляция, лазеротерапия слизистой (при атрофии) – всё по ситуации, может назначаться.
• Медикаментозная поддержка психики. Иногда психотерапевт или психиатр могут временно назначить препараты: например, антидепрессанты или анксиолитики (противотревожные) в небольшой дозе, если у пациента выраженная депрессия или тревожное расстройство. Интересно, что некоторые антидепрессанты (трициклические, SNRI) в малых дозах сами помогают уменьшать хроническую боль, влияя на нервную систему². Но такие лекарства подбираются индивидуально и принимаются под наблюдением.
• Поддержка и образование партнёра. Психолог может провести и беседы с партнёром пациентки (с её согласия). Мужчине объяснят, что такое диспареуния, почему нельзя давить, научат, как он может помочь – например, делать расслабляющий массаж, проявлять терпение. Это важно, потому что иногда мужчины (не по злобе, а от незнания) реагируют неправильно – обижаются, думают «она меня не хочет». Правильное информирование исключает лишние обиды. Более того, когда партнёр включён, лечение идёт успешнее: женщина чувствует поддержку и меньше тревожится⁸.

Цель всех этих мер – разорвать порочный круг боли и страха, восстановить нормальную физиологию сексуальной реакции. Следует отметить, что психотерапия требует времени: зачастую существенное улучшение наступает через несколько месяцев регулярной работы². Но оно того стоит – ведь речь о качестве интимной жизни и психологического благополучия. В некоторых случаях полное избавление от диспареунии – длительный процесс, но при сочетанных методах большинству пациентов удаётся добиться значительного прогресса: секс перестаёт ассоциироваться с мукой и становится приятной частью жизни.

6.3. Профилактика диспареунии (советы для здоровой интимной жизни)

Как говорится, лучшее лечение – это профилактика. Многие причины диспареунии можно предотвратить или смягчить, соблюдая несложные рекомендации. Вот несколько советов, которые помогут снизить риск боли при сексе и улучшить взаимопонимание с партнёром:

• Регулярно проходите профилактические осмотры у гинеколога (женщинам) и уролога (мужчинам). Женщинам рекомендуется посещать гинеколога хотя бы 1 раз в год³. Врач сможет вовремя обнаружить и вылечить инфекции или начальные стадии болезней (эрозию, воспаления), не доводя до хронических болей. Мужчинам после 40 лет полезно раз в 1–2 года показываться урологу, чтобы следить за состоянием простаты и вовремя лечить простатит.
• Используйте качественные смазки при необходимости. Не стоит стесняться лубрикантов – специальных гелей для увлажнения. Даже если у вас всё в порядке с возбуждением, дополнительная смазка не повредит. Особенно она актуальна, если у женщины наблюдается сухость (например, после родов или в менопаузе)³. Предпочтение лучше отдавать смазкам на силиконовой основе – они дольше сохнут и очень скользкие. На водной основе тоже подходят, но могут быстрее высыхать. Главное – выбирать гипоаллергенные продукты без раздражающих отдушек.
• Не спешите – предварительные ласки важны. Хорошая практика – прелюдия (поцелуи, поглаживания, оральные ласки) перед половым актом. Это не «ерунда», а физиологическая необходимость, особенно для женщин. Предварительное возбуждение вызывает приток крови к гениталиям, обильное увлажнение влагалища, расслабление мышц – одним словом, готовит организм к проникновению³. Без этого акт может быть болезненным даже у вполне здоровой женщины. Так что уделяйте время разогреву – это не только предотвращает диспареунию, но и улучшает удовольствие для обоих партнёров.
• Общайтесь с партнёром, делитесь ощущениями. Открытость в сексе – залог того, что проблемы не будут замалчиваться. Рассказывайте, что вам приятно, а что причиняет дискомфорт³. Не стесняйтесь вместе искать удобные позы, темп. Иногда простой разговор может выявить решение – например, женщина говорит: «мне больно, когда ты делаешь глубокий толчок», и партнёр просто изменяет угол или глубину проникновения, и проблема решена. Недоговорённость же ведёт к непониманию. Также важно и позитивное подкрепление – сообщайте о приятных ощущениях, чтобы партнёр знал, что делать. Эмоциональная близость и доверие снижают риск психогенной диспареунии, так как меньше тревог и зажимов.
• Соблюдайте гигиену. Это элементарно, но необходимо: перед сексуальным контактом оба партнёра должны быть чистыми. Интимный душ (без агрессивного мыла) перед сексом поможет избежать попадания лишних бактерий и раздражения. Мужчинам важно отодвигать крайнюю плоть и хорошо промывать головку – так не будет накопления смегмы, которая вызывает воспаление. Женщине – подмываться перед и мочиться после секса (для профилактики цистита). Чистота – враг инфекций, а значит, и боли.
• Выбирайте качественные средства контрацепции. Если вы пользуетесь презервативами, отдавайте предпочтение проверенным маркам. Дешёвые презервативы могут быть толще, хуже смазаны или иметь дефекты – это увеличит трение и риск боли. Кроме того, на дешёвые материалы чаще бывает аллергия. То же относится и к смазкам: лучше взять подороже без лишних красителей и вкусов, чем сэкономить и получить раздражение. Если используете вагинальные спермициды (свечи, таблетки) – знайте, что некоторые из них сушат слизистую, что тоже может привести к диспареунии. В таком случае стоит сменить метод или добавить лубрикант.
• Следите за здоровьем в целом и сексуальным тоже. Здоровый образ жизни способствует хорошему сексуальному здоровью. Сбалансированное питание, достаток витаминов (особенно группы В, D – их дефицит, по данным исследований, может коррелировать с некоторыми сексуальными болями⁸), физическая активность – всё это важно. Избегайте курения и чрезмерного алкоголя: у женщин курение ведёт к ухудшению кровообращения в гениталиях (сухость), у мужчин – к сосудистым проблемам (что косвенно может влиять и на чувствительность, и на воспаления). Вовремя лечите хронические заболевания – запущенные болезни могут отражаться и на сексуальной функции.
• Не терпите дискомфорт – пробуйте изменить ситуацию. Если чувствуете, что какая-то поза или практика вам неприятна, смело говорите «стоп». Секс – не обязанность терпеть, он должен радовать обоих. Лучше прерваться и разобраться, чем продолжать через боль – так можно травмировать психику и тело. Альтернатив всегда много: например, если глубоко больно, можно переключиться на ласки без глубокой пенетрации. Если в данный день вы слишком устали и все мышцы напряжены – может, стоит просто отложить до завтра, выспаться и тогда насладиться сполна, вместо того чтобы через силу «исполнять долг».
• Поддерживайте эмоциональную близость с партнёром. Это не прямая профилактика боли, но важный момент. Чем лучше эмоциональный контакт, тем ниже вероятность психогенных сексуальных проблем. Простые вещи: говорите друг другу комплименты, создавайте романтическую атмосферу, не сводите близость только к «техническому» сексу. Тогда при возникновении каких-то физических сложностей вы будете ощущать себя командой, а не противниками, и решите всё легче.

Следуя этим рекомендациям, многие люди никогда не узнают, что такое диспареуния. А те, кто сталкивался, снизят риск её возвращения после лечения. Конечно, не всё в нашей власти – от заболеваний никто не застрахован. Но даже если проблема появится, теперь вы знаете, что делать: не молчать, найти причину и справиться.

Вместо заключения: Боль во время секса – это испытание как физическое, так и эмоциональное. Однако в подавляющем большинстве случаев это решаемая проблема. Современная медицина успешно лечит инфекции, гормональные нарушения, спазмы мышц. Психотерапия и поддержка возвращают уверенность и удовольствие. Главное – не оставаться наедине со своей болью. Если интимная близость приносит страдание, обратитесь к специалистам, расскажите партнёру – вместе вы найдёте выход. Берегите своё здоровье и не бойтесь искать помощи: наградой будет гармоничная сексуальная жизнь без боли, что является важной частью общего качества жизни и отношений.

Часть 7. Резюме по разделам

7.1. Резюме части 1: Определение и общая характеристика диспареунии

• Диспареуния – это состояние, при котором сексуальный контакт сопровождается болью или дискомфортом. Проявляться боль может до, во время или после секса. Это симптом, указывающий на возможные проблемы, а не самостоятельная болезнь.
• Чаще встречается у женщин: примерно 10–20% женщин регулярно испытывают боль при сексе, а хотя бы раз в жизни – до 75% женщин.^{1 2} У мужчин диспареуния гораздо реже (оценочно ~3–5% случаев)⁴ и обычно связана с физическими причинами.
• Различают поверхностную диспареунию (боль при входе во влагалище) и глубокую (боль внутри таза при глубоких движениях)². Также бывает первичная (с самого начала половой жизни) и вторичная (возникшая после периода нормального секса)³.
• Боль во время секса негативно влияет на качество жизни: вызывает страх, снижение либидо, проблемы в отношениях. Часто формируется порочный круг: страх боли → напряжение → недостаточное возбуждение → ещё более болезненный акт⁵.
• Вывод: диспареуния – распространённая женская проблема, которую нельзя игнорировать. Это сигнал организма о неполадке, физической или психической, и важно разобраться в причинах.

7.2. Резюме части 2: Основные физические причины боли у женщин

• Поверхностная боль у женщин часто связана с нехваткой смазки (сухостью). Причины сухости: недостаточная прелюдия, гормональные изменения (менопауза, период после родов)³. Решается использованием лубрикантов и, при необходимости, гормональных кремов.
• Другие причины боли при проникновении: инфекции влагалища и вульвы (кандидоз, вагинит, герпес) – вызывают жжение и раздражение; кожные заболевания (например, лишай) и аллергические реакции – приводят к трещинкам, зуду; травмы и рубцы (после родов, операций) – уменьшают эластичность тканей.
• Вагинизм – особая причина: рефлекторный спазм мышц влагалища из-за страха или психотравмы. Ведёт к невозможности проникновения (первичная диспареуния). Лечение: психотерапия + упражнения по постепенному привыканию.
• Глубокая боль у женщин указывает на проблемы с внутренними органами. Частые факторы: эндометриоз (разрастание ткани матки вне её – вызывает очаговые боли, спайки)⁵; миомы матки (доброкачественные узлы) и кисты яичников – механически мешают и вызывают болезненность; хронические воспаления (аднексит, спайки после инфекций) – ограничивают подвижность органов; интерстициальный цистит – заболевание мочевого пузыря, приводящее к боли при его наполнении и сексе⁵.
• Прочие: рубцовые спайки после операций, опущение матки, аномалии развития. Факторы могут сочетаться. Важно обследование, чтобы выявить конкретную причину – тогда можно направить лечение на неё.

7.3. Резюме части 3: Причины боли при сексе у мужчин

• У мужчин диспареуния проявляется болью в половом члене, мошонке или тазу во время полового акта или при эякуляции. Хотя редка, причинить серьёзный дискомфорт она может.
• Проблемы с крайней плотью: фимоз (узкая крайняя плоть) – вызывает боль при попытке оголить головку; короткая уздечка – может рваться и болеть⁶. Решение – небольшие операции (обрезание, пластика уздечки).
• Инфекции и воспаления: баланопостит (воспаление головки и крайней плоти) – ведёт к жжению; уретрит (воспаление уретры, напр. гонорея) – вызывает резь при семяизвержении⁶; простатит – воспаление предстательной железы, частая причина боли при эякуляции (боль в промежности, прямой кишке)⁶. Лечение – антибактериальное и противовоспалительное.
• Анатомические изменения: болезнь Пейрони (искривление члена из-за фиброзных бляшек) – эрекция становится болезненной, секс затруднён⁶. Лечение может быть медикаментозным или хирургическим. Травмы полового члена (разрывы) тоже оставляют рубцы, вызывающие боль.
• Прочие факторы: Сухость (при недостатке смазки) – вызывает раздражение головки. Хронический простатит/тазовый болевой синдром – часто имеет и неврологическую, и психогенную составляющую; проявляется тянущими болями после секса.
• Таким образом, мужская диспареуния чаще имеет конкретную физическую причину (фимоз, инфекция). Решается урологическими методами. Психологический фактор у мужчин тоже бывает (страх боли, тревога), но обычно вторичный.

7.4. Резюме части 4: Психологические и культурные аспекты диспареунии

• Психологические причины могут играть решающую роль. Страх перед болью и тревожность вызывают напряжение мышц тазового дна и недостаточное возбуждение, что фактически порождает или усиливает боль – формируется порочный круг «боль – страх – больше боли»⁵.
• Негативные установки и эмоции (стыд, вина, страх беременности) мешают расслабиться. Женщины с диспареунией часто имеют более негативный взгляд на секс или повышенную тревожность⁵. Эти психологические факторы могут поддерживать боль даже при минимальных физических причинах.
• Сексуальные травмы (насилие, принуждение) приводят к вторичному вагинизму и сильной психогенной боли. В таких случаях без психологической помощи не обойтись.
• Культурные влияния: воспитание в духе «секс – это грех/долг» мешает женщине сообщить о боли и искать помощи. В некоторых культурах практики типа женского обрезания прямо вызывают диспареунию из-за рубцов.
• Отношения в паре: гармония и доверие снижают риск боли. Конфликты и отсутствие эмоциональной близости могут усиливать болевые ощущения – замечено, что при росте отношенческой напряжённости частота боли у женщин повышается⁵. Поддержка партнёра, его готовность учитывать чувства женщины значительно помогают в преодолении проблемы.
• Итог: эмоциональное здоровье и открытость – важная часть лечения и профилактики диспареунии. Тело реагирует на стресс и страх, поэтому работать нужно не только с физическими, но и с психологическими компонентами.

7.5. Резюме части 5: Диагностика и алгоритм действий при боли во время секса

• Когда обращаться к врачу: если боль при сексе возникла неоднократно или тем более стала регулярной – пора к врачу. Особенно если боль сильная либо сопровождается тревожными симптомами (выделения, спазмы, психологический дискомфорт)¹. Не нужно терпеть в надежде, что «само пройдёт».
• Какой врач поможет: женщины идут к акушеру-гинекологу, мужчины – к урологу. При необходимости врачи привлекают других специалистов: дерматолога, эндокринолога, психотерапевта, сексолога.
• Что делает врач: подробно расспрашивает про характер боли, проводит осмотр (гинекологический у женщин, урологический у мужчин). Берутся анализы – мазки на инфекции, анализы крови и мочи. Назначается УЗИ органов малого таза (обнаруживает кисты, миомы, простатит и пр.)³. При необходимости – дополнительные исследования (например, лапароскопия при подозрении на эндометриоз, цистоскопия у мужчин при подозрении на проблемы в мочевом пузыре).
• Диагноз: в большинстве случаев причина выявляется – либо физическая (инфекция, анатомическая проблема), либо психологическая, либо их сочетание³. Если органических нарушений нет, ставят диагноз психогенной диспареунии.
• Алгоритм действий: 1) Признать проблему; 2) попробовать базовые вещи (смазка, прелюдия); 3) обратиться к врачу; 4) пройти обследование; 5) получить лечение по результатам; 6) при отсутствии физической патологии – работать с психотерапевтом; 7) привлечь партнёра к совместному решению; 8) следовать рекомендациям и не бояться вновь обратиться при необходимости.
• Важно: не заниматься самолечением «наугад». Правильный путь – выяснить причину боли и лечить целенаправленно, а не глотать случайные таблетки. Своевременная диагностика позволяет вылечить диспареунию гораздо быстрее и успешнее, чем долгие годы терпеть и запускать проблему.

7.6. Резюме части 6: Лечение диспареунии и профилактика

• Лечение зависит от причины и обычно комплексное. Физические проблемы устраняются медикаментами или процедурами: инфекции лечат антибиотиками, противогрибковыми (излечение инфекции – боль уходит)³; гормональная сухость – местными эстрогенами, увлажняющими средствами (восстанавливают слизистую)³; воспаления – противовоспалительными; фимоз, короткая уздечка – небольшими операциями; кисты, большие миомы – иногда хирургическим удалением. При спазме мышц помогают методы расслабления, иногда уколы ботокса в мышцы тазового дна².
• Обезболивание: временно могут применяться местные анестетики (крем с лидокаином) для снятия боли при половом акте, но это лишь вспомогательное средство на период лечения основной причины.
• Психотерапия и секс-терапия – ключ при психогенной боли. Используется когнитивно-поведенческая терапия (изменение восприятия боли, преодоление страхов)³, метод постепенной десенсибилизации (постепенное привыкание к интимным прикосновениям без боли). Парная терапия улучшает коммуникацию между партнёрами. Цель – убрать страх и негативные ассоциации, научить расслабляться во время секса.
• Упражнения и физиотерапия: практикуются упражнения Кегеля (сначала напряжение, потом обучиться расслаблению тазовых мышц), использование дилататоров (разработчиков) при вагинизме, биофидбек-терапия. Для многих пациентов полезна работа с физическим терапевтом таза. У мужчин – массаж простаты при хроническом простатите, упражнения для мышц тазового дна.
• Медикаментозная поддержка психики: при необходимости выписывают мягкие противотревожные или антидепрессанты, особенно если есть депрессия или хроническая боль (некоторые препараты снижают уровень боли центрального происхождения)². Но принимаются строго по назначению врача.
• Профилактика: чтобы не допустить диспареунию, рекомендуется: регулярные осмотры (для раннего лечения заболеваний)³; использование достаточного количества лубриканта при сексе³; длительная прелюдия для хорошего увлажнения; откровенное обсуждение с партнёром предпочтений и дискомфорта³; соблюдение интимной гигиены и здорового образа жизни. Женщинам – не стесняться пользоваться увлажняющими гелями в менопаузе, мужчинам – лечить вовремя урологические инфекции. Важно не терпеть боль, а вносить изменения (позу, темп) или временно прекратить действие, вызывающее боль.
• Прогноз: при правильном подходе большинство случаев диспареунии излечимы или поддаются значительному облегчению. Полноценное лечение (физическое + психологическое) обычно приводит к тому, что секс снова становится приятным и безболезненным. Главное – вовремя обратиться за помощью и выполнять рекомендации специалистов.

В итоге, диспареуния – сложная, но решаемая проблема. Физические причины устраняются медициной, эмоциональные – психотерапией, а грамотная профилактика помогает избежать многих неприятностей. Если секс приносит боль, не миритесь с этим – обратитесь к врачу, и совместными усилиями можно вернуть радость интимной близости. Берегите своё здоровье и будьте счастливы!

Источники

1. When Sex Is Painful. ACOG.
2. Dyspareunia. NCBI Bookshelf.
3. Диспареуния. Клиника «Скандинавия ЭКО».
4. Dyspareunia (302.76). Lumen Learning.
5. Dyspareunia Causes. News-Medical.net.
6. Dyspareunia. Wikipedia.
7. Demystifying Sexual Pain (Dyspareunia). Wildflower.
8. Шансы забеременеть с первого ЭКО. Репродуктивная клиника.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru