Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает искреннее недоумение у многих пациентов: бессимптомная бактериурия — бактерии в моче при полном отсутствии жалоб. «В анализе мочи нашли бактерии, но ничего не болит — врач сказал не лечить. Это нормально?», «мне 74 года, в плановом анализе мочи бактерии, но самочувствие хорошее — участковый выписал антибиотик. А надо ли его пить?», «у мамы в доме престарелых каждые три месяца в анализе мочи бактерии — её всё время лечат антибиотиками.

Правильно ли это?», «перед удалением зуба стоматолог попросил анализ мочи — нашли бактерии, сказали сначала пролечить. Обязательно ли?» — такие вопросы звучат регулярно. Ответ на них принципиально важен: избыточное лечение бессимптомной бактериурии является одной из наиболее распространённых причин необоснованного применения антибиотиков.

Мы разберём, что такое бессимптомная бактериурия и чем она отличается от инфекции. Объясним, почему у большинства людей лечение не нужно и даже вредно. Расскажем, в каких конкретных ситуациях лечение всё же обязательно. Поговорим об особенностях у пожилых и у беременных. И дадим практические ориентиры: как отстоять своё право не принимать ненужные антибиотики.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое бессимптомная бактериурия

1.1. Определение

Бессимптомная бактериурия (ББ) — наличие значительного количества бактерий в правильно собранной моче при полном отсутствии симптомов инфекции мочевых путей.¹

Критерии диагноза (ВОЗ / Американское общество инфекционных болезней):

• У женщин — не менее 10⁵ КОЕ/мл одного вида бактерий в двух последовательных образцах мочи.
• У мужчин — не менее 10⁵ КОЕ/мл в одном образце.
• У катетеризированных пациентов — не менее 10² КОЕ/мл в одном образце.
• Симптомы отсутствуют: нет дизурии, частого мочеиспускания, боли в пояснице, температуры.

1.2. Отличие от инфекции мочевых путей

Принципиальное различие между ББ и инфекцией мочевых путей — не в количестве бактерий, а в наличии или отсутствии воспалительного ответа организма. Это разграничение важнее, чем кажется на первый взгляд: одни и те же бактерии в одинаковом количестве у одного человека вызывают тяжёлый пиелонефрит, а у другого — не дают никаких симптомов. Решающую роль играет иммунный ответ хозяина и свойства конкретного штамма.¹

• При инфекции — бактерии преодолевают защитные барьеры → воспаление → симптомы.
• При ББ — бактерии присутствуют, но иммунная система поддерживает равновесие без клинических проявлений. Это «колонизация», а не «инфекция» в клиническом смысле.

Именно это разграничение объясняет, почему ББ у большинства людей не требует лечения: нет воспаления — нет вреда от бактерий, но есть реальный риск вреда от антибиотиков. Лечить колонизацию как инфекцию — всё равно что назначать анальгетики человеку, у которого ничего не болит: препарат реален, а показания воображаемы.

1.3. Как часто встречается

Распространённость ББ существенно зависит от возраста и состояния пациента:¹

• Здоровые молодые женщины — 1–5%.
• Мужчины до 60 лет — менее 0,1%.
• Беременные женщины — 2–7%.
• Пожилые женщины (старше 70 лет) — 10–20%.
• Пожилые мужчины (старше 70 лет) — 5–10%.
• Пациенты в учреждениях длительного ухода — 25–50%.
• Пациенты с постоянными катетерами — до 100% (при катетеризации >30 дней).
• Пациенты после трансплантации почки — 10–50%.

Часть 2. Почему ББ существует в норме

2.1. Нижние мочевые пути не стерильны

Долгое время считалось, что моча в норме стерильна. Исследования последнего десятилетия это опровергли: нижние мочевые пути у здоровых людей имеют постоянную микробиоту — сообщество микроорганизмов, поддерживающих иммунный гомеостаз и препятствующих колонизации патогенными бактериями. Это «защитная» флора, и её устранение антибиотиками нередко создаёт «вакуум», который заполняется резистентными возбудителями.²

2.2. Колонизирующие бактерии снижают риск инфекции

Парадоксально, но некоторые исследования показали: бессимптомная колонизация мочевого пузыря определёнными штаммами E. coli (например, E. coli 83972) снижает риск симптоматических ИМП у предрасположенных пациентов, конкурируя с более патогенными штаммами. Именно поэтому в ряде стран изучается «бактериотерапия» ББ для профилактики рецидивирующих ИМП — введение безвредных штаммов E. coli намеренно.²

2.3. Лечение ББ — не защита от ИМП

Многолетние рандомизированные исследования показали: лечение ББ антибиотиками у большинства пациентов не снижает риск развития симптоматической ИМП или пиелонефрита. Более того — после лечения нередко происходит реколонизация более резистентными и патогенными штаммами. Результат: тот, кто не болел, начинает болеть — и труднее поддающимися лечению инфекциями.²

Часть 3. Вред от лечения: почему «на всякий случай» — плохая идея

3.1. Антибиотикорезистентность

Необоснованное применение антибиотиков при ББ является одним из наиболее значимых факторов, формирующих антибиотикорезистентность — одну из ключевых угроз мировому здравоохранению. Проблема:

• Курс антибиотика уничтожает чувствительные бактерии, оставляя выживать резистентные.
• Резистентные штаммы заселяют освободившееся место в кишечнике и мочевых путях.
• Следующая ИМП у этого пациента будет вызвана резистентным возбудителем.
• Этот пациент становится источником резистентных бактерий для окружающих.³

3.2. Нарушение микробиоты

Антибиотики разрушают не только патогенные, но и защитные бактерии. Разрушение микробиоты мочевых путей и кишечника создаёт предпосылки для рецидивирующих ИМП, кандидоза, псевдомембранозного колита (Clostridioides difficile).³

3.3. Прямые побочные эффекты антибиотиков

• Нитрофурантоин — риск лёгочной токсичности при длительном применении у пожилых.
• Фторхинолоны — риск разрыва сухожилий, нейропатии, удлинения QT.
• Триметоприм-сульфаметоксазол — риск гиперкалиемии у пожилых с ХБП.
• Любой антибиотик — аллергические реакции, включая анафилаксию.³

Часть 4. Кому лечение не нужно: большинство случаев

4.1. Здоровые небеременные женщины

Ведущие международные руководства (IDSA 2019, EAU 2023, Американское общество инфекционных болезней) единодушны: лечение ББ у здоровых небеременных женщин не рекомендуется. Данные убедительно показывают, что оно не предотвращает ИМП и не улучшает прогноз — но вредит микробиоте и создаёт резистентность.³

4.2. Небеременные взрослые мужчины

У мужчин ББ встречается редко — и при отсутствии симптомов, факторов риска и урологической патологии лечения не требует. Если ББ выявлена у мужчины — следует убедиться в правильности сбора анализа (загрязнение) и при подтверждении — решить вопрос о наблюдении с урологом.³

4.3. Пожилые пациенты в учреждениях длительного ухода

Одна из наиболее распространённых причин необоснованного применения антибиотиков во всём мире — рутинное лечение ББ у пожилых пациентов в домах престарелых и отделениях долгосрочного ухода.³

ББ встречается у 25–50% пожилых жителей учреждений длительного ухода — это нормальная часть их состояния, а не болезнь. Многочисленные рандомизированные исследования убедительно показали: лечение ББ у пожилых не снижает смертность, не снижает заболеваемость симптоматическими ИМП, не улучшает функциональный статус — но увеличивает частоту резистентных инфекций и побочных эффектов антибиотиков.

Дополнительная проблема: у пожилых с деменцией бывает трудно определить, есть ли симптомы — они не всегда могут описать своё состояние. Нередко «немотивированное беспокойство», «изменение поведения» или «спутанность» списываются на ИМП при наличии ББ — и назначается антибиотик. Исследования показывают, что в большинстве таких случаев неспецифические симптомы не связаны с бактериурией. Более правильный подход: искать другие причины изменения состояния, а не автоматически «лечить анализ».

Вывод: ББ у пожилых без симптомов — не показание для антибиотика.

4.4. Пациенты с сахарным диабетом

Ранее предполагалось, что пациентам с СД нужно лечить ББ из-за высокого риска осложнений ИМП. Рандомизированные исследования опровергли это: лечение ББ у пациентов с контролируемым СД без симптомов не снижает риск ИМП и осложнений, но увеличивает риск резистентных рецидивов.⁴

4.5. Пациенты с постоянными мочевыми катетерами

Практически все пациенты с постоянным уретральным катетером через 30 дней имеют бактерии в моче. Это неизбежное следствие инородного тела в мочевых путях. Лечить ББ у катетеризированных пациентов без симптомов — не только бесполезно, но и особенно вредно: способствует появлению резистентных возбудителей именно там, где в случае реальной инфекции потребуются эффективные антибиотики.⁴

Исключение: если катетер планируется удалить или заменить — лечение ББ перед удалением может быть обоснованным.

4.6. Пациенты с нейрогенным мочевым пузырём

У пациентов, выполняющих чистую периодическую катетеризацию (ЧПК), ББ выявляется в большинстве случаев. Рекомендации однозначны: лечить ББ у этих пациентов не нужно при отсутствии симптомов.

Часть 5. Когда лечение обязательно

5.1. Беременность: главное абсолютное показание

Беременность — единственное состояние, при котором лечение ББ обязательно по убедительным клиническим данным. Причины:⁴

• При беременности ББ трансформируется в симптоматический пиелонефрит в 20–40% случаев без лечения (против 1–5% у небеременных).
• Пиелонефрит при беременности ассоциирован с преждевременными родами, низкой массой тела плода, анемией матери.
• Лечение ББ у беременных снижает риск пиелонефрита на 70–80%.

Именно поэтому скрининг на ББ является стандартом при первом пренатальном визите (9–12 недель беременности): посев мочи рекомендуется всем беременным. При выявлении ББ — немедленное лечение коротким курсом антибиотика, разрешённого при беременности (цефалоспорины, нитрофурантоин, амоксициллин с оговорками). После лечения — контрольный посев через 7 дней.

5.2. Перед урологическими вмешательствами с нарушением слизистой

ББ требует лечения перед урологическими вмешательствами, которые создают риск бактериемии и сепсиса:⁴

• Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР-П) и другие трансуретральные операции — перед ними ББ обязательно лечится; риск послеоперационного уросепсиса снижается значительно.
• Цистоскопия с биопсией — при нарушении целостности слизистой.
• Чрескожная нефролитотрипсия, уретероскопия — манипуляции с нарушением мочевых путей.

Важное уточнение: диагностическая цистоскопия без биопсии — как правило, не требует предварительного лечения ББ.

5.3. После трансплантации почки: особый период

У реципиентов почечного трансплантата — особый случай. В ранний посттрансплантационный период (первые 1–3 месяца) ББ нередко рекомендуется лечить, поскольку риск пиелонефрита трансплантата при ББ выше в условиях интенсивной иммуносупрессии. Более поздний посттрансплантационный период — вопрос дискутабельный и решается индивидуально трансплантологом.⁴

Часть 6. Диагностика: правильный сбор мочи критически важен

6.1. Ложноположительные результаты как главная проблема

Значительная часть «находок» бактерий в моче на практике является загрязнением образца, а не истинной бактериурией. Загрязнение происходит при неправильном сборе мочи — контактом с флорой промежности или наружных половых органов.⁵

Именно поэтому диагноз ББ требует:

• Правильного сбора образца (средняя порция первого утреннего мочеиспускания после гигиены).
• Стерильного контейнера.
• Доставки в лабораторию в течение 2 часов.
• При подозрении на загрязнение — повторного образца.

6.2. Роль посева мочи

Общий анализ мочи (ОАМ) с тест-полоской или микроскопией — скрининговый метод, но не диагностический. Наличие лейкоцитов в ОАМ (пиурия) при отсутствии симптомов — не повод для лечения и не синоним ББ. Для постановки диагноза ББ необходим посев мочи с количественным определением возбудителя.⁵

6.3. Пиурия без бактериурии и наоборот

Важное разграничение:

• Бактериурия без пиурии — как правило, загрязнение образца; не требует лечения.
• Пиурия без бактериурии — «стерильная пиурия»; требует поиска других причин (туберкулёз мочевых путей, хламидиоз, интерстициальный нефрит, загрязнение образца).
• Бактериурия + пиурия без симптомов — ББ в строгом смысле; тактика зависит от клинической ситуации (см. выше).⁵

Часть 7. Спорные ситуации

7.1. Перед ортопедическими операциями

Нередко перед плановыми ортопедическими операциями (эндопротезирование суставов) пациентов скринируют на ББ и назначают антибиотик при её выявлении. Доказательная база для такой практики отсутствует. Инфекция области хирургического вмешательства при ортопедических операциях практически никогда не вызвана мочевыми возбудителями. IDSA и EFORT (Европейская ортопедическая ассоциация) не рекомендуют рутинный скрининг на ББ перед ортопедическими вмешательствами.⁴

7.2. Перед стоматологическими процедурами

Аналогичная ситуация: скрининг на ББ перед стоматологическими процедурами и лечение при её выявлении — практика, не имеющая доказательной базы. Стоматологические инфекции вызываются оральными микроорганизмами, не имеющими отношения к возбудителям ИМП. Ряд клинических руководств прямо называет такую практику нецелесообразной.

Почему же она существует? Отчасти — по инерции: традиция скрининга «перед любой плановой процедурой» сложилась давно, и менять её сложно. Отчасти — из юридической осторожности: врачи опасаются «упустить инфекцию». Но с точки зрения доказательной медицины — выигрыш у отдельного пациента минимален, а системный вред от перерасхода антибиотиков значителен.⁴

7.3. Пациенты с хроническими урологическими аномалиями

При некоторых урологических состояниях (нейрогенный мочевой пузырь, илеальный кондуит) ББ практически постоянна. Лечить её при отсутствии симптомов — значит назначать антибиотики непрерывно. Это неизбежно приводит к появлению резистентных возбудителей и лишает пациента эффективных препаратов при реальной инфекции. Большинство руководств рекомендуют воздерживаться от лечения ББ в этой группе при отсутствии симптомов.

Часть 8. Что говорят главные медицинские организации

8.1. Позиция IDSA (Американского общества инфекционных болезней)

Руководство IDSA 2019 по ББ чётко указывает случаи, когда лечение рекомендуется:

• Беременность.
• Перед урологическими процедурами с высоким риском бактериемии.

И случаи, когда лечение не рекомендуется (несмотря на то что это всё ещё распространённая практика):

• Здоровые небеременные женщины.
• Пожилые пациенты (в том числе в учреждениях длительного ухода).
• Пациенты с СД.
• Пациенты с постоянными катетерами.
• Пациенты с нейрогенным мочевым пузырём.⁴

8.2. Позиция ЕАУ

Руководство Европейской ассоциации урологов по инфекциям мочевых путей (2023) занимает аналогичную позицию: ББ лечится только у беременных и перед урологическими вмешательствами с высоким риском. Во всех остальных случаях — наблюдение без лечения.⁴

Часть 9. Разговор с врачом: как отстоять обоснованный отказ от антибиотика

9.1. Что делать, если вам назначают антибиотик при ББ без симптомов

Если у вас нет симптомов ИМП (нет дизурии, нет боли в пояснице, нет температуры), но врач предлагает пропить антибиотик «потому что в анализе мочи нашли бактерии» — вы вправе задать следующие вопросы:⁵

• «Я отношусь к категории пациентов, которым рекомендуется лечение при бессимптомной бактериурии?» (То есть: я беременная? Мне предстоит урологическая операция?)
• «Каков риск, если не лечить?»
• «Есть ли данные о том, что лечение при моей ситуации снижает риск осложнений?»

9.2. Когда всё же нужно прислушаться к врачу

Есть ситуации, когда решение о лечении ББ может быть оправданным даже при формальном отсутствии симптомов:

• Планируемое урологическое вмешательство.
• Ранний посттрансплантационный период.
• Беременность — абсолютно.
• Необычный возбудитель, вызывающий клинические опасения врача.

В сложных или неоднозначных случаях — запрос второго мнения у уролога или инфекциониста всегда разумен.

Часть 10. Мифы о бессимптомной бактериурии

Часть 11. Сводная таблица: лечить или не лечить ББ

Таблица 1. Рекомендации по лечению бессимптомной бактериурии у различных групп пациентов

Часть 12. Пошаговый план при обнаружении бактерий в моче

Заключение

Бессимптомная бактериурия — состояние, при котором правильное решение нередко требует мужества сказать «нет» антибиотику, когда его назначают. Наука здесь однозначна: за исключением беременности и предстоящих урологических операций, лечение ББ у большинства пациентов не приносит пользы и может причинить вред — через антибиотикорезистентность, нарушение микробиоты и прямые побочные эффекты препаратов.

Три ключевых принципа: бактерии в моче без симптомов — это колонизация, а не инфекция; лечение ББ обязательно только у беременных и перед урологическими вмешательствами с риском бактериемии; рутинный скрининг на ББ у бессимптомных пациентов без указанных показаний — нецелесообразен и создаёт больше проблем, чем решает.

Финальный ориентир: если вам сообщают, что в анализе мочи «нашли бактерии», первый вопрос — «есть ли у меня симптомы?» Второй — «отношусь ли я к группе, которой рекомендуется лечение?» Только после этих двух вопросов имеет смысл говорить об антибиотике.

---

Источники

1. Nicolle L.E., et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2019; 68(10): 1611–1615. Также: Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. Hannan T.J., et al. Host-pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. FEMS Microbiology Reviews. 2012; 36(3): 616–648. Также: Неймарк А.И. Микробиота мочевых путей. М.: МЕДпресс-информ, 2022.
3. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat. Infectious Disease Clinics of North America. 2003; 17(2): 367–394. Также: Клинические рекомендации «Антибактериальная терапия ИМП». Минздрав РФ, 2023.
4. Hooton T.M., et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50(5): 625–663. Также: Пушкарь Д.Ю. Инфекции мочевых путей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Gupta K., Trautner B. Asymptomatic bacteriuria and catheter-associated urinary tract infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2014; 28(1): 57–70. Также: Алексеев Б.Я. Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии. Онкоурология. 2023; (2): 8–22.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Antimicrobial resistance and unnecessary antibiotic use. who.int, 2023.
7. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Disease-a-Month. 2003; 49(2): 53–70.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарты лечения инфекций мочевыводящих путей. М., 2023.
10. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG112. Urinary tract infections in adults. nice.org.uk, 2023.
12. Stamm W.E., Norrby S.R. Urinary tract infections: disease panorama and challenges. Journal of Infectious Diseases. 2001; 183(Suppl 1): S1–S4.
13. Wagenlehner F.M., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023.
14. Тюзиков И.А. Инфекции мочевых путей. СПб.: СпецЛит, 2022.
15. American Urological Association. AUA Guideline: Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*