Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую врачи называют одной из самых коварных в гериатрии: об инфекциях мочевыводящих путей у пожилых людей. Казалось бы — цистит как цистит, пиелонефрит как пиелонефрит. Но у людей старше 65–70 лет ИМП нередко не выглядит как ИМП. Вместо жжения при мочеиспускании — спутанность сознания. Вместо боли в пояснице — необъяснимые падения. Вместо температуры — её полное отсутствие при жизнеугрожающей инфекции.

Мы разберём, почему старение меняет клиническую картину ИМП до неузнаваемости, какие симптомы у пожилых должны настораживать в первую очередь, какие диагностические ошибки совершаются чаще всего — и чем они опасны. Поговорим о бессимптомной бактериурии как о самом частом источнике гипердиагностики, объясним, когда лечить надо, а когда — нет. Все термины — простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Почему пожилые болеют иначе

1.1. Масштаб проблемы

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — наиболее частые бактериальные инфекции у людей старше 65 лет. По данным крупных исследований:

• ИМП составляют до 25–40% всех внебольничных инфекций у пожилых;
• У женщин старше 65 лет бактерии в моче обнаруживаются у 20–50% (против 5–6% у молодых женщин);
• У мужчин старше 65 лет — у 5–20%;¹
• ИМП — ведущая причина уросепсиса у пожилых, нередко с высокой летальностью.

1.2. Изменения, которые делает старение

Старение принципиально меняет анатомию, физиологию и иммунный ответ организма — и всё это вместе меняет картину ИМП. Понимание этих изменений объясняет, почему классические симптомы часто отсутствуют:²

• Снижение иммунного ответа (иммуностарение) — уменьшается число и активность нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Воспалительная реакция слабее, температура может не подниматься даже при тяжёлой инфекции;
• Изменение болевой чувствительности — периферическая нейропатия и снижение плотности болевых рецепторов делают дизурию менее выраженной или вовсе отсутствующей;
• Снижение почечной функции — уменьшение СКФ изменяет концентрацию антибиотиков и требует коррекции доз;
• Нарушение микциональной функции — увеличение остаточной мочи, нейрогенный мочевой пузырь, стаз мочи создают условия для размножения бактерий;
• Гормональные изменения у женщин — после менопаузы снижение эстрогенов ведёт к атрофии слизистой влагалища и уретры, изменению pH и состава микрофлоры. Уропатогены колонизируют периуретральную зону значительно легче.

1.3. Структурные факторы риска у пожилых

• Аденома простаты у мужчин → нарушение опорожнения пузыря → стаз мочи → колонизация;
• Недержание мочи → контакт промежности с мочой → колонизация уретры;
• Катетеризация мочевого пузыря (постоянная или периодическая);²
• Опущение тазовых органов у женщин — нарушение опорожнения;
• Деменция → нарушение гигиены, невозможность сообщить о симптомах;
• Иммобилизация → застой мочи, пролежни, загрязнение промежности.

Часть 2. Атипичные симптомы ИМП у пожилых

2.1. Главная проблема: симптомы, которые «не выглядят» как ИМП

У молодых и среднего возраста людей ИМП проявляется классически: жжение при мочеиспускании, учащённые позывы, боль над лобком, температура. У пожилых людей всё это может отсутствовать. Вместо этого наблюдаются симптомы, которые вроде бы не связаны с мочевыводящими путями — и которые поэтому нередко ведут к диагностическим ошибкам.

2.2. Нейропсихиатрические симптомы: делирий и острая спутанность сознания

Делирий (острая спутанность сознания) — нарушение сознания, характеризующееся:

• Нарушением ориентации во времени и пространстве;
• Резкими колебаниями уровня сознания в течение дня;
• Нарушением внимания — пациент не может сосредоточиться;
• Возбуждением (гиперактивный делирий) или заторможенностью (гипоактивный делирий);⁴
• Галлюцинациями, нарушением сна.

ИМП — одна из наиболее частых причин острого делирия у пожилых. Механизм: провоспалительные цитокины (ИЛ-1β, ИЛ-6, TNF-α), выделяемые при инфекции, нарушают нейротрансмиссию в головном мозге, особенно уязвимом у людей с деменцией или когнитивным снижением.

Важно: делирий у пожилого человека — ВСЕГДА медицинская ситуация, требующая поиска причины. ИМП должна быть исключена в первую очередь.

2.3. Падения и нарушения равновесия

Острое начало ИМП у пожилого человека нередко проявляется внезапными падениями — без видимой причины (не споткнулся, не было слабости в ногах раньше). Механизм:

• Делирий нарушает моторную координацию;
• Ортостатическая гипотония (резкое падение давления при вставании) усиливается при инфекции;⁴
• Слабость и головокружение на фоне интоксикации.

Пожилой человек, который внезапно начал падать — должен быть обследован на предмет ИМП.

2.4. Изменения поведения и функциональный регресс

• Внезапное нарастание социальной изоляции — не хочет общаться, отказывается от привычных активностей;
• Нарастающая раздражительность или апатия;
• Ухудшение способности обслуживать себя (не может самостоятельно одеться, поесть) — при том что вчера всё было нормально;⁴
• Нарушения аппетита.

Все эти изменения — при их остром появлении у ранее стабильного пожилого человека — требуют исключения ИМП как одной из наиболее частых причин.

2.5. Ухудшение течения фоновых заболеваний

Инфекция у пожилого человека нередко манифестирует не сама по себе, а через обострение имеющихся хронических болезней:

• Декомпенсация сердечной недостаточности (нарастание одышки, отёков);
• Ухудшение контроля сахарного диабета (резкий подъём глюкозы без изменения питания или терапии);²
• Нарастание симптомов ХОБЛ;
• Обострение психотических симптомов у пациентов с деменцией.

2.6. Что остаётся из «классики»

У части пожилых пациентов классические симптомы всё же присутствуют — хотя нередко в смягчённой форме:

• Учащённое мочеиспускание и недержание могут нарастать (но они и в исходном состоянии могут быть);
• Мутная или с неприятным запахом моча;¹
• Субфебрильная температура (но не высокая);
• Неопределённый дискомфорт в нижней части живота.

Часть 3. Бессимптомная бактериурия: самая частая ошибка

3.1. Что такое бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия (ББ) — наличие значимого роста бактерий в правильно собранной моче (≥10⁵ КОЕ/мл при двух последовательных образцах у женщин или одном у мужчин) при полном отсутствии симптомов ИМП.

ББ чрезвычайно распространена среди пожилых:

• Пожилые женщины в доме-интернате: ББ у 25–50%;
• Пожилые мужчины в доме-интернате: у 15–40%;³
• Пациенты с длительной катетеризацией: практически 100%.

3.2. Почему ББ не надо лечить (в большинстве случаев)

Крупные рандомизированные исследования и метаанализы Cochrane убедительно показали: лечение ББ антибиотиками у пожилых не приносит пользы:³

• Не снижает частоту симптоматических ИМП;
• Не снижает смертность;
• Не предотвращает сепсис;
• Но приносит вред: побочные эффекты антибиотиков (диарея, C. difficile-колит, аллергия), формирование мультирезистентных штаммов бактерий.

Международные рекомендации (IDSA, EAU, ВОЗ) категорически не рекомендуют лечить ББ у пожилых людей, живущих в домах-интернатах, у пожилых с катетером, у пожилых перед плановыми операциями (за исключением урологических вмешательств).³

3.3. Почему ББ так часто лечат (и это ошибка)

Механизм диагностической ошибки выглядит так:

1. Пожилой пациент становится беспокойным, спутанным или начинает падать;
2. Врач или медсестра (или сам пациент/родственники) предполагают ИМП;
3. Назначается анализ мочи;
4. В моче обнаруживаются бактерии (что при ББ совершенно нормально для этой группы);
5. Назначается антибиотик;⁵
6. Реальная причина спутанности (делирий от другой причины, инсульт, нарушение лекарственного режима, дегидратация) остаётся невыявленной.

Это порочный круг, приносящий реальный вред. Бактерии в моче пожилого человека — не диагноз, а находка, требующая оценки в контексте.

Часть 4. Диагностика ИМП у пожилых: как не ошибиться

4.1. Принципы диагностики

Диагностика ИМП у пожилых строится на сочетании клинической картины и лабораторных данных. Ни то, ни другое по отдельности недостаточно:

• Только клиника — мало (симптомы нетипичны, могут быть от другой причины);
• Только анализ мочи — мало (ББ очень распространена, рост бактерий в моче не означает симптоматическую ИМП).

4.2. Когда у пожилого человека ИМП вероятна

Диагноз симптоматической ИМП у пожилого вероятен при сочетании:⁵

• Острого изменения в состоянии — делирий, функциональный регресс, падения, появившиеся остро (в течение нескольких часов или суток);
• И наличия хотя бы одного из: локальных симптомов (дизурия, учащённое мочеиспускание, боль в пояснице, боль над лобком, болезненность при катетеризации);
• И значимого роста бактерий в правильно собранной моче.

Если острого изменения состояния нет — находка бактерий в моче является ББ, а не симптоматической ИМП.

4.3. Как правильно собрать мочу для анализа

Правильный сбор мочи — критичен для корректной интерпретации результата:

• Среднепорционная моча — первую порцию мочи выпустить, затем собрать среднюю в стерильный контейнер. Первая порция содержит микрофлору уретры и перинеальной области;
• Перед сбором — гигиена промежности;
• При невозможности самостоятельного сбора — катетерный образец; при постоянном катетере — замена катетера и забор из нового;⁵
• Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 2 часов или храниться при 4°C не более 24 часов — иначе рост бактерий в контейнере приведёт к ложноположительному результату.

4.4. Дополнительное обследование

При подозрении на пиелонефрит или тяжёлую ИМП у пожилого пациента:

• Общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы;
• С-реактивный белок (вч-СРБ) — маркер системного воспаления;⁵
• Биохимия крови — функция почек, глюкоза (сахарный диабет ухудшает прогноз);
• Посев крови — при подозрении на бактериемию (высокая температура, озноб, снижение давления);
• УЗИ почек — для исключения обструкции (камень, опухоль) как провоцирующего фактора.

Часть 5. Уросепсис у пожилых: жизнеугрожающее осложнение

5.1. Что такое уросепсис

Уросепсис — жизнеугрожающая органная дисфункция, обусловленная инфекцией мочевыводящих путей, при которой бактерии и их токсины попадают в кровь. ИМП является источником сепсиса примерно в 25% случаев у госпитализированных пациентов, и пожилые составляют большинство из них.

Летальность при уросепсисе у пожилых достигает 15–30%.¹

5.2. Признаки уросепсиса у пожилых

Классические критерии сепсиса у пожилых нередко выражены слабо:

• Температура может быть нормальной или даже сниженной (гипотермия — плохой прогностический признак);
• Нет тахикардии — при фибрилляции предсердий или приёме бета-блокаторов;
• Главный сигнал — внезапное ухудшение состояния: нарастающая спутанность сознания, падение артериального давления, снижение диуреза, нарастающая слабость;⁴
• Озноб при появлении — тревожный признак бактериемии.

5.3. Когда подозревать уросепсис

• Резкое ухудшение состояния пожилого человека с известной ИМП или симптомами ИМП;
• Снижение систолического давления ниже 100 мм рт. ст. или падение более чем на 30 мм рт. ст. от привычного;⁴
• Нарастающая спутанность сознания + признаки ИМП;
• Потрясающий озноб при ИМП;
• Снижение диуреза.

Часть 6. Катетер-ассоциированные ИМП: особая категория

6.1. Масштаб проблемы

Постоянный мочевой катетер — главный управляемый фактор риска ИМП у госпитализированных и долговременно обслуживаемых пожилых. Через 48 часов после установки катетера бактерии в моче обнаруживаются у 5% пациентов в сутки, и через 30 дней — практически у всех.⁶

6.2. Когда катетер-ассоциированная ИМП требует лечения

Сам факт обнаружения бактерий в моче при постоянном катетере лечения не требует (это ББ). Лечение показано только при появлении симптомов:

• Острое ухудшение состояния, делирий;
• Лихорадка;
• Боль в пояснице, болезненность при катетеризации;⁶
• Признаки системной воспалительной реакции.

При катетер-ассоциированной ИМП — замена катетера перед началом антибиотикотерапии значительно повышает её эффективность.

6.3. Профилактика катетер-ассоциированных ИМП

• Минимизация показаний к катетеризации — если катетер можно убрать, его надо убрать;
• Ежедневный уход за катетером — поддержание стерильности, предотвращение перегибов;⁶
• Конический (не баллонный) катетер при возможности;
• Закрытые дренажные системы;
• Периодическая катетеризация (самокатетеризация) предпочтительнее постоянной при технической возможности.

Часть 7. Антибиотикотерапия у пожилых: особенности

7.1. Ограничения при выборе антибиотика

Лечение ИМП у пожилых требует учёта ряда факторов, отсутствующих у молодых:

• Снижение функции почек — многие антибиотики выводятся почками и накапливаются до токсических концентраций. Обязательна коррекция дозы по СКФ;
• Полипрагмазия — пожилые принимают в среднем 5–8 препаратов. Риск лекарственных взаимодействий значительно выше;⁷
• Антибиотик-ассоциированная диарея и C. difficile — риск значительно выше у пожилых. Фторхинолоны, цефалоспорины, клиндамицин — наибольший риск;
• Риск Q-T удлинения при применении фторхинолонов — особенно опасен у пациентов с сердечной патологией и принимающих антиаритмики.

7.2. Предпочтительные препараты

При неосложнённом цистите у пожилых:

• Нитрофурантоин — эффективен при цистите, минимально влияет на микробиом кишечника. Противопоказан при СКФ менее 30 мл/мин (накопление токсических метаболитов);⁷
• Фосфомицин — однократный приём, хорошо переносится, не требует коррекции при умеренном снижении СКФ;
• Ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) — при подтверждённой чувствительности возбудителя.

При пиелонефрите у пожилых:

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) — эффективны, но с осторожностью у пожилых (риск Q-T, тендинит, делирий);
• Цефтриаксон внутримышечно или внутривенно — при тяжёлом течении;⁷
• При резистентных возбудителях — пиперациллин/тазобактам, меропенем.

7.3. Продолжительность лечения

• Неосложнённый цистит у женщин — 5–7 дней (у пожилых несколько длиннее, чем у молодых);
• Пиелонефрит — 10–14 дней;⁷
• Катетер-ассоциированная ИМП — 7–14 дней в зависимости от тяжести.

Часть 8. Рецидивирующие ИМП у пожилых женщин

8.1. Масштаб рецидивирования

Рецидивирующие ИМП (3 и более эпизода в год или 2 эпизода за 6 месяцев) — у пожилых женщин встречаются значительно чаще, чем у молодых. Главная причина — гормональная: дефицит эстрогенов после менопаузы ведёт к атрофии слизистой влагалища и уретры.

8.2. Местная эстрогенотерапия — высокоэффективная профилактика

Вагинальные эстрогены (кремы, суппозитории, кольца с эстриолом) — наиболее доказанный метод профилактики рецидивирующих ИМП у женщин в менопаузе. Механизм:

• Восстановление нормального pH влагалища;
• Восстановление нормальной микрофлоры (лактобациллы);⁸
• Уменьшение атрофии уротелия и периуретральных тканей.

Вагинальные эстрогены действуют местно и практически не всасываются в системный кровоток — что принципиально важно для пожилых женщин с противопоказаниями к системной гормонотерапии.

По данным Cochrane-обзора, применение вагинальных эстрогенов снижает частоту рецидивов ИМП на 36–75%.⁸

8.3. Другие методы профилактики

• Достаточное питьё (1,5–2 литра в сутки);
• D-манноза — конкурентно блокирует прикрепление E. coli к уротелию;
• Клюквенный экстракт — умеренная доказательная база;
• Иммуностимулятор ОМ-89 (Уро-Ваксом) — бактериальный лизат E. coli, стимулирующий местный иммунитет мочевыводящих путей;⁸
• Антибиотикопрофилактика в малых дозах — только у пациентов с высокой частотой рецидивов при неэффективности немедикаментозных мер.

Часть 9. Ошибки, которые делают чаще всего

9.1. Лечение бессимптомной бактериурии

Уже разобрана выше — самая частая и наиболее изученная ошибка. Обнаружение бактерий в моче без симптомов у пожилого → антибиотик. Результат: не помогает, но формирует резистентность и вызывает C. difficile-колит.³

9.2. Игнорирование атипичных симптомов

Пожилой человек с делирием или падением — получает осмотр невролога по поводу «возможного инсульта» или «обострения деменции», а анализ мочи никто не назначает. Тем временем бактериемия нарастает.

9.3. Неправильный сбор мочи

Моча собрана в нестерильный контейнер, не убрана первая порция, хранилась несколько часов при комнатной температуре → рост бактерий in vitro → ложноположительный результат → ненужный антибиотик.

9.4. Неучёт полипрагмазии и функции почек

Фторхинолон назначен пожилому пациенту с СКФ 20 мл/мин и принимающему антиаритмик → токсическое накопление, Q-T удлинение, аритмия.⁷

9.5. Отсутствие поиска обструкции

Пожилой мужчина с аденомой простаты госпитализирован по поводу тяжёлого пиелонефрита. Антибиотики назначены, но УЗИ не проведено. Нераспознанный гидронефроз вследствие задержки мочи → инфекция не вылечится, пока нет дренирования.

При тяжёлом пиелонефрите у пожилого мужчины — УЗИ почек и мочевыводящих путей обязательно.

Часть 10. Практический алгоритм для близких и опекунов

Часть 11. Когда немедленно обращаться за помощью

Сводная таблица: ИМП у пожилых — типично vs нетипично

Таблица 1. Сравнение симптомов ИМП у молодых и пожилых пациентов

Примечание: таблица отражает типичные закономерности. Клинические решения принимаются врачом с учётом индивидуальной картины.²

Заключение

ИМП у пожилых — это отдельная клиническая реальность, существенно отличающаяся от ИМП у молодых. Иммуностарение, нейропатия, гормональные изменения и сопутствующие заболевания делают клиническую картину нетипичной и нередко маскируют тяжёлую инфекцию под «обычное ухудшение состояния».

Главное, что нужно понимать родственникам, опекунам и врачам: острая спутанность сознания, падения и функциональный регресс у пожилого человека — это показания для анализа мочи и исключения ИМП. А обнаружение бактерий в моче без симптомов — бессимптомная бактериурия — лечения не требует. Это самая частая и самая опасная по последствиям диагностическая ошибка в гериатрии.

Эффективная профилактика рецидивов у пожилых женщин — вагинальные эстрогены: безопасный, доказанный и недостаточно используемый метод. Минимизация катетеризации и правильный уход за катетером — важнейшие инструменты в стационаре и на дому.

При любых признаках системного поражения — снижении давления, ознобе, нарастающей спутанности — речь может идти об уросепсисе, требующем немедленной медицинской помощи.

Источники

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. American Journal of Medicine. 2002;113(Suppl 1A):5S–13S.
2. Rowe T.A., Juthani-Mehta M. Urinary tract infection in older adults. Aging Health. 2013;9(5):519–528.
3. Nicolle L.E. et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2019;68(10):e83–e110.
4. Girard T.D. et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Critical Care Medicine. 2010;38(7):1513–1520.
5. Wagenlehner F.M. et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2023.
6. Hooton T.M. et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2010;50(5):625–663.
7. Gupta K. et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(5):e103–e120.
8. Perrotta C. et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(2):CD005131.
9. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Острый пиелонефрит у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2021.
10. Российское общество урологов. Клинические рекомендации: Инфекции мочевыводящих путей. Москва: РОУ, 2022.
11. Inouye S.K. et al. Delirium in older persons. New England Journal of Medicine. 2006;354(11):1157–1165.
12. Juthani-Mehta M. et al. Diagnostic accuracy of criteria for urinary tract infection in a cohort of nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(7):1072–1077.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva: WHO, 2014.
14. Loeb M. et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2001;22(2):120–124.
15. Kalpana G. et al. Urinary Tract Infections. Lancet. 2015;386(9991):440–450.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*