Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из самых опасных осложнений урологических заболеваний — уросепсисе. «Бабушку госпитализировали с пиелонефритом, а через сутки она уже в реанимации — как такое возможно?», «у меня стоит камень в мочеточнике и высокая температура — врачи говорят об экстренной операции, но мне казалось, что это просто почки», «отец после ТУР простаты заметно ослаб, упало давление — это нормально после операции или нет?», «почему при инфекции мочевых путей иногда умирают, ведь это «всего лишь цистит»?», «как вовремя распознать, что обычный пиелонефрит переходит в сепсис?» — вопросы, за которыми стоит реальное непонимание того, как локальная инфекция может угрожать жизни.

Уросепсис — жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная патологической реакцией организма на инфекцию мочевыводящих путей или мочеполовых органов — является одним из наиболее частых видов сепсиса в стационарах. На его долю приходится 20–30% всех случаев сепсиса. Ежегодная летальность при уросепсисе составляет 20–40%, а при развитии септического шока — до 40–60%. При этом своевременное выявление и устранение источника инфекции — биологически обоснованный, доказательно эффективный способ спасения жизни.

Мы разберём механизм развития уросепсиса и объясним, почему «просто инфекция мочевых путей» может стать смертельной. Расскажем, как своевременно распознать угрожающее состояние и что нужно сделать немедленно. Объясним принципы современного лечения. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Что такое сепсис и почему это не просто «заражение крови»

1.1. Современное определение сепсиса

Сепсис — это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная патологической, нерегулируемой реакцией организма на инфекцию¹. Это определение (Sepsis-3, 2016) принципиально отличается от прежнего понимания сепсиса как «бактерий в крови». Ключевые аспекты современного определения:

• Патологическая реакция организма: сепсис — это прежде всего дисрегуляция иммунного ответа. Организм реагирует на инфекцию настолько мощно и неупорядоченно, что повреждает собственные органы и ткани.
• Органная дисфункция: критерий сепсиса — повреждение органов-мишеней (лёгкие, почки, печень, сердце, мозг), а не просто наличие инфекции и воспалительного ответа.
• Не обязательно бактериемия: бактерии могут не выявляться в крови — уросепсис может развиться при локальной обструктивной инфекции без бактерий в кровотоке. Главное — не бактерии в крови, а системный повреждающий ответ.

1.2. Что такое уросепсис

Уросепсис — сепсис, источником которого являются органы мочевыводящей системы или мужские половые органы². Он составляет 20–30% всех случаев сепсиса в развитых странах. Наиболее частые источники:

• Обструктивный пиелонефрит — инфицированный мочеточник или лоханка при наличии препятствия (камень, опухоль, стриктура).
• Осложнения урологических операций и эндоскопических процедур — ТУР простаты, цистоскопия, биопсия простаты, стентирование мочеточника на фоне инфекции.
• Абсцесс почки или паранефральный абсцесс.
• Острый эпидидимоорхит или абсцесс простаты.
• Катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей у госпитализированных пациентов.
• Гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности) — редкое, но крайне тяжёлое состояние.

Часть 2. Механизм развития уросепсиса

2.1. От локальной инфекции к системному ответу

Понимание механизма уросепсиса объясняет, почему «всего лишь цистит» или «камень в почке» может привести к смерти в течение часов³. Ключевой механизм:

• Бактерии (чаще E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) производят структурные компоненты (липополисахарид — ЛПС при грамотрицательных), распознаваемые иммунными клетками как «сигнал опасности».
• Иммунные клетки (макрофаги, нейтрофилы) реагируют лавинообразным выбросом провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α — «цитокиновый шторм».
• Цитокиновый шторм вызывает системное повреждение эндотелия — нарушение проницаемости сосудов, утечку жидкости в ткани, падение давления.
• Активируется система свёртывания крови → внутрисосудистое микротромбообразование → нарушение кровоснабжения органов → ишемия и некроз.
• Развивается полиорганная недостаточность: почечная, дыхательная, печёночная, сердечная — каждая из которых экспоненциально ухудшает прогноз.

2.2. Почему обструкция — особый фактор риска

Наличие препятствия оттоку мочи при инфекции почки резко ускоряет переход от пиелонефрита к уросепсису¹. При обструктивном пиелонефрите:

• Давление в лоханке почки нарастает → нарушается барьер между мочой и кровотоком.
• Инфицированная моча под давлением «прорывается» в перитубулярные капилляры → массивное поступление бактерий и их токсинов в кровоток.
• Этот процесс (пиеловенозный рефлюкс) практически мгновенно создаёт массивную бактериемию и токсинемию.

Именно поэтому обструктивный пиелонефрит на фоне камня в мочеточнике — абсолютное показание для экстренного дренирования почки, а не «подождём, антибиотики помогут». При обструкции антибиотики практически не проникают в инфицированную лоханку — потому что нет нормального кровотока и оттока.

Часть 3. Критерии диагностики: SOFA, qSOFA и почему они важны

3.1. Шкала qSOFA для быстрой оценки

Для выявления пациентов с подозрением на сепсис вне реанимации — был разработан упрощённый скрининговый инструмент qSOFA (quick SOFA)². Три критерия:

• Угнетение сознания (шкала Глазго менее 15 баллов или новая спутанность).
• Частота дыхания 22 и более в минуту.
• Систолическое АД 100 мм рт.ст. и ниже.

При наличии 2 и более критериев qSOFA — высокая вероятность сепсиса; показана немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и расширенное обследование. Важно: qSOFA — скрининговый инструмент, а не диагностический критерий сепсиса. Один положительный критерий тоже требует внимания, особенно при инфекции мочевых путей с обструкцией.

3.2. Шкала SOFA и органная дисфункция

Полная шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) оценивает функцию шести органных систем³:

• Дыхательная система (PaO₂/FiO₂).
• Свёртывание (тромбоциты).
• Печень (билирубин).
• Сердечно-сосудистая система (АД, вазопрессоры).
• ЦНС (шкала Глазго).
• Почки (креатинин, диурез).

Повышение суммы SOFA на 2 и более балла от исходного уровня — критерий органной дисфункции = сепсис. Максимальная сумма — 24 балла; каждый дополнительный балл ассоциирован с нарастанием летальности.

3.3. Септический шок: когда ситуация критическая

Септический шок — подгруппа сепсиса с наиболее высокой летальностью¹. Критерии септического шока:

• Несмотря на адекватную инфузионную терапию (восполнение жидкости), сохраняется гипотония (АД менее 65 мм рт.ст. среднее), требующая вазопрессоров — И
• Уровень лактата в крови более 2 ммоль/л (признак тканевой гипоксии).

Летальность при септическом шоке — 40–60%. При уросепсисе, осложнённом септическим шоком, ключевым является не только антибактериальная терапия, но и немедленное дренирование источника инфекции в мочевых путях.

Часть 4. Группы риска и предрасполагающие факторы

4.1. Кто находится в группе наибольшего риска

Уросепсис развивается не у всех пациентов с ИМП — ряд факторов резко повышает вероятность тяжёлого течения²:

• Обструкция мочевых путей: камень в мочеточнике, стриктура, опухоль, аденома простаты с острой задержкой мочи — наиболее значимый фактор риска уросепсиса.
• Иммунодефицит: сахарный диабет (нарушение иммунного ответа, высокий уровень глюкозы в моче), ВИЧ, иммуносупрессивная терапия, онкологические заболевания на фоне химиотерапии.
• Пожилой возраст: ослабленный иммунный ответ; нередко атипичная клиническая картина (без лихорадки или с субфебрилитетом вместо высокой температуры — что затрудняет своевременную диагностику).
• Инструментальные вмешательства на фоне бактериурии: ТУР простаты, цистоскопия, биопсия простаты, установка мочеточникового стента — при наличии инфекционного агента в моче создают ворота для массивного поступления бактерий в кровоток.
• Нефролитиаз с гидронефрозом: застой инфицированной мочи в расширенной лоханке.
• Хроническая болезнь почек: нарушение фильтрации токсинов и иммунного ответа.
• Беременность: особая восприимчивость к восходящей инфекции и тяжёлому течению ИМП.

Часть 5. Клиническая картина: как распознать уросепсис

5.1. Симптомы, требующие немедленного внимания

Клиническая картина уросепсиса может разворачиваться стремительно — от появления первых симптомов до критического состояния нередко проходит несколько часов³. Тревожные признаки, требующие немедленного вызова скорой помощи:

• Высокая лихорадка (выше 38,5°C) или гипотермия (ниже 36°C): при ИМП с обструкцией — особенно тревожный признак. Гипотермия у пожилых на фоне инфекции нередко свидетельствует о тяжёлом нарушении иммунного ответа.
• Ознобы с «зубовным скрежетом»: жёсткий озноб — признак массивного поступления бактерий в кровоток. При ИМП с ознобами — сепсис до доказательства обратного.
• Учащённое дыхание (более 22 в минуту): дыхательная компенсация метаболического ацидоза при сепсисе.
• Изменение психического статуса: спутанность сознания, дезориентация, возбуждение или необычная вялость — мозг крайне чувствителен к гипоксии при сепсисе.
• Снижение АД (менее 90/60 мм рт.ст. или ниже привычного): признак начинающегося септического шока.
• Тахикардия (более 90–100 ударов в минуту): компенсаторная реакция при падении системного сосудистого сопротивления.
• Снижение диуреза: мочи становится мало или нет вообще — признак почечной гипоперфузии.
• Холодная, бледная или мраморная кожа: централизация кровообращения при шоке.

5.2. Атипичные проявления у пожилых

У пожилых пациентов уросепсис нередко протекает без классических признаков системного воспаления¹. Вместо высокой температуры — субфебрилитет или нормальная температура. Ведущий симптом — внезапная спутанность сознания или дезориентация без видимой причины. Слабость, снижение активности, отказ от еды. Именно поэтому у пожилого человека с любым урологическим анамнезом (камни, ДГПЖ, катетер) при внезапном изменении поведения или сознания — обязательно исключить уросепсис.

Часть 6. Лабораторная и инструментальная диагностика

6.1. Экстренные анализы при подозрении на уросепсис

При подозрении на уросепсис — экстренный объём обследования выполняется одновременно с началом лечения, без промедления²:

• Посев крови (два флакона из разных вен): до начала антибиотикотерапии — единственный способ верифицировать возбудитель и получить антибиотикограмму. Выполнить в течение первого часа.
• Посев мочи: до начала антибиотиков; катетерный образец у госпитализированных пациентов.
• Лактат крови: более 2 ммоль/л — критерий тяжёлой тканевой гипоксии; более 4 ммоль/л — критический показатель, высокая летальность.
• Общий анализ крови: лейкоцитоз (более 12 × 10⁹/л) или лейкопения (менее 4 × 10⁹/л) — оба варианта плохой прогностический признак; тромбоцитопения — признак ДВС-синдрома.
• С-реактивный белок, прокальцитонин: маркёры системного воспаления; прокальцитонин более информативен при бактериальном сепсисе, чем CRP.
• Биохимия крови: креатинин (почечная функция), билирубин (функция печени), коагулограмма (МНО, фибриноген — оценка ДВС-синдрома).
• Газовый анализ крови: pH, paCO₂, paO₂, бикарбонат — оценка кислотно-щелочного баланса.

6.2. Инструментальная диагностика для выявления источника

Выявление и устранение источника уросепсиса — приоритет не менее важный, чем антибактериальная терапия³:

• УЗИ почек и мочевых путей: первый и быстрый метод — выявляет гидронефроз (расширение лоханки при обструкции), абсцесс почки, камни.
• КТ брюшной полости с контрастом: точная оценка источника — уровень обструкции, размер камня, перинефральные изменения, абсцессы, состояние паранефральной клетчатки.
• КТ без контраста: при выраженном нарушении функции почек, когда контраст несёт дополнительный риск нефротоксичности.

Часть 7. Принципы лечения уросепсиса

7.1. «Час-три часа»: временные окна реанимационной помощи

Выживаемость при сепсисе и септическом шоке критически зависит от скорости начала лечения¹. Протокол «Hour-1 Bundle» (пакет мероприятий первого часа) при подозрении на сепсис/септический шок:

• Измерение уровня лактата крови.
• Взятие посевов крови (до антибиотиков).
• Начало широкоспектральной антибактериальной терапии.
• Начало инфузионной терапии кристаллоидами при гипотонии или лактате более 4 ммоль/л (30 мл/кг веса).
• Назначение вазопрессоров при рефрактерной гипотонии.

Данные исследований: каждый час задержки начала антибиотикотерапии при септическом шоке повышает летальность на 7–10%. Именно поэтому антибиотик должен быть введён в первый час, а не «когда придут результаты посева».

7.2. Антибактериальная терапия при уросепсисе

Антибиотик при уросепсисе назначается эмпирически — до получения результатов посева, с учётом вероятного возбудителя и местных данных о резистентности². Принципы выбора:

• Широкий спектр действия, охватывающий грамотрицательные возбудители (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) — главные возбудители уросепсиса.
• Внутривенный путь введения — обеспечивает немедленные терапевтические концентрации.
• При высоком риске ESBL-продуцирующих бактерий (рецидивирующие ИМП, недавняя госпитализация, антибиотики за последние 3 месяца) — карбапенемы (меропенем, имипенем).
• При высоком риске Pseudomonas aeruginosa (госпитальная инфекция, иммунодефицит) — антипсевдомонадные препараты.
• Деэскалация (сужение спектра) — через 48–72 часа при получении результатов посева с антибиотикограммой.

7.3. Дренирование источника — обязательный компонент лечения

Принципиальное отличие уросепсиса от других видов сепсиса — наличие конкретного, нередко устранимого хирургически источника инфекции в мочевых путях³. Дренирование — немедленное, не «подождём до утра»:

• При обструктивном пиелонефрите с камнем мочеточника: немедленная декомпрессия лоханки — установка мочеточникового стента под цистоскопическим контролем или чрескожная пункционная нефростомия под УЗИ-навигацией.
• При абсцессе почки: дренирование абсцесса — чрескожное (под УЗИ или КТ-навигацией) при абсцессе более 3 см или при отсутствии ответа на антибиотики.
• При паранефральном абсцессе: чрескожное или открытое дренирование.
• При абсцессе простаты: трансректальное или трансуретральное дренирование.
• При гангрене Фурнье: экстренная радикальная хирургическая обработка некротизированных тканей промежности.

Данные: при обструктивном пиелонефрите без немедленного дренирования летальность составляет 25–40%; при своевременном дренировании — снижается до 5–10%. Дренирование важнее антибиотиков — без устранения источника инфекции антибиотики не работают.

7.4. Инфузионная терапия и вазопрессоры

Гемодинамическая поддержка — ключевой компонент лечения при развитии гипотонии¹:

• Инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера) — 30 мл/кг при гипотонии; болюсы по 500–1000 мл с повторной оценкой ответа на терапию.
• Норадреналин (норэпинефрин): первый вазопрессор при септическом шоке — поддерживает среднее АД более 65 мм рт.ст.
• Гидрокортизон: при рефрактерном септическом шоке, не отвечающем на вазопрессоры — снижает потребность в норадреналине.
• Переливание эритроцитарной массы: при уровне гемоглобина ниже 70 г/л у пациентов в ОРИТ.

Часть 8. Профилактика уросепсиса

8.1. Предотвращение урологических вмешательств на фоне инфекции

Большинство ятрогенных (связанных с медицинскими вмешательствами) случаев уросепсиса потенциально предотвратимы². Обязательные меры:

• Посев мочи перед любым плановым урологическим вмешательством (ТУР простаты, цистоскопия, биопсия простаты, установка стента) — и санация инфекции до операции при положительном посеве.
• Антибиотикопрофилактика при высоком риске — однократная доза перед вмешательством.
• При невозможности отложить вмешательство при бактериурии (экстренные показания) — усиленная антибактериальная терапия до и после.

8.2. Своевременное лечение урологических заболеваний

Ряд урологических состояний требует своевременного лечения прежде всего для профилактики уросепсиса³:

• Коралловидные камни: постоянный источник инфекции → регулярные эпизоды пиелонефрита → высокий риск уросепсиса. Показание к активному хирургическому лечению.
• Обструктивный гидронефроз: любая обструкция мочевых путей на фоне инфекции — экстренное дренирование.
• ДГПЖ с хронической задержкой мочи: большой объём остаточной мочи — резервуар для бактерий.
• Длительный уретральный катетер: катетер-ассоциированная инфекция; регулярная смена катетера, уход за стомой, не допускать перегиба системы.

Часть 9. Гангрена Фурнье: самый тяжёлый уросепсис

9.1. Что это и почему так опасно

Гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности) — редкое, но крайне смертоносное инфекционное заболевание¹. Полимикробная (E. coli + анаэробы + стрептококки) инфекция, молниеносно распространяющаяся по фасциальным слоям промежности, мошонки, полового члена, с развитием обширного некроза. Летальность — 20–40%, при запоздалой диагностике — выше. Группы риска: мужчины с сахарным диабетом, ожирением, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитом. Первые признаки: боль и покраснение в промежности, отёк, крепитация (хруст из-за газообразующих бактерий) — появляются задолго до видимого некроза. Лечение — экстренная радикальная хирургическая обработка: удаление всех нежизнеспособных тканей + мощная антибактериальная терапия + ОРИТ. Дилатация хирургического вмешательства — смерть.

Часть 10. Мифы об уросепсисе

Часть 11. ДВС-синдром как смертельное осложнение уросепсиса

11.1. Что происходит с системой свёртывания

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) — одно из наиболее опасных системных осложнений уросепсиса². При сепсисе:

• Провоспалительные цитокины активируют коагуляционный каскад → массивное микротромбообразование в капиллярах органов.
• Нарушается кровоснабжение почек, лёгких, печени, мозга → мультиорганная дисфункция.
• Параллельно истощаются факторы свёртывания и тромбоциты → переход в фазу коагулопатии потребления: кровотечения из всех мест (венозные катетеры, слизистые, кожа).

ДВС-синдром при уросепсисе значительно ухудшает прогноз — летальность при сепсисе с ДВС превышает 50%. Лабораторные признаки: тромбоцитопения, удлинение МНО и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера. Лечение: заместительная терапия (свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат) + терапия основного заболевания.

Часть 12. Острое повреждение почек при уросепсисе

12.1. Почки как орган-мишень при уросепсисе

Острое повреждение почек (ОПП) развивается у 40–60% пациентов с тяжёлым уросепсисом³. Механизмы ОПП при уросепсисе:

• Гемодинамическое: гипоперфузия почек при септическом шоке → преренальная азотемия → ишемическое повреждение канальцев.
• Прямое токсическое: эндотоксины бактерий повреждают эпителий канальцев.
• Воспалительное: провоспалительные цитокины нарушают ауторегуляцию почечного кровотока.
• Обструктивное: если источник — обструктивный пиелонефрит, то обструкция сама по себе снижает функцию.

ОПП при уросепсисе: снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов; нарастание креатинина. В большинстве случаев при своевременном лечении и устранении обструкции — ОПП обратимо. При тяжёлом ОПП, не поддающемся лечению — показана заместительная почечная терапия (гемофильтрация, диализ).

Часть 13. Сводная таблица: тревожные признаки и действия

Таблица 1. Тревожные признаки уросепсиса и немедленные действия

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: как снизить риск уросепсиса

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что определяет исход при уросепсисе

Три понимания, которые могут спасти жизнь³:

• Скорость — главный лечебный фактор. Каждый час задержки антибиотика при септическом шоке повышает летальность на 7–10%. Каждый час без дренирования при обструктивном пиелонефрите — дополнительная доза бактерий в кровоток через пиеловенозный рефлюкс. «Подождём до утра», «попробуем сначала антибиотик», «завтра сделаем УЗИ» — эти решения убивают. При подозрении на уросепсис все действия выполняются в первый час.
• Дренирование источника — не менее важно, чем антибиотик. При обструктивном пиелонефрите антибиотики без устранения обструкции — паллиатив. Инфицированная моча под давлением в расширенной лоханке продолжает поступать в кровоток независимо от концентрации антибиотика в крови. Мочеточниковый стент или нефростома — это реанимационное мероприятие, а не плановая урологическая процедура.
• Атипичный дебют у пожилых — не повод для промедления. Уросепсис у пожилых нередко начинается без классической лихорадки. «Стало плохо», «не разговаривает нормально», «вялый и не ест» у пожилого с камнями почек, катетером или ДГПЖ — это скорая помощь, а не «посмотрим к вечеру». Своевременный вызов скорой при атипичных симптомах — единственный способ не пропустить критическое ухудшение.

Заключение

Уросепсис — жизнеугрожающая органная дисфункция, источником которой является инфекция мочевыводящей системы — составляет 20–30% всех случаев сепсиса и сопровождается летальностью 20–40%, при септическом шоке — до 60%. Ключевой механизм при обструктивном пиелонефрите: повышение давления в лоханке → пиеловенозный рефлюкс → массивная бактериемия → цитокиновый шторм → полиорганная недостаточность. Тревожные признаки: лихорадка с ознобами при ИМП, снижение АД, учащение дыхания, спутанность сознания, снижение диуреза. У пожилых — атипичный дебют (спутанность без температуры).

Лечение в первый час: посевы крови, антибиотик широкого спектра внутривенно, инфузионная терапия, дренирование источника. При обструктивном пиелонефрите — немедленная декомпрессия лоханки (стент или нефростома) не менее важна, чем антибиотик. Профилактика: посев мочи перед любым плановым урологическим вмешательством, своевременное лечение урологических заболеваний с высоким риском инфекции.

---

Источники

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810.
2. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyère F, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
3. Клинические рекомендации «Сепсис». Ассоциация анестезиологов и реаниматологов России, Российское общество хирургов. М.; 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*