Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о симптоме, который является одним из наиболее распространённых и при этом наименее обсуждаемых последствий менопаузы: об урогенитальной атрофии — или, как её теперь официально называют, о мочеполовом синдроме менопаузы. Сухость и жжение во влагалище, боль при половом акте, ощущение, что «там всё изменилось» — с этим сталкиваются до 70–80% женщин в постменопаузе. И большинство из них молчат годами, считая это «неизбежностью возраста» или стесняясь говорить об интимном с врачом. Между тем это состояние хорошо лечится — и продолжать терпеть его нет никаких медицинских оснований.

Мы разберём, что именно происходит со слизистой оболочкой влагалища и уретры при снижении эстрогенов — на клеточном и тканевом уровне. Объясним, почему эти изменения нарастают со временем, в отличие от приливов, которые нередко ослабевают. Расскажем о современном подходе к лечению — от местных форм эстрогена до негормональных методов. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое мочеполовой синдром менопаузы и почему переименовали

1.1. От «атрофии» к синдрому

До 2014 года это состояние называлось «вагинальная атрофия» или «атрофический вагинит». Эти термины были точными анатомически, но создавали проблему в общении: слово «атрофия» звучит окончательно и безнадёжно — как необратимое увядание. «Вагинит» — как инфекция. Ни то, ни другое не точно отражало суть и не мотивировало женщин обращаться за помощью.

В 2014 году Международное общество по изучению женского сексуального здоровья и Менопаузальное общество Северной Америки предложили новый термин: мочеполовой синдром менопаузы (Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM).¹

Название лучше отражает реальность: это синдром (совокупность симптомов), он охватывает не только влагалище, но и весь урогенитальный тракт (уретру, мочевой пузырь, вульву), и он связан с менопаузой — то есть с определённым физиологическим состоянием, которое поддаётся лечению.

1.2. Насколько это распространено

Масштаб проблемы поражает. По данным разных исследований, симптомы мочеполового синдрома менопаузы (GSM) испытывают от 40 до 84% женщин в постменопаузе.¹ Это больше, чем приливы — которые со временем ослабевают сами по себе. Приливы у большинства женщин проходят через 3–7 лет после менопаузы. Мочеполовой синдром менопаузы без лечения лишь прогрессирует — с годами симптомы нарастают.

При этом за лечением обращаются немногие. Многолетний международный опрос REVIVE (2016) показал: лишь около 40% женщин с симптомами мочеполового синдрома менопаузы обсуждали их с врачом. Остальные считали это «нормой», стеснялись или не знали, что помочь можно.¹

Часть 2. Что происходит со слизистой: клеточный уровень

2.1. Эстрогеновые рецепторы в урогенитальном тракте

Влагалище, вульва, уретра и мочевой пузырь богаты эстрогеновыми рецепторами — особенно рецепторами эстрогена типа β. Эстрогены, связываясь с этими рецепторами, поддерживают нормальное состояние слизистых оболочек:

• Стимулируют пролиферацию (размножение) клеток эпителия влагалища и уретры;²
• Поддерживают синтез гликогена в клетках вагинального эпителия — гликоген является «пищей» для лактобацилл, которые поддерживают кислую среду;
• Стимулируют выработку вагинального транссудата (увлажняющей жидкости);
• Поддерживают кровоснабжение и эластичность стенок влагалища.

2.2. Что происходит при дефиците эстрогенов

Когда уровень эстрогенов снижается после менопаузы, все эти процессы нарушаются. Это не мгновенная катастрофа — скорее медленное, но неуклонное изменение тканей, которое нарастает год за годом.

Эпителий влагалища истончается: в норме вагинальный эпителий — многослойный, состоящий из 20–30 слоёв клеток. При атрофии остаётся 5–10 слоёв. Поверхностные клетки, содержащие гликоген, исчезают. Лактобациллам нечем «питаться» — их становится меньше. Кислотность влагалища (pH) поднимается с нормальных 3,8–4,5 до 5,0–7,0. Эта защитная кислотная среда утрачивается.²

Стенки влагалища теряют складчатость — те самые поперечные складки (ругации), которые обеспечивают возможность растяжения при половом акте и родах. Слизистая становится гладкой, тонкой, легко травмируется даже при минимальном механическом воздействии.

Кровоснабжение снижается — ткани хуже насыщаются кислородом. Уменьшается выработка вагинального транссудата. В норме увлажнение влагалища обеспечивается транссудацией — просачиванием тканевой жидкости через стенку влагалища. При атрофии этот процесс ослабевает.

2.3. Что происходит с уретрой и мочевым пузырём

Уретра (канал, по которому моча выходит из мочевого пузыря) тоже выстлана эстрогенозависимым эпителием. При его атрофии снижается «запирательный» потенциал уретры — уменьшается давление покоя в уретре, снижается её устойчивость к бактериальной колонизации.

Параллельно изменяется состав микробиома влагалища: при повышении кислотности становится меньше лактобацилл и больше патогенов, в том числе кишечных бактерий, способных колонизировать уретру. Именно это объясняет феномен «постменопаузальных рецидивирующих циститов» — инфекций мочевыводящих путей (ИМП), которые никак не связаны с переохлаждением или «плохим иммунитетом», а вызваны структурными изменениями в урогенитальном тракте.²

Часть 3. Симптомы: два главных «потока»

3.1. Вагинальные и вульварные симптомы

Вагинальные симптомы мочеполового синдрома менопаузы (GSM) включают несколько проявлений, нередко сосуществующих:

1. Сухость влагалища — наиболее частый и первый симптом. Ощущение «сухости», иногда жжения или раздражения в покое. Бытовые активности — ходьба, сидение — могут вызывать дискомфорт.
2. Диспареуния (болезненный половой акт) — один из наиболее значимых симптомов с точки зрения качества жизни. Боль при введении, трение становится болезненным из-за недостатка увлажнения и снижения эластичности стенок. Нередко после полового акта появляется кровянистая «мазня» из-за микротравм тонкой атрофичной слизистой.³
3. Жжение и зуд вульвы — атрофия распространяется на вульву (наружные половые органы): истончение малых половых губ, уменьшение объёма больших половых губ, сужение входа во влагалище.
4. Неприятные выделения — при мочеполовом синдроме менопаузы возможны скудные, иногда водянистые или желтоватые выделения, связанные с изменением флоры и кислотности. Нередко ошибочно принимаются за инфекцию.

3.2. Урологические симптомы

Урологическая составляющая мочеполового синдрома менопаузы (GSM) включает несколько характерных проявлений:

1. Дизурия (дискомфорт при мочеиспускании) — жжение и болезненность при мочеиспускании, часто ошибочно принимаемые за цистит. При посеве мочи бактерии не выявляются — это «абактериальная» дизурия, обусловленная атрофией уретры.
2. Учащённое мочеиспускание и ургентные позывы — атрофия снижает ёмкость и «тонус» мочевого пузыря, повышает его раздражимость. Позывы возникают чаще и острее.
3. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — из-за утраты лактобациллярной защиты и атрофии уретрального эпителия бактерии легче проникают в нижние мочевыводящие пути. Женщина лечит «цистит» раз за разом — а причина (атрофия) остаётся нелечённой.³
4. Стрессовое недержание мочи — при кашле, чихании, физической нагрузке. Снижение эстрогенной поддержки уретры и мышц тазового дна способствует этому состоянию.

3.3. Сексуальное здоровье

Мочеполовой синдром менопаузы (GSM) существенно влияет на сексуальное здоровье. Болезненный половой акт — одна из ведущих причин снижения сексуальной активности у женщин в постменопаузе. Снижение либидо при мочеполовом синдроме менопаузы частично обусловлено тем, что прогнозируемость боли при сексе создаёт условный рефлекс избегания. Нарушение любрикации снижает возбуждение.

При этом, по данным исследований, около 50% постменопаузальных женщин с мочеполовым синдромом менопаузы не говорят о своих сексуальных трудностях с партнёром, а 60% не обсуждают их с врачом — из-за стыда или убеждённости в «неизбежности».³

Часть 4. Почему мочеполовой синдром менопаузы нарастает, а приливы нет

4.1. Разная зависимость от уровня эстрогенов

Приливы и ночная потливость обусловлены нейрологической реакцией гипоталамуса на быстрое снижение эстрогенов. Этот механизм со временем «адаптируется» — большинство женщин отмечают снижение частоты и интенсивности приливов через 3–5 лет после менопаузы.

Мочеполовой синдром менопаузы (GSM) — другой механизм. Это тканевые изменения, обусловленные хроническим дефицитом эстрогенов. Атрофия тканей — не нейрологическая адаптация, а структурное изменение. Оно не «адаптируется» — оно прогрессирует. Чем дольше продолжается дефицит, тем более выраженными становятся изменения.⁴

Именно поэтому многие женщины замечают, что в первые годы после менопаузы «ещё терпимо», а через 5–10 лет — «стало значительно хуже». Это закономерная динамика мочеполового синдрома менопаузы.

4.2. Зависимость от половой активности

Существует физиологическое правило, которое гинекологи называют «use it or lose it» — «используй или потеряешь». Регулярная половая активность поддерживает кровоснабжение тканей влагалища, механически растягивает стенки, препятствует нарастанию атрофических изменений и сужению входа.

Это не моральное суждение, а физиология: у сексуально активных постменопаузальных женщин симптомы мочеполового синдрома менопаузы (GSM) выражены менее, чем у неактивных. Аналогично — использование вагинальных дилаторов при выраженной атрофии входит в состав комплексного лечения.⁴

Часть 5. Диагностика

5.1. Клиническая диагностика

Мочеполовой синдром менопаузы (GSM) — прежде всего клинический диагноз. При гинекологическом осмотре врач видит характерную картину:

• Истончение и бледность слизистой влагалища;⁴
• Снижение складчатости стенок;
• Петехии (точечные кровоизлияния) или небольшие эрозии при минимальном механическом воздействии;
• Скудное количество выделений;
• Уменьшение размеров клитора и малых половых губ;
• Сужение входа во влагалище.

Лабораторных тестов для подтверждения мочеполового синдрома менопаузы не требуется — диагноз устанавливается клинически. Но важны дополнительные исследования для исключения других причин симптомов: посев мочи при дизурии, ПЦР на инфекции, передающиеся половым путём, при выделениях; измерение кислотности влагалища (кислотность повышена при мочеполовом синдроме менопаузы); цитологический мазок.

5.2. Индекс вагинального здоровья

Индекс вагинального здоровья (ИВЗ) — простая шкала оценки степени атрофии при гинекологическом осмотре. Оцениваются пять параметров (эластичность, характер выделений, кислотность среды, состояние слизистой, увлажнённость), каждый по шкале 1–5. Максимальный балл 25 — нормальное состояние. Балл ниже 15 указывает на выраженную атрофию.⁴

Этот инструмент удобен для оценки динамики в процессе лечения — сравнения состояния «до» и «после» терапии.

Часть 6. Лечение: местная гормональная терапия

6.1. Почему местные эстрогены — первый выбор

Принципиальная особенность мочеполового синдрома менопаузы (GSM) — в отличие от системных симптомов менопаузы (приливы, нарушения сна, когнитивные изменения), симптомы мочеполового синдрома хорошо поддаются лечению местными (вагинальными) формами эстрогенов. И это принципиально меняет картину доступности лечения: местные эстрогены применяются в очень низких дозах, практически не поступают в системный кровоток и безопасны даже для большинства женщин с противопоказаниями к системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ).⁵

Местная эстрогенная терапия применима у женщин:

• С противопоказаниями к системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) — венозные тромбозы в анамнезе, артериальная гипертензия при неэффективном контроле;
• После лечения рака молочной железы — этот вопрос требует обсуждения с онкологом, данные в целом обнадёживающие для невысоких доз эстриола;
• У женщин, не имеющих выраженных системных климактерических симптомов, но страдающих от мочеполового синдрома менопаузы.

6.2. Препараты: эстриол и эстрадиол

Два основных местных эстрогена применяются при мочеполовом синдроме менопаузы (GSM).

Эстриол — слабый натуральный эстроген, «специализирующийся» на урогенитальном тракте. Выпускается в форме вагинального крема и суппозиториев (Овестин и аналоги). Схема применения: первые 2–3 недели — ежедневно, затем поддерживающий режим 2–3 раза в неделю. Системная абсорбция минимальна. Эффект развивается постепенно — первые ощутимые результаты через 4–6 недель, полный эффект — через 3–6 месяцев.⁵

Эстрадиол вагинально — в форме таблеток или кольца (вагинальное кольцо с медленным высвобождением, меняется каждые 3 месяца). Эффективность сопоставима с эстриолом, выбор зависит от предпочтений пациентки.

Важно: при использовании только вагинальных форм эстрогена в низких дозах (менее 25 мкг эстрадиола или менее 0,3 мг эстриола) нет необходимости в дополнительном прогестагене для защиты эндометрия — системное поступление минимально. Это отличает местное лечение мочеполового синдрома менопаузы от системной менопаузальной гормональной терапии.

6.3. Как долго применять

Мочеполовой синдром менопаузы (GSM) — хроническое состояние, обусловленное хроническим дефицитом эстрогенов. Это означает, что лечение должно быть длительным — до тех пор, пока симптомы беспокоят. Прекращение терапии → возврат атрофии → возврат симптомов.

Многие женщины применяют вагинальные эстрогены годами и десятилетиями — и это обосновано, поскольку данные о безопасности длительного применения местных низкодозных форм накапливаются и в целом благоприятны.⁵

Часть 7. Негормональные методы лечения и поддержки

7.1. Лубриканты и увлажнители

Для женщин, которые не могут или не хотят применять гормональные препараты, существуют эффективные негормональные альтернативы.

Лубриканты (смазки) применяются непосредственно перед и во время полового акта для снижения трения. Они решают проблему здесь и сейчас, но не лечат атрофию. Лучший выбор — лубриканты на водной основе (совместимы с презервативами, не нарушают кислотность среды) или на силиконовой основе (дольше действуют, не всасываются). Масляные лубриканты разрушают латексные презервативы.

Вагинальные увлажнители — препараты длительного действия, наносимые несколько раз в неделю вне полового акта. Они создают защитную плёнку на слизистой, восстанавливают кислую реакцию среды и удерживают влагу. Наиболее изученный компонент — гиалуроновая кислота.⁵ Эффективны при умеренной атрофии, но не так мощны, как местные эстрогены при выраженной.

7.2. Оспемифен

Оспемифен (Оспена) — пероральный препарат из группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СЭРМ). Эти вещества действуют как эстроген в одних тканях и как антиэстроген — в других. Оспемифен ведёт себя как эстроген в тканях влагалища (стимулирует эпителий) и как антиэстроген в молочной железе (не повышает риск рака молочной железы). Принимается внутрь — 60 мг ежедневно.⁵

Оспемифен эффективен при диспареунии и сухости влагалища. Не применяется у женщин с тромбозами в анамнезе — это общее ограничение для всей группы селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СЭРМ). В России зарегистрирован, но доступность ограничена.

7.3. Лазерная и радиоволновая терапия

В последнее десятилетие активно изучаются аппаратные методы лечения мочеполового синдрома менопаузы (GSM) — фракционный микроаблативный лазер (CO₂-лазер, Er:YAG-лазер) и радиоволновое воздействие (монополярный радиочастотный нагрев).

Механизм: локальная термическая стимуляция коллагенообразования, улучшение кровоснабжения, активация пролиферации эпителия. Данные клинических исследований показывают улучшение симптомов мочеполового синдрома менопаузы — особенно сухости и болезненности при половом акте — после 3–5 процедур.⁵

Важная оговорка: большинство исследований имеют небольшой размер выборки и короткий период наблюдения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и ряд европейских регуляторов пока не одобрили эти методы как стандарт лечения мочеполового синдрома менопаузы — они признают их перспективными, но требуют более убедительных данных.

Часть 8. Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей при мочеполовом синдроме менопаузы

8.1. Почему антибиотики — не решение

Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у постменопаузальных женщин — чаще всего следствие мочеполового синдрома менопаузы (GSM), а не самостоятельная инфекционная патология. Если каждые 3–4 месяца женщина лечит «цистит» антибиотиками и он «возвращается» — нужно думать о причине, а не только о симптоме.

Назначение очередного курса антибиотиков без устранения причины — это формирование антибиотикорезистентной флоры и продолжение порочного круга. Исследования показывают: местная эстрогенная терапия снижает частоту рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей в постменопаузе в 3–4 раза — значительно эффективнее, чем профилактические антибиотики.⁴

8.2. Антибиотик при остром эпизоде — и параллельно эстроген

При остром эпизоде инфекции мочевыводящих путей — стандартное антибактериальное лечение (нитрофурантоин, фосфомицин, триметоприм). Параллельно — начало вагинальной эстрогенной терапии. После разрешения острого эпизода — продолжение местных эстрогенов как основная профилактическая мера.⁴

Часть 9. Мочеполовой синдром менопаузы и системная гормональная терапия

9.1. Когда системная менопаузальная гормональная терапия решает и эту задачу тоже

Если женщина уже принимает системную менопаузальную гормональную терапию (МГТ) из-за выраженных приливов, нарушений сна, когнитивных симптомов, это нередко достаточно и для контроля мочеполового синдрома менопаузы — системные эстрогены достигают и урогенитальных тканей.

Однако у части женщин на фоне системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ) симптомы мочеполового синдрома менопаузы всё равно сохраняются или недостаточно контролируются. В этом случае добавление вагинальных форм эстрогена к системной гормональной терапии является обоснованной и безопасной стратегией.⁴

9.2. Когда достаточно только местного лечения

Для женщин, у которых системные симптомы менопаузы уже прошли или отсутствуют, но сохраняется мочеполовой синдром менопаузы (GSM) — только местное лечение является оптимальным. Нет смысла подвергать организм системному гормональному воздействию ради лечения локальной проблемы, которая хорошо поддаётся местному воздействию.

Часть 10. Мифы о «неизбежности» и «неприличности»

Часть 11. Практический план при симптомах мочеполового синдрома менопаузы

Часть 12. Когда к врачу срочно

Сводная таблица: методы лечения мочеполового синдрома менопаузы

Таблица 1. Варианты лечения мочеполового синдрома менопаузы (GSM): сравнение

Примечание: выбор метода определяется врачом с учётом выраженности симптомов, противопоказаний и предпочтений пациентки.⁵

Заключение

Мочеполовой синдром менопаузы — не «неизбежность возраста» и не повод для смирения. Это хорошо изученное, хорошо поддающееся лечению последствие дефицита эстрогенов, от которого страдают 40–84% постменопаузальных женщин — большинство молча.

В отличие от приливов, симптомы мочеполового синдрома менопаузы нарастают со временем без лечения: атрофия слизистой прогрессирует, сухость усиливается, болезненность при половом акте нарастает, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) учащаются.

Местные вагинальные эстрогены — первый и наиболее эффективный выбор. При низких дозах они практически не попадают в системный кровоток и безопасны для большинства женщин, включая многих с противопоказаниями к системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Лечение должно быть длительным — прекращение означает возврат симптомов.

Рецидивирующие «циститы» с отрицательными посевами мочи у постменопаузальной женщины — это зачастую мочеполовой синдром менопаузы, а не инфекция. Местные эстрогены снижают частоту рецидивов инфекций мочевыводящих путей в 3–4 раза эффективнее профилактических антибиотиков.

Источники

1. Portman D.J., Gass M.L. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health. Menopause. 2014;21(10):1063–1068.
2. Baber R.J. et al. 2016 IMS recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016;19(2):109–150.
3. Nappi R.E. et al. Genitourinary syndrome of menopause: a literature review on prevalence and treatment. Gynecological Endocrinology. 2022;38(8):613–621.
4. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). Клинические рекомендации: Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Москва: РОАГ, 2021.
5. Stuenkel C.A. et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2015;100(11):3975–4011.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Menopause: diagnosis and management. NICE guideline NG23. London: NICE, 2015 (updated 2022).
7. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Hormone replacement therapy. Geneva: WHO, 2022.
8. Krychman M. et al. The women’s EMPOWER survey: identifying women’s perceptions on vulvar and vaginal atrophy and its impact on quality of life. Journal of Sexual Medicine. 2017;14(3):413–424.
9. Kagan R. et al. Practical treatment considerations in the management of genitourinary syndrome of menopause. Drugs and Aging. 2019;36(10):897–908.
10. Ministère de la santé. Prévention et traitement de la sécheresse vaginale post-ménopausique. Paris, 2021.
11. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
12. Kaunitz A.M., Manson J.E. Management of menopausal symptoms. Obstetrics and Gynecology. 2015;126(4):859–876.
13. Goldstein I. et al. Hyaluronic acid gel and suppositories for the treatment of moderate-to-severe genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2021;28(9):993–999.
14. Холодова И.Н. и др. Урогенитальная атрофия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Акушерство и гинекология. 2021;(3):18–25.
15. Palma F. et al. Fractionated CO2 laser for the treatment of vaginal atrophy in women with breast cancer. Menopause. 2016;23(7):740–746.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*