Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о хирургическом методе, который стал революцией в лечении крупных камней почек: о чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ, или перкутанной нефролитотрипсии — ПНЛТ). Ещё 40 лет назад крупный камень почки требовал большой открытой операции с разрезом, многонедельным восстановлением и значительным риском осложнений. Сегодня тот же камень удаляется через прокол диаметром 1 сантиметр, пациент встаёт на следующий день, а через неделю возвращается к привычной жизни.

Мы разберём, при каких именно камнях нужна ЧНЛТ, как проходит операция шаг за шагом, как готовиться и чего ожидать в период восстановления. Сравним ЧНЛТ с другими методами лечения камней и объясним, кому этот метод может быть противопоказан. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Место ЧНЛТ среди методов лечения камней

1.1. Три метода — три ниши

Современная урология располагает тремя основными методами активного удаления камней из почек. Выбор метода определяется прежде всего размером и локализацией камня:¹

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — дробление снаружи ударными волнами. Идеальна для камней до 10–15 мм в лоханке и верхних чашечках;
• Гибкая уретероскопия с лазером (фУРС) — тонкий эндоскоп проходит через уретру, мочевой пузырь, мочеточник в почку. Эффективна для камней до 15–20 мм, особенно в чашечках, куда трудно попасть снаружи;
• Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ/ПНЛТ) — инструмент вводится в почку напрямую через прокол в пояснице. Метод выбора при камнях более 20 мм и коралловидных камнях.

1.2. Что такое ЧНЛТ

Чрескожная нефролитотрипсия (чрескожная — через кожу; нефро — почка; лито — камень; трипсия — дробление) — малоинвазивная операция, при которой хирург создаёт доступ к почке через небольшой прокол в пояснице, вводит нефроскоп (специальный эндоскоп для почки) и дробит камень инструментом прямо в лоханке, а затем извлекает фрагменты через тот же прокол.

Метод разработан в 1970–80-х годах и сегодня является «золотым стандартом» лечения крупных и коралловидных камней почки по рекомендациям EAU (Европейской ассоциации урологов) и AUA (Американской урологической ассоциации).²

Часть 2. Показания: кому нужна ЧНЛТ

2.1. Основные показания по размеру

Европейские и американские рекомендации 2023 года устанавливают следующие показания:²

• Камни почки более 20 мм — первый выбор ЧНЛТ;
• Коралловидные камни (частичные или полные) — ЧНЛТ или их комбинация с ДУВЛ;
• Камни нижних чашечек более 10–15 мм — из-за неблагоприятной анатомии для отхождения фрагментов при ДУВЛ;
• Камни любого размера, не поддавшиеся ДУВЛ или фУРС после 2–3 попыток;
• Рентгеноотрицательные камни (уратные) более 20 мм при неудаче медикаментозного растворения.

2.2. Другие ситуации, где ЧНЛТ предпочтительна

• Анатомические аномалии почки — подковообразная почка, стриктура лоханочно-мочеточникового соустья — где другие методы технически сложнее;
• Очень плотные камни (>1200 единиц Хаунсфилда по КТ) — ДУВЛ и лазер менее эффективны;
• Необходимость одномоментного лечения нескольких камней в разных чашечках;
• Пациенты с ожирением — ДУВЛ неэффективна из-за толщины подкожного жира.³

2.3. Относительные противопоказания

• Активная инфекция мочевыводящих путей (нелеченная) — сначала антибиотики, затем операция;
• Нарушения свёртывания крови — необходима предоперационная коррекция;
• Беременность — относительное противопоказание;
• Тяжёлые сопутствующие заболевания, делающие анестезию высокого риска;¹
• Единственная функционирующая почка — не абсолютное противопоказание, но требует особой осторожности и опытного хирурга.

Часть 3. Подготовка к операции

3.1. Предоперационное обследование

Перед ЧНЛТ необходимо:⁴

• КТ почек без контраста — оценить точный размер, плотность, количество и локализацию камней, анатомию почки и окружающих структур (расположение ободочной кишки, плевры);
• Анализы мочи и посев мочи — при наличии инфекции лечение антибиотиками за 5–7 дней до операции;
• Биохимия крови — функция почек (креатинин, СКФ);
• Коагулограмма — показатели свёртывания крови;
• Консультация анестезиолога — выбор метода анестезии (спинальная или общая);
• Антибиотикопрофилактика — назначается за час до операции.

3.2. Отмена некоторых препаратов

• Антикоагулянты (варфарин, НОАК) — отменяются за 5–7 дней до операции (уточнить у кардиолога или нефролога);
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) — за 5–7 дней;⁴
• Метформин — за 48 часов при использовании контраста.

3.3. Подготовка накануне

• Голодание за 6–8 часов до операции (твёрдая пища) и 2–4 часа (прозрачные жидкости);
• Очистительная клизма или осмотическое слабительное — по назначению хирурга;
• Мытьё области поясницы антисептическим мылом.

Часть 4. Как проходит операция: шаг за шагом

4.1. Положение пациента и анестезия

Операция проводится в операционной под спинальной (реже — общей) анестезией. Спинальная анестезия выключает чувствительность ниже уровня введения и является предпочтительной у большинства пациентов — она безопаснее общей у пожилых и при сопутствующих заболеваниях.³

Стандартное положение пациента — лёжа на животе (prone position). Некоторые клиники выполняют ЧНЛТ в положении на спине (supine) — это удобнее при одновременной уретероскопии.

4.2. Пункция почки под контролем визуализации

Это ключевой и наиболее ответственный этап. Хирург под рентгеновским (флюороскопическим) или ультразвуковым контролем — или их комбинацией — выбирает оптимальную чашечку для доступа и пунктирует почку иглой через поясницу.

Принципы выбора чашечки:

• Чашечка должна обеспечивать прямой доступ к камню;
• Пункция задних чашечек снижает риск повреждения крупных сосудов;⁴
• При коралловидном камне нередко нужно несколько доступов.

Иглой вводится контраст или воздух для подтверждения положения в чашечке.

4.3. Расширение канала и введение нефроскопа

После пункции по проводнику поэтапно расширяют канал от иглы до 8–10 мм (при стандартной ЧНЛТ) или 4–5 мм (мини-ЧНЛТ). Расширители вводятся последовательно, как матрёшка. Затем устанавливается рабочий кожух (ампланц) — пластиковая трубка, через которую вводится нефроскоп и инструменты.

4.4. Дробление и удаление камня

Нефроскоп — жёсткий эндоскоп с камерой и каналом для инструментов — вводится в почку. Хирург видит камень на мониторе и дробит его одним из источников энергии:¹

• Ультразвуковой литотриптер — разрушает камень ультразвуковыми колебаниями и одновременно аспирирует фрагменты;
• Пневматический (баллистический) литотриптер — «отбойный молоток» на уровне 2–3 мм. Эффективен для плотных камней;
• Комбинированный (ультразвук + пневматика) — наиболее популярный вариант;
• Лазер (Holmium:YAG или Thulium Fiber Laser) — гибкий световод, дробит камень и доступен в труднодоступных чашечках.

Фрагменты удаляются аспирацией, захватываются щипцами или промываются наружу через рабочий кожух.

4.5. Завершение операции

После удаления камня хирург промывает полостную систему почки, проверяет гемостаз (остановку кровотечения). В зависимости от клинической ситуации:

• Устанавливается нефростомический дренаж (трубка, выведенная через прокол наружу) — для отведения мочи и мониторинга кровотечения;³
• Или выполняется «безнефростомная» техника (tubeless PCNL) — при неосложнённом течении дренаж не устанавливается, что сокращает время госпитализации и болевой синдром.

Часть 5. Варианты ЧНЛТ: от мини до ультра

5.1. Размер канала как ключевая характеристика

За 40 лет развития метода диаметр рабочего канала уменьшился от 30 French (10 мм) до 4,8 French (1,6 мм). Меньший канал — меньше кровопотеря, меньше болевой синдром, быстрее восстановление:⁵

• Стандартная ЧНЛТ — 24–30 French (8–10 мм). Максимальная эффективность при крупных и коралловидных камнях;
• Мини-ЧНЛТ — 14–20 French (4,7–6,7 мм). Меньше кровопотеря, подходит для камней 15–30 мм;
• Ультра-мини-ЧНЛТ — 11–13 French (3,7–4,3 мм);
• Микро-ЧНЛТ — 4,8–8 French (1,6–2,7 мм). Минимальная инвазивность, пока сравнима с фУРС по эффективности при малых камнях.

5.2. Тотальная бескровная ЧНЛТ

ECIRS (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery) — одновременная гибкая уретероскопия через уретру и нефроскопия через прокол. Позволяет хирургу видеть почку «с двух сторон» и обрабатывать камни в труднодоступных чашечках, которые не видны через один доступ. Используется при сложных коралловидных камнях.⁵

Часть 6. Эффективность метода

6.1. Частота полного освобождения от камней

Stone-free rate (SFR) — частота полного отсутствия остаточных камней после операции — главный критерий эффективности. По данным крупных мета-анализов:²

• При камнях 20–30 мм: SFR после ЧНЛТ — 85–90%;
• При коралловидных камнях: SFR — 70–80% за одну сессию (нередко нужны 2–3 этапа);
• ЧНЛТ значительно превосходит ДУВЛ при камнях >20 мм (SFR ДУВЛ — 40–60% при таких размерах);
• Сопоставима с фУРС при камнях 15–20 мм, превосходит её при более крупных.

6.2. Сравнение методов

Таблица 1. Сравнение методов лечения камней почки

Примечание: данные усреднённые. Конкретный выбор метода определяет уролог с учётом анатомии, состава камня и опыта клиники.²

Часть 7. Осложнения: что нужно знать

7.1. Возможные осложнения

ЧНЛТ — это хирургическое вмешательство, и как любая операция, она имеет риски. Частота серьёзных осложнений при правильно выполненной ЧНЛТ составляет 3–5%:³

• Кровотечение — наиболее частое. В большинстве случаев останавливается самостоятельно или с помощью нефростомы. Переливание крови требуется в 1–3% случаев. Редко — ангиоэмболизация (эндоваскулярная остановка кровотечения из сосуда);
• Инфекционные осложнения — лихорадка, сепсис при наличии нераспознанной или некупированной инфекции. Профилактика — посев мочи до операции и антибиотикопрофилактика;
• Повреждение соседних органов — плевры (гидро- или пневмоторакс) при доступе через верхние чашечки, кишечника. Частота — менее 1%;³
• Остаточные фрагменты камня — требуют повторной сессии или ДУВЛ;
• Затруднение при создании доступа — в редких случаях пункция технически невозможна и операция конвертируется в открытую или лапароскопическую.

7.2. Факторы, снижающие риск осложнений

• Предоперационное лечение инфекции;
• Опыт хирурга (объём операций более 50–100 в год значительно снижает осложнения);⁵
• Выбор правильного доступа под двойным контролем (рентген + УЗИ);
• Применение техники мини-ЧНЛТ при подходящих камнях.

Часть 8. Послеоперационный период

8.1. Первые часы и сутки

Сразу после операции пациент переводится в палату. При спинальной анестезии сознание не нарушено — это значительное преимущество перед общей анестезией.⁴

В первые часы:

• Обезболивание — нестероидные противовоспалительные (кетопрофен, кеторолак) или слабые опиоиды при сильной боли;
• Контроль кровотечения — оценка отделяемого по нефростоме;
• Обильное питьё — для «промывания» почки и ускорения отхождения мелких фрагментов;
• Вставать разрешают через 4–6 часов после спинальной анестезии — когда восстанавливается чувствительность ног.

8.2. Нефростомный дренаж: уход и удаление

Нефростома — трубка, выходящая через прокол наружу и дренирующая мочу в специальный мешочек. При неосложнённом течении:

• Нефростому удаляют на 2–3 сутки после операции;
• При осложнениях или неполном удалении камня — может оставаться до 5–7 суток;³
• Уход: следить за проходимостью (трубка не пережата), цветом отделяемого (допустима лёгкая розовая окраска в первые сутки), фиксировать трубку к коже.

8.3. Мочеточниковый стент

Нередко в конце операции устанавливается мочеточниковый стент — тонкая пластиковая трубка внутри мочеточника, обеспечивающая отток мочи, пока отёк слизистой не спадёт. Стент извлекается цистоскопически (без разреза) через 1–4 недели в плановом порядке.

Стент может вызывать дискомфорт при мочеиспускании, учащённые позывы, иногда боль. Это нормальные ощущения, которые проходят после его удаления.

8.4. Сроки восстановления

• Выписка — 2–4 дня при неосложнённом течении;
• Ограничение физической нагрузки — 2–3 недели (нельзя поднимать тяжести более 5 кг);
• Возвращение к офисной работе — через 7–14 дней;⁴
• Физический труд — через 4–6 недель;
• Первый контрольный визит — через 4–6 недель: оценка полноты удаления камня (КТ или УЗИ), контроль функции почки.

Часть 9. Жизнь после ЧНЛТ: профилактика рецидива

9.1. Анализ состава камня

Удалённый камень обязательно отправляется на анализ состава. Это ключ к профилактике: разные виды камней требуют разных диетических и медикаментозных мер.

9.2. Метаболическое обследование

При рецидивирующих или коралловидных камнях рекомендуется расширенное метаболическое обследование — суточная моча на оксалаты, кальций, цитрат, мочевую кислоту, pH. Позволяет выявить скрытые нарушения обмена и назначить таргетную профилактику.¹

9.3. Универсальные правила профилактики

• Суточный диурез не менее 2–2,5 литров — наиболее эффективная единая профилактическая мера;
• Ограничить потребление соли — избыток соли увеличивает экскрецию кальция с мочой;
• Нормальное потребление кальция с пищей (не снижать!) — кальций в кишечнике связывает оксалаты;¹
• Ограничить животный белок (красное мясо, птица);
• Контроль веса — ожирение ассоциировано с повышенным риском рецидива;
• Регулярные контрольные УЗИ — 1 раз в год в первые годы.

Часть 10. Особые ситуации

10.1. ЧНЛТ при коралловидных камнях

Коралловидный нефролитиаз — одна из наиболее сложных ситуаций в урологии. Камень заполняет всю лоханку и ветвится во все чашечки. ЧНЛТ является методом выбора, но нередко требует нескольких этапов — последовательных операций с интервалом 4–6 недель, каждая из которых «очищает» новый сектор.²

Альтернатива — комбинация ЧНЛТ с ДУВЛ: основная масса камня удаляется перкутанно, мелкие оставшиеся фрагменты разрушаются дистанционным дроблением.

Коралловидные камни — чаще всего струвитные (инфекционные), поэтому после операции необходима длительная антибактериальная профилактика.

10.2. ЧНЛТ у детей

Мочекаменная болезнь встречается и у детей — и принципы лечения схожи. Мини-ЧНЛТ и микро-ЧНЛТ с диаметром канала 4–8 мм всё активнее используются в педиатрической урологии. Выполняется под общей анестезией; детский возраст сам по себе не является противопоказанием при наличии показаний.⁵

10.3. ЧНЛТ при единственной почке

Особая осторожность и опытный хирург обязательны. При единственной функционирующей почке любое повреждение критично. Тем не менее оставление крупного камня в единственной почке опаснее, чем операция: хронический гидронефроз и рецидивирующие инфекции ведут к потере функции.

Часть 11. Пошаговый алгоритм пациента

Часть 12. Когда необходимо срочно обратиться за помощью

Заключение

Чрескожная нефролитотрипсия — это малоинвазивная операция через прокол диаметром около 1 сантиметра, ставшая «золотым стандартом» лечения крупных камней почки (более 20 мм) и коралловидного нефролитиаза. По эффективности она значительно превосходит дистанционное дробление при таких размерах, обеспечивая полное очищение от камней в 85–90% случаев.

Современная тенденция — уменьшение диаметра рабочего канала (мини-ЧНЛТ, ультра-мини-ЧНЛТ) с сохранением высокой эффективности. Это снижает кровопотерю, болевой синдром и срок госпитализации до 2–3 дней. Открытая хирургия камней почки сегодня — редкость, сохранившаяся лишь для исключительных случаев.

Ключ к безопасности операции — предоперационное лечение инфекции, правильный выбор доступа и опытный хирург. После операции необходимы регулярный контроль, анализ состава удалённого камня и метаболическое обследование — без них риск рецидива в течение 10 лет составляет 50%.

Источники

1. Türk C. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2023.
2. Assimos D. et al. Surgical Management of Stones: AUA/Endourology Society Guideline. Journal of Urology. 2016;196(4):1171–1177.
3. Labate G. et al. The percutaneous nephrolithotomy global study: classification of complications. Journal of Endourology. 2011;25(8):1275–1280.
4. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Desai M. et al. Advances in percutaneous nephrolithotomy. Urological Clinics of North America. 2019;46(2):159–171.
6. Tiselius H.G. et al. Guidelines on urolithiasis. European Urology. 2001;40(4):362–371.
7. Мухин Н.А. (ред.) Нефрология: национальное руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Ghani K.R. et al. Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States. Journal of Urology. 2011;185(4):1294–1299.
9. Российское общество урологов. Клинические рекомендации по мочекаменной болезни. Москва: РОУ, 2021.
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Мочекаменная болезнь. Москва: МЗ РФ, 2022.
11. Basiri A. et al. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: is it safe? Journal of Endourology. 2008;22(9):1977–1981.
12. Tefekli A. et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified Clavien grading system. Journal of Urology. 2008;179(3):987–992.
13. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urolithiasis: Background. Geneva: WHO, 2023.
14. Kamat N. et al. Percutaneous nephrolithotomy: a review. Indian Journal of Urology. 2010;26(1):4–11.
15. Pearle M.S. et al. Medical Management of Kidney Stones: AUA Guideline. Journal of Urology. 2014;192(2):316–324.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*