Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая нередко застаёт пациентов врасплох: кандидозный цистит — грибковая инфекция мочевого пузыря. «Мне снова назначили антибиотик при цистите, но он не помогает — в чём дело?», «после длительного лечения антибиотиками появился молочница и что-то похожее на цистит — связано ли это?», «у мамы с диабетом в моче нашли грибки — это лечится?», «мне поставили диагноз «кандидурия» — это то же самое, что молочница мочевого пузыря?» — такие вопросы звучат в урологической и гинекологической практике регулярно. Кандидозный цистит — не самая частая инфекция мочевых путей, но именно она нередко становится неприятным сюрпризом для тех, кто прошёл длительный курс антибиотиков, живёт с сахарным диабетом или получает иммуносупрессивную терапию.

Мы разберём, что такое кандидурия и кандидозный цистит и чем они отличаются друг от друга. Объясним, кто в группе риска и почему грибки оказываются в мочевых путях. Расскажем о симптомах, диагностике и лечении. Поговорим о ситуациях, в которых кандидурия не требует лечения — и о тех, в которых промедление опасно. И дадим практические ориентиры: как правильно интерпретировать анализ мочи при обнаружении грибков.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Candida в мочевых путях: знакомьтесь, нежеланный гость

1.1. Кто такая Candida

Candida — это род дрожжеподобных грибков, широко распространённых в природе и являющихся частью нормальной микрофлоры человека. В малых количествах они постоянно присутствуют в кишечнике, влагалище, полости рта и на коже, не причиняя никакого вреда при нормальном иммунном статусе организма.¹

Наиболее частый возбудитель кандидоза мочевых путей — Candida albicans (около 50–60% случаев). Остальные: C. glabrata (~20%), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei. Последние важны с клинической точки зрения: C. glabrata и C. krusei природно устойчивы к флуконазолу — наиболее распространённому противогрибковому препарату.

1.2. Кандидурия vs. кандидозный цистит: разные понятия

Прежде чем говорить о лечении, важно разграничить два состояния:¹

• Кандидурия — наличие грибков Candida в моче. Сама по себе она не равнозначна инфекции: нередко это контаминация образца мочи при сборе (особенно у женщин) или колонизация без воспаления.
• Кандидозный цистит — истинное воспаление слизистой мочевого пузыря, вызванное Candida, с соответствующими симптомами: дизурия, учащённое мочеиспускание, боль над лобком, мутная моча.

Это разграничение определяет тактику: кандидурия без симптомов у большинства пациентов не требует лечения; кандидозный цистит с симптомами — лечится.

1.3. Распространённость

Candida является третьим по частоте возбудителем нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций мочевых путей после E. coli и Klebsiella. Среди пациентов в отделениях интенсивной терапии кандидурия выявляется у 6–24%. В амбулаторных условиях она значительно реже, но встречается у пациентов с определёнными факторами риска.¹

Часть 2. Причины и факторы риска

2.1. Как Candida попадает в мочевой пузырь

Грибки попадают в мочевой пузырь двумя основными путями:²

• Восходящий путь — из промежности и влагалища у женщин; наиболее частый механизм при условии нарушения нормальной флоры (после антибиотикотерапии, при иммунодефиците).
• Гематогенный путь — при системном кандидозе (кандидемии) грибки оседают в почках и затем попадают в мочу. Это более тяжёлый сценарий, характерный для пациентов в критическом состоянии.

Предрасполагающий фактор у женщин: анатомическая близость влагалища (постоянного «резервуара» Candida) и уретры. При вагинальном кандидозе (молочнице) грибки легко заносятся в нижние мочевые пути при катетеризации, медицинских манипуляциях или в некоторых случаях при половых контактах.

Интересная деталь: гематогенный кандидоз почек и мочевых путей нередко проявляется именно в корковом веществе почки, образуя микроабсцессы. Кандидурия при этом может быть единственным лабораторным признаком, указывающим на системную инфекцию, — именно поэтому её выявление у тяжёлого пациента в ОРИТ требует системной оценки, а не только «лечения мочи».

2.2. Ведущие факторы риска

Факторы, существенно повышающие риск кандидурии и кандидозного цистита:²

• Длительное применение антибиотиков широкого спектра — подавляет нормальную бактериальную флору, освобождая «нишу» для роста Candida. Это наиболее частый провоцирующий фактор в клинической практике.
• Уретральный или мочевой катетер — поверхность катетера служит идеальным субстратом для образования грибковой биоплёнки; при катетеризации кандидурия возникает у 10–20% пациентов.
• Сахарный диабет — высокое содержание глюкозы в моче создаёт питательную среду для Candida; нейропатия мочевого пузыря нарушает его опорожнение.
• Иммуносупрессия — ВИЧ, трансплантация органов, приём кортикостероидов или химиотерапии.
• Длительная госпитализация, особенно в ОРИТ.
• Структурные аномалии мочевых путей — обструкция, гидронефроз, ДГПЖ.
• Предшествующие урологические вмешательства.
• Женский пол и пожилой возраст.

Часть 3. Симптомы кандидозного цистита

3.1. Клинические проявления

Симптомы кандидозного цистита практически неотличимы от симптомов бактериального цистита:³

• Дизурия — боль, жжение или дискомфорт при мочеиспускании.
• Учащённое мочеиспускание — поллакиурия, ургентные позывы.
• Боль или давление над лобком — в надлобковой области.
• Мутная моча — из-за наличия грибков и лейкоцитов.
• Гематурия — возможна при выраженном воспалении слизистой.

Ключевое отличие от бактериального цистита: при кандидозном цистите стандартные антибиотики не помогают. Именно это нередко становится первым «сигналом» — когда пациент прошёл уже несколько курсов антибиотиков, а симптомы сохраняются или возвращаются.

На практике кандидозный цистит нередко выявляется именно на этапе «четвёртого курса антибиотика за полгода» — когда врач наконец назначает посев мочи с расширенной микробиологической идентификацией. Именно по этой причине посев мочи при рецидивирующем цистите является не опциональным, а обязательным шагом.

3.2. Особенность у женщин: связь с вагинальным кандидозом

У женщин кандидозный цистит нередко сочетается с вагинальным кандидозом (молочницей). Их симптомы накладываются — зуд, жжение, выделения, боль при мочеиспускании — что затрудняет локализацию источника жалоб. При рецидивирующей молочнице и одновременно рецидивирующем «цистите» — необходимо исключить грибковую природу обоих.³

3.3. Бессимптомная кандидурия

Значительная часть случаев выявления Candida в моче протекает полностью бессимптомно — особенно у катетеризированных пациентов и у пожилых. Это не требует лечения за рядом важных исключений (обсуждаются ниже). Лечить бессимптомную кандидурию антигрибковыми препаратами у большинства пациентов нецелесообразно и может привести к появлению более резистентных видов Candida.

Часть 4. Диагностика

4.1. Анализ мочи: что показывает

При кандидозном цистите в общем анализе мочи обнаруживаются:³

• Лейкоциты (пиурия) — маркёр воспаления.
• Гифы или псевдогифы Candida — при микроскопии нативного препарата (могут отсутствовать при минимальной инвазии).
• Дрожжевые клетки — видны при стандартной микроскопии осадка мочи.
• Возможны эритроциты при гематурии.

Нитриты на тест-полоске — отрицательные (Candida не восстанавливает нитраты до нитритов, в отличие от большинства бактерий-возбудителей ИМП). Это важный дифференциально-диагностический признак.

4.2. Посев мочи: ключевой анализ

Диагноз кандидурии подтверждается посевом мочи. Диагностически значимый уровень — не менее 10⁴–10⁵ КОЕ/мл Candida при правильно собранном образце.³

Критически важно: правильно собранный образец — средняя порция, стерильный контейнер, доставка в течение 2 часов. У женщин кандидурия легко возникает при загрязнении образца вагинальной флорой. При подозрении на загрязнение — повторный анализ или катетерный образец.

4.3. Определение вида и чувствительности к антимикотикам

Важная задача лабораторной диагностики при кандидурии — определение вида Candida:⁴

• C. albicans — как правило, чувствительна к флуконазолу.
• C. glabrata — нередко обладает сниженной чувствительностью или устойчивостью к флуконазолу; требует других препаратов.
• C. krusei — природно устойчива к флуконазолу; применяются эхинокандины или амфотерицин В.

Именно поэтому самолечение флуконазолом при обнаружении Candida в моче — рискованная тактика: препарат может не работать при конкретном виде возбудителя.

4.4. Инструментальная диагностика

• УЗИ мочевого пузыря и почек — при тяжёлом течении; исключить обструкцию, «грибковые шары» (фунгусбезоары) в лоханке или мочевом пузыре.
• КТ — при подозрении на восходящую инфекцию с вовлечением почек (кандидозный пиелонефрит).⁴

Часть 5. Когда лечить, когда наблюдать

5.1. Когда лечение не нужно

Рекомендации IDSA и EAU сходятся в следующем: бессимптомная кандидурия не требует антигрибкового лечения в большинстве ситуаций:⁴

• Катетеризированные пациенты без симптомов и без факторов риска диссеминированного кандидоза.
• Пожилые пациенты в учреждениях длительного ухода без симптомов.
• Пациенты с СД без симптомов.

Наиболее эффективная мера при бессимптомной кандидурии у катетеризированных — удаление или замена катетера: в 40% случаев это само по себе устраняет кандидурию без какой-либо антигрибковой терапии. Это один из наиболее простых и эффективных клинических решений: прежде чем назначать препарат, устрани причину.

5.2. Когда лечение обязательно

Антигрибковое лечение показано при:⁴

• Наличии симптомов — дизурия, учащение, боль (истинный кандидозный цистит).
• Нейтропении — крайне высокий риск диссеминации.
• Очень низком весе новорождённых (менее 1500 г) — особая группа риска.
• Перед урологическими вмешательствами — плановые цистоскопия или операция при наличии кандидурии.
• Трансплантате почки — высокий риск восходящей инфекции трансплантата.
• Признаках восходящей инфекции — боль в пояснице, температура, изменения по данным УЗИ/КТ.

Часть 6. Лечение кандидозного цистита

6.1. Флуконазол: препарат первой линии

Флуконазол — противогрибковый препарат группы триазолов — является стандартом лечения кандидозного цистита, вызванного C. albicans и другими чувствительными видами. Преимущество: хорошая биодоступность при пероральном приёме и, что принципиально, высокая концентрация в моче — в 10–20 раз превышающая концентрацию в плазме крови. Именно это делает его препаратом выбора при кандидозе нижних мочевых путей, в отличие от эхинокандинов, которые не достигают достаточной концентрации в моче.⁵

Режим при неосложнённом кандидозном цистите:

• Флуконазол 200 мг однократно — при лёгком течении у неиммунокомпрометированных пациентов.
• Флуконазол 200 мг в сутки в течение 14 дней — стандартный курс при симптоматическом кандидозном цистите по рекомендациям IDSA.

6.2. Амфотерицин В: для резистентных видов и тяжёлых случаев

Амфотерицин В — полиеновый антимикотик с широким спектром действия, активный в отношении большинства видов Candida, включая резистентные к флуконазолу.⁵

• Местное применение (инстилляция в мочевой пузырь) — применяется при кандидозном цистите, резистентном к флуконазолу, или при C. glabrata/C. krusei-инфекции. Процедура: промывание пузыря раствором амфотерицина В через катетер. Недостаток: инвазивность, рецидив часто при сохранении факторов риска.
• Системное в/в применение — при тяжёлом или восходящем кандидозе; значительная нефротоксичность ограничивает применение.

6.3. Эхинокандины

Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) — современные системные антимикотики, высокоэффективные при инвазивном кандидозе. Однако при кандидозе мочевых путей их эффективность ограничена: они плохо выводятся с мочой и не достигают терапевтической концентрации в мочевом пузыре. Применяются только при восходящей инфекции с системными проявлениями или при инвазивном кандидозе.⁵

6.4. Устранение провоцирующих факторов

Параллельно с антигрибковой терапией принципиально важно устранить факторы, поддерживающие кандидурию:

• Отмена или замена антибиотиков широкого спектра.
• Удаление или замена уретрального катетера.
• Коррекция гликемии при сахарном диабете.
• По возможности — снижение дозы иммуносупрессоров.⁵

Без устранения провоцирующих факторов лечение даёт временный эффект: рецидив кандидурии после окончания курса антимикотика — правило, а не исключение.

Часть 7. Восходящая инфекция: кандидозный пиелонефрит

7.1. Когда Candida «поднимается» в почку

При неадекватном лечении или у пациентов с высоким риском Candida может распространяться восходящим путём из мочевого пузыря в почку, вызывая кандидозный пиелонефрит. Это значительно более тяжёлое состояние. Особую сложность представляет то, что его клиническая картина (боль в пояснице, температура, нарушение функции почек) полностью совпадает с картиной бактериального пиелонефрита — и правильный диагноз ставится лишь по результатам посева с видовой идентификацией возбудителя.⁵

Признаки восходящей инфекции:

• Боль в пояснице на стороне поражения.
• Высокая температура с ознобом.
• Ухудшение функции почек.
• Признаки системного воспаления (СРБ, лейкоцитоз).

7.2. Грибковые «шары» (фунгусбезоары)

Особое осложнение кандидоза мочевых путей — образование фунгусбезоаров: скоплений грибковых масс, гифов и некротических клеток, формирующих «шарики» в лоханке почки или мочевом пузыре. Они могут вызывать обструкцию мочевых путей и требуют эндоскопического удаления помимо антимикотической терапии.⁵

Часть 8. Особые группы пациентов

8.1. Кандидурия у беременных

При беременности кандидурия при наличии симптомов требует лечения. Флуконазол при беременности противопоказан — особенно в первом триместре (тератогенный риск). Препаратом выбора является местное лечение (инстилляции амфотерицина В через катетер) или, в крайнем случае, системная терапия под строгим контролем.⁴

8.2. Пациенты с трансплантатом почки

У реципиентов почечного трансплантата бессимптомная кандидурия ведётся более активно, чем у общей популяции: риск кандидозного пиелонефрита трансплантата с последующей его потерей достаточно высок. Многие центры трансплантации придерживаются тактики лечения даже при отсутствии симптомов в ранний посттрансплантационный период.

8.3. Нейтропенические пациенты

У пациентов с нейтропенией (онкогематологические заболевания, химиотерапия) кандидурия расценивается как потенциальный источник диссеминированного кандидоза. Лечение при нейтропении — обязательно вне зависимости от наличия симптомов. Препараты выбора — флуконазол или эхинокандины при подозрении на резистентный вид.

Часть 9. Рецидивирующий кандидоз: особая ситуация

9.1. Почему кандидоз мочевых путей рецидивирует

Рецидив кандидурии после лечения — нередкая ситуация. Основные причины:⁴

• Сохраняющийся провоцирующий фактор (катетер, антибиотики, диабет).
• Образование грибковой биоплёнки на поверхности катетера — биоплёнка защищает Candida от антимикотиков.
• Реинфицирование из вагинального очага у женщин.
• Наличие фунгусбезоара как постоянного резервуара грибков.
• Выбор неправильного препарата при устойчивом виде Candida.

9.2. Профилактика рецидивов

• Рациональное применение антибиотиков — не назначать без показаний, минимизировать спектр.
• Своевременная замена или удаление катетеров.
• Жёсткий контроль гликемии при сахарном диабете.
• Лечение сопутствующего вагинального кандидоза у женщин — параллельно с лечением кандидозного цистита.⁴

Часть 10. Мифы о кандидозе мочевых путей

Часть 11. Сводная таблица: тактика при кандидурии

Таблица 1. Тактика при обнаружении Candida в моче у различных групп пациентов

Часть 12. Когда нужна срочная помощь

Часть 13. Пошаговый план при подозрении на кандидозный цистит

Заключение

Кандидоз мочевых путей — недооцениваемая проблема, которая часто прячется за фасадом «рефрактерного цистита». Ключ к правильному диагнозу — посев мочи с определением вида при любом цистите, не отвечающем на стандартное антибактериальное лечение. Ключ к правильному лечению — устранение провоцирующего фактора и выбор препарата с учётом вида возбудителя, а не автоматическое назначение флуконазола.

Три ключевых принципа: кандидурия без симптомов у большинства пациентов не требует лечения — важно отличать колонизацию от инфекции; симптоматический кандидозный цистит требует посева с определением вида Candida — разные виды требуют разных препаратов; без устранения провоцирующего фактора (катетера, антибиотиков, некомпенсированного диабета) рецидив практически неизбежен.

Финальный ориентир: если цистит «не проходит» при антибиотиках — не меняйте антибиотик, сдайте посев с определением вида возбудителя. Один правильный анализ — и картина, которая месяцами оставалась непонятной, становится ясной.

---

Источники

1. Fisher J.F., Sobel J.D., Kauffman C.A., Newman C.A. Candida urinary tract infections: treatment. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52(Suppl 6): S457–S466. Также: Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. Kauffman C.A., Vazquez J.A., Sobel J.D. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. Clinical Infectious Diseases. 2000; 30(1): 14–18. Также: Неймарк А.И. Кандидозные инфекции мочевых путей. М.: МЕДпресс-информ, 2022.
3. Sobel J.D. Urinary Tract Infections Due to Candida Species. Infectious Disease Clinics of North America. 2014; 28(1): 91–105. Также: Пушкарь Д.Ю. Грибковые инфекции в урологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Pappas P.G., et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by IDSA. Clinical Infectious Diseases. 2016; 62(4): e1–e50. Также: Клинические рекомендации «Кандидоз». Минздрав РФ, 2023.
5. Wagenlehner F.M., et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2023. Также: Алексеев Б.Я. Кандидозный цистит: диагностика и лечение. Онкоурология. 2023; (2): 8–22.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Candida and fungal infections: global burden. who.int, 2023.
7. Pfaller M.A., Diekema D.J. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clinical Microbiology Reviews. 2007; 20(1): 133–163.
8. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарты лечения инфекций мочевыводящих путей. М., 2023.
10. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG112. Candida urinary tract infections: management. nice.org.uk, 2023.
12. Nucci M., Colombo A.L. Emergence of resistant Candida in neutropenic patients. Critical Care. 2002; 6(5): 368–374.
13. Sobel J.D., Kauffman C.A., McKinsey D. Candiduria: a randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. Clinical Infectious Diseases. 2000; 30(1): 19–24.
14. Тюзиков И.А. Инфекции мочевых путей. СПб.: СпецЛит, 2022.
15. American Urological Association. AUA Guideline: Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*