УЗИ во время беременности: виды, сроки, безопасность и рекомендации

Здравствуйте, друзья! Сегодня мы поговорим об очень важной теме во время беременности: УЗИ. В статье разберем все типы УЗИ, для чего и когда они делаются, а также развенчаем частые мифы.

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) стало неотъемлемой частью ведения беременности в современной медицине. Этот метод диагностики позволяет безопасно и безболезненно заглянуть внутрь матки и проследить развитие малыша на разных этапах. Еще с 1990-х годов акушеры-гинекологи активно используют УЗИ, что помогло повысить выявляемость врожденных пороков развития до рождения и снизить показатели материнской и младенческой смертности .¹

С помощью ультразвука врач может ответить на множество ключевых вопросов: есть ли беременность и где она расположена, каков срок гестации, сколько плодов, все ли они развиваются нормально, нет ли признаков патологии развития плода (в том числе генетических аномалий), как расположены плацента и ребенок, достаточен ли объем амниотической жидкости, а также определить пол малыша на достаточном сроке.

Таким образом, регулярные УЗИ во время беременности помогают вовремя обнаружить проблемы и при необходимости принять меры, а для будущих родителей становятся возможностью познакомиться со своим малышом еще до рождения.

Стандартное ведение беременности обычно включает плановые ультразвуковые скрининги в каждом триместре. Международные и национальные рекомендации признают пользу своевременных УЗ-обследований.

Например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует как минимум одно ультразвуковое сканирование до 24 недели беременности для уточнения срока, выявления аномалий развития и многоплодной беременности. ² В странах с развитой системой здравоохранения, включая Россию, практикуется три плановых УЗИ — по одному в каждом триместре при нормальном течении беременности. ¹¹

Далее в статье мы подробно рассмотрим виды УЗИ, особенности их проведения на разных сроках (в 1, 2 и 3 триместрах), цели таких обследований, что именно можно увидеть на каждом этапе и как подготовиться. Отдельно обсудим безопасность ультразвука для матери и плода на основе научных исследований, а также приведем официальные рекомендации ВОЗ и российских специалистов.

Часть 1. Виды УЗИ

Ультразвуковое исследование во время беременности может выполняться различными способами в зависимости от сроков и целей. Основные виды УЗИ в акушерстве включают:

1. Трансабдоминальное,
2. Трансвагинальное,
3. 3D/4D УЗИ,
4. Допплерографию и
5. Кардиотокографию (КТГ).

Каждая разновидность имеет свои особенности.

1.1. Трансабдоминальное УЗИ

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводится через переднюю брюшную стенку. Врач наносит специальный гель на кожу живота и водит по нему датчиком, посылающим ультразвуковые волны через стенку матки. Этот метод наиболее распространен на средних и поздних сроках беременности, когда плод и матка уже значительно увеличены.

Для повышения качества изображения желательно, чтобы мочевой пузырь был умеренно наполнен – это немного выпрямляет матку и улучшает звуковую проводимость. ³ Однако после ~12–15 недель необходимость в наполненном мочевом пузыре обычно отпадает, так как плод достаточно велик и хорошо виден и при пустом мочевом пузыре.

Трансабдоминальный метод комфортен для будущей мамы и абсолютно безопасен. Он применяется начиная примерно с 5–6 недели беременности, когда трансвагинальное УЗИ уже не столь необходимо (на ранних сроках предпочитают вагинальный датчик — см. ниже). ¹¹

1.2. Трансвагинальное УЗИ

Трансвагинальное УЗИ выполняется с помощью длинного тонкого датчика, который вводится во влагалище. На датчик обязательно надевается одноразовый латексный чехол (например, презерватив) для стерильности, после чего врач аккуратно помещает его во влагалище для непосредственного сканирования органов малого таза.

Такой способ дает очень детальное изображение матки и содержимого полости матки на самых ранних сроках. Трансвагинальное УЗИ позволяет увидеть беременность на самом раннем этапе — уже через 2–3 недели после задержки менструации (то есть на 4–5 акушерской неделе). ¹¹

С его помощью можно подтвердить факт маточной беременности либо заподозрить внематочную беременность, если в полости матки плодное яйцо не визуализируется, а в области трубы определяется образование. Для женщины процедура может быть слегка дискомфортной психологически, но физически она обычно безболезненна и безопасна.

Волноваться о безопасности трансвагинального УЗИ не стоит

– уровень ультразвукового воздействия минимален и локален. Специальной подготовки (например, наполнения мочевого пузыря) здесь не требуется – напротив, перед трансвагинальным сканированием часто просят опорожнить мочевой пузырь для лучшей визуализации органов малого таза.

1.3. 3D и 4D УЗИ

3D-УЗИ – это трехмерное ультразвуковое исследование, при котором стандартные плоские (2D) изображения объединяются компьютером в объемную картинку. 4D-УЗИ представляет собой то же 3D в режиме реального времени (четвертым измерением выступает время) – фактически, это «живое» объемное видео плода.

3D/4D ультразвук расширил диагностические возможности: стало легче визуализировать внешние черты малыша (черты лица, конечности) и некоторые внутренние структуры более наглядно. ⁴ Например, объемное УЗИ помогает детально рассмотреть позвоночник, череп, выявить расщелину губы или дефекты конечностей, уточнить структуру сердца и др. Кроме того, будущие родители получают уникальную возможность увидеть объемное изображение своего ребенка, рассмотреть его мимику, движения, даже улыбку, что повышает эмоциональную связь с малышом.

3D/4D-режим обычно используется как дополнение к стандартному 2D-сканированию и проводится по показаниям или по желанию родителей на втором-третьем триместре, когда плод уже достаточно развит. Качество объемного изображения во многом зависит от положения плода и количества околоплодных вод.

Отметим, что с точки зрения интенсивности ультразвука 3D/4D работает в тех же диагностических диапазонах, поэтому является таким же безопасным, как и обычное УЗИ. Однако длительность «развлекательного» 4D-сеанса обычно ограничивают разумными пределами (15–30 минут), следуя принципу ALARA – минимально достаточного воздействия.

1.4. Допплерография (допплерометрия)

Допплерография – это особый режим ультразвукового исследования, с помощью которого оценивают кровоток в сосудах. Он основан на эффекте Допплера: измеряется изменение частоты ультразвуковой волны при отражении от движущихся объектов (кровяных клеток), что позволяет судить о скорости и характере кровотока.

В акушерстве допплер используют для изучения кровообращения в системе «мать – плацента – плод». Например, измеряется поток крови в маточных артериях, в пуповине (фето-плацентарный кровоток), а при необходимости – в сосудах самого плода (например, в средней мозговой артерии). ⁵

Допплерометрия незаменима при подозрении на нарушения плацентарного кровообращения, фето-плацентарную недостаточность, задержку развития плода, гестоз (преэклампсию) и другие осложнения.

Она помогает выявить отклонения кровотока и оценить степень нарушения на конкретном этапе беременности. В зависимости от выявленных изменений врач может скорректировать ведение беременности – от назначения терапии для улучшения плацентарного кровоснабжения до решения о досрочном родоразрешении в тяжелых случаях.

Таким образом, допплерография предоставляет ценную объективную информацию о том, получает ли малыш достаточно кислорода и питательных веществ.

Процедура допплерометрии мало чем отличается для пациентки от обычного УЗИ – проводится обычно трансабдоминально, лишь требует специальной настройки аппарата. Допплеровское исследование, как правило, выполняется во 2–3 триместре, часто вместе с плановым УЗИ (так называемое УЗИ с допплером).

В третьем триместре оно входит в стандарты обследования: например, при третьем плановом УЗИ в 30–34 недели обязательно оценивается кровоток в маточно-плацентарных сосудах и сердечная деятельность плода с помощью допплера. ⁸

1.5. Кардиотокография (КТГ)

Кардиотокография – метод функциональной оценки состояния плода, основанный на регистрации его сердечного ритма и его изменений в ответ на движения малыша или сокращения матки. ⁵

Проще говоря, КТГ одновременно записывает частоту сердцебиения плода и тонус матки. Для этого на живот будущей мамы крепятся два датчика: ультразвуковой датчик фиксирует каждый удар маленького сердца, а тензодатчик (токодатчик) регистрирует моменты напряжения матки.

Информация непрерывно записывается и отображается в виде двух графиков на ленте или экране: один показывает изменение частоты сердечных сокращений плода, другой – сокращения матки.

КТГ является неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода наряду с УЗИ и допплерометрией на поздних сроках. Обычно первую КТГ проводят в начале третьего триместра (около 32 недель) и далее повторяют по показаниям или регулярно после 36–37 недель беременности вплоть до родов. Во время родов кардиотокограф позволяет в режиме реального времени наблюдать, как ребенок переносит родовые схватки (посредством мониторинга сердцебиения).

Процедура КТГ абсолютно безопасна и безболезненна. Единственное неудобство – маме нужно лежать или полусидеть спокойно в течение 20–40 минут, пока идет запись.

Специальная подготовка к КТГ не требуется, хотя нередко рекомендуют приходить натощак или не раньше чем через 1 час после еды, чтобы исключить влияние изменения уровня глюкозы крови на активность плода.

По результатам КТГ врач оценивает частоту и вариабельность сердечного ритма малыша, наличие учащений (акселераций) или замедлений (децелераций) пульса, связанных с движениями или схватками. Эти данные позволяют определить, достаточно ли плоду кислорода и нет ли признаков гипоксии.

В случае выявления тревожных признаков по КТГ могут потребоваться дополнительные исследования (например, допплер УЗИ, биофизический профиль плода) или досрочное родоразрешение при тяжелых отклонениях. В норме же результаты КТГ успокаивают будущую маму, показывая, что с сердцем ребенка все в порядке и беременность протекает благополучно.

Часть 2. УЗИ на ранних сроках беременности (I триместр)

Первый триместр охватывает период до 13–14 недель беременности. Несмотря на крошечные размеры эмбриона, именно на ранних сроках УЗИ играет критически важную роль. Как правило, ультразвуковое исследование в первом триместре проводят дважды: в самом начале беременности для подтверждения факта и определения локации (маточное/внематочное), а затем планово в 11–13 недель в рамках пренатального скрининга. Рассмотрим эти этапы подробнее.

2.1. Как проводится первое УЗИ:

при задержке менструации и положительном тесте на беременность акушер-гинеколог может назначить УЗИ уже на 5–7 акушерской неделе (то есть через 1–3 недели после задержки). На таком сроке размеры плодного яйца и эмбриона очень малы, поэтому исследование обычно выполняется трансвагинальным датчиком для максимальной точности. Визуализируется плодное яйцо в полости матки, внутри него эмбрион и желточный мешочек. Уже с 6–7 недели можно уловить сердцебиение эмбриона – на мониторе видно мерцание, соответствующее ударам сердца, а при включении звукового режима слышен быстрый ритмичный стук (около 100–150 ударов в минуту и более по мере роста). ⁶

Если сердечной активности на 6–7 неделе не удается обнаружить, обычно повторяют сканирование через 5–7 дней, поскольку возможно, что срок еще слишком маленький. Подтверждение наличия сердцебиения крайне важно, так как оно свидетельствует о жизнеспособности эмбриона и прогрессирующей беременности.

2.2. Основные цели и задачи УЗИ первого триместра:

Подтвердить факт маточной беременности.

УЗИ должно показать, что плодное яйцо имплантировано именно в полости матки. Тем самым исключается опасная патология – внематочная (эктопическая) беременность, при которой эмбрион развивается вне матки (чаще в маточной трубе). Одновременно проверяется, сколько эмбрионов развивается – определяется число плодных яиц. ²

При обнаружении двух и более плодов устанавливается многоплодная беременность, и далее важно оценить хориальность – количество плацент (общая или раздельные плаценты), что имеет значение для ведения такой беременности.

Уточнить срок гестации

На ранних сроках ультразвук позволяет очень точно определить возраст беременности путем измерения размеров эмбриона. Основной параметр – копчико-теменной размер (КТР), то есть длина эмбриона от макушки до копчика. Этот показатель в 7–10 недель имеет погрешность определения срока ±3 дня. Именно по КТР врач устанавливает предварительную дату родов, что гораздо точнее расчета по дате последней менструации (особенно если менструальный цикл нерегулярный). ⁷ Полученные на УЗИ данные срока служат основой для всех последующих скринингов и мониторинга развития плода.

Оценить состояние эмбриона и внутренних структур

Врач убедится, что эмбрион развивается соответственно сроку, соответствует ли его размер предполагаемой неделе беременности, и нет ли признаков задержки развития или остановки (анэмбрионии). Также проверяется наличие желточного мешка – важной вспомогательной структуры, которая питает эмбрион в первые недели. К моменту первого планового УЗИ (11–13 недель) желточный мешок обычно уже регрессирует.

Обращают внимание на структуру хориона (будущей плаценты) – где он прикреплен. Например, если хорион располагается низко, на задней стенке близко к шейке матки, женщине могут рекомендовать ограничить нагрузки, так как низкая имплантация может грозить выкидышем.

Оцениваются и придатки матки – яичники: в них иногда визуализируется желтое тело беременности (киста желтого тела), что является вариантом нормы и источником гормонов для поддержания беременности в 1 триместре. ¹¹

Ранний скрининг патологий

Уже в 10–13 недель с помощью УЗИ можно выявить некоторые грубые пороки развития. Например, видно, развивается ли головной мозг (исключается анэнцефалия – отсутствие головного мозга и черепа), формируются ли зачатки конечностей.

На 12 неделе заметны очертания лица, желудок, мочевой пузырь плода. Кроме того, первое плановое УЗИ (скрининг) направлено на поиск возможных маркеров хромосомных аномалий, главным образом синдрома Дауна и других трисомий. Основной ультразвуковой маркер – это измерение толщины воротникового пространства (ТВП) у плода. ТВП – это толщина скопления жидкости под кожей на задней поверхности шеи плода. У здорового плода в 11–13 недель ТВП обычно не превышает 2,7–3 мм.

Если же воротниковое пространство утолщено (более 3 мм), это считается подозрительным признаком возможной хромосомной патологии, в первую очередь синдрома Дауна.

Также на УЗИ оценивают наличие носовой кости – при некоторых аномалиях развития носовая кость не визуализируется или укорочена. Важное значение имеет и частота сердечных сокращений: слишком высокая или низкая ЧСС в сочетании с другими отклонениями может косвенно указывать на патологию.

Следует подчеркнуть, что УЗИ-скрининг – это не окончательная диагностика, а выявление группы риска. Если у плода обнаружены маркеры хромосомных нарушений, назначаются дополнительные обследования (неинвазивный пренатальный тест по крови матери, инвазивная пренатальная диагностика – биопсия хориона или амниоцентез для кариотипирования). ¹¹

2.3. Что можно увидеть на УЗИ в первом триместре?

Сначала, на очень ранних сроках (5–6 недель), визуализируется лишь небольшое плодное яйцо в матке, внутри него точечный эмбрион и мерцающий огонек его сердца. К 8–9 неделе эмбрион достигает ~2 см, у него формируются зачатки ручек и ножек, голова занимает половину длины тела.

На 10–12 неделях плод уже отчетливо похож на маленького человечка: можно разглядеть профиль лица, конечности, увидеть, как он шевелится. Размер плода в 12 недель – около 6–7 см (КТР), вес ~15 граммов. На таком сроке при хорошем разрешении аппарата опытный врач иногда может предположить пол ребенка, однако точность будет невысокой.

Обычно надежно определить пол по УЗИ возможно начиная с 15–16 недели, поэтому вопрос о поле оставляют до второго триместра.

2.4. Как подготовиться к УЗИ в 1 триместре?

Если планируется трансвагинальное исследование – особой подготовки не требуется, нужно лишь соблюсти гигиену половых органов перед процедурой. При трансабдоминальном УЗИ малого таза на ранних сроках рекомендуется прийти с умеренно наполненным мочевым пузырем (за 30–60 минут выпить 3-4 стакана воды и не мочиться), поскольку при маленькой матке полный мочевой пузырь улучшает обзор.³

На 11–13 неделях скрининг обычно проводят трансабдоминально; в этом случае тоже советуют выпить немного воды перед УЗИ, хотя многие современные аппараты позволяют обойтись и без этого. Не следует накануне злоупотреблять очень сладкой пищей – резкий скачок глюкозы может сделать плод чрезмерно активным или наоборот сонливым, что затруднит измерения.

В целом же никакой сложной подготовки не нужно – достаточно взять с собой результаты предыдущих обследований, хорошее настроение и довериться специалистам.

Часть 3. УЗИ во II триместре

Второй триместр – время наиболее подробного ультразвукового исследования плода. Плановое УЗИ в этом триместре обычно проводят в период около 18–22 недель беременности. За это время малыш значительно вырос (к 20 неделе – примерно 25 см и 300 г), сформировались почти все органы, и задача врача – тщательно их осмотреть.

Данное исследование нередко называют «вторым скринингом» или «анатомическим УЗИ», поскольку основная цель – выявление возможных аномалий развития.

3.1. Как проводится УЗИ во II триместре?

как правило, используется трансабдоминальный метод – датчик через переднюю стенку живота. Будущая мама лежит на спине. В начале исследования врач обычно проводит датчиком по всему животу, определяя расположение плода (предлежание), положение плаценты, количество околоплодных вод.

Затем приступает к детальному осмотру: проводят фетометрию – измерение размеров плода (бипариетальный размер головы, окружность головы и живота, длина бедренной кости и др.) – и развёрнутую анатомическую оценку органов. При необходимости может выполняться допплерометрия для оценки кровотока (например, если подозревают нарушение питания плода).

Иногда дополнительно делают трансвагинальное УЗИ во втором триместре – в частности, для измерения длины шейки матки (цервикометрии) у женщин с риском истмико-цервикальной недостаточности или, чтобы уточнить положение нижнего края плаценты, если есть подозрение на плацентарное предлежание.

3.2.Основные цели второго планового УЗИ:

Проверить развитие всех органов и систем плода

Врач тщательно осматривает:

1. Голову и головной мозг (контуры черепа, структуры мозга, мозжечок),
2. Лицо (глазницы, профиль, верхнюю губу для исключения «заячьей губы»),
3. Позвоночник (целостность, отсутствие расщелины),
4. Грудную клетку и сердце (четырехкамерный срез сердца, выход магистральных сосудов),
5. Живот и брюшную полость – наличие и положение желудка, почек, мочевого пузыря, целостность передней брюшной стенки.
6. Также оцениваются конечности – длина костей, целостность, движения в суставах, пальчики на ручках и ножках.

На 18–21 неделе уже можно подробно пересчитать пальцы у малыша. ⁷

Таким образом, второе УЗИ позволяет убедиться, что ребенок развивается нормально и без пороков, либо же своевременно обнаружить врожденные аномалии. По статистике, значительная часть серьезных пороков (пороки сердца, гидроцефалия, spina bifida, дефекты почек и др.) диагностируется именно во втором триместре.

Скрининг хромосомных аномалий

Хотя основной срок скрининга синдрома Дауна – первый триместр, и во втором триместре ультразвук оценивает некоторые косвенные маркеры. Например, измеряется толщина воротниковой складки (в норме до 5–6 мм во 2 триместре), исследуется форма головы (маркер «лимонной головы» может указывать на spina bifida), признак «банана» в мозжечке, длина носовой кости, эхогенность кишечника, наличие кист сосудистого сплетения и др.

Выявление сочетания маркеров может стать поводом для генетической консультации. Однако главным остается поиск структурных пороков, поскольку многие хромосомные отклонения проявляются анатомическими дефектами (например, пороки сердца, атрезия двенадцатиперстной кишки при синдроме Дауна и т.д.).

Оценить рост и соответствие срока

Путем фетометрии (измерений тела плода) врач определяет примерный вес плода на данном сроке и сравнивает с нормами. Это нужно для диагностики задержки внутриутробного развития или, наоборот, тенденции к формированию крупного плода.

Например, если по совокупности размеров малыш заметно отстает от гестационного срока, могут заподозрить плацентарную недостаточность. В таких случаях особенно важна допплерография кровотока, чтобы подтвердить или опровергнуть гипоксию и недостаток питания плода.  Если же плод опережает нормы (очень крупные размеры), маме могут рекомендовать контроль уровня сахара крови (исключить гестационный диабет) и скорректировать питание. ⁵

Исследовать плаценту и околоплодные воды

Во втором триместре плацента уже хорошо видна. Указываются локализация плаценты (по передней или задней стенке матки, в дне или низко), расстояние от плаценты до внутреннего зева шейки матки. Если плацента располагается низко или частично перекрывает выход из матки, диагностируют предлежание плаценты – об этом сообщают врачу и пациентке, так как может потребоваться ограничение физической активности и повторное УЗИ позже (некоторые случаи предлежания проходят по мере «миграции» плаценты вверх по мере роста матки).

Оценивается толщина плаценты и степень зрелости (во 2 триместре обычно 0–1 степень). Также измеряется количество околоплодных вод – индекс амниотической жидкости.

Отклонения в объеме вод

Как многоводие, так и маловодие могут быть признаком осложнений беременности или нарушений со стороны плода. Например, выраженное маловодие нередко сопровождает задержку роста плода, а многоводие – диабет у матери или внутриутробные инфекции. Все эти параметры позволяют комплексно оценить состояние внутриутробной среды малыша. ⁷

Определение пола ребенка

Именно на втором триместровом УЗИ обычно большинство родителей узнают пол будущего малыша, если хотят. Гениталии плода к 18–20 неделям уже достаточно дифференцированы, и при благоприятном положении (не закрыты пуповиной или ножками) врач может визуализировать половые органы.

Точность определения пола во втором триместре очень высокая. Бывают, конечно, курьезные случаи, когда малыш «прячется» до самого рождения, но в целом при хорошем обзоре ошибок случается мало.

3.3. Что выявляется на УЗИ во втором триместре?

Данное исследование является самым «информативным» в плане диагностики нарушений развития. По данным крупных исследований, при экспертном УЗИ во 2 триместре выявляется до 60–80% всех значимых врожденных пороков.

Если результат второго скрининга благополучный – это очень хороший прогностический признак. В случае же обнаружения серьезных пороков (несовместимых с жизнью или требующих внутриутробного/неонатального лечения) семья получает время для принятия важных решений и планирования дальнейших действий вместе с врачами.

Кроме того, на этом сроке возможно распознать и некоторые осложнения беременности:

• Ранние признаки преэклампсии (например, если допплер показывает повышение сопротивления в маточных артериях задолго до клинических проявлений),
• Истмико-цервикальную недостаточность (укорочение шейки матки по данным цервикометрии) и пр.

В таких случаях своевременно предпринимаются профилактические меры (назначение препаратов, наложение акушерского пессария или шва на шейку матки при ее несостоятельности и т.д.), что помогает пролонгировать беременность.

Также второе УЗИ дает понимание, как протекает беременность в целом: нет ли угроз (гипертонуса матки, отслойки хориона), каков риск осложнений. Получив эту информацию, врачи могут скорректировать наблюдение за женщиной (например, назначить дополнительный УЗ-контроль).

3.4. Подготовка ко второму УЗИ:

Особых сложных мер не требуется. Если исследование проводится трансабдоминально (а это основной метод во 2 триместре), мочевой пузырь можно оставить умеренно наполненным – иногда советуют выпить ~0,5 литра воды за час до процедуры, хотя при 20-недельной матке это уже не так критично. ⁵

В некоторых центрах просят прийти натощак, если планируется одновременная сдача биохимических анализов (например, второй биохимический скрининг – «тройной тест» на 16–18 неделе, который иногда совмещают с УЗИ). Но непосредственно на качество картинки прием пищи не влияет.

Лучше надеть удобную одежду, которую легко приподнять на животе. Захватите с собой полотенце или пеленку, чтобы постелить на кушетку, и салфетки для удаления геля после процедуры (хотя обычно все это есть в клинике).

Психологически настроиться стоит позитивно: увидеть малыша на экране – всегда волнующий и радостный момент. Если вы сильно переживаете, не стесняйтесь попросить врача прокомментировать ход исследования – большинство специалистов с готовностью объясняют, какие органы они сейчас смотрят и все ли в норме.

Часть 4. УЗИ в III триместре

Третий триместр – финишная прямая беременности, и ультразвуковое исследование на этом этапе направлено в первую очередь на оценку готовности к родам и выявление поздно возникающих проблем.

Третье плановое УЗИ обычно проводится в промежутке 30–34 недели гестации. К этому времени ребенок уже большой (в среднем 40–45 см, 1500–2500 г), органы созрели, но могут проявиться некоторые новые риски (например, плацента может «состариться» или возникнет задержка роста плода).

4.1. Как проводится УЗИ в III триместре?

стандартно – через живот (трансабдоминально). Будущая мама чаще лежит на спине, но если ей тяжело (из-за синдрома нижней полой вены может кружиться голова), возможно положение на боку. Датчиком обследуют матку с плодом по всем направлениям, иногда требуются покачивания или попросить женщину повернуться, чтобы малыш сменил позу.

Трансвагинальное УЗИ на этом сроке применяется реже – в основном при необходимости точно измерить длину шейки матки или уточнить положение плаценты относительно внутреннего зева (при подозрении на предлежание). Но рутинно вагинальный датчик в 3 триместре не используют, так как информация прекрасно получается и через живот.

Дополнительно практически всегда выполняется Допплер-УЗИ для оценки кровотоков: в пуповине, маточных артериях, средних мозговых артериях плода и т.д.

Также к началу третьего триместра обычно начинается проведение КТГ (как мы обсуждали выше), поэтому ультразвуковую картину дополняют данными кардиотокографии – вместе эти методы дают наиболее полное представление о самочувствии ребенка.

4.2. Основные задачи УЗИ третьего триместра:

Оценить положение плода и предлежание

К началу 8-го месяца беременности малыш обычно занимает положение вниз головой – это называется головное предлежание, оптимальное для родов. Однако у ~4–5% беременных наблюдается тазовое предлежание (плод сидит ягодицами вниз) или даже поперечное/косое положение.

С помощью УЗИ точно определяется, как расположен плод перед родами. Если подтверждается тазовое предлежание, врач обсудит с женщиной тактику – возможны попытки наружного акушерского поворота на голову или плановое кесарево сечение при устойчивом тазовом предлежании.

При поперечном положении обычно рекомендовано плановое кесарево, так как самостоятельно такой ребенок не родится. Также уточняется предлежание части плода – головка или ягодицы находятся у входа в малый таз, высоко или головка уже опустилась. Эта информация важна для прогнозирования течения родов. ⁸

Контроль роста и веса плода

Путем все той же фетометрии измеряются основные размеры ребенка в 30–34 недели. На основании этих данных рассчитывается прогнозируемая масса плода к родам. Если по расчетам ожидается очень крупный плод (более 4–4,5 кг), это может повлиять на выбор метода родоразрешения (например, предложат кесарево сечение при узком тазе у матери). ⁸

Если же выявляется задержка развития плода (массо-ростовые показатели ниже 10-го перцентиля норм), то требуется усиленный контроль: чаще делать допплер и КТГ, возможно, лечь в стационар для терапии, направленной на улучшение питания плода.

На поздних сроках иногда проявляются поздно манифестирующие пороки развития, которые ранее не удавалось распознать. Например, некоторые пороки сердца или кишечная непроходимость могут стать заметны только в третьем триместре – и УЗИ это выявит. ⁷

Также следят за пропорциональностью развития: окружность головы и живота плода – при их несоответствии можно заподозрить ту же гипоксию (когда головка относительно большая, а живот маленький из-за недостатка питательных веществ).

Состояние плаценты

Особое внимание на поздних сроках уделяется плаценте – ведь именно через нее ребенок получает питание и кислород. УЗИ оценивает местоположение плаценты относительно выхода из матки.

Если к 32–34 неделям отмечается предлежание плаценты (она перекрывает внутренний зев) или она располагается низко, решение о родоразрешении принимается заранее (чаще показано кесарево сечение, чтобы избежать опасного кровотечения при родах).

Также определяется толщина и структура плаценты, наличие в ней кальцинатов, кист. Выставляется степень зрелости плаценты: в норме на 32 неделе это I степень, к 36–37 неделям – II степень, а к родам – возможно III. Преждевременное «старение» плаценты (III степень задолго до срока) может быть признаком плацентарной недостаточности.

Допплерография маточно-плацентарного и плодового кровотока позволяет выявить, справляется ли плацента со своей задачей снабжения малыша. ⁵ В заключении УЗИ часто пишут фразу о «плацентарном резерве» – это суммарная оценка, достаточно ли ресурсов у плаценты питать плод до конца беременности. Если резерв снижен, беременную наблюдают особенно тщательно.

Количество околоплодных вод

В III триместре величина индекса амниотической жидкости (ИАЖ) имеет диагностическое значение.

Маловодие (значения ИАЖ ниже нормы) может указывать на хроническую гипоксию плода или проблемы с почками у него.

Многоводие (ИАЖ выше нормы) – повод проверить маму на инфекции, сахарный диабет, резус-конфликт. В конце беременности умеренное маловодие встречается довольно часто и может свидетельствовать о перенашивании, если беременность затянулась за 40 недель. Тогда по УЗИ оценивают степень маловодия и принимают решение о стимуляции родов или кесаревом сечении.

Положение пуповины

УЗИ в третьем триместре позволяет обнаружить такое распространенное явление, как обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Сразу отметим: однократное нетугое обвитие – не повод для паники, оно встречается у 20–30% беременностей на поздних сроках.

Врач просто отметит этот факт, и в родах за состоянием малыша будет особенно внимательное наблюдение (через КТГ). Многократное или тугое обвитие может служить показанием к оперативным родам, но встречается оно намного реже. Также на УЗИ проверят, не пролабирует ли петля пуповины вниз (что опасно при отхождении вод). В норме же пуповина плавает в водах и не препятствует нормальному течению беременности.

4.3. Что можно выявить на УЗИ на поздних сроках?

Помимо уже названных предлежания плода и плаценты, обвития пуповины, маловодия/многоводия, третье УЗИ призвано диагностировать поздние осложнения, например проявления гестоза (преэклампсии).

При гестозе часто ухудшается плацентарный кровоток, возникают задержка роста плода, маловодие – все это заметно на УЗИ. ⁷ Еще одно грозное состояние – отслойка плаценты – видно как ретроплацентарная гематома; при подозрении на нее срочно решается вопрос о родоразрешении.

Таким образом, УЗИ на 8–9 месяце дает ответ, можно ли спокойно ждать естественного начала родов или необходимо вмешательство. Если все хорошо, то женщина с нетерпением готовится к встрече с малышом, зная что по УЗИ ребенок правильно лежит, развивается соответствующе, плацента функционирует, и роды с высокой вероятностью пройдут успешно.

4.4. Подготовка к УЗИ в III триместре:

Каких-либо особых требований нет. Перед процедурой не нужно мучить себя питьем воды – наполненный мочевой пузырь в третьем триместре не только не нужен, но и нежелателен (будет мешать и причинять дискомфорт, ведь крупная матка и так давит на мочевой пузырь).

Лучше посетить туалет заранее. Если малыш обычно малоподвижен, можно слегка перекусить за полчаса до УЗИ (например, выпить сладкого чая или съесть шоколадку) – глюкоза стимулирует двигательную активность плода, и на УЗИ он, возможно, проявит себя.

На само исследование возьмите обменную карту с результатами предыдущих УЗИ – врач сопоставит динамику параметров. Продолжительность третьего скрининга обычно 20–30 минут.

После 30 недель маме может быть тяжело долго лежать на спине, поэтому при недомогании следует сразу сказать специалисту и повернуться набок. В остальном все стандартно.

По окончании вам выдадут заключение с оценкой всех перечисленных моментов и, вероятно, примерным прогнозом относительно родов (например, «тазовое предлежание, рекомендуется госпитализация в 38 недель для решения вопроса о методе родоразрешения» или же «патологий не выявлено, самостоятельные роды планируются в срок»).

Часть 5. Безопасность УЗИ: что говорят исследования?

Одним из главных плюсов ультразвуковой диагностики является ее безопасность для матери и плода. В отличие от рентгеновских лучей, ультразвук не является ионизирующим излучением и не наносит повреждений ДНК. ¹

Ультразвуковые волны – это высокочастотные колебания звука, которые вызывают отражение от тканей. За десятилетия широкого применения акушерского УЗИ не получено данных о каких-либо стойких вредных эффектах на ребенка или беременную женщину. ¹

Многочисленные исследования и наблюдения подтверждают: диагностическое УЗИ не приводит к повышению риска выкидышей, врожденных дефектов, нарушений развития или онкологических заболеваний у детей. ⁹ В частности, в крупном обзоре Всемирной организации здравоохранения отмечено, что ультразвук при беременности не ассоциирован с неблагоприятными исходами ни для матери, ни для новорожденного – ни с физическими, ни с неврологическими нарушениями.

Конечно, ультразвук – это энергия, проникающая в ткани, и теоретически она может вызывать незначительный нагрев (термический эффект) или микровибрации (механический эффект). В лабораторных условиях при очень высоких интенсивностях ультразвука наблюдали эффекты на биологических объектах.

Однако аппараты УЗИ для медицинской диагностики работают в безопасном диапазоне. Существуют международные стандарты и регулирование, ограничивающие мощность ультразвукового излучения. Современные сканеры оборудованы индикаторами (тепловой индекс, механический индекс), которые контролируют параметры во время исследования.

Врачи ультразвуковой диагностики руководствуются принципом ALARA (As Low As Reasonably Achievable) – «минимально возможное воздействие, достаточное для получения необходимой информации». ⁹ Проще говоря, специалист старается не задерживаться подолгу на одном участке без нужды, не включать лишние режимы (например, 3D или допплер дольше, чем это необходимо для измерений). В результате реальное воздействие ультразвука на плод кратковременно и минимально.

Крупные профессиональные организации подтверждают отсутствие доказанного вреда. Так, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) отмечает, что не зарегистрировано ни одного достоверного случая отрицательных эффектов ультразвукового исследования на плод, включая исследования с допплеровским режимом. ⁹

То же самое утверждает и Министерство здравоохранения РФ – при грамотном применении УЗИ абсолютно безопасно и может проводиться столько раз, сколько необходимо по медицинским показаниям. ¹⁰ Беременной не стоит бояться, если врач назначает внеплановое УЗИ – он делает это из осторожности или необходимости уточнить состояние, а не «от нечего делать».

Конечно, злоупотреблять УЗИ без показаний тоже не рекомендуется. Не следует записываться на многократные платные «фото сессии» в 3D/4D формате только ради любопытства. Хотя явного вреда и от этого, скорее всего, не будет, разумнее предоставить ультразвуку именно диагностическую роль.

В США, например, FDA предостерегает от коммерческих «keepsake ultrasound» без врачебного контроля. Но если говорить о медицински необходимых УЗИ, их частота не ограничена. Некоторые пациентки с осложнениями проходят десятки ультразвуковых процедур за беременность – и рожают здоровых детей.

Специалисты едины во мнении: польза от УЗИ при правильном применении несравнимо превышает потенциальные риски, которых, по текущим научным данным, попросту не выявлено.

Вывод таков: будущие мамы могут смело идти на ультразвуковое обследование, когда это рекомендовано – никакого тератогенного или мутагенного действия у диагностического ультразвука не обнаружено. Акустическое воздействие на плод минимально и кратковременно, зато получаемая информация крайне ценна для своевременного оказания помощи и обеспечения благополучных родов.

Часть 6. Мифы об УЗИ во время беременности: правда или заблуждение?

Несмотря на доказанную безопасность и многолетнее успешное применение ультразвукового исследования в акушерстве, вокруг этого метода продолжает существовать много страхов и домыслов. Рассмотрим наиболее распространённые мифы, которые вызывают беспокойство у будущих мам, и разберемся, что из этого является заблуждением, а что имеет хоть какую-то основу.

Миф №1: УЗИ вредит малышу

Самый распространённый страх беременных женщин связан с возможным негативным воздействием ультразвука на плод. Некоторые будущие мамы опасаются, что УЗИ может привести к нарушениям развития, вызвать генетические или неврологические проблемы.

Правда:

Научно доказано, что ультразвуковые волны, используемые в медицинской диагностике, абсолютно безопасны для плода. Они не являются ионизирующим излучением (как рентген), не повреждают ДНК и не приводят к мутациям или порокам развития. Многочисленные международные исследования подтвердили безопасность метода. ВОЗ и Минздрав России однозначно заявляют, что диагностическое УЗИ не наносит вреда ни матери, ни ребенку.

Однако есть нюанс: ультразвуковое исследование должно проводиться только по медицинским показаниям и профессионально подготовленными врачами, которые следуют принципу минимального достаточного воздействия (ALARA).

Вывод: Миф полностью опровергнут. УЗИ безопасно при правильном применении.

Миф №2: Частое УЗИ вызывает аутизм у детей

Периодически в интернете всплывает информация о якобы существующей связи между частотой проведения УЗИ и риском развития аутизма у ребенка. Источник этих слухов – плохо интерпретированные исследования или домыслы без научной основы.

Правда:

На самом деле серьезные научные исследования, опубликованные в авторитетных международных медицинских журналах, не подтверждают никакой взаимосвязи между УЗИ и аутизмом или другими неврологическими расстройствами. В докладе Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) чётко указано, что никакой зависимости между количеством проведённых УЗИ и аутизмом не выявлено.

Таким образом, этот миф тоже является беспочвенным. Не стоит беспокоиться о негативных последствиях УЗИ для психики или поведения малыша в будущем.

Миф №3: Трансвагинальное УЗИ провоцирует выкидыш или инфекции

Некоторые беременные избегают трансвагинального УЗИ из-за страха, что датчик может травмировать плод или спровоцировать выкидыш. Это заблуждение.

Правда:

Трансвагинальный датчик не достигает полости матки и не контактирует с плодом или амниотическими оболочками. Датчик аккуратно вводится во влагалище и никак не воздействует на течение беременности. Процедура абсолютно безопасна даже на самых ранних сроках.

Таким образом, никакой опасности ни для матери, ни для плода трансвагинальное УЗИ не несёт. Опасения напрасны.

Миф №4: УЗИ ошибается в определении пола

Часто беременные женщины сталкиваются с историями о том, как УЗИ ошибочно показало мальчика вместо девочки и наоборот. Конечно, такие случаи случаются, но зависят в основном от сроков и условий исследования.

Правда:

На ранних сроках (до 14–15 недель) определение пола действительно малоинформативно. Однако после 16–18 недель точность определения пола плода возрастает до 95–99%. Ошибки возможны, если малыш закрыт ручкой, ножками, пуповиной или лежит неудачно.

Таким образом, пол может быть определен с высокой точностью, но следует понимать, что небольшая вероятность ошибки остаётся всегда.

Миф №5: 3D/4D УЗИ – это опасно

Некоторые беременные считают, что трехмерное (3D) или четырехмерное (4D) УЗИ опаснее обычного, поскольку оно якобы использует более мощные волны. Это не соответствует действительности.

Правда:

3D/4D-УЗИ – это лишь метод компьютерной обработки стандартного двумерного изображения, использующий обычные ультразвуковые волны. Воздействие не усиливается и не удлиняется существенно. Аппараты сертифицированы и абсолютно безопасны при соблюдении принципа «разумной необходимости». Единственное предостережение – не стоит слишком часто проводить 3D/4D исследование без медицинских показаний, так как длительное сканирование в таком режиме нецелесообразно.

Миф №6: УЗИ вызывает внутриутробный стресс и болезненность у малыша

Существует миф, что ультразвук вызывает у плода неприятные ощущения, заставляя его «прятаться» от датчика или «нервничать».

Правда:

На самом деле плод реагирует на физическое давление датчиком на живот или просто двигается естественным образом, никак не реагируя на ультразвуковые волны (человек не слышит ультразвук, а воздействие не сопровождается болевыми ощущениями). Ребёнок в матке часто активно двигается независимо от УЗИ. Никаких свидетельств того, что УЗИ вызывает дискомфорт или боль у плода, не существует.

Миф №7: УЗИ может быть заменено другими методами диагностики

Иногда звучит мнение, что можно обойтись без ультразвука, ограничившись, например, сердцебиением плода с помощью стетоскопа или простым клиническим осмотром.

Правда:

В реальности современная медицина не знает альтернативных методов диагностики, способных так же точно и безопасно определить состояние органов плода, плаценты, околоплодных вод, положение малыша, исключить врожденные аномалии. Стетоскопические или клинические осмотры могут лишь дать грубую оценку жизнеспособности плода, не более.

Таким образом, УЗИ пока остаётся незаменимым диагностическим инструментом.

Миф №8: УЗИ вызывает боль или дискомфорт

Ультразвуковое исследование абсолютно безболезненно и практически не вызывает дискомфорта. Единственный момент – возможное ощущение давления датчика на живот или лёгкий дискомфорт при вагинальном УЗИ, которое проходит обычно безболезненно при правильном выполнении процедуры. Ощущения субъективны и зависят от индивидуальной чувствительности женщины, но объективно УЗИ не должно причинять боли.

Часть 7. Рекомендации ВОЗ и российских специалистов

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своих рекомендациях по антенатальному ведению беременности (2016, обновление 2022) официально указывает на необходимость как минимум одного ультразвукового сканирования до 24 недель для всех беременных. ²

Это скрининговое УЗИ преследует несколько целей: точно установить срок беременности, выявить многоплодие, провести ранний скрининг врожденных аномалий и определить расположение плаценты. ВОЗ отмечает, что внедрение хотя бы одного такого исследования улучшает ряд исходов – в частности, позволяет снизить частоту индукции родов при перенашивании за счет более точного датирования (определения срока), а также положительно сказывается на опыте беременности у женщины (успокаивает ее, повышает приверженность дальнейшим наблюдениям). ²

Вместе с тем, ВОЗ подчеркивает: ультразвуковое сканирование должно использоваться рационально, направленно на решение клинически важных вопросов, а не просто «ради любопытства». ⁹ Рекомендуется, чтобы каждое плановое УЗИ имело определенную цель – будь то скрининг пороков, оценка роста или подтверждение предположительного срока родов.

ВОЗ не регламентирует жестко количество УЗИ в странах с развитой системой здравоохранения, предоставляя это национальным руководствам.

В России существуют свои стандарты. Министерство здравоохранения РФ в приказах по ведению беременности рекомендует проводить три обязательных ультразвуковых скрининга при физиологическом течении беременности – в каждом триместре по одному (ориентировочные сроки: 11–14 недель, 18–22 недели, 30–34 недели) ¹¹.

Эти исследования бесплатны для пациенток и покрываются ОМС. Если беременность протекает с осложнениями или есть особые показания, могут назначаться и дополнительные УЗИ в неограниченном количестве – по клинической необходимости.

Отечественные протоколы подчеркивают важность именно скрининговых УЗИ в 1 и 2 триместрах для своевременного выявления аномалий развития плода. Например, существуют приказы по медико-генетическому скринингу, согласно которым первое УЗИ должно быть проведено строго в интервале 11–13 недель в специализированном порядке (измерение ТВП, носовой кости и т.п.).

Российские специалисты также рекомендуют УЗИ на 32 неделе для оценки положения плода, плаценты и пр., даже если предыдущие были нормальными. ⁷ В некоторых регионах практикуется УЗ-контроль и на 37–38 неделе, чтобы убедиться, что все осталось в норме перед родами – но это уже индивидуально.

Отдельно отметим, что введение ультразвукового скрининга во время беременности поддерживается профессиональными сообществами. Международная организация ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) выпускает гайдлайны по проведению стандартного обследования во 2 триместре – какие структуры обязательно должны быть визуализированы и измерены.

В России тоже есть документы (приказы, методические рекомендации), регламентирующие, что именно должен включать каждый скрининг УЗИ. Например, во II триместре врач обязан осмотреть и описать все органы плода, плаценту, воды, матку и придатки. Такая стандартизация повышает качество диагностики.

Кроме количества УЗИ, официальные рекомендации касаются безопасности и квалификации. ВОЗ указывает, что скрининговое УЗИ должно проводиться обученным персоналом, а аппаратура – соответствовать стандартам. Минздрав РФ также требует, чтобы врачи, выполняющие пренатальные УЗИ, проходили специальную подготовку по пренатальной диагностике. Это важно, так как результат УЗИ сильно зависит от опыта специалиста.

Что же до кардиотокографии, в рекомендациях указано, что КТГ используется в III триместре и в родах для оценки состояния плода. В России обычно проводят КТГ всем беременным начиная с 32 недель при каждом визите в женскую консультацию или стационар, а также обязательно мониторируют плод КТГ во время родов.

Подытоживая: официальная медицина одобряет и настоятельно рекомендует проведение плановых УЗИ на определенных сроках гестации. Эти исследования включены в стандарты оказания помощи беременным и доказали свою эффективность.

Разумеется, важно соблюдение технологий и участие квалифицированных специалистов.

Заключение

Ультразвуковое исследование при беременности – ценнейший диагностический инструмент, который при грамотном применении приносит огромную пользу как врачам, так и будущим родителям. С его помощью можно убедиться, что беременность прогрессирует нормально, вовремя обнаружить любые отклонения и принять необходимые меры.

Плановые УЗИ в каждом триместре стали золотым стандартом наблюдения: первое – подтверждает беременность и исключает грубые аномалии, второе – детально проверяет анатомию плода, третье – помогает спланировать безопасные роды. Все дополнительные исследования (допплер, КТГ, 3D/4D) также направлены на одну цель – рождение здорового ребенка при минимальном риске для матери.

Для будущих мам ультразвуковые сеансы – это и медицинская процедура, и особый эмоциональный момент. Услышав впервые сердцебиение своего малыша, увидев его силуэт на экране, многие женщины ощущают реальность новой жизни внутри. Это укрепляет связь матери и ребенка.

Важно помнить, что если врач направляет на УЗИ – отказываться не стоит, боясь мифического вреда. Все данные науки свидетельствуют о безопасности диагностики, тогда как пропущенные проблемы могут быть крайне опасны. Доверьтесь специалистам: при малейших подозрениях вам назначат дополнительные обследования, и это делается из предосторожности, а не из-за того, что «что-то обязательно не так».

Несколько практических советов будущим мамам:

1. Проходите все рекомендованные скрининги точно в сроки, которые советует врач (не откладывайте первое УЗИ слишком поздно и не пропускайте второе – оно очень информативно).
2. Выбирайте квалифицированных специалистов и хорошие клиники для проведения УЗИ – особенно это касается важных скринингов. От опыта врача ультразвуковой диагностики зависит точность выявления возможных нарушений.
3. Не волнуйтесь перед процедурой. УЗИ – неинвазивно, безболезненно и не представляет риска. Негативные эмоции вам ни к чему. Лучше настройтесь на приятное: вы увидите своего малыша! Можно взять с собой папу ребенка – совместный просмотр УЗИ часто бывает очень трогательным моментом для семьи.
4. Следуйте рекомендациям по подготовке, если таковые есть (пить или не пить воду до исследования, режим питания и пр.). Это повысит качество визуализации.
5. Обсудите с врачом результаты каждого УЗИ. Обычно специалист по ходу сканирования комментирует, показывает ручки-ножки, поясняет, всё ли нормально. Не стесняйтесь задавать вопросы: что означает тот или иной термин в заключении, каков вес плода, соответствует ли развитию. Это ваше право – получать полную информацию.

И главное – помните, что ультразвук во время беременности служит вашему спокойствию и безопасности ребенка. Своевременные УЗИ и соблюдение всех врачебных назначений – залог того, что вы подойдете к родам подготовленной, зная, что малыш развивается хорошо, либо будучи во всеоружии, если требовалось дополнительное наблюдение.

Пусть же пренатальные ультразвуковые снимки станут для вас первыми «фотографиями» вашего здорового и счастливого малыша, с которыми он вскоре появится на свет!

Источники:

1. Зачем делать УЗИ при беременности?. Самарская Школа Ультразвука.
2. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: Maternal and fetal assessment update: imaging ultrasound before 24 weeks of pregnancy. National Library of Medicine
3. УЗИ гинекологическое (трансабдоминальное, трансвагинальное). Медскан
4. УЗИ 3D и 4D. Альфа. Центр Здоровья
5. Допплерометрия при беременности. Центр Медицины Плода
6. You and your baby at 6 weeks pregnant. NHS
7. УЗИ во время беременности: что покажет исследование? Роды в Москве
8. УЗИ по беременности. Медицинский центр Эс Класс Клиник
9. Ultrasound Safety During Pregnancy. Maternal Resources
10. УЗИ во время беременности. Медицинский Центр Мед Микс Плюс
11. Когда на УЗИ можно увидеть беременность. Инздрав.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru