Описание

Аффективно-респираторный приступ (АРП)

Что это такое

Аффективно-респираторный приступ (АРП) — это пароксизмальное состояние у детей, возникающее на высоте плача или крика и характеризующееся кратковременной остановкой дыхания на выдохе, цианозом (посинением) или бледностью кожных покровов, а в тяжелых случаях — потерей сознания и тонико-клоническими судорогами. В зарубежной литературе это состояние чаще называют breath-holding spells (приступы задержки дыхания).

АРП — это не эпилепсия и не симуляция. Это доброкачественное пароксизмальное состояние, связанное с незрелостью вегетативной нервной системы ребенка и особенностями его эмоционального реагирования. Приступы возникают как реакция на негативные эмоции: боль, испуг, гнев, фрустрацию, когда ребенок не получает желаемого или сталкивается с отказом.

Аффективно-респираторные приступы встречаются у 4-5% детей. Наиболее часто они наблюдаются в возрасте от 6 месяцев до 2-3 лет. У детей старше 4-5 лет приступы возникают редко. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

Важно понимать, что АРП не представляют угрозы для жизни и не приводят к повреждению головного мозга, даже если они выглядят пугающе для родителей. Однако любое пароксизмальное состояние требует исключения эпилепсии и других органических заболеваний мозга.

Механизм развития

Точный механизм развития аффективно-респираторных приступов до конца не изучен, но существует несколько теорий.

Рефлекторная теория:
Во время плача ребенок делает глубокий выдох. В норме после выдоха следует вдох. При АРП этот рефлекторный вдох задерживается из-за спазма голосовой щели. Возникает ларингоспазм, который препятствует поступлению воздуха в легкие.

Вегетативная теория:
У детей с АРП отмечается незрелость и повышенная возбудимость вегетативной нервной системы. Под воздействием эмоционального стресса возникает чрезмерная активация парасимпатической нервной системы, что приводит к замедлению сердечного ритма и снижению артериального давления. Это может вызвать кратковременную ишемию (недостаток кровоснабжения) головного мозга и потерю сознания.

Гематологическая теория:
У некоторых детей с АРП (особенно с бледным типом) отмечается снижение уровня гемоглобина и железа. Анемия снижает кислородную емкость крови, и даже кратковременная задержка дыхания приводит к гипоксии мозга.

Наследственная предрасположенность:
АРП часто встречаются у детей, чьи родители в детстве также страдали подобными приступами. Это говорит о генетической природе состояния.

Типы аффективно-респираторных приступов

Выделяют два основных типа АРП, а также смешанные формы.

Синий (цианотичный) тип

Это наиболее частый тип АРП (около 60% случаев). Приступ возникает на высоте плача, когда ребенок не может вдохнуть. Кожные покровы синеют, нарастает мышечная гипотония (вялость). В тяжелых случаях — потеря сознания и судороги.

Триггеры:
Чаще всего — гнев, фрустрация (отказ в желаемом), упрямство, когда ребенок не получает то, что хочет.

Провоцирующие ситуации:

• Ребенку не дали игрушку, сладость, телефон.

• Заставили делать то, что он не хочет.

• Прервали интересное занятие.

Характер ребенка:
Дети с синим типом АРП часто активные, упрямые, эмоциональные, требовательные, с чертами лидерства.

Бледный тип

Встречается реже (около 20% случаев). Приступ возникает внезапно, часто без предшествующего сильного плача. Ребенок бледнеет, теряет сознание, может появиться холодный пот. Причина — вагусный рефлекс, приводящий к резкому замедлению сердечного ритма и падению артериального давления.

Триггеры:
Чаще всего — боль и испуг.

Провоцирующие ситуации:

• Удар, падение, укол.

• Внезапный испуг (громкий звук, неожиданное появление).

• Боль при падении или медицинской процедуре.

Характер ребенка:
Дети с бледным типом АРП могут быть более тревожными, чувствительными, склонными к страхам.

Смешанный тип

Сочетает признаки обоих типов. Встречается у 20% детей.

Симптомы

Развитие приступа проходит несколько стадий.

Провоцирующий фактор:
Боль, испуг, гнев, фрустрация. Ребенок начинает плакать или кричать.

Апноэ (остановка дыхания):
На высоте выдоха дыхание останавливается. Длится обычно 10-30 секунд, иногда до 60 секунд.

Изменение цвета кожи:
При синем типе — цианоз (синюшность) губ, лица, затем всего тела. При бледном типе — резкая бледность кожи.

Изменение мышечного тонуса:

• Гипотония (вялость, ребенок «обмякает», «стекает» на руки) — наиболее частая реакция.

• Тоническое напряжение (ребенок вытягивается в струну, запрокидывает голову) — реже.

Потеря сознания:
Возникает при длительном апноэ (более 30 секунд) или выраженном снижении артериального давления.

Судороги:
У некоторых детей (особенно при синем типе с потерей сознания) могут возникать тонико-клонические судороги — подергивания конечностей, запрокидывание головы, закатывание глаз. Судороги при АРП обычно кратковременные (10-30 секунд) и не опасны.

Восстановление:
Ребенок делает глубокий вдох (иногда с криком или всхлипом), сознание возвращается, цвет кожи нормализуется. После приступа ребенок может быть сонливым или раздражительным, но быстро приходит в норму. В отличие от эпилепсии, постприступного сна или спутанности сознания обычно нет или они минимальны.

Диагностика

Диагноз АРП ставится на основании клинической картины и исключения других пароксизмальных состояний.

Сбор анамнеза:

• Описание приступа родителями (желательно на видео).

• Возраст начала, частота, провоцирующие факторы, тип приступа.

• Наличие аналогичных приступов у родителей в детстве.

• Перинатальный анамнез (беременность, роды).

• Общее развитие ребенка.

Осмотр:

• Неврологический осмотр (обычно без патологии).

• Оценка психоэмоционального развития.

• Исключение анемии, сердечно-сосудистых заболеваний.

Инструментальные методы (по показаниям):

Электроэнцефалография:
При АРП ЭЭГ в межприступный период в норме. Проводится для исключения эпилепсии. При подозрении на эпилепсию может потребоваться видео-ЭЭГ-мониторинг (запись приступа).

Эхокардиография:
При подозрении на кардиогенные синкопе (обмороки, связанные с нарушением ритма сердца).

Холтеровское мониторирование ЭКГ:
При подозрении на нарушения сердечного ритма.

Лабораторные методы:

• Клинический анализ крови (исключение анемии).

• Уровень ферритина (скрытый дефицит железа).

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение АРП зависит от тяжести и частоты приступов.

Немедикаментозное лечение (основное)

Информирование родителей:
Самое важное — объяснить родителям, что АРП не опасны для жизни и здоровья, не приводят к повреждению мозга, и что ребенок их «перерастет». Паника родителей усугубляет ситуацию.

Профилактика приступов:

• Избегать ситуаций, которые провоцируют приступы (не всегда возможно).

• Предупреждать истерику переключением внимания.

• Не поощрять истеричное поведение, но и не наказывать за него.

• Соблюдать режим дня, избегать переутомления.

Во время приступа:

• Сохранять спокойствие.

• Уложить ребенка на бок (безопасное положение).

• Обеспечить доступ свежего воздуха.

• Подуть в лицо (рефлекторно стимулирует вдох).

• Побрызгать лицо холодной водой (при бледном типе).

• Не трясти ребенка, не хлопать по щекам, не лить много воды.

• При судорогах — убрать острые предметы, не вставлять предметы в рот.

После приступа:

• Дать ребенку успокоиться.

• Не ругать и не наказывать за приступ.

• Не поощрять истеричное поведение (не давать то, что спровоцировало приступ, сразу после него).

Медикаментозное лечение

Назначается только при очень частых (ежедневных) или тяжелых приступах (с судорогами). Всегда под контролем невролога.

Коррекция дефицита железа:
При подтвержденной железодефицитной анемии или латентном дефиците железа (низкий ферритин) назначаются препараты железа. У многих детей на фоне нормализации ферритина частота приступов значительно снижается.

Вегетотропные препараты:
При выраженных вегетативных нарушениях — фенибут, пантогам, глицин. Обладают мягким седативным и вегетостабилизирующим действием. Курс 1-3 месяца.

Ноотропы:
При сочетании АРП с задержкой развития или последствиями перинатального поражения ЦНС — по назначению невролога.

Антиконвульсанты:
При тяжелых приступах с судорогами, когда есть подозрение на эпилепсию или приступы не поддаются другой терапии. Назначаются только неврологом после тщательного обследования.

Прогноз

Прогноз при АРП благоприятный. В подавляющем большинстве случаев приступы проходят самостоятельно к 4-5 годам без какого-либо лечения.

Факторы благоприятного прогноза:

• Редкие приступы (1-2 раза в месяц).

• Синий тип без потери сознания и судорог.

• Хороший эффект от разъяснительной работы с родителями.

• Нормальный уровень гемоглобина и ферритина.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• Очень частые приступы (ежедневно, несколько раз в день).

• Тяжелые приступы с потерей сознания и судорогами.

• Бледный тип, связанный с болью.

• Отсутствие коррекции дефицита железа.

Трансформация в другие состояния:
У небольшого процента детей с АРП (особенно с синим типом и частыми тяжелыми приступами) в более старшем возрасте могут развиваться синкопальные состояния (обмороки) или панические атаки. Однако прямой связи не доказано.

АРП и эпилепсия

Это самый частый вопрос родителей и врачей: не является ли АРП эпилепсией?

Ключевые отличия:

• АРП всегда провоцируется эмоцией, болью или испугом. Эпилептические приступы могут возникать спонтанно, во сне.

• При АРП в межприступный период ЭЭГ нормальная. При эпилепсии часто (но не всегда) есть эпилептиформная активность.

• При АРП ребенок полностью восстанавливается после приступа. При эпилепсии может быть постприступный сон, спутанность, головная боль.

• АРП проходят к 4-5 годам. Эпилепсия может продолжаться или требовать лечения.

Может ли АРП трансформироваться в эпилепсию?
Нет. АРП и эпилепсия — разные патогенетические механизмы. Однако у детей с генетической предрасположенностью к эпилепсии АРП могут быть первыми проявлениями эпилептической энцефалопатии (например, синдромом Панайотопулоса). Поэтому при любых пароксизмальных состояниях необходима консультация невролога и ЭЭГ.

АРП и истерика

Родители часто путают АРП с обычной детской истерикой.

Отличия:

• При истерике ребенок плачет, кричит, топает ногами, но дыхание не останавливается, цианоза и потери сознания нет.

• При АРП на пике эмоции происходит остановка дыхания, ребенок синеет, теряет сознание.

Важно: АРП не является сознательной манипуляцией. Ребенок не может контролировать приступ. Поэтому обвинения в «притворстве» недопустимы. Однако у многих детей с АРП есть и истерические черты характера, и приступы могут сочетаться с истерическим поведением.

Профилактика

Специфической профилактики АРП не существует, так как они связаны с незрелостью вегетативной нервной системы. Однако можно снизить частоту и тяжесть приступов.

Для детей с синим типом:

• Избегать гиперопеки и чрезмерных ограничений, но устанавливать разумные границы.

• Учить ребенка выражать эмоции словами, а не криком.

• Не поощрять истеричное поведение (не давать желаемое во время истерики).

• Переключать внимание при первых признаках фрустрации.

• Соблюдать режим дня, избегать переутомления.

Для детей с бледным типом:

• Избегать травмоопасных ситуаций.

• Учить ребенка не бояться боли (игровые методы).

• При медицинских процедурах — отвлекать, использовать местную анестезию.

• Коррекция анемии (если есть).

Часто задаваемые вопросы

Опасно ли АРП для жизни?
Нет. АРП не опасны для жизни, даже если выглядят пугающе. Остановка дыхания при АРП всегда самопроизвольно восстанавливается. Смертельных случаев от АРП не описано.

Может ли АРП привести к повреждению мозга?
Нет. Даже при длительной остановке дыхания и посинении у детей включаются механизмы защиты мозга. Развития гипоксической энцефалопатии при АРП не происходит.

Нужно ли лечить АРП лекарствами?
В большинстве случаев — нет. Достаточно разъяснительной работы с родителями, профилактики и коррекции дефицита железа. Лекарства назначаются только при очень частых и тяжелых приступах.

Можно ли делать прививки при АРП?
Да. Прививки не противопоказаны. Однако перед вакцинацией необходимо предупредить врача о наличии АРП, так как боль от укола может спровоцировать приступ. Врач должен быть готов оказать помощь.

Нужно ли будить ребенка после приступа?
Нет. Если ребенок заснул после приступа — не будите. Сон — это восстановительный процесс. Просто наблюдайте за дыханием и положением тела.

Когда АРП проходят?
У большинства детей приступы прекращаются к 3-4 годам. У некоторых могут сохраняться до 5-6 лет. После 6 лет АРП практически не встречаются.

Краткий итог: Аффективно-респираторный приступ — это доброкачественное пароксизмальное состояние у детей от 6 месяцев до 3-4 лет, возникающее на высоте плача или крика и характеризующееся остановкой дыхания, цианозом или бледностью, а в тяжелых случаях — потерей сознания и судорогами.

Типы: синий (гнев, фрустрация), бледный (боль, испуг).

Диагноз ставится на основании клиники, исключается эпилепсия.

Лечение: информирование родителей, профилактика, коррекция дефицита железа. Прогноз благоприятный, приступы проходят к 4-5 годам.

Ключевое правило: «АРП не опасны и не требуют агрессивного лечения. Важнее исключить эпилепсию и анемию, объяснить родителям природу приступов и научить правильно реагировать — спокойно уложить ребенка на бок и подуть в лицо».