Описание

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у девочек-подростков

Что это такое

Аномальное маточное кровотечение (АМК) у девочек-подростков — это любое маточное кровотечение, которое отклоняется от нормальных параметров менструального цикла по регулярности, частоте, длительности или объему кровопотери. Это одна из наиболее частых причин обращения к детскому гинекологу и одна из ведущих причин госпитализации в гинекологические стационары у подростков.

По данным исследований, до 30-40% девочек-подростков обращаются к врачу по поводу нарушений менструального цикла, причем у половины из них диагностируется ювенильное маточное кровотечение. Своевременная диагностика и лечение позволяют предотвратить развитие анемии и тяжелых гормональных нарушений во взрослом возрасте.

Параметры нормального менструального цикла

По критериям Всемирной организации здравоохранения нормальный менструальный цикл характеризуется регулярностью (цикл 21-45 дней), длительностью менструации 2-7 дней, объемом кровопотери до 80 мл (не более 5-6 прокладок в день) и отсутствием межменструальных кровянистых выделений. Для подростков допустимы колебания цикла в течение первых 2-3 лет после менархе (первые 1-2 года — цикл 21-45 дней, в последующие годы — 21-35 дней). Нормальная длительность менструации 2-7 дней, объем кровопотери не более 80 мл (не более 5-6 прокладок в день).

Классификация АМК (PALM-COEIN)

Международная классификация причин АМК (PALM-COEIN) разделяет причины на структурные и неструктурные.

Структурные причины (PALM): полип (Polyp), аденомиоз (Adenomyosis), лейомиома (Leiomyoma), злокачественные новообразования и гиперплазия (Malignancy & hyperplasia). У подростков встречаются редко.

Неструктурные причины (COEIN): коагулопатия (Coagulopathy) — 5-10% случаев (болезнь Виллебранда — наиболее частая, тромбоцитопении, гемофилия у носителей, дефицит факторов свертывания). Овуляторная дисфункция (Ovulatory dysfunction) — наиболее частая причина (до 80-90% случаев). Эндометриальные (Endometrial) — редко у подростков. Ятрогенные (Iatrogenic) — прием антикоагулянтов, гормональных препаратов, ВМС. Не классифицированные (Not yet classified) — редкие причины.

Причины

Овуляторная дисфункция (наиболее частая, 80-90%)

В первые 2-3 года после менархе у большинства девочек циклы ановуляторные (овуляции нет). Это норма, связанная с незрелостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Отсутствие овуляции приводит к недостатку прогестерона, в то время как эстрогены продолжают стимулировать рост эндометрия. Эндометрий чрезмерно разрастается (гиперплазия), становится нестабильным и отторгается нерегулярно, вызывая длительные, обильные, нерегулярные кровотечения.

Коагулопатии (5-10%)

Болезнь Виллебранда — наиболее частая наследственная коагулопатия (1% населения), проявляется АМК в пубертате. Тромбоцитопении (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз, апластическая анемия). Гемофилия у носителей. Дефицит факторов свертывания (VII, X, XI, XIII).

Другие причины

Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). Гиперпролактинемия. Синдром поликистозных яичников. Ожирение (жировая ткань продуцирует эстрогены). Анорексия, булимия, значительная потеря веса. Интенсивные физические нагрузки (спорт высоких достижений). Стресс. Прием некоторых лекарств (антикоагулянты, нейролептики, антидепрессанты). Заболевания печени (нарушение метаболизма гормонов).

Симптомы

Обильные менструации (меноррагия, гиперменорея): менструации >7 дней, объем кровопотери >80 мл, более 5-6 прокладок в день, сгустки >2 см, снижение гемоглобина, слабость, головокружение, бледность.

Частые менструации (полименорея): цикл <21 дня.

Нерегулярные менструации: цикл >45 дней или нерегулярный.

Межменструальные кровянистые выделения: кровянистые выделения между менструациями.

Кровотечения после полового акта (посткоитальные).

Диагностика

Сбор анамнеза: возраст менархе, характер менструаций (регулярность, длительность, объем, сгустки, межменструальные выделения), наследственность (коагулопатии, нарушения цикла у матери/сестер), прием лекарств, сопутствующие заболевания, физические нагрузки, стресс.

Осмотр: оценка общего состояния (бледность, тахикардия, гипотония), оценка полового развития (стадия по Таннеру), гинекологический осмотр (при наличии половой жизни), оценка органов малого таза (исключение объемных образований).

Лабораторные методы: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты). Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, D-димер). Фактор Виллебранда (при подозрении на болезнь Виллебранда). Тесты на беременность (исключение беременности). Уровень ТТГ, свободного Т4 (исключение гипотиреоза). Уровень пролактина. Уровень половых гормонов (эстрадиол, прогестерон, ЛГ, ФСГ, тестостерон, 17-ОН-прогестерон, ДГЭА-С) — на 2-5 день цикла.

Инструментальные методы: УЗИ органов малого таза (оценка толщины и структуры эндометрия, исключение полипов, миомы, кист яичников). МРТ (по показаниям). Гистероскопия с биопсией эндометрия (при подозрении на гиперплазию эндометрия, полипы).

Лечение

Лечение острого кровотечения

Гормональный гемостаз: комбинированные оральные контрацептивы (монофазные, с низким содержанием эстрогенов). Схема: по 1 таблетке каждые 6-8 часов до остановки кровотечения, затем постепенное снижение дозы до 1 таблетки в день. Общая длительность 21 день. Затем отмена и менструальноподобная реакция. Чистые прогестагены (норэтистерон, дидрогестерон, медроксипрогестерон). Схема: по 5-10 мг 2-3 раза в день до остановки кровотечения, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей. Общая длительность 10-14 дней.

Негормональный гемостаз: транексамовая кислота (25 мг/кг 3-4 раза в день, 5-7 дней). НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен) — уменьшают объем кровопотери на 20-50%. Аскорбиновая кислота, рутин (вспомогательно).

Хирургическое лечение: выскабливание полости матки (при неэффективности гормонального гемостаза, при подозрении на гиперплазию эндометрия, при тяжелом кровотечении с гемодинамическими нарушениями). Проводится под наркозом. У девственниц — с осторожностью, по строгим показаниям.

Лечение анемии

Препараты железа (сульфат железа, железа III гидроксид полимальтозат). Доза элементарного железа: 100-200 мг/сут. Длительность: до нормализации гемоглобина, затем еще 1-3 месяца для восполнения запасов. Переливание эритроцитарной массы (при тяжелой анемии, Hb <70 г/л, с гемодинамическими нарушениями).

Регуляция цикла (после остановки кровотечения)

Комбинированные оральные контрацептивы: монофазные, с низким содержанием эстрогенов. По 1 таблетке в день, 21 день, затем 7 дней перерыв. Курс 3-6 месяцев.

Прогестагены (во второй фазе цикла): дидрогестерон (10-20 мг/сут с 11 по 25 день цикла), утрожестан (200-400 мг/сут с 11 по 25 день цикла). Курс 3-6 месяцев.

Циклическая витаминотерапия: фолиевая кислота (400 мкг/сут), аскорбиновая кислота (100 мг/сут), токоферол (100 мг/сут), витамин B6 (25-50 мг/сут). С 5 по 15 день цикла.

Осложнения

• Железодефицитная анемия (до 30-50% пациентов с АМК).

• Хроническая анемия (слабость, утомляемость, снижение успеваемости).

• Гиперплазия эндометрия (при длительном существовании АМК).

• Снижение качества жизни (пропуски школы, социальная изоляция).

Профилактика

• Своевременное лечение АМК.

• Регуляция цикла при выявленных нарушениях.

• Лечение анемии.

• Обследование на коагулопатии (при отягощенном семейном анамнезе).

• Контроль веса, физических нагрузок, стресса.

Часто задаваемые вопросы

Когда нужно срочно к врачу?
Кровотечение, не прекращающееся более 7 дней. Очень обильное кровотечение (прокладки каждые 1-2 часа). Сгустки >2 см. Симптомы анемии (слабость, головокружение, обмороки). Боль внизу живота.

Нормально ли, что у подростка нерегулярные месячные?
Да, в первые 1-2 года после менархе допустимы колебания цикла. Однако если цикл >45 дней или <21 дня, если менструации >7 дней, если очень обильные, со сгустками — это АМК, требуется обследование.

Можно ли использовать КОК у подростков?
Да, КОК широко используются для регуляции цикла у подростков. Однако перед назначением необходимо исключить противопоказания.

Нужна ли биопсия эндометрия у подростков?
Редко. Показания: подозрение на гиперплазию эндометрия (по УЗИ), неэффективность гормональной терапии.

Краткий итог: Аномальные маточные кровотечения — частая проблема у подростков. Наиболее частая причина — овуляторная дисфункция (80-90%). Диагностика: исключение беременности, анемии, коагулопатий, УЗИ. Лечение острого кровотечения: гормональный гемостаз (КОК, прогестагены). Регуляция цикла: КОК, прогестагены 3-6 месяцев.

Ключевое правило: «АМК у подростков — не норма. Обследование и лечение обязательны для предотвращения анемии и гиперплазии эндометрия».