Описание

Боль в коленях

Что это такое

Боль в коленях — одна из самых частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачам-травматологам, ортопедам и ревматологам. Коленный сустав является самым крупным и сложно устроенным сочленением в организме человека, ежедневно испытывающим колоссальные нагрузки при ходьбе, беге, подъеме по лестнице и даже в положении стоя. Именно поэтому он особенно уязвим для травм, воспалений и дегенеративных изменений.

Боль в колене может быть острой, возникающей внезапно после травмы, или хронической, развивающейся постепенно на протяжении месяцев и даже лет. Характер боли варьирует от тупой ноющей до резкой стреляющей, локализация может быть в переднем, заднем, внутреннем или наружном отделе сустава. В некоторых случаях боль сопровождается отеком, покраснением, ограничением подвижности, хрустом или чувством нестабильности.

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав образован тремя костями: бедренной (femur), большеберцовой (tibia) и надколенником (patella). Суставные поверхности костей покрыты гладким гиалиновым хрящом, который обеспечивает безболезненное скольжение и амортизацию.

Стабильность сустава поддерживается связочным аппаратом:

• Передняя крестообразная связка (ПКС) — предотвращает смещение голени вперед относительно бедра

• Задняя крестообразная связка (ЗКС) — предотвращает смещение голени назад

• Медиальная коллатеральная связка (МКС) — укрепляет сустав с внутренней стороны

• Латеральная коллатеральная связка (ЛКС) — укрепляет сустав с наружной стороны

Между бедренной и большеберцовой костью расположены мениски — два полулунных хрящевых образования (медиальный и латеральный), которые выполняют амортизирующую функцию и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.

Движение в колене обеспечивают мышцы: четырехглавая мышца бедра (разгибает колено) и мышцы задней поверхности бедра (сгибают колено).

Причины боли в коленях

Травматические повреждения

Ушиб колена — наиболее распространенная травма, возникающая при прямом ударе или падении. Характеризуется болью, отеком и образованием гематомы. При неосложненном ушибе движения в суставе сохраняются, хотя и могут быть болезненными.

Повреждение связок — возникает при резких движениях, подворачивании ноги или прямом ударе. Разрыв ПКС часто сопровождается характерным «хлопком» в момент травмы, быстрым развитием гемартроза (кровоизлияния в сустав) и ощущением нестабильности («подкашивания») при ходьбе. Повреждение коллатеральных связок проявляется болью с соответствующей стороны сустава и его боковой нестабильностью.

Травма менисков — часто возникает у спортсменов при резком повороте туловища с фиксированной стопой. Характерна боль по суставной щели, ощущение заклинивания (блокады) сустава при попытке полного разгибания, а также периодические эпизоды «подворачивания» ноги.

Переломы — надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости сопровождаются резкой болью, выраженным отеком, деформацией сустава и невозможностью опереться на ногу. Требуют экстренной медицинской помощи.

Дегенеративно-дистрофические заболевания

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) — наиболее частая причина хронической боли в колене у людей старше 45 лет. Заболевание характеризуется постепенным разрушением суставного хряща. Боль возникает при нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице, вставании со стула) и уменьшается в покое. По мере прогрессирования появляется утренняя скованность (до 30 минут), хруст при движениях, ограничение подвижности и деформация сустава. Факторы риска: ожирение, предшествующие травмы, наследственная предрасположенность.

Остеохондропатия (болезнь Кенига) — локальный участок некроза субхондральной кости с возможной отслойкой костно-хрящевого фрагмента. Проявляется периодической болью, отеком, ощущением заклинивания при движении. Чаще встречается у подростков и молодых людей.

Воспалительные заболевания

Артрит коленного сустава — воспаление сустава, которое может быть вызвано различными причинами:

• Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание, поражающее симметрично мелкие и крупные суставы. Характерны утренняя скованность более 30 минут, боль в покое и при движении, отек, повышение температуры над суставом. Часто сочетается с поражением кистей, стоп и других суставов.

• Подагрический артрит — вызван отложением кристаллов мочевой кислоты в суставе. Характеризуется внезапными, чрезвычайно интенсивными приступами боли, выраженным покраснением и отеком. Колено поражается чаще при длительном течении подагры.

• Инфекционный (септический) артрит — вызван проникновением бактерий в полость сустава. Развивается остро: резкая боль, выраженный отек, покраснение, местное повышение температуры, лихорадка и интоксикация. Требует экстренной госпитализации.

• Реактивный артрит — возникает после перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции. Воспаление развивается спустя 2-4 недели после инфекции.

Бурсит — воспаление синовиальной сумки (бурсы), расположенной в области колена (наиболее часто — препателлярная бурса над надколенником и инфрапателлярная бурса под ним). Проявляется локальной болью, отеком и ограничением движений.

Тендинит — воспаление сухожилий (чаще всего собственной связки надколенника — «колено прыгуна»). Характерна боль в нижнем полюсе надколенника, усиливающаяся при прыжках, приседаниях и подъеме по лестнице. Встречается у спортсменов, занимающихся прыжковыми видами спорта (волейбол, баскетбол).

Пателлофеморальный болевой синдром

Это состояние, также известное как «колено бегуна», является одной из самых частых причин боли в переднем отделе колена у молодых активных людей. Основной механизм — нарушение нормального скольжения надколенника по бедренной кости из-за слабости мышц бедра (особенно медиальной широкой мышцы), чрезмерной пронации стопы или укорочения подколенных сухожилий. Характерна боль спереди колена, усиливающаяся при беге под гору, приседаниях, подъеме по лестнице, а также после длительного сидения с согнутыми коленями («симптом кинотеатра»).

Неврологические причины

Боль в колене может быть отраженной (иррадиирующей) из других областей:

• Пояснично-крестцовая радикулопатия — сдавление нервных корешков при грыже межпозвонкового диска или остеохондрозе. Боль иррадиирует из поясницы в ягодицу и далее по задней поверхности бедра в колено.

• Синдром грушевидной мышцы — сдавление седалищного нерва, вызывающее боль, иррадиирующую в колено и голень.

Сосудистые причины

Нарушение кровообращения в нижних конечностях (варикозное расширение вен, атеросклероз сосудов) может вызывать боли в коленях, особенно у людей среднего и пожилого возраста. Боли обычно ноющие, усиливаются к концу дня, после длительного стояния, сопровождаются отеком голеней.

Другие причины

• Опухоли — доброкачественные (остеома, хондрома) и злокачественные (остеосаркома, саркома Юинга) новообразования могут вызывать боль в области колена. Характерны ночные боли, не связанные с движением, отек, локальное повышение температуры, общие симптомы (слабость, потеря веса, лихорадка). Встречаются редко, но требуют исключения при длительной, необъяснимой боли.

• Болезнь Педжета — нарушение костного ремоделирования, может поражать кости, образующие коленный сустав.

Симптомы в зависимости от причины

Диагностика

Сбор анамнеза

Врач выясняет:

• Обстоятельства возникновения боли (травма, постепенное начало, связь с нагрузкой)

• Характер, локализацию и интенсивность боли

• Факторы, усиливающие и ослабляющие боль

• Наличие отека, покраснения, местного повышения температуры

• Ограничение подвижности, наличие блокады, нестабильности

• Системные симптомы (лихорадка, слабость, потеря веса)

• Наличие аналогичных жалоб в прошлом, травм, операций

• Сопутствующие заболевания (ревматоидный артрит, подагра, сахарный диабет)

Физикальное осмотр

Врач проводит:

• Осмотр и пальпацию (оценка отека, локальной болезненности, деформации, покраснения, местной температуры)

• Оценку объема активных и пассивных движений

• Специальные тесты:

  • Тест Лахмана (оценка целостности ПКС)

  • Тест «переднего выдвижного ящика»

  • Тест Мак-Мюррея (повреждение менисков)

  • Тест на разгибание в положении стоя на одной ноге (пателлофеморальный синдром)

  • Тест на сжатие надколенника (хондромаляция)

Инструментальная диагностика

Рентгенография — первый метод визуализации при хронической боли (более 6 недель) или после травмы. Позволяет оценить:

• Суставную щель (сужение при остеоартрозе)

• Остеофиты (костные разрастания)

• Переломы, вывихи

• Признаки остеопороза

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт для визуализации мягких тканей:

• Мениски (разрывы, дегенерация)

• Связки (разрывы ПКС, ЗКС, коллатеральных связок)

• Сухожилия (тендинит, разрывы)

• Хрящ (истончение, дефекты)

• Синовиальная оболочка (синовит)

Компьютерная томография (КТ) — для детальной оценки костной структуры, сложных переломов, костных опухолей.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка выпота в суставе, бурситов, кист Бейкера, состояния сухожилий.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (лейкоцитоз при инфекции, анемия при ревматоидном артрите)

• Острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) — повышены при воспалении

• Ревматоидный фактор, анти-ЦЦП — для диагностики ревматоидного артрита

• Мочевая кислота — для диагностики подагры

• Анализ синовиальной жидкости (при подозрении на инфекционный или кристаллический артрит)

Лечение

Общие принципы

Лечение боли в колене зависит от причины. При острой травме применяется протокол POLICE:

• Protection (защита) — использование наколенника, эластичного бинта, костылей

• Optimal Loading (оптимальная нагрузка) — щадящий режим, исключение провоцирующих движений

• Ice (лед) — прикладывание холода на 15-20 минут каждые 2-3 часа в первые 24-48 часов

• Compression (компрессия) — эластичный бинт для уменьшения отека

• Elevation (возвышенное положение) — нога выше уровня сердца

Лечение остеоартроза

Немедикаментозное:

• Снижение массы тела (каждый лишний килограмм увеличивает нагрузку на колено в 3-5 раз при ходьбе)

• Лечебная физкультура (укрепление четырехглавой мышцы бедра, мышц задней поверхности бедра, ягодичных мышц)

• Физиотерапия (лазеротерапия, магнитотерапия, УВТ)

• Ортезирование (разгрузочные наколенники)

Медикаментозное:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам, целекоксиб (кратким курсом)

• Внутрисуставные инъекции кортикостероидов (при выраженном воспалении)

• Хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин) — эффективность ограничена, дискуссионна

Хирургическое:

• Эндопротезирование коленного сустава — при терминальной стадии остеоартроза с выраженным болевым синдромом, не купируемым консервативной терапией

Лечение травм

Повреждение связок (растяжение, частичный разрыв):

• Иммобилизация (ортез, эластичный бинт) на 2-4 недели

• Холод, покой, возвышенное положение

• НПВП (при болях)

• ЛФК после стихания острого воспаления

Разрыв ПКС:

• У молодых активных пациентов, спортсменов — артроскопическая реконструкция ПКС (с использованием аутотрансплантата из связки надколенника или сухожилий подколенной группы)

• У пожилых и малоподвижных пациентов — консервативная терапия (укрепление мышц, ношение ортеза)

Травма мениска:

• Небольшие стабильные разрывы — консервативное лечение (покой, ЛФК)

• Большие нестабильные разрывы («ручка корзины») с блокадой — артроскопическая резекция или ушивание мениска

Лечение пателлофеморального болевого синдрома

• Исключение провоцирующих нагрузок (бег, прыжки, приседания) на период обострения

• Замена на плавание, велотренажер (с высоким рулем и низкой нагрузкой)

• ЛФК: укрепление медиальной широкой мышцы бедра (изометрические упражнения, подъем прямой ноги, сведение лопаток с эспандером)

• Растяжка подколенных сухожилий, икроножной мышцы и подвздошно-большеберцового тракта

• Тейпирование надколенника (пателлярный тейп для медиального смещения)

• Ортопедические стельки (при чрезмерной пронации стопы)

Лечение артритов

Ревматоидный артрит:

• Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид)

• Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа, ингибиторы IL-6)

• Глюкокортикостероиды (при обострениях)

Подагрический артрит:

• В остром приступе: колхицин, НПВП, глюкокортикостероиды

• В межприступном периоде: аллопуринол (снижение уровня мочевой кислоты)

Инфекционный артрит:

• Экстренная госпитализация

• Артроцентез (удаление гноя)

• Внутривенная антибиотикотерапия

Профилактика

• Регулярная физическая активность — плавание, ходьба, велосипед (укрепляют мышцы без ударной нагрузки)

• Укрепление мышц бедра (четырехглавой мышцы, мышц задней поверхности бедра, ягодичных мышц) — профилактика пателлофеморального синдрома и остеоартроза

• Поддержание нормального веса (снижение нагрузки на коленные суставы)

• Правильная обувь (с хорошей амортизацией, ортопедические стельки при плоскостопии)

• Разминка перед тренировкой и растяжка после (профилактика тендинитов и мышечных дисбалансов)

• Избегать длительного стояния на коленях (использовать наколенники)

• Своевременное обращение к врачу при первых симптомах (боль, отек, ограничение подвижности)

Когда следует немедленно обратиться к врачу

• Травма с невозможностью опереться на ногу

• Деформация колена

• Резкая боль, выраженный отек (особенно после травмы)

• Лихорадка, покраснение и местное повышение температуры над суставом (подозрение на инфекционный артрит)

• Невозможность активно разогнуть колено (блокада — подозрение на «ручку корзины» мениска)

• Ощущение нестабильности («подкашивание») при ходьбе

• Боль, не проходящая после 2-4 недель консервативного лечения

Краткий итог: Боль в коленях может быть вызвана множеством причин — от легкого ушиба до тяжелых воспалительных и дегенеративных заболеваний. Травматические повреждения (связок, менисков, переломы) требуют своевременной диагностики и часто хирургического лечения.

Остеоартроз — наиболее частая причина хронической боли у пожилых, лечится консервативно (ЛФК, снижение веса, НПВП), на поздних стадиях — эндопротезирование.

Артриты (ревматоидный, подагрический, инфекционный) требуют специфической терапии.

Пателлофеморальный болевой синдром — частая причина боли спереди колена у молодых, лечится укреплением мышц бедра и коррекцией биомеханики. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, осмотра, рентгена, МРТ и лабораторных тестов.

Ключевые правила: «При острой травме с отеком и нестабильностью — исключи разрыв ПКС и менисков (МРТ!)», «Боль в переднем отделе колена у молодых — думай о пателлофеморальном синдроме, лечи укреплением мышц, а не растяжкой», «Остеоартроз: снижение веса и ЛФК эффективнее НПВП».