Описание

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ)

Что это такое

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) — это зоонозная инфекция, вызываемая грамотрицательной бактерией Bartonella henselae (реже — Bartonella clarridgeiae), которая передается человеку через царапины, укусы или ослюнение поврежденной кожи инфицированной кошкой.

Заболевание также известно под названиями «лихорадка кошачьих царапин», «доброкачественный лимфоретикулез» или «болезнь Молларе».

Важно понимать: болезнь кошачьих царапин — это не тяжелое заболевание для людей с нормальным иммунитетом. В большинстве случаев оно проходит самостоятельно без лечения в течение 2-5 месяцев. Однако у людей с ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, химиотерапия) инфекция может вызывать тяжелые системные проявления.

Эпидемиология

• Распространена повсеместно, чаще в регионах с теплым и влажным климатом (где выше популяция блох)

• Сезонность: пик заболеваемости приходится на конец лета — начало осени (период размножения кошек и блох)

• Ежегодная заболеваемость в США — около 4,5 случаев на 100 000 населения (примерно 12 500 случаев в год)

• До 90% случаев приходится на детей и подростков (чаще болеют дети 5-14 лет)

• В 80-90% случаев в анамнезе — контакт с кошкой (чаще с котятами до 1 года)

Возбудитель

Bartonella henselae — грамотрицательная, полиморфная, аэробная бактерия. Основной резервуар в природе — кошки, которые являются бессимптомными носителями (особенно котята до 1 года, у которых бактериемия может длиться недели и месяцы).

Передача бактерии между кошками осуществляется через блох (Ctenocephalides felis). Кошка заражается при проглатывании инфицированных блошиных фекалий во время вылизывания. Без блох кошки не передают инфекцию друг другу.

Устойчивость во внешней среде: бактерия неустойчива, быстро погибает при нагревании и под воздействием дезинфектантов.

Резервуар и механизм передачи

• Основной резервуар: домашние кошки (реже — собаки)

• Механизм передачи: контактный (через поврежденную кожу)

• Пути передачи: царапины (75-90% случаев), укусы, ослюнение поврежденной кожи или конъюнктивы, реже — через слизистые

Важно: прямой контакт с кошкой (без повреждения кожи) не приводит к заражению.

Патогенез (механизм развития)

1. Входные ворота: поврежденная кожа (царапина, укус, ссадина)

2. Локальная инокуляция: бактерия внедряется в ткани

3. Инкубационный период: 3-30 дней (в среднем 7-14 дней)

4. Первичный аффект: в месте внедрения формируется папула (узелок) → затем пустула → затем язвочка. Появляется через 3-10 дней после царапины

5. Лимфогенная диссеминация: бактерия мигрирует в регионарные лимфатические узлы (через 1-3 недели после появления первичного аффекта)

6. Лимфаденопатия: увеличение и воспаление лимфоузлов (гистологически — гранулематозное воспаление, микроабсцессы)

7. Гематогенная диссеминация (у 5-15%): бактерия распространяется по крови, поражая печень, селезенку, костный мозг, центральную нервную систему, глаза

Клинические формы

Типичная (классическая) форма (85-90% случаев)

Характеризуется триадой: первичный аффект + регионарная лимфаденопатия + субфебрильная температура.

Инкубационный период: 3-30 дней (в среднем 7-14 дней)

Стадии типичной формы:

1. Стадия первичного аффекта (через 3-10 дней после царапины):

• На месте зажившей царапины появляется папула (красный узелок, 2-5 мм)

• Папула не болит, не чешется

• Через 1-3 дня превращается в пустулу (гнойничок)

• Пустула вскрывается, образуется язвочка, покрывающаяся корочкой

• Язвочка заживает через 1-3 недели, иногда оставляя рубчик

• Важно: первичный аффект есть не у всех пациентов (только у 50-70%)

2. Стадия регионарной лимфаденопатии (через 1-3 недели после появления первичного аффекта):

• Увеличиваются лимфоузлы, ближайшие к месту царапины (чаще — подмышечные, локтевые, шейные, паховые)

• Лимфоузлы увеличиваются до 1-8 см (чаще 2-4 см)

• Характерные признаки лимфоузлов при БКЦ:

  • Плотно-эластичные

  • Умеренно болезненные

  • Не спаяны с окружающими тканями

  • Кожа над ними не изменена (или слегка гиперемирована)

  • Может наблюдаться флюктуация (чувство зыбления) — признак нагноения

• Лимфаденопатия может сохраняться от 2 недель до 5-7 месяцев (в среднем 6-8 недель)

3. Общие симптомы (у 30-50%):

• Субфебрильная температура (37-38°C) — от нескольких дней до 3-4 недель

• Слабость, недомогание, утомляемость

• Головная боль

• Снижение аппетита

• Боли в мышцах и суставах (миалгии, артралгии)

Течение: обычно доброкачественное, самоизлечение через 2-5 месяцев.

Атипичные формы (10-15% случаев)

Развиваются при гематогенной диссеминации бактерии, чаще у лиц с иммунодефицитом.

Глазные формы (синдром Парино):

• Возникает при попадании бактерии на конъюнктиву (грязные лапы кошки)

• Окулогландулярная форма (синдром Парино): односторонний конъюнктивит (покраснение, слезотечение, светобоязнь) + увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов

• Нейроретинит: острое снижение зрения (обычно одностороннее), отек диска зрительного нерва, «звезда макулы» (фигура звезды в области желтого пятна)

• Прогноз при нейроретините: зрение восстанавливается в течение 3-12 месяцев у большинства пациентов

Неврологические формы (2-7%):

• Развиваются через 1-6 недель после лимфаденопатии

• Энцефалопатия (спутанность сознания, судороги, изменение поведения) — наиболее частая неврологическая форма (70% неврологических осложнений)

• Судороги (генерализованные или фокальные)

• Поперечный миелит (слабость в ногах, нарушение чувствительности, нарушение функции тазовых органов)

• Паралич лицевого нерва

• Менингит, менингоэнцефалит

• Прогноз: у большинства пациентов — полное выздоровление без остаточных явлений

Гепатолиенальный синдром (печень и селезенка):

• Стойкая лихорадка (до 40°C) без лимфаденопатии (или с незначительной)

• Боли в животе, тошнота, рвота

• Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки)

• Характерно для детей

• Диагноз: УЗИ/КТ — множественные гипоэхогенные очаги в печени и селезенке (гранулемы, микроабсцессы)

Костно-суставные формы:

• Остеомиелит (чаще — позвонков, грудины, пяточной кости)

• Артрит (чаще коленных и голеностопных суставов)

• Боли в костях и суставах

Кожные формы:

• Эритема нодозум (болезненные красные узлы на голенях)

• Пятнисто-папулезная сыпь

Эндокардит (редко, 1-3%):

• Поражение клапанов сердца (чаще аортального и митрального)

• Требует длительной антибиотикотерапии (4-6 недель), часто — хирургического лечения

• Характерен для взрослых с пораженными клапанами

Бактериемия (длительное носительство в крови):

• У иммунокомпетентных — редко

• У иммунокомпрометированных — может быть длительной (месяцы, годы)

Особенности у детей

• Дети болеют чаще (5-14 лет — пик заболеваемости)

• Чаще классическая форма (лимфаденопатия + субфебрилитет)

• Гепатолиенальный синдром — почти исключительно у детей

• У детей чаще, чем у взрослых, лимфоузлы нагнаиваются и требуют пункции/дренирования

• Прогноз у детей отличный (полное выздоровление в 99% случаев)

Особенности у лиц с иммунодефицитом

У пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, на химиотерапии, с сахарным диабетом:

• Чаще атипичные формы (70-80% случаев)

• Выраженная бактериемия (длительная, массивная)

• Тяжелое течение, генерализация

• Бациллярный ангиоматоз (кожные пролиферативные поражения, похожие на саркому Капоши)

• Бациллярный пурпура (подкожные узлы, болезненные)

• Эндокардит, остеомиелит

• Требуется обязательная антибиотикотерапия (3-6 месяцев)

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз можно заподозрить на основании триады:

• Контакт с кошкой (особенно котенком) в анамнезе (80-90% случаев)

• Наличие царапины (или ссадины, укуса) в типичном месте

• Первичный аффект (папула → пустула → язвочка) — не всегда

• Регионарная лимфаденопатия (характерная — плотно-эластичная, умеренно болезненная)

• Субфебрильная температура

• Исключение других причин лимфаденопатии

Лабораторная диагностика

Серологический метод (основной):

• Определение антител класса IgM и IgG к Bartonella henselae (ИФА)

• Острый период: IgM положительные ИЛИ нарастание титра IgG в 4 и более раз в парных сыворотках (интервал 2-4 недели)

• Чувствительность: 80-95%

• Ограничения: в первые 3-4 недели болезни антитела могут отсутствовать (ложноотрицательный результат)

ПЦР (полимеразная цепная реакция):

• Обнаружение ДНК бактерии в биоптате лимфоузла, первичном аффекте, крови, жидкости из абсцесса

• Чувствительность: 80-100% (в тканях), ниже в крови

• Показана: при атипичных формах, при отрицательных серологических результатах, у иммунокомпрометированных

Гистологическое исследование (биопсия лимфоузла):

• Гранулематозное воспаление (на ранних стадиях)

• Микроабсцессы (на поздних стадиях — «звездчатые абсцессы»)

• Окраска по Уортину-Старри или серебрением — выявляет бактерии

• Показана: при атипичном течении, подозрении на лимфому, туберкулез, саркоидоз

Общий анализ крови:

• Неспецифичен

• Может быть: лейкоцитоз или норма, лимфоцитоз, ускорение СОЭ

• При нагноении лимфоузла — нейтрофильный лейкоцитоз

Биохимический анализ крови:

• При гепатолиенальной форме — повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ

• При эндокардите — повышение СРБ, фибриногена

Инструментальная диагностика

УЗИ лимфоузлов:

• Увеличение, гипоэхогенность, неоднородность структуры

• При нагноении — жидкость (флюктуация)

• Оценка кровотока (допплер)

УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости:

• При гепатолиенальной форме — множественные гипоэхогенные очаги в печени и селезенке (гранулемы, микроабсцессы)

МРТ головного мозга:

• При энцефалопатии — изменения в коре, подкорковых структурах, белом веществе (неспецифичны)

Дифференциальная диагностика

Лимфаденопатия при БКЦ требует исключения других причин:

Лечение

Принципы лечения

Иммунокомпетентные пациенты с типичной формой:

• Лечение не требуется в большинстве случаев (самоизлечение через 2-5 месяцев)

• Наблюдение — основной подход

• При выраженных симптомах (лихорадка, болезненность лимфоузлов) — симптоматическая терапия

• При нагноении лимфоузла — пункция/дренирование (не иссечение!)

Иммунокомпетентные пациенты с атипичными формами:

• Антибиотикотерапия обязательна

• Длительность: 2-6 недель (в зависимости от формы)

Иммунокомпрометированные пациенты (любая форма):

• Антибиотикотерапия обязательна (часто длительная — 3-6 месяцев)

Антибактериальная терапия

Препараты выбора:

При неврологических формах:

• Доксициклин + рифампицин (внутрь или внутривенно) — 4-6 недель

При эндокардите:

• Доксициклин + гентамицин (или рифампицин) внутривенно — 4-6 недель, часто — хирургическое лечение клапанов

При бациллярном ангиоматозе (у иммунокомпрометированных):

• Эритромицин или доксициклин — 3-6 месяцев

Препараты резерва:

• Амоксициллин/клавуланат, котримоксазол (менее эффективны)

Хирургическое лечение

Пункция/дренирование нагноившегося лимфоузла:

• Показана при флюктуации (признак абсцесса)

• Аспирация гноя (с отправкой на посев и ПЦР)

• Полное иссечение лимфоузла не рекомендуется (может привести к хроническому свищу)

Не показано:

• Иссечение лимфоузла (только при подозрении на злокачественное новообразование — для биопсии)

Симптоматическая терапия

• НПВС (ибупрофен, напроксен) — при выраженной лихорадке, болях в лимфоузлах

• Теплые компрессы на лимфоузлы — для уменьшения боли (если нет флюктуации!)

Прогноз

Профилактика

• Избегать агрессивных игр с кошками (особенно с котятами)

• Не позволять кошкам лизать открытые раны, царапины, ссадины

• Тщательно мыть с мылом любые царапины и укусы от кошек (проточной водой с мылом 5-10 минут)

• Обрабатывать царапины антисептиком (хлоргексидин, мирамистин, йод, перекись водорода)

• Контроль блох у домашних кошек (регулярная обработка от блох — капли на холку, ошейники, спреи)

• Людям с иммунодефицитом: избегать контакта с котятами (особенно бездомными), не заводить котенка

Вакцины против БКЦ для людей или кошек не существует.

Часто задаваемые вопросы

Заразен ли больной БКЦ для других людей?

Нет. Болезнь кошачьей царапины не передается от человека к человеку. Единственный путь заражения — через кошачьи царапины, укусы или ослюнение поврежденной кожи. Изоляция больного не требуется.

Можно ли заболеть, если кошка меня поцарапала, но царапина не болит и не воспаляется?

Да. Первичный аффект (папула) не болит и не чешется в большинстве случаев. Его легко пропустить. Лимфаденопатия может быть единственным проявлением. Если после царапины кошки у вас увеличились лимфоузлы — это повод обратиться к врачу.

Нужно ли лечить БКЦ антибиотиками, если лимфоузлы увеличены, но температуры нет?

При типичной форме у иммунокомпетентных — лечение не обязательно, но может быть назначено для ускорения выздоровления и уменьшения риска нагноения лимфоузла. Решение принимает врач. При атипичных формах или у иммунокомпрометированных — антибиотики обязательны.

Можно ли удалить увеличенный лимфоузел при БКЦ?

Не рекомендуется. Полное иссечение лимфоузла может привести к хроническому свищу и длительному заживлению. При нагноении (флюктуации) проводится пункция/дренирование (аспирация гноя), а не иссечение. Иссечение показано только при подозрении на злокачественное новообразование.

Как долго заразна кошка для человека?

Кошка может быть заразна неделями и месяцами (особенно котята до 1 года), выделяя бактерию в слюну и фекалии (которые попадают на лапы при вылизывании). Зараженность кошки не зависит от того, есть ли у нее симптомы (большинство кошек — бессимптомные носители). Обработка от блох снижает риск заражения (блохи переносят бактерию между кошками и могут быть механическими переносчиками).

Можно ли заболеть повторно?

Повторные случаи БКЦ редки, но возможны (описаны в литературе). После перенесенной инфекции формируется иммунитет, но он не является абсолютно стерильным. Повторное заражение более вероятно у иммунокомпрометированных.

Краткий итог: Болезнь кошачьей царапины — это зоонозная инфекция, вызываемая Bartonella henselae, передающаяся через царапины и укусы кошек (чаще котят). Инкубационный период 7-14 дней. Классическая форма: первичный аффект (папула в месте царапины) → регионарная лимфаденопатия (увеличение ближайших лимфоузлов) → субфебрильная температура.

В большинстве случаев (85-90%) — самоизлечение через 2-5 месяцев без лечения. Атипичные формы (окулогландулярная, нейроретинит, энцефалопатия, гепатолиенальная) встречаются у 10-15%, чаще у детей и иммунокомпрометированных.

Диагноз: клинический (контакт с кошкой + лимфаденопатия) + серология (IgM к B. henselae или нарастание IgG). Лечение: при типичной форме у иммунокомпетентных — наблюдение (лечение не требуется); при атипичных формах и у иммунокомпрометированных — антибиотики (азитромицин, доксициклин). Прогноз благоприятный, летальность менее 0,1%.

Ключевое правило: «Любая царапина от кошки, особенно от котенка, требует тщательного мытья с мылом и наблюдения за лимфоузлами в течение 1-3 месяцев. Увеличенный лимфоузел + контакт с кошкой = БКЦ до исключения других причин. У иммунокомпетентных лечение часто не требуется, но наблюдение необходимо. При иммунодефиците антибиотики обязательны».