Описание

Дисфункциональное мочеиспускание

Что это такое

Дисфункциональное мочеиспускание — это нарушение процесса мочеиспускания, вызванное дискоординацией сокращений детрузора (мышцы мочевого пузыря), внутреннего уретрального сфинктера и мышц тазового дна при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы.

Простыми словами, при этом состоянии ребенок хочет помочиться, но не может расслабить мышцы тазового дна и сфинктер в нужный момент. В результате мочеиспускание становится затрудненным, прерывистым, требует натуживания, и мочевой пузырь опорожняется не полностью.

Это состояние относится к группе функциональных нарушений мочеиспускания у детей. ДНМП может приводить к серьезным осложнениям: инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, хронической задержке мочи, повреждению почек.

Механизм развития

В норме процесс мочеиспускания координируется нервной системой. При наполнении мочевого пузыря возникают позывы. Во время мочеиспускания происходит сокращение детрузора и расслабление сфинктера уретры и мышц тазового дна. При ДНМП эта координация нарушается. Детрузор сокращается, но сфинктер не расслабляется (или расслабляется не полностью). Моча выходит с трудом, прерывисто, мочевой пузырь опорожняется не полностью (остаточная моча). Хроническая задержка мочи создает условия для инфекции и повреждения почек.

Причины

Точная причина ДНМП неизвестна. Считается, что в основе лежит незрелость или дисфункция центральной нервной системы, контролирующей мочеиспускание. У детей с ДНМП часто выявляются сопутствующие нарушения: синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, энкопрез, запоры, дисфункция тазового дна.

В ряде случаев ДНМП возникает после психотравмирующей ситуации (стресс, испуг, наказание за мокрые штаны). Ребенок начинает сознательно задерживать мочеиспускание, что закрепляет патологический стереотип.

Симптомы

Урологические симптомы: редкое мочеиспускание (менее 3-5 раз в день), или частое мочеиспускание (более 8-10 раз в день). Императивные позывы (внезапное сильное желание помочиться). Затрудненное начало мочеиспускания (ребенок тужится, надавливает на живот). Прерывистая струя мочи. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Недержание мочи (дневное, ночное). Энурез (ночное недержание). Инфекции мочевыводящих путей (рецидивирующие). Боли внизу живота, в пояснице.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры (очень часто сочетаются с ДНМП), энкопрез (недержание кала).

Поведенческие симптомы: тревожность, раздражительность, нарушения сна, синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Диагностика

Сбор анамнеза: дневник мочеиспусканий (частота, объем, императивные позывы, недержание). Дневник дефекаций (частота, консистенция, энкопрез). Режим питья (сколько пьет, что пьет). Психологический статус.

Осмотр: осмотр наружных половых органов, неврологический осмотр (оценка рефлексов, тонуса мышц тазового дна).

Лабораторные методы: общий анализ мочи (исключение инфекции). Посев мочи (исключение бактериурии). Уровень креатинина крови (оценка функции почек).

Инструментальные методы: УЗИ почек и мочевого пузыря (до и после мочеиспускания). Остаточная моча >10-20 мл — признак неполного опорожнения. Урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи). При ДНМП: прерывистая кривая, низкая скорость, натуживание. Цистография (при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Уродинамическое исследование (золотой стандарт, но инвазивно, редко у детей).

Лечение

Немедикаментозное лечение (основное)

Режим мочеиспускания: мочеиспускание каждые 2-3 часа (по расписанию, а не по позыву). Использовать таймер или будильник. Не допускать редкого мочеиспускания (менее 3-5 раз в день).

Режим питья: достаточное питье (1-1,5 литра в день в зависимости от возраста). Избегать газированных напитков, кофеина, кислых соков (раздражают мочевой пузырь).

Упражнения для мышц тазового дна: научить ребенка расслаблять мышцы тазового дна при мочеиспускании. Игра: «представь, что ты выдуваешь мыльные пузыри через трубочку». Биологическая обратная связь.

Лечение запоров: нормализация стула (диета, лактулоза, макрогол, слабительные). Без нормализации стула лечение ДНМП неэффективно.

Психотерапия: снижение тревоги, работа с психотравмой, обучение релаксации.

Медикаментозное лечение

Холинолитики (оксибутинин, толтеродин, солифенацин): уменьшают гиперактивность детрузора. Показаны при императивных позывах, частом мочеиспускании, недержании.

Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин): расслабляют гладкую мускулатуру уретры. Показаны при затрудненном мочеиспускании, остаточной моче.

Миорелаксанты (баклофен, диазепам): расслабляют мышцы тазового дна.

Антибиотики: только при инфекции мочевыводящих путей.

Физиотерапия

Электростимуляция мышц тазового дна, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия.

Осложнения

• Хроническая инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит).

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

• Гидронефроз.

• Хроническая болезнь почек.

• Энкопрез (усугубление).

• Снижение качества жизни (ребенок боится ходить в школу, в гости, в туалет).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и лечении благоприятный. У большинства детей симптомы уменьшаются или проходят в течение 6-12 месяцев. Без лечения ДНМП может прогрессировать, приводя к необратимым изменениям почек.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается ДНМП от нейрогенной дисфункции мочевого пузыря?
При ДНМП нет органического поражения нервной системы (спинного мозга), дисфункция функциональная. При нейрогенной дисфункции есть поражение спинного мозга (спина бифида, травма, миелодисплазия).

Почему при ДНМП важно лечить запоры?
Запоры переполняют ампулу прямой кишки, которая давит на мочевой пузырь, нарушая его опорожнение. Без нормализации стула лечение ДНМП неэффективно.

Нужно ли делать УЗИ почек?
Да, обязательно. УЗИ оценивает размеры почек, наличие гидронефроза, остаточную мочу.

Можно ли вылечить ДНМП без лекарств?
При легкой и средней степени — да, достаточно режима мочеиспускания, нормализации стула, упражнений для мышц тазового дна. При тяжелой степени — медикаменты.

Краткий итог: ДНМП — дискоординация мочеиспускания (сокращается мочевой пузырь, но сфинктер не расслабляется). Симптомы: затрудненное мочеиспускание, прерывистая струя, остаточная моча, инфекции мочевых путей, запоры. Диагностика: УЗИ с остаточной мочой, урофлоуметрия.

Лечение: режим мочеиспускания, нормализация стула, упражнения для тазового дна, психотерапия, при неэффективности — холинолитики, альфа-адреноблокаторы.

Ключевое правило: «ДНМП + запоры = лечить запоры в первую очередь! Без нормализации стула лечение мочевого пузыря неэффективно».