Описание

Гигантизм

Что это такое

Гигантизм — это редкое эндокринное заболевание, обусловленное хронической избыточной секрецией гормона роста в детском и подростковом возрасте, до закрытия эпифизарных зон роста костей. Основным клиническим проявлением является чрезмерно высокий рост, значительно превышающий возрастные и половые нормы.

Гигантизм является чрезвычайно редкой патологией. Заболеваемость составляет от 1 до 3-4 случаев на миллион детского населения в год. Чаще болеют мальчики. Заболевание встречается как в изолированной форме, так и в рамках наследственных синдромов.

Механизм развития

В основе гигантизма лежит хроническая гиперпродукция гормона роста (соматотропина) аденомой гипофиза (в 90% случаев) или гиперплазией соматотрофов. Избыток гормона роста стимулирует пролиферацию клеток эпифизарных хрящей, что приводит к чрезмерному линейному росту костей. Пока эпифизарные зоны роста открыты (у детей и подростков), избыток гормона роста вызывает равномерное увеличение роста всех костей скелета.

После закрытия эпифизарных зон роста (в конце пубертата) избыток гормона роста не может вызвать дальнейшего роста в длину, но продолжает стимулировать рост костей в ширину и мягких тканей, что проявляется акромегалией.

Причины

Аденома гипофиза (90-95% случаев): соматотропинома (аденома, секретирующая только гормон роста), смешанная аденома (гормон роста + пролактин). Размеры: микроаденома (<10 мм) и макроаденома (>10 мм).

Гиперплазия соматотрофов (5-10%): гиперплазия клеток гипофиза, секретирующих гормон роста.

Генетические синдромы: синдром МакКьюна-Олбрайта (мутация GNAS, пятна «кофе с молоком», фиброзная дисплазия костей, эндокринные нарушения), синдром Карни (мутация PRKAR1A, миксомы, пигментные пятна), синдром MEN-1 (множественная эндокринная неоплазия 1 типа), синдром MEN-4.

Эктопическая секреция гормон-рилизинг гормона: опухоли (карциноиды, мелкоклеточный рак легкого, опухоли поджелудочной железы) могут секретировать соматолиберин, стимулирующий гипофиз к выработке гормона роста.

Симптомы

Соматические проявления: чрезмерно высокий рост (рост >97-го перцентиля для возраста и пола). Скорость роста >95-го перцентиля. Пропорциональное телосложение (конечности и туловище удлинены пропорционально). Крупные кисти, стопы (большой размер обуви). Грубые черты лица (постепенно развиваются). Удлиненная нижняя челюсть (прогнатизм). Широкий нос, утолщенные губы. Увеличенный язык (макроглоссия). Грубый, низкий голос (утолщение голосовых связок).

Эндокринные нарушения: задержка полового созревания (гипогонадизм), может сочетаться с гиперпролактинемией (галакторея, снижение либидо, эректильная дисфункция), гипотиреоз, гипокортицизм, сахарный диабет (избыток гормона роста вызывает инсулинорезистентность).

Неврологические симптомы (при макроаденоме): головные боли, нарушения зрения (битемпоральная гемианопсия — выпадение полей зрения), тошнота, рвота.

Диагностика

Сбор анамнеза: рост при рождении, скорость роста по годам, половое развитие, головные боли, нарушения зрения, семейный анамнез высокого роста.

Осмотр: рост, вес, окружность головы, размах рук. Оценка пропорций тела (соотношение верхнего и нижнего сегментов). Осмотр лица, кистей, стоп. Неврологический осмотр, оценка полей зрения.

Лабораторные методы: уровень гормона роста (базальный) — может быть в норме или повышен. Уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) — наиболее чувствительный маркер гигантизма, значительно повышен. Оральный глюкозотолерантный тест — в норме уровень гормона роста подавляется ниже 1 нг/мл, при гигантизме подавления нет. Уровень пролактина (при смешанных аденомах). Уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола (оценка полового развития). Уровень ТТГ, свободный Т4, кортизол, АКТГ.

Инструментальные методы: МРТ гипофиза (золотой стандарт) — выявление аденомы гипофиза (размер, локализация, экстраселлярное распространение, сдавление хиазмы). КТ гипофиза (по показаниям, при невозможности МРТ). Рентгенография кистей (костный возраст — обычно соответствует паспортному или опережает). Рентгенография турецкого седла (увеличение размеров, деструкция костей).

Лечение

Хирургическое лечение (основное)

Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия: удаление аденомы гипофиза через нос. Эффективность: при микроаденомах — 80-90% ремиссия, при макроаденомах — 40-60%. Осложнения: гипопитуитаризм, несахарный диабет, повреждение зрительных нервов, перфорация перегородки носа.

Транскраниальное удаление аденомы: при больших макроаденомах с экстраселлярным распространением.

Медикаментозное лечение

Аналоги соматостатина: октреотид, ланреотид, пасиреотид. Подавляют секрецию гормона роста. Применяются: перед операцией (для уменьшения размера аденомы), после операции (при неполной ремиссии), при невозможности операции. Побочные эффекты: камни в желчном пузыре, тошнота, диарея, брадикардия.

Агонисты дофамина: бромокриптин, каберголин. Эффективны при смешанных аденомах (гормон роста + пролактин). Побочные эффекты: тошнота, головокружение, гипотензия.

Антагонисты рецепторов гормона роста: пегвисомант. Блокирует действие гормона роста на периферии. Применяется при резистентности к аналогам соматостатина.

Лучевая терапия

Показания: остаточная опухоль после операции, неэффективность медикаментозной терапии. Виды: стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож, кибер-нож) — однократное высокодозное облучение, фракционированная лучевая терапия (курс облучения). Эффект развивается медленно (месяцы-годы). Осложнения: гипопитуитаризм (через 5-10 лет у 50-80%), повреждение зрительных нервов (редко).

Осложнения

• Гипопитуитаризм (дефицит гормонов гипофиза).

• Несахарный диабет.

• Сахарный диабет (инсулинорезистентность).

• Артериальная гипертензия.

• Кардиомиопатия (сердечная недостаточность).

• Остеоартрит.

• Синдром апноэ сна.

• Полипы толстой кишки, рак толстой кишки.

• Акромегалия (после закрытия зон роста).

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Уровень гормона роста и ИФР-1 нормализуется у 80-90% пациентов с микроаденомами и у 40-60% с макроаденомами. Рост останавливается после нормализации гормона роста. Сохраняется высокий рост, но не прогрессирует. Риск сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета повышен даже при успешном лечении.

Часто задаваемые вопросы

Гигантизм и акромегалия — одно и то же?
Нет. Гигантизм — избыток гормона роста у детей до закрытия зон роста (чрезмерный рост в длину). Акромегалия — избыток гормона роста у взрослых после закрытия зон роста (утолщение костей, мягких тканей, внутренних органов). У одного пациента может быть гигантизм (в детстве) и акромегалия (во взрослом возрасте).

Можно ли вылечить гигантизм?
Да, при своевременной диагностике и адекватном лечении (хирургия, медикаменты, лучевая терапия) уровень гормона роста можно нормализовать. Рост останавливается, но уже достигнутый высокий рост остается.

Передается ли гигантизм по наследству?
В большинстве случаев — нет (спорадические мутации). Однако существуют наследственные синдромы, включающие гигантизм.

Влияет ли гигантизм на продолжительность жизни?
Да, нелеченный гигантизм снижает продолжительность жизни из-за сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета, рака толстой кишки. При своевременном лечении продолжительность жизни может быть нормальной.

Краткий итог: Гигантизм — избыток гормона роста у детей. Причины: аденома гипофиза (90%). Симптомы: чрезмерно высокий рост, крупные кисти, стопы, грубые черты лица. Диагностика: ИФР-1, оральный глюкозотолерантный тест, МРТ гипофиза. Лечение: удаление аденомы, аналоги соматостатина, лучевая терапия.

Ключевое правило: «Любой ребенок с ростом >97-го перцентиля и скоростью роста >95-го перцентиля требует обследования на гигантизм (ИФР-1, МРТ)».