Описание

Клещевой вирусный энцефалит

Что это такое

Клещевой вирусный энцефалит — это природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга и/или оболочек головного и спинного мозга.

КВЭ является одной из самых распространенных природно-очаговых инфекций в России и странах Европы. Заболевание может приводить к тяжелым неврологическим последствиям, инвалидности и даже летальному исходу.

Возбудитель

Вирус клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Существует три основных субтипа вируса: дальневосточный (наиболее вирулентный, высокий риск тяжелого течения и летальности), европейский (менее вирулентный, чаще вызывает легкие формы), сибирский (промежуточный).

Устойчивость вируса: погибает при кипячении в течение 2 минут, при температуре 60°C погибает через 10-20 минут. Чувствителен к ультрафиолету, дезинфектантам (хлорамин, формалин, йод, спирт). В молоке и молочных продуктах сохраняется при 4°C до 3-4 недель.

Эпидемиология

Резервуар и переносчик: иксодовые клещи (Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus). Дополнительные резервуары: мелкие млекопитающие (мыши, полевки, землеройки, белки, бурундуки), птицы, крупные млекопитающие (косули, лоси, кабаны).

Заражение человека происходит: трансмиссивно (через укус инфицированного клеща) — основной путь; алиментарно (при употреблении сырого молока инфицированных коз, реже коров, а также продуктов из него) — возможны семейные вспышки.

Сезонность: весенне-летний пик (май-июнь) — активность иксодовых клещей; летне-осенний пик (август-сентябрь) — второй пик активности клещей.

Распространенность: эндемичные территории — Сибирь, Дальний Восток, Урал, Северо-Западный регион, Средняя полоса России, Центральная и Северная Европа.

Патогенез

Вирус проникает в организм через кожу (при укусе клеща) или через слизистую желудочно-кишечного тракта (при алиментарном заражении). Происходит первичная репликация вируса в клетках кожи, подкожной клетчатки, регионарных лимфоузлах. Затем развивается вирусемия (попадание вируса в кровь), что соответствует лихорадочному периоду. Вирус проникает через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, поражая серое вещество головного мозга, ствол мозга, мозжечок, передние рога спинного мозга. В ответ на внедрение вируса развивается воспаление: менингит, энцефалит, миелит.

Инкубационный период

При трансмиссивном пути (укус клеща): 7-14 дней, колебания от 1 до 30 дней. При алиментарном пути: 2-7 дней.

Классификация

По клинической форме: лихорадочная (наиболее частая, 40-60% случаев), менингеальная (30-40% случаев), очаговая (менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полиоэнцефалитическая, энцефалитическая) — 10-20% случаев, хроническая и прогрессирующая (редко).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению: острое, затяжное, хроническое.

Симптомы

Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38-40°C.

Лихорадочная форма (40-60%): лихорадка 3-7 дней, головная боль, ломота в мышцах и суставах, тошнота, слабость, общее недомогание. Неврологические симптомы отсутствуют. Выздоровление полное.

Менингеальная форма (30-40%): симптомы интоксикации + менингеальный синдром. Резкая головная боль, усиливающаяся при движении головой, светобоязнь, тошнота, рвота (не связанная с едой), ригидность затылочных мышц (не может достать подбородком до груди), симптом Кернига, симптом Брудзинского. В ликворе: лимфоцитарный плеоцитоз (повышение числа лимфоцитов), повышение белка. Исход: чаще благоприятный, остаточные явления редки.

Менингоэнцефалитическая форма (тяжелая): симптомы менингита + очаговая неврологическая симптоматика. Парезы и параличи конечностей, бульбарный синдром (нарушение глотания, речи, дыхания), эпилептические приступы, нарушение сознания (от оглушенности до комы), психические нарушения. Высокий риск остаточных явлений и летальности.

Полиомиелитическая форма (поражение передних рогов спинного мозга): вялые парезы и параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. «Свисающая голова» (не может держать голову), «плече-лопаточный синдром», атрофия мышц. Высокий риск стойкой инвалидизации.

Осложнения

Неврологические: атрофия мышц (полиомиелитическая форма), контрактуры, когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, интеллекта), эпилепсия, гидроцефалия, вегетативные нарушения.

Летальность: при дальневосточном субтипе до 20-40%, при европейском субтипе 1-3%.

Диагностика

Клиническая диагностика: эпидемиологический анамнез (укус клеща, употребление сырого козьего молока, нахождение в эндемичной зоне в сезон). Клиническая картина (острое начало, лихорадка, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика).

Лабораторная диагностика:

• Серологические методы (ИФА): определение IgM (острая инфекция, появляются с 3-7 дня болезни), IgG (перенесенная инфекция или поствакцинальный иммунитет). Диагностическое значение имеет 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках.

• ПЦР крови, ликвора (обнаружение РНК вируса) — ранняя диагностика (первые 3-7 дней).

• Исследование клеща на антиген вируса (ПЦР) — если клещ доступен.

Инструментальная диагностика: люмбальная пункция (при менингеальной и очаговой формах) — лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка. МРТ головного мозга (при очаговых формах) — очаги воспаления в таламусе, базальных ганглиях, стволе мозга, мозжечке.

Лечение

Специфическая терапия

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (сывороточный или донорский): вводится внутримышечно или внутривенно. Эффективен в первые 3-5 дней болезни. Дозировка: 0,1-0,2 мл/кг внутримышечно 2-3 раза в сутки, 3-5 дней. При тяжелых формах — внутривенно в высоких дозах.

Рекомбинантный интерферон-альфа (реаферон, виферон, генферон): противовирусное действие.

Рибавирин: противовирусный препарат, эффективность ограничена.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикация: внутривенные инфузии (физраствор, глюкоза, реополиглюкин) — при тяжелом течении.

Дегидратация (при менингите, энцефалите): маннитол, фуросемид (для снижения внутричерепного давления).

Глюкокортикостероиды: преднизолон (1-2 мг/кг/сут), дексаметазон (0,5-1 мг/кг/сут). Применяются при тяжелом течении, отеке мозга.

Антиконвульсанты: диазепам, вальпроевая кислота, карбамазепин, леветирацетам (при судорогах).

Нейропротекторы: церебролизин, кортексин, актовегин, мексидол (для восстановления нервной ткани).

Симптоматическая терапия: жаропонижающие, анальгетики, противорвотные.

Амбулаторное лечение

Легкие формы (лихорадочная) могут лечиться амбулаторно: постельный режим, обильное питье, жаропонижающие, дезинтоксикационная терапия (перорально). При ухудшении — госпитализация.

Реабилитация после КВЭ

Неврологическое восстановление может занимать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Реабилитация включает лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, логопедическую помощь, психотерапию (при когнитивных нарушениях).

Профилактика

Специфическая профилактика (вакцинация)

Вакцинация — самый надежный метод профилактики. Вакцинация проводится лицам, проживающим на эндемичных территориях, выезжающим в эндемичные зоны (дачники, туристы, охотники, геологи, лесорубы, сельскохозяйственные рабочие).

Вакцины: инактивированные цельновирионные вакцины: российские (Клещ-Э-Вак, ЭнцеВир), европейские (FSME-Immun, Encepur). Плановая вакцинация проводится осенью (сентябрь-октябрь). Экстренная вакцинация — круглогодично, но не позднее чем за 14 дней до выезда в очаг.

Схема вакцинации (Клещ-Э-Вак, ЭнцеВир): первая доза в день 0, вторая доза через 1-7 месяцев, третья доза через 12 месяцев. Ревакцинация каждые 3 года.

Поствакцинальный иммунитет: развивается через 2 недели после второй дозы, длительность 3-5 лет.

Экстренная серопрофилактика

При укусе клеща невакцинированным лицам вводится иммуноглобулин против клещевого энцефалита в течение 96 часов (лучше 48 часов) после укуса. Дозировка: 0,1 мл/кг внутримышечно однократно. Эффективность: снижает риск заболевания в 2-4 раза. Также назначается йодантипирин (противовирусный препарат) по схеме.

Неспецифическая профилактика

Защита от клещей: использовать репелленты (ДЭТА, перметрин). Носить закрытую одежду светлых тонов (чтобы заметить клеща). Проводить само- и взаимоосмотры каждые 2 часа.

Что делать при укусе клеща: удалить клеща (ниточкой, пинцетом, специальным крючком), лучше в травмпункте. Обратиться в травмпункт для решения вопроса об экстренной серопрофилактике. Клеща сдать на исследование на антиген вируса клещевого энцефалита (ПЦР). Наблюдать за местом укуса и общим состоянием в течение 30 дней.

Чего делать нельзя: не прижигать, не заливать маслом, не выдергивать резко (головка может остаться).

Часто задаваемые вопросы

Заразен ли больной клещевым энцефалитом для окружающих?
Нет. Клещевой энцефалит не передается от человека к человеку (кроме алиментарного пути при употреблении сырого молока).

Можно ли заразиться клещевым энцефалитом от человека?
Нет, за исключением крайне редких случаев алиментарного заражения при употреблении сырого молока инфицированной козы (но не от больного человека).

Если клещ был на теле менее 2 часов, можно не беспокоиться?
Нет. Вирус передается в первые минуты укуса. Длительность присасывания не гарантирует безопасности.

Нужно ли вакцинироваться, если планируется поездка в эндемичный регион на 2-3 дня?
Да. Вакцинация проводится не позднее чем за 14 дней до выезда. Экстренная схема (0 и 14 день) может не дать полноценного иммунитета, но снизит риск тяжелого течения. Лучше планировать вакцинацию заранее.

Можно ли заразиться клещевым энцефалитом от клеща, если он не укусил?
Нет. Вирус передается только через слюну клеща при укусе. Простое нахождение клеща на одежде или коже без присасывания не опасно.

Краткий итог: Клещевой энцефалит — тяжелая вирусная инфекция с поражением ЦНС. Переносится иксодовыми клещами. Эндемичен для Сибири, Дальнего Востока, Урала, Средней полосы России.

Профилактика: вакцинация (самый надежный метод) и неспецифическая защита от клещей. При укусе клеща — экстренная серопрофилактика (иммуноглобулин) в первые 96 часов.

Ключевое правило: «Вакцинация — лучшая защита от клещевого энцефалита. При укусе клеща не ждите — обращайтесь в травмпункт для экстренной профилактики».