Описание

Крайняя плоть

Что это такое

Крайняя плоть (препуций, от лат. praeputium) — это эластичный подвижный лоскут кожи и слизистой оболочки, прикрывающий наружный конец (головку) полового члена у мужчин и клитора у женщин. В медицинской литературе, если термин употребляется без уточнения, обычно подразумевается крайняя плоть мужского полового члена.

Крайняя плоть не является отдельным органом, а представляет собой часть общего кожного защитного покрова половых органов. Она выполняет защитную функцию, предохраняет головку от повреждений и пересыхания, а также играет важную роль в сексуальной чувствительности благодаря обилию нервных окончаний.

Анатомия крайней плоти

Строение

Крайняя плоть представляет собой дупликатуру (складку) кожи и слизистой оболочки, которая охватывает головку полового члена. В невозбуждённом состоянии она покрывает головку полностью или частично, открывая наружное отверстие уретры (меатус).

Анатомические структуры крайней плоти:

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение крайней плоти осуществляется ветвями дорсальных артерий полового члена и наружных срамных артерий. Венозный отток происходит по одноименным венам.

Иннервация крайней плоти обеспечивается дорсальным нервом полового члена (ветвь полового нерва). В крайней плоти содержится большое количество нервных окончаний — тельце Мейснера (тактильные рецепторы) и свободные нервные окончания, что делает её высокочувствительной зоной.

Функции крайней плоти

1. Защитная функция: Предохраняет головку полового члена от механических повреждений, трения об одежду, загрязнения и пересыхания

2. Смазка и увлажнение: Внутренний листок крайней плоти выделяет смегму — секрет, который увлажняет головку и облегчает трение при движениях крайней плоти

3. Сексуальная функция: Благодаря обилию нервных окончаний крайняя плоть является эрогенной зоной. Во время полового акта происходит движение крайней плоти (качение), что способствует стимуляции как головки, так и нервных окончаний самой крайней плоти

4. Иммунная функция: Внутренний листок крайней плоти содержит клетки Лангерганса — антиген-презентирующие клетки, участвующие в местном иммунном ответе

Развитие крайней плоти в детском возрасте

У новорожденных мальчиков крайняя плоть обычно не отделена от головки. Они соединены тонкими эпителиальными спайками (синехии). Это физиологическое состояние, не требующее лечения.

Этапы развития препуциальной полости:

Важно: Не рекомендуется самостоятельно разрывать синехии и открывать головку у маленьких детей (до 3-5 лет). Это болезненно и может привести к образованию рубцов и патологическому фимозу.

Физиология

В нормальном состоянии крайняя плоть подвижна и безболезненно смещается, открывая головку полового члена. При эрекции крайняя плоть расправляется, головка обнажается, а препуциальное кольцо расширяется.

Смегма — это беловатое или желтоватое вещество, состоящее из слущенных эпителиальных клеток, секрета сальных желез крайней плоти и слизи. При нормальной гигиене избыток смегмы удаляется при подмывании.

Патологические состояния крайней плоти

Фимоз

Фимоз — это сужение крайней плоти, при котором невозможно (или затруднительно) обнажить головку полового члена.

Физиологический фимоз — нормальное состояние у детей до 3-5 лет (иногда до 10 лет), когда крайняя плоть не отделена от головки. Лечения не требует, проходит самостоятельно.

Патологический фимоз — стойкое сужение крайней плоти, препятствующее обнажению головки в возрасте, когда это уже должно быть возможно (старше 3-5 лет), или развившееся в результате травмы, воспаления или заболевания.

Причины патологического фимоза:

• Рубцовые изменения крайней плоти после баланопостита (воспаления)

• Баланит ксеротика облитеранс (склероатрофический лишай)

• Травмы крайней плоти

• Врожденная недостаточность эластических волокон (редко)

Степени фимоза (по классификации Казаковой):

Осложнения фимоза:

• Парафимоз — ущемление головки полового члена суженной крайней плотью при попытке её насильственного обнажения (ургентное состояние!)

• Баланопостит — воспаление головки и крайней плоти из-за застоя смегмы и мочи в препуциальном мешке

• Затруднение мочеиспускания, задержка мочи, гидронефроз (при III-IV степени)

• Уретрит, цистит, пиелонефрит (из-за нарушения оттока мочи)

Лечение фимоза:

• Консервативное: растяжение крайней плоти (ручное, с помощью специальных расширителей), топические глюкокортикостероиды (бетаметазон, мометазон) на 4-8 недель — эффективно при I-II степени

• Хирургическое: циркумцизия (обрезание) — иссечение крайней плоти, пластика крайней плоти (продольное рассечение + поперечное сшивание) — при III-IV степени, рубцовом фимозе, неэффективности консервативного лечения

Парафимоз

Парафимоз — это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью, которая смещена за головку и не может вернуться в исходное положение.

Причина: Насильственное обнажение головки при фимозе (часто у детей при попытке родителей открыть головку, у мужчин — при половом акте, мастурбации, катетеризации мочевого пузыря).

Симптомы: Головка полового члена отечная, синюшная, резко болезненная, крайняя плоть в виде плотного кольца у основания головки. Мочеиспускание затруднено или невозможно.

Осложнения: Нарушение кровообращения в головке → некроз (отмирание) головки полового члена.

Лечение (ургентное!):

• Консервативное: попытка ручного вправления (после охлаждения головки, под анестезией)

• Хирургическое: продольное рассечение ущемляющего кольца, затем циркумцизия (после острого периода)

Баланопостит

Баланопостит — это воспаление головки полового члена (баланит) и крайней плоти (постит).

Причины: Грибковая инфекция (Candida), бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы), застой смегмы (при фимозе), сахарный диабет, аллергические реакции, плохая гигиена или, наоборот, чрезмерное мытье с мылом.

Симптомы: Покраснение (эритема) головки и крайней плоти, отек, боль, зуд, жжение, гнойные или творожистые выделения из препуциального мешка, неприятный запах, затруднение мочеиспускания (при выраженном отеке).

Осложнения: Рубцовый фимоз, стриктура уретры, уретрит.

Лечение: Антисептики (мирамистин, хлоргексидин), противогрибковые кремы (клотримазол, миконазол) — при кандидозной инфекции, антибактериальные мази (левомеколь) — при бактериальной инфекции, при фимозе — циркумцизия (после стихания острого воспаления), контроль сахара крови (при подозрении на диабет).

Склероатрофический лишай (болезнь Краузе, баланит ксеротика облитеранс)

Хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием белых атрофических бляшек на головке и крайней плоти, склерозом (утолщением) и фиброзом тканей. Приводит к рубцовому фимозу, меатостенозу (сужению наружного отверстия уретры), стриктуре уретры. Является предраковым состоянием (2-8% малигнизации в плоскоклеточный рак полового члена).

Лечение: Топические глюкокортикостероиды (клобетазол) — основа терапии, при фимозе — циркумцизия, при стриктуре уретры — реконструктивная операция (буккальный графт).

Короткая уздечка крайней плоти (френулум бреве)

Состояние, при котором уздечка крайней плоти слишком короткая и при эрекции натягивается, искривляя головку книзу.

Симптомы: Искривление головки вниз при эрекции, боль или натяжение при эрекции, преждевременное семяизвержение (из-за чрезмерной стимуляции), разрыв уздечки при половом акте (кровотечение).

Лечение: Френулотомия (пластика уздечки) — рассечение уздечки + пластика; операция простая, выполняется амбулаторно под местной анестезией.

Гипоспадия

Врожденный порок развития: наружное отверстие уретры открывается не на головке полового члена, а на нижней поверхности ствола или в других отделах. При этом крайняя плоть часто имеет «капюшонообразную» форму (расщеплена на верхней поверхности). Лечится хирургически (уретропластика).

Циркумцизия (обрезание)

Циркумцизия — это хирургическая операция по иссечению (удалению) крайней плоти частично или полностью.

Показания к циркумцизии

Абсолютные:

• Патологический фимоз (III-IV степень, рубцовый фимоз)

• Рецидивирующий баланопостит (частые обострения, резистентный к терапии)

• Баланит ксеротика облитеранс (склероатрофический лишай) с поражением крайней плоти

• Парафимоз (после острого периода — профилактика рецидива)

Относительные:

• Религиозные и культурные традиции (иудаизм, ислам)

• Желание пациента (эстетические, гигиенические соображения)

• Профилактика ВИЧ и ИППП (данные ВОЗ — циркумцизия снижает риск заражения ВИЧ на 50-60%, ВПЧ, герпесом — на 30-40%)

• Профилактика рака полового члена (редко, при отсутствии других факторов риска)

Методы циркумцизии

• Классическая: иссечение крайней плоти скальпелем, ушивание

• Лазерная: иссечение лазером (меньше кровотечения, отека, быстрее заживление)

• Радиоволновая: иссечение аппаратом «Сургитрон» (минимальная травматизация тканей)

Противопоказания к циркумцизии

• Острый баланопостит (сначала лечение, затем операция)

• Геморрагические диатезы (нарушения свертываемости крови)

• Острый фимоз (при парафимозе — операция по неотложным показаниям)

• Гипоспадия (противопоказание к обрезанию, так как крайняя плоть используется для пластики уретры)

Гигиена крайней плоти

У детей до 3-5 лет: Не пытаться открыть головку! Достаточно подмывать ребенка под душем, мыть наружные половые органы с детским мылом (без насильственного оттягивания крайней плоти). При нормальном развитии головка откроется самостоятельно к 5-7 годам.

У детей старше 3-5 лет (при открывающейся головке): Ежедневное подмывание с мылом (без агрессивных моющих средств), мягкое отведение крайней плоти, промывание препуциального мешка водой (без мыла, чтобы не пересушивать слизистую), удаление избытка смегмы (без попыток вычистить всю смегму), просушивание головки, затем возвращение крайней плоти на место.

У взрослых мужчин: Ежедневное подмывание с мылом (1-2 раза в день), при обнаженной головке промывание водой, удаление избытка смегмы, после душа — обязательно просушить головку и крайнюю плоть (во влажной среде размножаются грибки и бактерии). Избегать антибактериального мыла (убивает нормальную микрофлору, способствует росту грибков).

Часто задаваемые вопросы

Должна ли открываться головка у новорожденного?

Нет. У новорожденных мальчиков крайняя плоть сращена с головкой (физиологический фимоз). Это нормальное состояние, не требующее лечения. Головка начнет открываться самостоятельно по мере разрушения синехий (к 3-7 годам). Не пытайтесь насильственно открыть головку — это больно, может вызвать трещины, рубцы и патологический фимоз.

Нужно ли промывать препуциальный мешок у детей?

Если головка не открывается (физиологический фимоз) — не нужно. Достаточно подмывать ребенка снаружи. Попытки промыть препуциальный мешок через узкое отверстие могут привести к травме крайней плоти и воспалению.

Что такое смегма и нужно ли её удалять?

Смегма — это беловатое вещество, состоящее из слущенных клеток эпителия и секрета сальных желез. Она выполняет функцию естественной смазки. Её избыток следует удалять при гигиенических процедурах (1-2 раза в день), но не нужно пытаться «вычистить» всю смегму до блеска — это пересушивает слизистую.

Может ли крайняя плоть порваться при половом акте?

Да, особенно при короткой уздечке (френулум бреве). Разрыв уздечки сопровождается болью, кровотечением. Требует остановки кровотечения (давящая повязка), затем — френулотомии (пластики уздечки). Если крайняя плоть порвалась не по уздечке, а в другом месте — это может быть при фимозе (насильственное обнажение головки). Требуется осмотр уролога.

Нужно ли делать обрезание?

Решение принимается индивидуально. Абсолютные показания: патологический фимоз, частые баланопоститы, склероатрофический лишай. Относительные показания: желание пациента (гигиена, эстетика), религиозные традиции, профилактика ВИЧ (в странах Африки). Медицинского обоснования для рутинного обрезания всех новорожденных мальчиков нет (за исключением случаев по религиозным соображениям).

Как отличить физиологический фимоз от патологического?

Физиологический фимоз: возраст до 3-5 лет, крайняя плоть нежная, эластичная, без рубцов, нет воспаления, мочеиспускание не нарушено (моча выходит нормальной струей). Патологический фимоз: возраст >5 лет (или фимоз развился в более старшем возрасте после травмы, воспаления), крайняя плоть рубцово-измененная, жесткая, мочеиспускание затруднено (моча выходит тонкой струей, препуциальный мешок раздувается), часто сопровождается баланопоститом.

Краткий итог: Крайняя плоть (препуций) — это эластичный подвижный лоскут кожи и слизистой, покрывающий головку полового члена. Выполняет защитную, увлажняющую, сексуальную и иммунную функции.

У новорожденных крайняя плоть сращена с головкой (физиологический фимоз) — это норма, не требующая лечения. Головка начинает открываться самостоятельно к 3-5 годам, у 95-99% подростков к 12-15 годам открывается свободно.

Основные патологии: фимоз (сужение крайней плоти, невозможность обнажить головку), парафимоз (ущемление головки — ургентное состояние), баланопостит (воспаление), склероатрофический лишай (БКО), короткая уздечка (френулум бреве).

Ключевое правило: «У детей до 3-5 лет — не трогать крайнюю плоть, не пытаться открыть головку. При фимозе у взрослых — консультация уролога. При парафимозе — срочная медицинская помощь (риск некроза головки). Гигиена: ежедневное подмывание с мылом, без агрессивных средств, обязательно просушивать после душа».