Описание

Мелена — это черный, дегтеобразный, полужидкий стул с характерным неприятным запахом. Это клинический признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), реже — из тонкой кишки.

Механизм образования

Кровь, попадая в просвет желудочно-кишечного тракта, подвергается воздействию пищеварительных ферментов и соляной кислоты. Гемоглобин крови вступает в реакцию с сероводородом в кишечнике, образуя солянокислый гематин и сернистое железо. Именно эти соединения придают стулу черный цвет и дегтеобразную консистенцию.

Важное правило: Для появления мелены кровь должна находиться в кишечнике не менее 8-14 часов. Поэтому чем быстрее пассаж (продвижение) содержимого по кишечнику, тем более красным может быть стул, даже при высоком кровотечении.

Причины мелены

1. Наиболее частые причины:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Кровоточащая язва — самая частая причина массивной мелены.

• Эрозивный гастрит и дуоденит: Поверхностные повреждения слизистой.

• Варикозное расширение вен пищевода: Возникает при циррозе печени и портальной гипертензии. Кровотечение из вен пищевода часто бывает очень обильным и проявляется кровавой рвотой, но может проявляться и меленой.

• Синдром Маллори-Вейсса: Разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок, возникающий при многократной рвоте (например, при алкогольной интоксикации).

• Опухоли желудка и пищевода (рак, полипы).

• Прием некоторых лекарств: Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, диклофенак), антикоагулянты (варфарин) и кортикостероиды могут вызвать кровотечение.

• Травмы и ожоги пищевода и желудка.

2. Более редкие причины:

• Кровотечения из тонкой кишки (при опухолях, дивертикуле Меккеля, болезни Крона).

• Заболевания крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопения), нарушающие свертываемость.

• Инфекционные заболевания (брюшной тиф, малярия, желтая лихорадка) могут осложняться кишечным кровотечением.

Как отличить мелену от ложной мелены?

Не всякий черный стул — это кровотечение. Некоторые продукты и лекарства могут окрашивать кал в черный цвет, не являясь признаком болезни.

Ложная мелена (не связана с кровотечением):

• Продукты: Черника, смородина, ежевика, свекла, чернослив, гранат, помидоры, кровяная колбаса.

• Лекарства: Препараты висмута (Де-Нол, Викалин), препараты железа (Сорбифер, Тардиферон), активированный уголь, некоторые антибиотики.

Отличия:

• При истинной мелене стул не просто черный, а дегтеобразный, мажущийся, липкий, с характерным зловонным запахом.

• Ложная мелена имеет нормальную консистенцию или оформлена.

• Истинная мелена почти всегда сопровождается симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия), особенно если кровотечение значительное.

• При подозрении всегда можно сделать анализ кала на скрытую кровь, чтобы подтвердить или исключить наличие крови.

Симптомы, сопровождающие мелену

Мелена редко бывает единственным симптомом. Обычно ей сопутствуют признаки внутреннего кровотечения:

• Общая слабость, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами.

• Бледность кожи и видимых слизистых.

• Холодный липкий пот.

• Тахикардия (учащенное сердцебиение) и снижение артериального давления (вплоть до коллапса).

• Обморок.

• Рвота: Если кровотечение массивное и локализуется высоко (пищевод, желудок), может быть рвота цвета «кофейной гущи» (черно-коричневая рвота) или рвота алой кровью (гематемезис).

Диагностика

Мелена — это показание для экстренной госпитализации. Диагностика проводится в стационаре.

1. Осмотр и пальцевое ректальное исследование: Врач оценивает общее состояние, давление, пульс и берет кал на перчатку для визуальной оценки.

2. Анализ крови: Общий анализ покажет снижение гемоглобина и эритроцитов (анемию), гематокрита. Коагулограмма оценит свертываемость.

3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): Это основной метод диагностики. Врач вводит эндоскоп в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку и непосредственно видит источник кровотечения. Процедура позволяет не только диагностировать, но и провести лечение (коагуляция сосуда, клипирование).

4. Колоноскопия: Если источник не найден в верхних отделах, исследуют толстую кишку, чтобы исключить кровотечение из правых отделов.

5. Рентгенологические методы (ирригоскопия, ангиография) применяются реже, в сложных диагностических случаях.

Лечение

Лечение мелены проводится только в условиях стационара (в хирургическом или реанимационном отделении). Самолечение недопустимо!

1. Неотложная помощь (до госпитализации):

• Вызвать скорую помощь.

• Уложить больного на бок (чтобы не захлебнулся рвотными массами) или на спину с повернутой головой.

• Холод на эпигастральную область (пузырь со льдом) для рефлекторного спазма сосудов.

• Не кормить и не поить!

• Не промывать желудок и не ставить клизмы!

2. Лечение в стационаре:

• Эндоскопический гемостаз: При ФГДС производится остановка кровотечения (электрокоагуляция, лазерная коагуляция, клипирование сосуда, инъекции адреналина).

• Медикаментозная терапия:

  • Кровоостанавливающие препараты (аминокапроновая кислота, викасол, этамзилат).

  • Ингибиторы протонной помпы (омепразол, квамател) для снижения кислотности и защиты слизистой.

  • Препараты крови (плазма, эритроцитарная масса) при массивной кровопотере.

• Хирургическое лечение: Проводится при неэффективности эндоскопических методов и продолжающемся массивном кровотечении. Объем операции зависит от источника (например, ушивание или резекция желудка).

Прогноз

Прогноз зависит от причины кровотечения, его массивности и своевременности оказания помощи. При своевременной диагностике и лечении большинство пациентов выздоравливают. Однако рецидивы кровотечений (особенно при язвенной болезни) нередки.

Резюме

Мелена — это всегда тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение. Даже если состояние пациента кажется удовлетворительным, появление черного дегтеобразного стула требует немедленного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации. До приезда врача нельзя есть, пить и принимать обезболивающие.