Описание

Носовое кровотечение (эпистаксис)

Что это такое

Носовое кровотечение (эпистаксис) — это истечение крови из сосудов слизистой оболочки носа. Является одной из самых частых причин обращения к ЛОР-врачу в экстренном порядке. У детей носовые кровотечения встречаются особенно часто из-за анатомо-физиологических особенностей кровоснабжения слизистой носа и ее высокой ранимости.

В большинстве случаев носовые кровотечения не опасны и останавливаются самостоятельно или с помощью простых мероприятий. Однако иногда они могут быть симптомом серьезного заболевания.

Анатомия и механизм

Кровоснабжение полости носа очень обильное. Основные артерии: клиновидно-небная (ветвь верхнечелюстной артерии), передняя и задняя решетчатые артерии (ветви глазной артерии). Наиболее частая локализация кровотечения — зона Киссельбаха (передненижний отдел носовой перегородки), где расположено сплетение мелких сосудов, легко ранимых.

Причины

Местные причины (90-95% случаев)

Травма: ковыряние в носу — самая частая причина у детей, удары в нос, падения, инородное тело носа (у детей), баротравма (ныряние, перелеты).

Сухой воздух: высушивает слизистую, приводит к образованию корок, которые травмируют сосуды при их удалении. Часто зимой при включенном отоплении.

Воспалительные заболевания: острый и хронический ринит, синусит, аденоидит (у детей), аллергический ринит, атрофический ринит (корочки, сухость).

Искривление носовой перегородки: приводит к турбулентности воздуха и пересыханию слизистой в местах контакта.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: ангиофиброма носоглотки (у подростков-мальчиков), гемангиома, папиллома, рак полости носа.

Общие причины (5-10% случаев)

Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия (редко у детей), пороки сердца, коарктация аорты.

Заболевания крови: тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз, апластическая анемия), гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит факторов свертывания, тромбоцитопатии (прием аспирина).

Заболевания печени: цирроз, гепатит (нарушение синтеза факторов свертывания).

Инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, менингококковая инфекция (геморрагическая сыпь), сепсис.

Прием лекарств: антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан, дабигатран), антиагреганты (аспирин, клопидогрел), нестероидные противовоспалительные препараты, деконгестанты (сосудосуживающие капли) при длительном применении.

Наследственные заболевания: наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера-Вебера).

Классификация

По локализации: переднее (источник в передних отделах носа, зона Киссельбаха) — 90-95% случаев, менее обильное, легче останавливается. Заднее (источник в задних отделах носа, клиновидно-небная артерия) — 5-10% случаев, более обильное, труднее останавливается, часто требует тампонады.

По объему кровопотери: легкая (несколько капель или мл), умеренная (до 100-200 мл), тяжелая (более 200 мл).

Симптомы

Истечение крови из ноздри (одной или обеих). Кровь может затекать в носоглотку и выплевываться (при заднем кровотечении). Кровь может попадать в желудок и вызывать рвоту. При значительной кровопотере: слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления.

Первая помощь

Правильный алгоритм:

1. Успокоить ребенка и родителей (паника усиливает кровотечение).

2. Усадить ребенка, наклонив голову вперед (не назад!).

3. Зажать ноздри пальцами на 5-10 минут (прижать крылья носа к перегородке).

4. Приложить холод на переносицу (лед в пакете, холодное полотенце).

5. Вставить в нос ватный тампон, смоченный 3% перекисью водорода, или сосудосуживающими каплями (ксилометазолин, оксиметазолин).

Чего делать нельзя: запрокидывать голову назад (кровь затекает в глотку, может попасть в дыхательные пути, вызвать рвоту; невозможно оценить объем кровопотери). Ложиться (увеличивает приток крови к голове). Сморкаться (увеличивает кровотечение, мешает образованию тромба).

Когда нужно срочно к врачу

• Кровотечение не останавливается более 20 минут при правильной первой помощи.

• Очень обильное кровотечение (вытекает струей).

• Кровотечение из обеих ноздрей.

• Кровотечение после травмы головы (возможен перелом костей носа, черепа).

• Ребенок бледен, вял, у него кружится голова, учащенное сердцебиение.

• Кровотечение рецидивирует (повторяется часто).

• Ребенок принимает антикоагулянты.

• Есть признаки другого кровотечения (кровь в стуле, кровь в моче, синяки на теле).

Лечение у врача

Осмотр ЛОР-врача: передняя риноскопия (осмотр полости носа), эндоскопия носа (для поиска источника заднего кровотечения).

Методы остановки: прижигание сосуда (лазером, электрокоагуляцией, радиоволной, химическими веществами) — после остановки острого кровотечения. Передняя тампонада носа (при неэффективности прижигания). Задняя тампонада носа (при заднем кровотечении, проводится в стационаре). Перевязка или эмболизация сосудов (при неэффективности тампонады).

При частых рецидивах: прижигание сосуда, устранение причины (лечение ринита, коррекция перегородки, удаление аденоидов).

Обследование при частых рецидивах

• Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

• Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген).

• Уровень железа, ферритина (исключение железодефицитной анемии).

• Эндоскопия носа.

• Консультация гематолога (при подозрении на заболевание крови).

Профилактика

• Увлажнение воздуха в помещении (норма 40-60%).

• Орошение полости носа солевыми растворами (Аквамарис, физиомер, Хьюмер).

• Смазывание носовой перегородки вазелином, маслом шиповника, облепихи (при сухости и корочках).

• Коротко стричь ногти ребенку (чтобы не травмировал слизистую).

• Лечение ринитов, аденоидита, аллергии.

• Избегать приема аспирина и других НПВП без назначения врача.

Часто задаваемые вопросы

Опасно ли носовое кровотечение?
В большинстве случаев — нет. Опасно только обильное, длительное кровотечение (более 20 минут), которое может привести к значительной кровопотере и анемии.

Нужно ли запрокидывать голову назад?
Нет! Голову нужно наклонить вперед, чтобы кровь вытекала из ноздрей, а не затекала в глотку.

Почему у ребенка часто идет кровь из носа?
Частые причины: ковыряние в носу, сухой воздух, искривление перегородки, аллергический ринит, аденоиды, реже — заболевания крови, ангиофиброма.

Может ли носовое кровотечение быть признаком лейкоза?
Редко, но может. Если кровотечения рецидивируют, сочетаются с бледностью, слабостью, синяками, лихорадкой, увеличением лимфоузлов — необходим анализ крови.

Как остановить кровотечение, если ребенок ковыряет в носу?
Остановить кровотечение (зажать ноздри). Коротко остричь ногти. Объяснить ребенку, что ковырять в носу нельзя. Увлажнять слизистую.

Краткий итог: Носовое кровотечение — частая проблема у детей. Наиболее частая причина — ковыряние в носу и сухой воздух. Первая помощь: наклонить голову вперед, зажать ноздри на 5-10 минут, холод на переносицу. Не запрокидывать голову! При частых рецидивах — обследование у ЛОР-врача и гематолога.

Ключевое правило: «Наклонить голову вперед, зажать нос на 10 минут. Не запрокидывать! Если не остановилось за 20 минут — к врачу».