Описание

Обструкция

Что это такое

Обструкция (от лат. obstructio — преграда, закупорка) — это нарушение проходимости любого полого органа или сосуда вследствие сужения его просвета, наличия механического препятствия или функционального спазма.

В зависимости от локализации выделяют различные виды обструкции: бронхиальная (нарушение проходимости дыхательных путей), кишечная (непроходимость кишечника), мочевыводящих путей, сосудов, слезных путей и другие.

Наиболее часто в клинической практике термин используется в двух контекстах:

1. Бронхообструктивный синдром — нарушение проходимости бронхов (у детей — чаще всего при острых респираторных инфекциях, у взрослых — при ХОБЛ и бронхиальной астме)

2. Кишечная непроходимость — нарушение пассажа содержимого по кишечнику

Важно понимать: обструкция — это ургентное состояние при большинстве локализаций (особенно при кишечной обструкции, тромбоэмболии легочной артерии, обструкции мочевыводящих путей), требующее немедленной диагностики и лечения.

Бронхообструктивный синдром

Что это такое

Бронхообструктивный синдром (БОС) — это клинический симптомокомплекс, обусловленный нарушением проходимости бронхов вследствие сужения или окклюзии (закупорки) дыхательных путей.

БОС не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром, который может развиваться при различных болезнях (бронхиальная астма, ХОБЛ, острый бронхиолит, муковисцидоз, инородное тело, опухоль).

Причины бронхообструкции

Симптомы бронхообструкции

Основные проявления:

• Экспираторная одышка (затруднен выдох) — наиболее характерный признак

• Свистящие хрипы (слышны на расстоянии, напоминают музыкальные звуки)

• Удлиненный выдох (соотношение вдох:выдох нарушается)

• Кашель (часто приступообразный, малопродуктивный, с трудноотделяемой мокротой)

• Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании (межреберные мышцы, мышцы шеи, брюшного пресса)

• Вздутие грудной клетки («бочкообразная» грудная клетка при ХОБЛ, эмфиземе)

Аускультативно (при прослушивании):

• Сухие свистящие хрипы (высокотональные, чаще на выдохе)

• При наличии мокроты — влажные хрипы (непостоянные, меняются после кашля)

• Ослабленное дыхание (при выраженной обструкции)

Степени тяжести БОС (у детей):

Диагностика бронхообструкции

Основные методы:

• Спирометрия — снижение ОФВ1 (объема форсированного выдоха за 1 секунду) и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); положительный бронходилатационный тест (прирост ОФВ1 >12% или >200 мл) — характерно для бронхиальной астмы

• Пикфлоуметрия — снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ); суточная вариабельность ПСВ >20% — признак астмы

• Рентгенография грудной клетки — исключение пневмонии, инородного тела, опухоли, пневмоторакса; при обструкции — признаки гипервоздушности (уплощение диафрагмы, усиление легочного рисунка)

• КТ грудной клетки — при неясном диагнозе, подозрении на бронхоэктазы, инородное тело, опухоль

Лечение бронхообструкции

Бронхолитики (бронходилататоры) — основная терапия

Короткого действия (для купирования приступа):

• Сальбутамол (Вентолин, Саламол) — ингаляции через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером

• Фенотерол (Беротек) — ингаляции

• Ипратропия бромид (Атровент) — ингаляции (особенно при ХОБЛ, у детей раннего возраста)

Длительного действия (для базисной терапии астмы/ХОБЛ):

• Сальметерол, формотерол, вилантерол, олодатерол, индакатерол

Противовоспалительная терапия

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) — базисная терапия бронхиальной астмы:

• Беклометазон, будесонид (Пульмикорт), флутиказон, циклесонид

• Комбинированные препараты (иГКС + длительный бета-агонист): Симбикорт, Серетид, Фостер

Системные глюкокортикостероиды:

• При тяжелых обострениях бронхиальной астмы, ХОБЛ (преднизолон внутрь или внутривенно, дексаметазон)

Муколитики (при вязкой, трудноотделяемой мокроте)

• Амброксол (Лазолван) — ингаляции через небулайзер, внутрь

• Ацетилцистеин (АЦЦ) — внутрь, ингаляции (с осторожностью при астме — может вызвать бронхоспазм)

• Карбоцистеин — внутрь

Неотложная помощь при остром приступе удушья (астма, ХОБЛ)

1. Ингаляция сальбутамола (2-4 дозы через спейсер) или через небулайзер (2,5-5 мг)

2. При отсутствии эффекта через 20 минут — повторная ингаляция + преднизолон внутрь (40-60 мг) или внутривенно

3. Кислородотерапия (при сатурации <92%)

4. При тяжелом приступе — госпитализация, внутривенные аминофиллин (эуфиллин), магния сульфат

Кишечная непроходимость (обструкция кишечника)

Что это такое

Кишечная непроходимость — это синдром, характеризующийся нарушением пассажа (продвижения) содержимого по желудочно-кишечному тракту вследствие механического препятствия или функционального нарушения (паралича) кишечника.

Кишечная непроходимость является ургентным (неотложным) состоянием, требующим экстренной госпитализации и часто — хирургического вмешательства.

Классификация кишечной непроходимости

По механизму

Механическая непроходимость (есть физическое препятствие):

• Странгуляционная — сдавление брыжейки (сосудов, нервов) + нарушение кровоснабжения кишечника (заворот кишки, узлообразование, ущемленная грыжа). Наиболее опасна (быстрый некроз)

• Обтурационная — закупорка просвета (опухоль, инородное тело, желчный камень, каловый камень, безоар, глистная инвазия)

• Смешанная — инвагинация (внедрение одной части кишки в другую)

Динамическая (функциональная) непроходимость (нет физического препятствия):

• Паралитическая — атония кишечника (после операций, при перитоните, панкреатите, после травм, при электролитных нарушениях)

• Спастическая — стойкий спазм кишечника (редко, при отравлениях, уремии, порфирии)

По уровню

• Тонкокишечная непроходимость (высокая) — чаще обтурационная (спайки, грыжи, опухоли)

• Толстокишечная непроходимость (низкая) — чаще обтурационная (опухоль, заворот сигмовидной кишки, каловый камень)

По течению

• Острая — развивается внезапно, быстро прогрессирует

• Хроническая — развивается постепенно (опухоль, стриктура)

Причины кишечной непроходимости

Симптомы кишечной непроходимости

Классическая триада:

• Схваткообразная боль в животе

• Рвота

• Задержка стула и газов

По стадиям (тонкокишечная непроходимость)

Стадия I: «Илеусный крик» (первые 2-6 часов):

• Схваткообразная боль в животе (периодичность совпадает с перистальтической волной)

• Вздутие живота (незначительное)

• Усиленная перистальтика (слышна на расстоянии)

• Возможна рвота (при высокой непроходимости — многократная)

Стадия II: Интоксикация (6-24 часа):

• Боль становится постоянной (схваткообразный компонент исчезает)

• Рвота становится неукротимой, приобретает «каловый» характер (при низкой непроходимости)

• Выраженное вздутие живота, асимметрия живота

• Полное отсутствие стула и газов

• Обезвоживание (сухость кожи, снижение диуреза, тахикардия, снижение давления)

Стадия III: Перитонит (более 24-36 часов):

• Состояние крайне тяжелое

• Температура тела повышается

• Боли в животе разлитые

• Живот доскообразно напряжен (симптомы перитонита)

• Снижение перистальтики вплоть до полного исчезновения («гробовая тишина»)

• Сепсис, полиорганная недостаточность

Особенности при толстокишечной непроходимости

• Развивается медленнее (дни, недели)

• Боль менее интенсивная, тупая

• Вздутие живота равномерное или с преобладанием в боковых отделах

• Задержка стула и газов — ранний симптом

• Рвота присоединяется поздно

Диагностика кишечной непроходимости

Обзорная рентгенография брюшной полости (основной метод):

• Чаши Клойбера — уровни жидкости с газом над ними (патогномоничный признак, особенно при тонкокишечной непроходимости)

• Арки (пневматоз кишечника)

• Расширенные петли кишечника

• Отсутствие газа в толстой кишке

КТ брюшной полости с контрастированием (золотой стандарт):

• Определяет уровень и причину непроходимости (опухоль, спайки, заворот, инвагинация)

• Выявляет признаки странгуляции (нарушение кровотока) — утолщение стенки кишки, пневматоз, асцит

• Оценка состояния брыжейки

УЗИ брюшной полости:

• Помогает при инвагинации («мишень» или «псевдопочка»), выпоте, определении перистальтики

Ирригоскопия (рентген толстой кишки с барием):

• При подозрении на толстокишечную непроходимость

• При завороте сигмовидной кишки — симптом «клюва»

Лечение кишечной непроходимости

Принципы: экстренная госпитализация в хирургический стационар

Консервативное лечение (только при отсутствии странгуляции и перитонита, в ранние сроки):

• Назогастральная декомпрессия — установка зонда для удаления содержимого кишечника

• Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды) — коррекция гиповолемии, электролитных нарушений

• Спазмолитики (дротаверин, папаверин, атропин) — при подозрении на спастическую непроходимость

• Очистительная клизма (при толстокишечной непроходимости без перитонита)

• Паранефральная блокада (новокаиновая) — для стимуляции перистальтики при динамической непроходимости

Консервативное лечение эффективно при:

• Спаечной ранней непроходимости (первые часы)

• Динамической (паралитической) непроходимости

• Частичной непроходимости

Хирургическое лечение (показано):

• При неэффективности консервативной терапии в течение 2-6 часов

• При странгуляционной непроходимости (немедленно)

• При перитоните (немедленно)

• При опухолевой непроходимости (после подготовки)

Виды операций:

• Рассечение спаек (адгезиолизис)

• Резекция некротизированной кишки с анастомозом

• Устранение заворота (деторсия)

• Инвагинация — дезинвагинация (иногда консервативно — бариевая клизма под контролем рентгена)

• Обходной анастомоз (при нерезектабельной опухоли)

• Колостома (при толстокишечной непроходимости и тяжелом состоянии пациента)

Другие виды обструкции

Обструкция мочевыводящих путей

Причины: камни мочеточника, опухоль, стриктура, сдавление извне, аденома простаты (острая задержка мочи).

Симптомы: острая боль в пояснице (почечная колика), отсутствие мочеиспускания, вздутие живота, тошнота, рвота.

Лечение: катетеризация мочевого пузыря, стентирование мочеточника, нефростомия, удаление камня.

Сосудистая обструкция (тромбоэмболия легочной артерии, ТЭЛА)

Симптомы: внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, тахикардия, гипотензия, синкопе.

Лечение: антикоагулянты, тромболизис, эмболэктомия.

Обструкция слезных путей (дакриоцистит новорожденных)

Причина: нераскрытие слезно-носового канала. Симптомы: постоянное слезотечение, нагноение (гнойное отделяемое из глаза). Лечение: массаж слезного мешка, зондирование канала.

Часто задаваемые вопросы

Чем отличается обструкция от стеноза?

Стеноз — это сужение (врожденное или приобретенное), которое может быть частичным. Обструкция — это нарушение проходимости (может быть вызвано стенозом, но также спазмом, отеком, инородным телом, сдавлением). Стеноз часто ведет к хронической обструкции.

Может ли бронхообструкция пройти сама?

При остром бронхиолите у детей — да, по мере выздоровления отек слизистой спадает. При бронхиальной астме — сама не проходит, требует базисной противовоспалительной терапии. При ХОБЛ — необратима (или частично обратима).

Как отличить астму от ХОБЛ?

Астма начинается в молодом возрасте, приступы одышки обратимы (полностью или почти полностью), аллергический анамнез, эозинофилия, положительный бронходилатационный тест (>12-15%). ХОБЛ начинается после 40 лет у курильщиков, прогрессирует, бронходилатация частичная (<12%), кашель с мокротой.

Всегда ли нужна операция при кишечной непроходимости?

Нет. При спаечной ранней (первые часы), динамической, частичной непроходимости — консервативная терапия может быть эффективна. При перитоните, странгуляции, опухоли — операция обязательна.

Почему опасна странгуляционная непроходимость?

Из-за сдавления брыжейки нарушается кровоснабжение кишечника (не только пассаж содержимого). Ишемия → некроз → перфорация → перитонит → сепсис. Без операции некроз наступает через 4-6 часов, летальность высока.

Краткий итог: Обструкция — это нарушение проходимости полого органа. Наиболее клинически значимые формы: бронхообструкция (астма, ХОБЛ, бронхиолит) и кишечная непроходимость.

Бронхообструкция проявляется экспираторной одышкой, свистящими хрипами, кашлем. Лечение: бронхолитики (сальбутамол, фенотерол), ингаляционные глюкокортикостероиды (при астме), муколитики.

Кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью, рвотой, задержкой стула и газов. Диагноз: обзорная рентгенография (чаши Клойбера), КТ. Лечение: экстренная госпитализация, консервативная терапия (декомпрессия, инфузия) или операция (адгезиолизис, резекция).

Ключевое правило: «Бронхообструкция требует дифференциальной диагностики между астмой и ХОБЛ (разное лечение). Кишечная непроходимость — ургентное состояние: если за 2-6 часов консервативной терапии нет эффекта — операция. Странгуляционная непроходимость оперируется немедленно».