Описание

Перекрут яичника

Что это такое

Перекрут яичника — это острое гинекологическое состояние, при котором яичник поворачивается вокруг своей сосудистой ножки (связочного аппарата), что приводит к нарушению кровоснабжения, венозному застою, ишемии и некрозу ткани яичника. Перекрут может также вовлекать маточную трубу (аднексальный перекрут — перекрут придатков).

Перекрут яичника является гинекологической неотложностью, требующей экстренного хирургического вмешательства. Задержка с диагностикой и лечением приводит к необратимой гибели яичника, потере фертильности (способности к зачатию) и развитию перитонита.

Эпидемиология

• Распространённость: составляет 2-3% от всех случаев острой гинекологической патологии.

• Возраст: может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет) — до 70% случаев. У детей и подростков перекрут яичника занимает 2-е место среди причин острого живота (после аппендицита). В постменопаузе встречается редко.

• Сторона: чаще поражается правый яичник (около 60% случаев). Двусторонний перекрут встречается в 1-10% случаев.

• Рецидивы: у 5-15% пациенток после деторсии (раскручивания) без фиксации яичника (овaриопексии).

Причины и механизм развития

Перекрут происходит вокруг оси, образованной собственной связкой яичника и воронко-тазовой связкой (подвешивающей связкой яичника, содержащей яичниковую артерию и вену).

Предрасполагающие факторы

Анатомические факторы:

• Увеличение яичника в размерах (самый частый фактор):

  • Кисты яичника (фолликулярные, жёлтого тела, эндометриоидные, дермоидные)

  • Доброкачественные опухоли (дермоидные кисты, цистаденомы)

  • Злокачественные опухоли (редко)

  • Яичники при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) — увеличены, но редко перекручиваются

  • Овариальная гиперстимуляция (при ЭКО)

• Длинная связка яичника (воронко-тазовая связка) — врождённая аномалия

• Асимметричное расположение придатков (например, после операций)

• Беременность (яичник смещается увеличенной маткой, связки растягиваются)

• Инфантилизм (удлинённые связки)

Динамические факторы:

• Резкие движения, повороты туловища, прыжки

• Физическая нагрузка

• Изменение внутрибрюшного давления (кашель, чихание, натуживание)

• Переполнение мочевого пузыря или кишечника

• Перистальтика кишечника

• Сокращения маточной трубы

Механизм развития

1. Частичный перекрут (90-180°): нарушается венозный отток, артериальный приток сохранён → венозный застой → отёк яичника, увеличение его в размерах, геморрагический инфаркт.

2. Полный перекрут (>360°): нарушается и артериальный приток → ишемия → некроз яичника (через 4-6 часов).

3. Перитонит: некротизированный яичник инфицируется, развивается перитонит.

Симптомы

Симптомы перекрута яичника зависят от степени перекрута (частичный/полный), скорости развития и длительности.

Классическая клиническая картина

• Внезапная, интенсивная боль внизу живота: односторонняя (со стороны поражённого яичника), резкая, схваткообразная или постоянная, кинжальная. Боль может иррадиировать (отдавать) в поясницу, крестец, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра, паховую область.

• Тошнота и рвота: возникают рефлекторно вслед за болью, не приносят облегчения. Рвота может быть многократной.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс): в нижних отделах живота.

• Симптомы раздражения брюшины: положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (при развитии перитонита).

• Повышение температуры тела: до субфебрильных (37,5-38°C) или фебрильных (>38°C) значений (при некрозе).

• Тахикардия, гипотония (снижение артериального давления): признаки интоксикации и возможного внутреннего кровотечения (при разрыве кисты).

• Задержка стула и газов: из-за пареза кишечника.

• Учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия): при перекруте правого яичника (раздражение мочевого пузыря) или при сдавлении мочевого пузыря увеличенным яичником.

Особенности в зависимости от степени перекрута

Диагностика

1. Сбор анамнеза

• Наличие кист, опухолей яичников в анамнезе

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

• Стимуляция овуляции (ЭКО)

• Беременность (особенно первый триместр)

• Предшествующие эпизоды острой, самостоятельно купировавшейся боли внизу живота (частичный перекрут с самопроизвольной деторсией)

• Рецидивы перекрута в анамнезе

2. Физикальное обследование

• Пальпация живота: болезненность в нижних отделах (справа или слева), напряжение мышц (дефанс), положительные перитонеальные симптомы (при некрозе/перитоните)

• Гинекологическое исследование (бимануальное):

  • Болезненное образование (яичник) в области придатков, увеличенное в размерах (от 5 до 15 см), тугоэластической консистенции

  • Смещение матки в сторону поражённого яичника (при больших размерах)

  • Болезненность при пальпации заднего свода влагалища

  • Выделения из половых путей — без особенностей (кровянистые выделения могут быть при разрыве кисты)

Важно: при выраженном напряжении передней брюшной стенки и сильной боли гинекологическое исследование может быть затруднено (требуется обезболивание).

3. Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: лейкоцитоз (нейтрофилёз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ (признаки воспаления). Однако в первые часы лейкоцитоз может отсутствовать.

• Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка (СРБ) при некрозе.

• Маркеры опухолей (СА-125, НЕ-4): при подозрении на злокачественную опухоль (для предоперационного планирования).

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — золотой стандарт визуализации

Признаки перекрута яичника на УЗИ:

• Увеличенный яичник (размер значительно больше, чем на здоровой стороне)

• Отёк яичника: гипоэхогенная строма (ткань), множественные мелкие анэхогенные включения (фолликулы), смещённые к периферии (симптом «ожерелья»)

• Отсутствие или значительное снижение кровотока в яичнике (при допплерографии) — ключевой признак!

• Свободная жидкость в малом тазу (выпот) — реактивный или геморрагический (при разрыве кисты)

• Визуализация перекрученного сосудистого пучка (симптом «улитки», «спирали» — «whirlpool sign») — патогномоничный признак!

• Утолщение стенок маточной трубы (при вовлечении её в перекрут)

Допплерография: снижение или отсутствие кровотока в яичнике (чувствительность 70-90%, специфичность 90-95%). Однако нормальный кровоток не исключает перекрут (при частичном перекруте, двойном кровоснабжении).

5. Компьютерная томография (КТ) — метод второго выбора

Показания: неоднозначные результаты УЗИ, подозрение на другие причины острого живота (аппендицит, дивертикулит).

Признаки:

• Увеличенный яичник со смещением к средней линии

• Утолщение стенок маточной трубы

• Свободная жидкость

• Отёк окружающих тканей

6. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Показания: беременность (для минимизации радиационной нагрузки), подозрение на злокачественную опухоль.

Признаки: аналогичны УЗИ и КТ.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Перекрут яичника требует экстренного хирургического вмешательства. Задержка с операцией приводит к некрозу яичника и потере фертильности.

Предоперационная подготовка

• Консервативная терапия (до операции):

  • Обезболивание: наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин) — только при подтверждённом диагнозе, чтобы не смазать клиническую картину при неясном диагнозе!

  • Инфузионная терапия: кристаллоиды (физраствор, Рингер) — для коррекции гиповолемии (при гемоперитонеуме).

  • Антибиотики (цефалоспорины II-III поколения + метронидазол) — при подозрении на некроз и перитонит.

• Минимальный объём обследования: ОАК, биохимия (глюкоза, электролиты, креатинин), группа крови и резус-фактор, коагулограмма, ЭКГ, тест на беременность (ХГЧ).

Хирургическое лечение

Доступ: лапароскопия (золотой стандарт) — предпочтительна при стабильном состоянии пациента, отсутствии признаков разлитого перитонита. Лапаротомия (нижнесрединная или поперечная) — при нестабильной гемодинамике, разлитом перитоните, больших размерах образования (>15 см), подозрении на злокачественную опухоль.

Этапы операции

1. Деторсия (раскручивание яичника): Врач расправляет перекрученный яичник (максимально 1-2 оборота) — единственный шанс восстановить кровоток и спасти яичник. Важно выполнить деторсию до оценки жизнеспособности.

2. Оценка жизнеспособности яичника:

• Жизнеспособный: розовый цвет, кровоточит при разрезе, восстанавливается кровоток (признаки реперфузии).

• Нежизнеспособный: чёрный/тёмно-фиолетовый цвет, дряблая консистенция, отсутствие кровотока, отсутствие кровоточивости при разрезе.

3. Тактика в зависимости от состояния яичника:

4. Деторсия + овариопексия: Даже при жизнеспособном яичнике рекомендуется овариопексия (фиксация) для профилактики рецидива (риск рецидива без фиксации 5-15%). Техника: подшивание яичника к круглой связке матки или к широкой связке матки рассасывающимися швами.

5. Аднексэктомия (удаление придатков): Показана при:

• Нежизнеспособном яичнике

• Злокачественной опухоли

• Больших размерах образования (>15 см) с некрозом

• Длительном перекруте (>24-48 часов)

6. Биопсия яичника: При подозрении на злокачественную опухоль — срочное гистологическое исследование.

Послеоперационное ведение

• Антибиотики: при некрозе, перитоните, аднексэктомии (цефалоспорины + метронидазол 5-7 дней)

• Обезболивание: НПВП (кеторолак, диклофенак) + парацетамол

• Инфузионная терапия: при гемоперитонеуме (восполнение ОЦК)

• Профилактика тромбоэмболических осложнений: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) — при аднексэктомии, длительной операции, ожирении

• Гормональная терапия (при аднексэктомии у молодых женщин): заместительная гормональная терапия (эстрогены+прогестагены) — для профилактики эстрогенодефицитных состояний (при удалении обоих яичников)

Осложнения

Прогноз

• При своевременной операции (<6-8 часов от начала симптомов): яичник удаётся сохранить в 80-90% случаев. Фертильность не страдает (при сохранении хотя бы одного яичника).

• При задержке с операцией (>12-24 часа): риск некроза яичника возрастает до 50-70%. При двустороннем перекруте или удалении единственного яичника — бесплодие.

• Рецидивы: 5-15% (при отсутствии овариопексии).

Профилактика

• Своевременное удаление кист яичников: при размерах >5-7 см, сохраняющихся более 3-4 менструальных циклов

• Плановое удаление дермоидных кист (риск перекрута особенно высок)

• Овариопексия (фиксация яичника) при операциях на яичниках (кистэктомия, резекция) — особенно у пациенток с длинными связками

• Профилактика овариальной гиперстимуляции при ЭКО: минимальные дозы гонадотропинов, отмена ХГЧ при гиперстимуляции

• Избегать резких движений, прыжков, физических нагрузок при наличии кист яичника

Краткий итог: Перекрут яичника — острая хирургическая патология, требующая экстренной операции. Факторы риска: кисты, опухоли, длинные связки, беременность, СПКЯ, овариальная гиперстимуляция.

Симптомы: внезапная сильная боль внизу живота, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы. Диагностика: УЗИ с допплерографией (отсутствие кровотока, симптом «спирали»).

Лечение: экстренная лапароскопия → деторсия → оценка жизнеспособности → при жизнеспособном яичнике — сохранение + овариопексия, при нежизнеспособном — аднексэктомия.

Ключевое правило: «Время — яичник! При подозрении на перекрут — экстренная лапароскопия, а не наблюдение».