Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о трёх самых частых пищевых аллергиях у детей — на коровье молоко, куриное яйцо и рыбу. В предыдущей статье мы разбирали фундаментальные различия между пищевой аллергией, непереносимостью и целиакией. Сегодня сосредоточимся на конкретных пищевых аллергиях, с которыми сталкиваются миллионы родителей. По данным эпидемиологических исследований, аллергией на коровье молоко страдает 2-3% детей раннего возраста, на куриное яйцо — 1-2%, на рыбу — около 0,2-0,5%. Это сотни тысяч российских семей, которые ежедневно сталкиваются с практическими вопросами — что можно, что нельзя, чем заменить, как обеспечить ребёнку полноценное питание.

Главная сложность этих аллергий — их огромное практическое значение в повседневной жизни ребёнка и семьи. Молоко, яйцо, рыба — это «универсальные» продукты, которые присутствуют в детском саду, в школе, в гостях, на дне рождения, в любом ресторане. Их «скрытое» содержание встречается в выпечке, готовых соусах, мороженом, колбасных изделиях, котлетах, многих сладостях. Родители ребёнка с пищевой аллергией становятся настоящими экспертами по чтению этикеток, общению с поварами и педагогами, организации безопасного питания вне дома. Это серьёзная нагрузка, требующая знаний и навыков.

Особенно важно понимание прогноза этих аллергий. Многие родители не знают, что большинство детей «перерастают» молочную и яичную аллергии — это огромная новость, способная радикально изменить эмоциональную ситуацию в семье. Аллергия на молоко проходит у 80% детей к школьному возрасту, на яйцо — у 70% к 5 годам. Это означает, что при правильном ведении большинство детей возвращаются к нормальному рациону. С рыбой ситуация сложнее — она остаётся обычно надолго или на всю жизнь. Знание этих особенностей помогает планировать стратегию ведения.

Мы разберём, что представляет собой каждая из трёх аллергий — на молоко, яйцо, рыбу. Подробно расскажем о механизмах, проявлениях, главных аллергенных белках, диагностике, лечении и прогнозе. Особое внимание уделим практическим вопросам — чем заменить эти продукты в питании, как избегать скрытых источников, как организовать безопасное питание в детском саду и школе. Расскажем о перекрёстных реакциях с другими продуктами. Объясним простыми словами все термины — казеин, овальбумин, парвальбумин, толерантность, прививки и аллергия на яйцо. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Аллергия на коровье молоко

Самая распространённая пищевая аллергия раннего детского возраста, заслуживающая первого и самого подробного разбора.

1.1. Эпидемиология

Распространённость аллергии на коровье молоко (АКМ) хорошо изучена¹:

• 2-3% детей до 3 лет.
• В России — около 200-300 тысяч детей раннего возраста.
• Чаще проявляется на первом году жизни.
• Часто сочетается с атопическим дерматитом.
• У 50% детей развивается до 3 месяцев.

1.2. Главные белки-аллергены

В коровьем молоке содержится более 30 различных белков, но клинически значимы около 6².

Казеины (составляют 80% белков молока)

• Bos d 8 — главный казеин.
• Термостабильны — не разрушаются при кипячении.
• Устойчивы к пищеварению.
• Связаны с более тяжёлыми и стойкими формами аллергии.

Сывороточные белки (20%)

• Бета-лактоглобулин (Bos d 5) — главный сывороточный аллерген. Отсутствует в человеческом молоке, поэтому особенно «чужой» для иммунной системы.
• Альфа-лактальбумин (Bos d 4).
• Бычий сывороточный альбумин (Bos d 6) — связан с перекрёстной реактивностью с говяжьим мясом.
• Иммуноглобулины (Bos d 7).
• Сывороточные белки — частично термолабильны (при кипячении частично разрушаются).

Это объясняет важный клинический феномен: часть детей с аллергией на свежее молоко переносят кипячёное или длительно термически обработанное (выпечка, кексы) — у них сохранена аллергия только на термолабильные белки, и при разрушении этих белков продукт становится переносимым.

1.3. Механизмы

АКМ может развиваться по разным механизмам³:

IgE-опосредованная (классическая)

• Самая частая форма.
• Реакция через минуты-часы после еды.
• Кожные, респираторные, ЖКТ-симптомы, в тяжёлых случаях анафилаксия.

Не-IgE опосредованная

• FPIES (синдром, индуцированный пищевыми белками) — тяжёлая отсроченная реакция через 1-4 часа: повторная рвота, иногда шок.
• Аллергический проктоколит грудничков — кровь в стуле у грудничка как реакция на молочный белок (часто через грудное молоко мамы, употребляющей молочные продукты).
• Эозинофильный эзофагит, гастрит.

Смешанные

При атопическом дерматите часто смешанный механизм.

1.4. Клинические проявления

Очень разнообразны⁴:

Кожные (наиболее частые)

• Крапивница, отёк.
• Обострение атопического дерматита.
• Контактная крапивница вокруг рта (после контакта со ртом).

ЖКТ

• Рвота.
• Диарея.
• Боли в животе.
• Кровь в стуле (особенно у грудничков).
• У грудничков — отказ от еды, плохая прибавка веса.

Респираторные

• Ринит.
• Бронхоспазм.

Системные

• Анафилаксия — особенно опасна.

1.5. Диагностика

Современный подход⁵:

Анамнез

Главный инструмент:

• Связь симптомов с молочными продуктами.
• Скорость реакции.
• Воспроизводимость.
• Какие именно симптомы.

Прик-тесты и IgE

• Прик-тесты с коровьим молоком.
• Анализы IgE на молоко в целом.
• Молекулярная диагностика — IgE к казеину (Bos d 8) и сывороточным белкам отдельно — позволяет прогнозировать переносимость термообработанного молока.

Провокационный тест

«Золотой стандарт» в сложных случаях. Особенно важен для определения «перерастания» аллергии. Подробнее в нашей статье «Провокационные тесты в аллергологии».

1.6. Прогноз — когда проходит

Это важная и обнадёживающая информация для родителей⁶:

• У 50% детей АКМ проходит к 5 годам.
• У 75% — к 8 годам.
• У 80-90% — к подростковому возрасту.
• Прогноз лучше при IgE-опосредованной форме без сенсибилизации к казеину.
• Прогноз хуже при наличии IgE к казеину, тяжёлых реакциях в анамнезе, сопутствующей атопии.

1.7. Чем заменить молоко

Это критически важный практический вопрос⁷.

У грудных детей до 1 года

При АКМ, если ребёнок на грудном вскармливании:

• Маме нужно исключить молочные продукты из своего рациона.
• Грудное вскармливание не прекращается!
• Нужен обязательный приём кальция и витамина D мамой.

При искусственном вскармливании:

• Глубоко гидролизованные смеси (extensively hydrolyzed formulas, eHF) — белки расщеплены до пептидов, обычно не вызывают реакций. Главный выбор при IgE-опосредованной АКМ. Примеры в России: Алфаре, Нутрилон Пепти Аллергия, Нутрамиген, Прегестимил.
• Аминокислотные смеси — самый «гипоаллергенный» вариант, белки полностью заменены на аминокислоты. Применяются при тяжёлых реакциях, FPIES, неэффективности гидролизатов. Примеры: Неокейт, Нутрилак Пептиди СЦТ.
• Соевые смеси — могут использоваться у детей старше 6 месяцев при IgE-опосредованной АКМ без сенсибилизации к сое (10-15% детей с АКМ имеют параллельную аллергию на сою).
• Частично гидролизованные смеси (HA-смеси) — НЕ для лечения АКМ, только для профилактики у детей групп риска.
• Козье и овечье молоко — НЕ подходят при АКМ! Высокая перекрёстная реактивность с коровьим молоком (90%+).
• «Растительные молочные напитки» (миндальное, овсяное, рисовое, кокосовое) — НЕ заменяют детских смесей у малышей до 1 года. Низкое содержание белка и питательных веществ. Могут быть только дополнением в рационе детей старше 1 года.

У детей старше 1 года

После года ребёнку нужен полноценный рацион, важный источник кальция и белка. Замены молочных продуктов:

• Гипоаллергенные смеси (продолжают использоваться).
• Растительные молочные напитки (соевое, рисовое, овсяное, миндальное молоко, обогащённые кальцием) — как часть рациона.
• Безлактозное молоко при АКМ не подходит — там те же молочные белки, только без лактозы (это для лактозной непереносимости, не для аллергии).
• Альтернативные источники кальция — зелёные листовые овощи (брокколи, шпинат), кунжут, миндаль, тофу, рыба с костями (если переносится).
• Витамин D — обязательно (в средней полосе России дефицит у большинства).
• Альтернативные источники белка — мясо, рыба, бобовые, яйцо (если переносится).

1.8. Скрытые источники молочного белка

Внимание к этикеткам⁸:

• Молоко, сливки, сметана, творог, сыр, йогурт, кефир, ряженка.
• Сухое молоко, сливочное масло, сыворотка.
• Казеин, казеинат натрия, казеинат кальция.
• Лактоальбумин, лактоглобулин.
• В выпечке, печенье, кексах, тортах.
• В колбасах, сосисках, котлетах (как загуститель).
• В шоколаде (молочном и многих видах тёмного).
• В мороженом, шербетах.
• В готовых соусах, заправках.
• В пюре, готовых детских блюдах.
• В некоторых лекарствах как наполнитель.

Часть 2. Аллергия на куриное яйцо

Вторая по частоте пищевая аллергия раннего детства. Имеет свои особенности и серьёзные практические последствия.

2.1. Эпидемиология

• 1-2% детей дошкольного возраста.
• Редко начинается у взрослых.
• Часто сочетается с атопическим дерматитом.
• У 70% детей проходит к 5 годам.

2.2. Главные аллергены

В курином яйце клинически значимы около 5 белков, преимущественно в белке⁹:

Белок куриного яйца

• Овомукоид (Gal d 1) — главный аллерген, на него реагируют 70-80% детей с яичной аллергией. Термостабилен — выдерживает кипячение, выпечку. Связан с самыми тяжёлыми формами и плохим прогнозом.
• Овальбумин (Gal d 2) — самый распространённый белок (54%). Термолабилен — частично разрушается при выпечке.
• Овотрансферрин (Gal d 3).
• Лизоцим (Gal d 4).

Желток

• Альфа-ливетин (Gal d 5) — куриный сывороточный альбумин. Связан с «синдромом яйцо-птица» — перекрёстной реактивностью с куриным мясом, перьями.

2.3. Феномен переносимости термообработанного яйца

Один из важных практических феноменов¹⁰:

• До 70-80% детей с яичной аллергией переносят длительно термически обработанное яйцо в выпечке (кексы, печенье — выпекание 30+ минут при 180°C).
• При этом не переносят свежее или мало обработанное (омлет, варёное яйцо).
• Это объясняется термолабильностью овальбумина и других белков, кроме овомукоида.
• Дети, переносящие выпечку, имеют лучший прогноз — у них быстрее наступает полная толерантность.
• Молекулярная диагностика (IgE к овомукоиду) помогает прогнозировать.

Регулярное употребление термообработанного яйца у части детей может ускорять развитие толерантности и к свежему яйцу.

2.4. Клинические проявления

Аналогично АКМ — кожные (главные), ЖКТ, респираторные, системные. Часто сочетается с атопическим дерматитом и его обострением при употреблении.

2.5. Прививки и аллергия на яйцо — важная отдельная тема

Особый практический вопрос¹¹:

Прививки, содержащие яичный белок

Некоторые вакцины производятся на куриных эмбрионах:

• Прививка от гриппа — большинство вариантов. Современные исследования показали, что даже у детей с яичной аллергией прививку от гриппа можно делать без особых мер предосторожности (вакцина содержит микроколичества яичного белка, недостаточные для реакции у большинства). При тяжёлой яичной аллергии — лучше делать в условиях, где можно оказать помощь (в поликлинике, не дома).
• Прививка от жёлтой лихорадки — содержит больше яичного белка, требует осторожности.
• Прививка от бешенства — некоторые варианты содержат.

Прививки БЕЗ риска

• Корь, краснуха, паротит (КПК) — прививка производится на культурах фибробластов куриных эмбрионов, но содержит лишь следовые количества яичного белка. Современные рекомендации: прививать можно без специальных мер предосторожности даже при тяжёлой яичной аллергии. Это важно — раньше при яичной аллергии откладывали или отменяли эту прививку, что было неправильно.

2.6. Чем заменить яйцо

В питании это менее остро, чем с молоком¹²:

В выпечке (если ребёнок не переносит выпечку с яйцом)

• 1 яйцо = 1 банан (для связывания).
• 1 яйцо = 1/4 чашки яблочного пюре.
• 1 яйцо = 1 столовая ложка молотого льняного семени + 3 столовые ложки воды (дать постоять 15 минут).
• 1 яйцо = 1 столовая ложка молотого чиа + 3 столовые ложки воды.
• Коммерческие «яичные заменители» (без яичного белка).

В питании

• Альтернативные источники белка — мясо, рыба, бобовые, орехи.
• Альтернативные источники витаминов группы B и других микроэлементов.

2.7. Скрытые источники яичного белка

• В выпечке, печенье, тортах.
• В мороженом, заварных кремах.
• В майонезе, многих салатных заправках.
• В мясных продуктах как связующее (котлеты, фрикадельки).
• В макаронах (особенно домашних, итальянских).
• В лецитине (часто из яичного белка).
• В вафлях, оладьях, блинах.
• В некоторых видах хлеба.
• В глянцевых покрытиях (например, на булочках — могут быть смазаны яйцом).

Часть 3. Аллергия на рыбу

Третья по частоте пищевая аллергия у детей, имеющая свои особенности — менее склонна к «перерастанию», часто остаётся на всю жизнь.

3.1. Эпидемиология

• 0,2-0,5% детей в Европе и США.
• В странах с высоким потреблением рыбы (Скандинавия, Япония, Испания) — выше.
• Чаще у мальчиков.
• Может развиваться в любом возрасте, включая взрослых.
• Часто остаётся на всю жизнь (только у 4-20% детей проходит).

3.2. Главный аллерген — парвальбумин

Особенность рыбной аллергии — наличие одного главного белка, отвечающего за большинство реакций¹³.

Парвальбумин — белок мышечной ткани рыб:

• Высокая перекрёстная реактивность между разными видами рыб.
• Термостабилен — не разрушается при варке, жарке, копчении, консервировании.
• Устойчив к пищеварению.
• Пациенты с аллергией на парвальбумин обычно реагируют на все виды рыб.
• Главные парвальбумины: Gad c 1 (треска), Sal s 1 (лосось), Cyp c 1 (карп), Thu a 1 (тунец).

Содержание парвальбумина различается между видами:

• Высокое — у белой костистой рыбы (треска, сельдь, окунь, карп).
• Среднее — у лосося, тунца.
• Низкое — у скумбрии, акулы, меч-рыбы.

Это объясняет, почему часть пациентов лучше переносит «тёмную» рыбу.

3.3. Перекрёстная реактивность с морепродуктами

Важный практический вопрос¹⁴:

• Аллергены рыбы и морепродуктов разные — главный аллерген морепродуктов не парвальбумин, а тропомиозин.
• Перекрёстная реактивность между рыбой и морепродуктами относительно низкая.
• Однако часть пациентов может иметь обе аллергии независимо.
• Мнение «все морепродукты опасны при рыбной аллергии» — упрощение.

3.4. Клинические проявления

• Часто реакции тяжёлые, более выраженные, чем при молочной/яичной аллергии.
• Высокий риск анафилаксии.
• Могут возникать даже при вдыхании паров готовящейся рыбы (особенно в магазинах рыбы, при готовке).
• Кожные, ЖКТ, респираторные, системные симптомы.

3.5. Особый феномен — анизакиоз

Иногда «аллергия на рыбу» — на самом деле аллергия на паразитов¹⁵:

• Anisakis simplex — паразит, заражающий многие виды морских рыб.
• При употреблении сырой или малосолёной рыбы возможна аллергия на этого паразита.
• Симптомы похожи на классическую рыбную аллергию.
• Но на хорошо прожаренную/проваренную рыбу реакции нет.
• Особенно актуально в средиземноморских странах, Японии, у любителей суши.
• Диагностика — анализы IgE на анизакис.

3.6. Чем заменить рыбу

В питании это менее остро, чем с молоком и яйцом — рыба не «универсальный» продукт¹⁶.

Альтернативные источники омега-3

• Льняное масло, льняное семя.
• Грецкие орехи.
• Рапсовое масло.
• Чиа, конопляные семена.
• Морские водоросли (источник растительной формы омега-3).
• При необходимости — добавки омега-3 на основе водорослей (без рыбного происхождения).

Источники белка и микроэлементов

• Мясо.
• Яйцо (если переносится).
• Бобовые.
• Орехи.

3.7. Скрытые источники рыбы

• В рыбных соусах (вустерширский, рыбный соус — важно для азиатской кухни).
• В уксусном маринаде.
• В крабовых палочках (часто содержат рыбу).
• В некоторых видах азиатских паст.
• В спортивных добавках с омега-3 на основе рыбьего жира.
• В витаминах с рыбьим жиром.
• В Caesar-соусе (классический содержит анчоусы).

Часть 4. Сравнительный анализ трёх аллергий

Полезно сравнить эти три аллергии в едином формате, чтобы видеть их особенности и общее.

4.1. Главные различия

Таблица 1. Сравнение аллергии на молоко, яйцо и рыбу

4.2. Перекрёстные реакции — общая таблица

Таблица 2. Главные перекрёстные реакции трёх аллергий

Часть 5. Современные методы лечения и индукции толерантности

Помимо элиминации, в современной педиатрической аллергологии активно развиваются методы индукции толерантности.

5.1. Оральная иммунотерапия (ОИТ)

Революционное направление¹⁷.

Суть метода

Постепенное введение возрастающих доз аллергена под медицинским контролем для индукции толерантности. Начинают с микродоз, постепенно повышают, доходя до «целевой» дозы (обычно 1 порция продукта).

ОИТ для молока

• В Европе и США применяется около 15 лет.
• Эффективность 60-80% для достижения целевой дозы.
• Главные побочные эффекты — реакции при приёме доз (включая анафилаксию у части пациентов).
• В России — отдельные клинические центры, не повсеместно.

ОИТ для яйца

• Аналогичный подход.
• Эффективность 60-90%.
• Особенно эффективна у детей, переносящих выпечку с яйцом.

ОИТ для арахиса

• Самый изученный протокол.
• В США одобрен препарат AR101 (Palforzia) — стандартизованный экстракт для OIT при аллергии на арахис, для детей с 4 лет.
• Меняет жизнь многих пациентов.

ОИТ для рыбы

• Менее распространена.
• В исследованиях.

5.2. «Лестница молочного» и «лестница яичного» — особый подход

Практический подход к включению термообработанных продуктов¹⁸.

Молочная лестница

Постепенное введение продуктов с возрастающим содержанием молока:

1. Глубоко выпеченный продукт (печенье, кексы) — мало молока, длительная термообработка.
2. Меньше выпеченные (блины, оладьи).
3. Кисломолочные (йогурты, кефир).
4. Сыр, сметана.
5. Молоко.

При успешной переносимости продукта более низкого уровня переходят на следующий. Может занимать месяцы-годы.

Яичная лестница

Аналогично:

1. Глубоко выпеченный продукт (печенье, кексы).
2. Менее выпеченные (блины, оладьи).
3. Долго варёное яйцо.
4. Мало варёное (всмятку, омлет).
5. Сырое (например, в крем-брюле — НЕ рекомендуется в любом случае из-за сальмонеллёза).

5.3. Биологическая терапия

Современная революция¹⁹:

Омализумаб

• Анти-IgE моноклональное антитело.
• В США одобрен для пищевой аллергии в 2024 году (для пациентов от 1 года).
• Может применяться как монотерапия или вместе с OIT.
• В исследовании Casale 2024 (NEJM) показал эффективность для повышения порога реакции на разные пищевые аллергены.
• В России зарегистрирован для других показаний, при пищевой аллергии — пока вне инструкции.

5.4. Новые направления

• Эпикутанная иммунотерапия (через пластырь с аллергеном).
• Сублингвальная иммунотерапия для пищевой аллергии.
• Специальные формы выпечки/прогрева для индукции толерантности.
• Изучение пробиотиков и пребиотиков.

Часть 6. Практические аспекты ведения ребёнка

Ежедневная жизнь ребёнка с пищевой аллергией требует постоянного внимания и навыков. Эта часть — практическое руководство для родителей.

6.1. Чтение этикеток

Главный навык родителей детей с пищевой аллергией²⁰.

Российское законодательство

По ТР ТС 022/2011 и ТР ЕАЭС обязательно указывать на этикетке наличие компонентов, входящих в перечень потенциально опасных аллергенов:

• Арахис.
• Аспартам и аспартам-ацесульфама соль.
• Горчица.
• Диоксид серы и сульфиты.
• Злаки, содержащие глютен.
• Кунжут.
• Люпин.
• Молоко (включая лактозу).
• Моллюски.
• Орехи.
• Рыба.
• Сельдерей.
• Соя.
• Яйца.
• Ракообразные.

На что обращать внимание

• Полный состав внимательно.
• Предупреждения «может содержать следы…» — важно при тяжёлых аллергиях.
• Изменения состава продукта — производители могут менять рецепт.
• Полезные приложения для смартфонов с распознаванием аллергенов на этикетке.

6.2. Питание в детском саду и школе

Серьёзная практическая проблема²¹.

Что делать

• Информировать администрацию о аллергии ребёнка.
• Получить медицинскую справку с диагнозом и рекомендациями.
• Предоставить шприц-ручку с адреналином (при риске тяжёлых реакций) и инструкции по использованию.
• Обсудить меню — что заменить, что исключить.
• Иногда — приносить «свою» еду.
• Информировать сверстников и их родителей (особенно при тяжёлых аллергиях).

Ребёнок должен знать

• Какие продукты ему нельзя.
• Не брать угощения у других без проверки.
• Не делиться своей едой и не есть чужую.
• Сообщать взрослым о любых симптомах.
• При появлении симптомов — какие действия (старшие дети могут сами использовать шприц-ручку).

6.3. Питание в общепите

• Спрашивать состав блюд у официантов и поваров.
• Объяснять серьёзность ситуации.
• Внимание к перекрёстной контаминации.
• Карты аллергенов — есть в современных сетях.
• Готовые блюда часто более рискованные, чем простые.
• В сомнительной ситуации — лучше отказаться.

6.4. Путешествия

• Брать с собой проверенные продукты.
• Карточка с описанием аллергии на языке страны посещения.
• Контакты местных медицинских учреждений.
• Шприц-ручка с адреналином — обязательно (с медицинской справкой для перевозки в самолёте).

6.5. Психологические аспекты

Часто недооцениваются²²:

• Хроническая тревога у родителей.
• Социальная изоляция семьи.
• Финансовая нагрузка (специальные продукты).
• У ребёнка — чувство «отличия», тревога, иногда депрессия.
• Сложности в подростковом возрасте — нежелание «выделяться».
• При необходимости — психологическая поддержка для семьи.

6.6. Пошаговый план

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о пищевых аллергиях у детей

Заключение

Аллергии на коровье молоко, куриное яйцо и рыбу — три самые распространённые пищевые аллергии у детей. Молоко — у 2-3% детей раннего возраста, яйцо — у 1-2%, рыба — у 0,2-0,5%. Это сотни тысяч российских семей, которые ежедневно сталкиваются с практическими вопросами.

Аллергия на коровье молоко чаще всего IgE-опосредованная, реже не-IgE опосредованная (FPIES, аллергический проктоколит). Главные аллергены — казеины (термостабильные, связаны с тяжёлыми формами) и сывороточные белки (бета-лактоглобулин, альфа-лактальбумин). У 50% детей проходит к 5 годам, у 80-90% к подростковому возрасту. Замены: глубоко гидролизованные смеси (Алфаре, Нутрилон Пепти Аллергия и др.), аминокислотные смеси при тяжёлых формах, у детей старше 1 года — растительные молочные напитки, обогащённые кальцием. Категорически не подходят: козье и овечье молоко (90%+ перекрёстной реактивности), безлактозное молоко (там те же белки). Скрытые источники — выпечка, колбасы, шоколад, мороженое, готовые блюда.

Аллергия на куриное яйцо — главные аллергены овомукоид (Gal d 1, термостабильный, плохой прогноз) и овальбумин (Gal d 2, термолабильный, хороший прогноз). Феномен переносимости термообработанного яйца — до 70-80% детей переносят выпечку, не переносят свежее. У 70% проходит к 5 годам, у 80% к школьному возрасту. Прививки: КПК — безопасна даже при тяжёлой аллергии, не нужно отказываться; от гриппа — можно делать у большинства, при тяжёлых формах в условиях с возможностью оказания помощи. Замены в выпечке — банан, яблочное пюре, льняная или чиа смесь. Скрытые источники — выпечка, майонез, мясные продукты, макароны, лецитин.

Аллергия на рыбу — особенности: реже «перерастает» (только 4-20% детей), часто остаётся пожизненной. Главный аллерген — парвальбумин (термостабильный, высокая перекрёстная реактивность между видами). Содержание различается: высокое в белой костистой рыбе (треска, сельдь), среднее в лососе и тунце, низкое в скумбрии. Перекрёстная реактивность с морепродуктами — низкая (разные аллергены — парвальбумин у рыб vs тропомиозин у морепродуктов). Возможен анизакиоз — аллергия на паразита Anisakis в сырой/малосолёной рыбе. Высокий риск анафилаксии. Замены: альтернативные источники омега-3 (льняное масло, грецкие орехи, чиа, водоросли) и белка.

Современные методы лечения и индукции толерантности: оральная иммунотерапия (OIT) для молока, яйца, арахиса (FDA одобрил Palforzia в 2020 году); «молочная и яичная лестницы» — постепенное введение продуктов с возрастающим содержанием аллергена; биологическая терапия (омализумаб одобрен для пищевой аллергии в США в 2024 году, в России — пока вне инструкции).

Практические аспекты ведения: чтение этикеток (по ТР ТС 022/2011 обязательно указание основных аллергенов); организация безопасного питания в детском саду и школе с обязательной информированностью персонала и наличием шприц-ручки; правила питания в общепите; путешествия с подготовкой; психологические аспекты для всей семьи.

Главные посылы: не путайте аллергию и непереносимость — это разные состояния (см. предыдущую статью); козье молоко не подходит при АКМ; безлактозное молоко не подходит при АКМ; растительное молоко не заменяет грудного у малышей; прививки КПК безопасны при яичной аллергии; выпечку с яйцом часто можно при яичной аллергии (после провокационного теста); морепродукты часто переносятся при рыбной аллергии; большинство детей „перерастают“ молочную и яичную аллергии — нужны регулярные переоценки; шприц-ручка с адреналином обязательна при риске тяжёлых реакций.

При появлении тревожных симптомов — анафилаксии, отёка гортани, бронхоспазма, FPIES, тяжёлого обезвоживания, приступа астмы — обращаться нужно немедленно. Современная педиатрическая аллергология имеет огромные возможности эффективного лечения. Грамотное ведение — точная диагностика, регулярные переоценки, индивидуальный подбор замен, при показаниях OIT и биотерапия — позволяет ребёнку и семье жить полноценной жизнью, а у большинства детей — со временем «перерасти» аллергию и вернуться к нормальному рациону.

Источники

1. Lifschitz C., Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for the practitioner. European Journal of Pediatrics, 2015; 174(2): 141–150.
2. Wal J.M. Bovine milk allergenicity. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2004; 93(5 Suppl 3): S2–S11.
3. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012; 55(2): 221–229.
4. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Пищевая аллергия». Минздрав РФ, 2020.
5. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy, 2014; 69(8): 1008–1025.
6. Skripak J.M., Matsui E.C., Mudd K., Wood R.A. The natural history of IgE-mediated cow’s milk allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2007; 120(5): 1172–1177.
7. Luyt D., Ball H., Makwana N. et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy, 2014; 44(5): 642–672.
8. Boyce J.A., Assa’ad A., Burks A.W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2010; 126(6 Suppl): S1–S58.
9. Caubet J.C., Wang J. Current understanding of egg allergy. Pediatric Clinics of North America, 2011; 58(2): 427–443.
10. Lemon-Mulé H., Sampson H.A., Sicherer S.H. et al. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008; 122(5): 977–983.
11. Kelso J.M., Greenhawt M.J., Li J.T. et al. Adverse reactions to vaccines practice parameter 2012 update. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2012; 130(1): 25–43.
12. Clark A.T., Skypala I., Leech S.C. et al. British Society for Allergy and Clinical Immunology guidelines for the management of egg allergy. Clinical and Experimental Allergy, 2010; 40(8): 1116–1129.
13. Sharp M.F., Lopata A.L. Fish allergy: in review. Clinical Reviews in Allergy and Immunology, 2014; 46(3): 258–271.
14. Pascal M., Grishina G., Yang A.C. et al. Molecular diagnosis of shrimp allergy: efficiency of several allergens to predict clinical reactivity. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2015; 3(4): 521–529.
15. Audicana M.T., Kennedy M.W. Anisakis simplex: from obscure infectious worm to inducer of immune hypersensitivity. Clinical Microbiology Reviews, 2008; 21(2): 360–379.
16. Kuehn A., Hilger C., Lehners-Weber C. et al. Identification of enolases and aldolases as important fish allergens in cod, salmon and tuna. Clinical and Experimental Allergy, 2013; 43(7): 811–822.
17. Wood R.A. Food allergen immunotherapy: current status and prospects for the future. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2016; 137(4): 973–982.
18. Leonard S.A., Sampson H.A., Sicherer S.H. et al. Dietary baked egg accelerates resolution of egg allergy in children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2012; 130(2): 473–480.
19. Wood R.A., Togias A., Sicherer S.H. et al. Omalizumab for the treatment of multiple food allergies. New England Journal of Medicine, 2024; 390(10): 889–899.
20. Технический регламент Таможенного союза 022/2011 «Пищевая продукция в части её маркировки». Утверждён решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. № 881.
21. Sicherer S.H., Mahr T., American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Management of food allergy in the school setting. Pediatrics, 2010; 126(6): 1232–1239.
22. Cummings A.J., Knibb R.C., King R.M., Lucas J.S. The psychosocial impact of food allergy and food hypersensitivity in children, adolescents and their families: a review. Allergy, 2010; 65(8): 933–945.
23. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Archives of Disease in Childhood, 2007; 92(10): 902–908.
24. Sicherer S.H., Sampson H.A. Food allergy: a review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2018; 141(1): 41–58.
25. Du Toit G., Roberts G., Sayre P.H. et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. New England Journal of Medicine, 2015; 372(9): 803–813.
26. Heine R.G., AlRefaee F., Bachina P. et al. Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children — common misconceptions revisited. World Allergy Organization Journal, 2017; 10(1): 41.
27. Greer F.R., Sicherer S.H., Burks A.W. The effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, hydrolyzed formulas, and timing of introduction of allergenic complementary foods. Pediatrics, 2019; 143(4): e20190281.
28. Casale T.B. Omalizumab for food allergies. New England Journal of Medicine, 2024; 390(10): 944–946.
29. Kim J.S., Nowak-Węgrzyn A., Sicherer S.H. et al. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow’s milk allergy in children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2011; 128(1): 125–131.
30. Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В. и др. Пищевая аллергия у детей: подходы к ведению пациентов. Российский аллергологический журнал, 2018; 15(4): 5–14.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*