Описание

Пищевая аллергия

Что это такое

Пищевая аллергия — это специфическая иммунологическая реакция организма на белки, содержащиеся в продуктах питания, которая проявляется характерными клиническими симптомами при попадании аллергена в организм. В отличие от пищевой непереносимости, при аллергии в патологический процесс вовлекается иммунная система: организм вырабатывает антитела к определенным пищевым белкам, что приводит к высвобождению гистамина и других биологически активных веществ.

Пищевая аллергия является одной из самых распространенных проблем в педиатрии и аллергологии. По данным исследований, в различных странах мира распространенность пищевой аллергии составляет от 2% до 10% среди детей и от 1% до 5% среди взрослых. У детей раннего возраста частота встречаемости выше — до 8-10%, что связано с незрелостью желудочно-кишечного тракта и иммунной системы.

Механизм развития

Пищевая аллергия может быть IgE-опосредованной, не-IgE-опосредованной и смешанной.

IgE-опосредованная аллергия: наиболее изученная форма, развивается быстро (от нескольких минут до 2 часов). При первом контакте с аллергеном организм вырабатывает специфические IgE-антитела. Они фиксируются на тучных клетках и базофилах. При повторном попадании аллергена происходит его связывание с IgE, что вызывает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, лейкотриенов, простагландинов. Эти вещества вызывают расширение сосудов, отек, спазм гладкой мускулатуры, повышение секреции слизи. Клинически это проявляется крапивницей, отеком Квинке, бронхоспазмом, анафилаксией.

Не-IgE-опосредованная аллергия: развивается медленно (через 4-72 часа). Включает клеточные механизмы (Т-лимфоциты, эозинофилы). Клинически проявляется преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, диарея, запоры, рефлюкс, колики, плохая прибавка веса. Диагностика сложнее, так как нет специфических IgE-антител.

Смешанная аллергия: сочетание IgE- и не-IgE-механизмов. Примеры: эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, атопический дерматит.

Пищевая аллергия vs. Пищевая непереносимость

Основные аллергены

90% всех пищевых аллергических реакций вызывают 8 продуктов.

Коровье молоко: самый частый аллерген у детей раннего возраста. Аллергены: казеин, альфа-лактальбумин, бета-лактоглобулин. Часто перекрестная аллергия с козьим и овечьим молоком, говядиной. У 50% детей аллергия на молоко разрешается к 3-5 годам.

Яйца: аллергены: овальбумин, овомукоид, кональбумин, лизоцим. Яичный желток менее аллергенен, чем белок. У 50% детей аллергия на яйца разрешается к 5-7 годам. Перекрестная аллергия с куриным мясом (редко).

Арахис: один из самых сильных и стойких аллергенов. Аллергены: Ara h 1-11. Реакции обычно тяжелые, часто анафилактические. Разрешается только у 20% детей. Перекрестная аллергия с другими бобовыми (соя, горох, чечевица, нут) — редко.

Орехи (древесные): грецкий орех, миндаль, фундук, кешью, пекан, фисташки, бразильский орех, кедровый орех. Часто перекрестная аллергия между разными орехами. Разрешается редко.

Пшеница: аллергены: глютен, альбумины, глобулины. Часто перекрестная аллергия с другими злаками (рожь, ячмень, овес). У 50% детей разрешается к 5-7 годам.

Соя: аллергены: глицинин, бета-конглицинин. Часто перекрестная аллергия с арахисом и другими бобовыми. У 50% детей разрешается к 3-5 годам.

Рыба: аллергены: парвальбумин (основной), альбумин. Разные виды рыб имеют перекрестную аллергию (особенно близкие виды: лосось, форель, семга). Аллергия обычно сохраняется пожизненно. Даже запах рыбы может вызвать реакцию у сенсибилизированных людей.

Морепродукты (ракообразные, моллюски): креветки, крабы, лобстеры, омары, раки. Аллерген: тропомиозин. Сильные аллергены, реакции часто тяжелые. Перекрестная аллергия между разными ракообразными. Аллергия сохраняется пожизненно.

Симптомы

Симптомы зависят от механизма и тяжести аллергии.

Кожные проявления (наиболее частые)

Крапивница: зудящие волдыри (как от ожога крапивой), возникают через несколько минут — 2 часа после контакта. Могут быть локальными или генерализованными. Проходят в течение нескольких часов.

Ангиоотек (отек Квинке): отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Часто локализуется на губах, веках, лице, языке, гортани. Опасен при отеке гортани — удушье.

Атопический дерматит: обострение при употреблении аллергена (не-IgE-опосредованный механизм). Зудящие высыпания на лице, сгибательных поверхностях, туловище.

Желудочно-кишечные симптомы

IgE-опосредованные: отек губ и языка, тошнота, рвота (в течение 1-2 часов), боли в животе, диарея.

Не-IgE-опосредованные: гастроэзофагеальный рефлюкс, срыгивания, рвота, хроническая диарея или запоры, колики, плохая прибавка веса, отказ от еды, задержка роста.

Респираторные симптомы

Верхние дыхательные пути: заложенность носа, чихание, ринорея, зуд в носу. Отек гортани (стридор, осиплость голоса, затруднение дыхания).

Нижние дыхательные пути: кашель, бронхоспазм, одышка, свистящее дыхание (астма).

Анафилаксия

Самое тяжелое проявление пищевой аллергии. Развивается в течение нескольких минут — 2 часов после контакта с аллергеном.

Критерии анафилаксии: острое начало (минуты — часы), поражение кожи и/или слизистых (крапивница, отек) и хотя бы одно из: респираторные симптомы (одышка, бронхоспазм, стридор), снижение артериального давления, желудочно-кишечные симптомы (рвота, боли в животе).

Лечение анафилаксии: экстренное введение адреналина (эпинефрина) внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра (0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг). Вызов скорой помощи. Уложить пациента с приподнятыми ногами. Кислород. Антигистаминные и глюкокортикостероиды — второстепенны.

Диагностика

Сбор анамнеза: подробный анализ связи симптомов с приемом пищи, скорость появления симптомов, тип симптомов, количество съеденного продукта, наличие анафилаксии в анамнезе, семейный анамнез аллергии.

Кожные прик-тесты: на кожу предплечья или спины наносятся капли с аллергенами, через них проводится укол ланцетом. Результат через 15-20 минут. Положительный результат — волдырь диаметром не менее 3 мм. Чувствительность 80-90%, специфичность 50-80%. Противопоказаны при тяжелой анафилаксии в анамнезе, неконтролируемой астме, приеме антигистаминных препаратов (ложноотрицательный результат).

Определение специфических IgE в крови: измерение уровня IgE-антител к конкретным аллергенам. Высокий уровень IgE — больше шансов на клинически значимую аллергию. Но уровень не всегда коррелирует с тяжестью. Проводится на фоне любой терапии, нет риска анафилаксии.

Анализ на компоненты аллергена: определение IgE к отдельным белкам (компонентам) продукта. Позволяет отличить истинную аллергию от перекрестной, оценить риск тяжелых реакций (например, к бета-лактоглобулину молока или Ara h 2 арахиса).

Оральная провокационная проба: «золотой стандарт» диагностики. Пациент под наблюдением врача съедает возрастающие дозы подозреваемого аллергена. Проводится только в стационаре, где есть возможность лечения анафилаксии. Показана при неясном диагнозе, для оценки разрешения аллергии.

Элиминационная диета: исключение подозреваемого продукта на 2-6 недель. Если симптомы исчезают — продукт, вероятно, является причиной. Затем проводится провокация в домашних условиях (при низком риске) или в стационаре.

Лечение

Строгая элиминация аллергена: исключение продукта и всех блюд, его содержащих. Чтение этикеток (молоко, яйца, арахис могут быть в соусах, выпечке, полуфабрикатах). Осторожность в ресторанах, кафе, гостях (перекрестное загрязнение).

Медикаментозная терапия:

• Адреналин (эпинефрин) в автоинжекторе (EpiPen, Jext, Emerade) — для экстренного купирования анафилаксии. Пациенты с риском анафилаксии должны всегда иметь при себе автоинжектор и уметь им пользоваться.

• Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин) — для купирования легких и умеренных симптомов.

• Глюкокортикостероиды (преднизолон) — для купирования тяжелых реакций (в стационаре).

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): лечение, при котором пациенту вводят возрастающие дозы аллергена для формирования толерантности. Эффективна при аллергии на арахис (пальфория), другие методы находятся в разработке. Пока доступна только в специализированных центрах.

Биологические препараты: омализумаб (анти-IgE) — при тяжелой аллергии на арахис и множественную пищевую аллергию.

Прогноз и разрешение аллергии

Благоприятный прогноз (высокая вероятность разрешения):

• Коровье молоко: 50% к 3-5 годам, 80% к 8-10 годам.

• Яйца: 50% к 5-7 годам, 70% к 10 годам.

• Пшеница: 50% к 5-7 годам.

• Соя: 50% к 3-5 годам.

Неблагоприятный прогноз (низкая вероятность разрешения):

• Арахис: разрешается только у 20% детей.

• Орехи (древесные): разрешается редко.

• Рыба: разрешается редко, обычно пожизненно.

• Морепродукты: не разрешаются.

Факторы, связанные с персистенцией аллергии: тяжелая начальная реакция (анафилаксия), высокий уровень специфических IgE, сопутствующий атопический дерматит и/или астма.

Пищевая аллергия у детей раннего возраста

Наиболее частая причина пищевой аллергии у детей раннего возраста — коровье молоко.

Симптомы: кожные (атопический дерматит, крапивница), желудочно-кишечные (рефлюкс, рвота, диарея, колики, плохая прибавка веса), респираторные (кашель, одышка).

Диагностика: элиминационная диета (исключение молочных продуктов матери при грудном вскармливании или перевод на лечебную смесь на 2-4 недели). Улучшение симптомов подтверждает диагноз.

Лечение: при грудном вскармливании — элиминационная диета матери (исключение молока и молочных продуктов, иногда яиц, орехов, сои, пшеницы). При искусственном вскармливании — перевод на лечебные смеси (глубокий гидролизат или аминокислотная смесь). Не использовать соевые смеси (высокий риск перекрестной аллергии).

Лечебные смеси: гидролизаты казеина (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС, Алфаре), гидролизаты сывороточных белков (Нутрилон Пепти Гастро, Нутрилак Пепти МКТ), аминокислотные смеси (Неокейт, Нутрилон Аминокислоты, Альфамино) — при тяжелой форме или неэффективности гидролизатов.

Перекрестная аллергия

Перекрестная аллергия возникает, когда разные продукты содержат похожие белки.

Пыльца березы — пищевая аллергия (синдром оральной аллергии): аллергия на яблоки, персики, сливы, вишню, груши, морковь, сельдерей, фундук, миндаль, сою, киви. Симптомы: отек губ, языка, зуд во рту (редко системные реакции).

Латексная аллергия — пищевая аллергия: аллергия на бананы, авокадо, киви, манго, папайя, каштаны, арбуз, дыню, помидоры, картофель.

Перекрестная аллергия между разными аллергенами:

• Молоко коровье → козье, овечье, говядина (редко).

• Яйца → мясо курицы (редко).

• Арахис → соя, горох, чечевица, нут (редко).

• Пшеница → рожь, ячмень, овес.

• Рыба → разные виды рыбы (особенно близкие).

• Морепродукты → разные ракообразные.

Профилактика пищевой аллергии

У детей с высоким риском (атопический дерматит у родителей или сиблинга):

• Исключительное грудное вскармливание первые 4-6 месяцев (не доказано снижение риска, но полезно для других аспектов здоровья).

• Раннее введение аллергенов (с 4-6 месяцев) — арахис, яйца, молоко, пшеница, соя, рыба, орехи. Современные данные показывают, что раннее введение (с 4-6 месяцев) снижает риск аллергии на арахис и яйца по сравнению с поздним (после 12 месяцев).

• Не исключать потенциальные аллергены из рациона ребенка без медицинских показаний.

У детей со средним и низким риском: нет специальных рекомендаций, вводить прикорм с 6 месяцев, включая потенциальные аллергены.

У беременных и кормящих: исключение аллергенов из рациона матери не снижает риск аллергии у ребенка.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли перерасти пищевую аллергию?
Да, многие дети перерастают аллергию на молоко, яйца, пшеницу, сою. Аллергия на арахис, орехи, рыбу, морепродукты обычно сохраняется пожизненно.

Может ли пищевая аллергия появиться во взрослом возрасте?
Да, хотя чаще дебютирует в детстве. Взрослые могут впервые столкнуться с аллергией на рыбу, морепродукты, арахис, орехи, фрукты, овощи (синдром оральной аллергии на фоне сенсибилизации к пыльце).

Нужно ли носить с собой автоинжектор адреналина?
Да, если в анамнезе была анафилаксия или врач оценил риск как высокий. Автоинжектор должен быть всегда доступен, необходимо уметь им пользоваться (обучает врач).

Можно ли прививаться детям с пищевой аллергией?
Да, большинство прививок безопасны. Исключение: некоторые вакцины могут содержать следовые количества аллергенов (яйца — вакцины против гриппа, желтой лихорадки). Вакцинация проводится в стационаре под наблюдением аллерголога.

Как питаться в ресторанах и путешествовать с пищевой аллергией?
Всегда сообщать персоналу о своей аллергии. Уточнять состав блюд, способ приготовления (перекрестное загрязнение). Избегать фритюра, буфетов («шведский стол»). Иметь с собой закуски и автоинжектор. При путешествиях — переводчик для объяснения аллергии на местном языке.

Краткий итог: Пищевая аллергия — иммунная реакция на пищевые белки, может быть IgE-опосредованной (быстрая, анафилаксия) и не-IgE-опосредованной (медленная, желудочно-кишечные симптомы).

Основные аллергены: молоко, яйца, арахис, орехи, пшеница, соя, рыба, морепродукты.

Симптомы: крапивница, отек Квинке, рвота, диарея, анафилаксия. Диагностика: кожные прик-тесты, специфические IgE, оральная провокационная проба.

Лечение: строгая элиминация, адреналин при анафилаксии.

Прогноз: аллергия на молоко, яйца, пшеницу, сою часто разрешается, на арахис, орехи, рыбу, морепродукты — обычно пожизненная.

Ключевое правило: «При пищевой аллергии всегда носите с собой автоинжектор адреналина, читайте этикетки, сообщайте о своей аллергии в ресторанах».