Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о, возможно, самом грозном проявлении аллергии — об анафилаксии. Это острая, потенциально жизнеугрожающая системная аллергическая реакция, которая может развиться за минуты и без своевременной помощи привести к смерти. По данным эпидемиологических исследований, анафилаксия в течение жизни случается у 0,05–2% населения, и смертность от неё, при всех современных возможностях медицины, составляет около 0,5–2% случаев. Это означает тысячи смертельных исходов ежегодно по миру — большинство из которых можно было бы предотвратить грамотными действиями.

Главная сложность анафилаксии — её часто не распознают вовремя. Пациенты или их близкие списывают симптомы на «обычную аллергическую реакцию», «панику», «недомогание», теряя драгоценные минуты. Между тем, единственное действенное лекарство при анафилаксии — это адреналин (эпинефрин), который должен быть введён в течение первых нескольких минут. Антигистаминные препараты, гормональные мази, ингаляторы при истинной анафилаксии помогают мало. Поздняя диагностика и задержка введения адреналина — главная причина смертельных исходов.

Особенное значение тема анафилаксии приобретает в свете концепции «двухфазных реакций». Многие пациенты не знают, что после, казалось бы, успешного купирования приступа симптомы могут вернуться через несколько часов — иногда даже более тяжёлой формой. Это происходит у 5–20% пациентов с анафилаксией. Поэтому даже после «успокоения» состояния обязательно длительное наблюдение в стационаре. Также часто пропускается особая категория — идиопатическая анафилаксия, когда классические триггеры выявить не удаётся, и реакции возникают «без причины». Это серьёзная диагностическая загадка, требующая специализированного подхода.

Мы разберём, что такое анафилаксия и как она устроена с точки зрения механизмов. Подробно расскажем о главных триггерах — пищевых, лекарственных, ужалениях насекомых, латексе. Поговорим о клинических проявлениях и критериях диагноза, об особенностях у детей, беременных, пожилых. Разберём концепцию двухфазных реакций и идиопатической анафилаксии. Особое внимание уделим неотложной помощи — введению адреналина, поддерживающей терапии. Расскажем о долгосрочной профилактике, шприц-ручках с адреналином, паспортах аллергика, аллерген-специфической иммунотерапии. Объясним простыми словами все термины — мастоциты, триптаза, кофакторы, протоколы десенсибилизации. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться за помощью. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое анафилаксия и почему её нужно уметь распознавать

Прежде чем разбирать конкретные триггеры и симптомы, важно понять, что вообще представляет собой это состояние и почему оно требует такого пристального внимания.

1.1. Определение

Анафилаксия — это острая, тяжёлая, потенциально жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, развивающаяся быстро (от нескольких минут до часов) после контакта с триггером и сопровождающаяся вовлечением нескольких систем организма¹.

Современное определение Международного консенсуса (WAO 2020) подчёркивает три ключевые характеристики:

• Острое начало — обычно в течение минут.
• Системность — вовлечение нескольких органов и систем.
• Потенциальная угроза жизни — даже при кажущейся лёгкости начала.

1.2. Эпидемиология

Анафилаксия — гораздо более распространённое состояние, чем принято считать²:

• Распространённость в течение жизни — 0,05–2% населения.
• Заболеваемость — около 50–112 случаев на 100 000 человеко-лет.
• Тенденция к росту в последние десятилетия.
• Госпитализация по поводу анафилаксии — около 10–20 случаев на 100 000 населения в год.
• Смертность — около 0,5–2% всех случаев анафилаксии.
• Это означает 1500–3000 смертей в год в мире (по консервативным оценкам).

1.3. Главные триггеры

Анафилаксия вызывается различными причинами. Распределение зависит от возраста и региона³.

У детей

• Пищевые аллергены — главная причина (60–80% случаев). Молоко, яйцо, орехи (особенно арахис), рыба, морепродукты, пшеница, соя, кунжут.
• Ужаления насекомых — пчёлы, осы.
• Лекарства — реже.

У взрослых

• Лекарства — главная причина (30–50%). Антибиотики (особенно бета-лактамы), нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества.
• Ужаления насекомых — 10–30%.
• Пищевые аллергены — 10–30%. Орехи, морепродукты, рыба.
• Латекс — особенно у медицинских работников.
• Идиопатические (без выявленной причины) — 10–20%.

Особые категории

• Анафилаксия физического усилия — реакция при физической нагрузке, иногда в сочетании с предшествующим приёмом конкретного продукта (особенно пшеницы — WDEIA).
• Анафилаксия на красное мясо — особый вариант, связанный с укусом клещей и сенсибилизацией к альфа-гал.
• Анафилаксия на сперму партнёра — крайне редкая.

1.4. Механизмы развития

Анафилаксия может развиваться через несколько механизмов⁴.

IgE-опосредованная (классическая)

Самый частый механизм:

1. Сенсибилизация — производство специфических IgE к аллергену.
2. IgE связываются с тучными клетками и базофилами.
3. При повторном контакте — связывание аллергена с IgE на этих клетках.
4. Массивная одновременная дегрануляция тучных клеток и базофилов.
5. Системный выброс медиаторов — гистамин, триптаза, лейкотриены, простагландины, цитокины.
6. Системные эффекты — расширение сосудов с падением давления, бронхоспазм, отёк, повышенная проницаемость сосудов.

Не-IgE опосредованная

• Анафилактоидные реакции — прямая активация тучных клеток без участия IgE. Главные триггеры — рентгеноконтрастные вещества, опиоиды, ванкомицин, некоторые НПВС.
• Через систему комплемента — некоторые лекарства, переливание крови.
• Через метаболизм арахидоновой кислоты — НПВС-ассоциированные реакции.

Идиопатическая

Без выявленного триггера. Иногда связана с патологией мастоцитов (мастоцитоз).

1.5. Главное правило

Часть 2. Клинические проявления и критерии диагноза

Точное распознавание анафилаксии — основа спасения жизни. Знать классическую картину должен не только врач, но и любой человек, контактирующий с аллергиком, особенно с ребёнком.

2.1. Скорость развития

Анафилаксия развивается быстро⁶:

• Большинство случаев — в течение 5–30 минут после контакта с триггером.
• При пищевой аллергии и ужалениях — обычно 5–60 минут.
• При внутривенном введении лекарств — может развиваться в течение секунд-минут.
• Очень редкие отсроченные случаи (через несколько часов) — особенно при анафилаксии на альфа-гал (после красного мяса) или при поедании некоторых лекарств.

Чем быстрее развивается реакция, тем тяжелее обычно прогноз.

2.2. Системы органов и характерные проявления

Анафилаксия — это системная реакция, вовлекающая множество органов⁷.

Кожа и слизистые (80–90% случаев)

• Генерализованная крапивница — зудящие волдыри по всему телу.
• Эритема — распространённое покраснение кожи.
• Зуд кожи, особенно ладоней и подошв.
• Ангионевротический отёк (отёк Квинке) — отёк лица, губ, языка, гортани.
• Чувство тепла, прилива.

Особое внимание: у 10–20% пациентов кожных проявлений может НЕ быть! Это ловушка для диагностики — пациент с анафилактическим шоком, но без сыпи может быть неправильно диагностирован.

Дыхательная система (60–80%)

• Затруднённое дыхание, чувство нехватки воздуха.
• Свистящие хрипы, бронхоспазм.
• Кашель, иногда приступообразный.
• Чувство сдавления в груди.
• Стридор — шумное дыхание при отёке гортани (опасный признак).
• Изменение голоса, осиплость, «комок в горле» — могут быть признаками отёка гортани.
• Затруднение глотания.
• Заложенность носа, ринорея, чихание.

Сердечно-сосудистая система (30–50%)

• Падение артериального давления.
• Учащённое сердцебиение (тахикардия).
• Иногда — парадоксальная брадикардия (особенно при тяжёлом шоке).
• Слабость, головокружение, чувство «уходящего сознания».
• Бледность, холодный пот.
• Потеря сознания.
• Нарушения ритма сердца.
• Боли в груди (редко — может быть инфаркт миокарда — синдром Куниса).

Желудочно-кишечный тракт (45%)

• Тошнота, рвота.
• Спастические боли в животе.
• Диарея.
• Затруднение глотания.

Нервная система

• Чувство «надвигающейся беды» (sensus mortis).
• Тревога, паника.
• Спутанность сознания.
• Головокружение.
• В тяжёлых случаях — судороги, потеря сознания.

Особые проявления

• У женщин — спазмы матки, иногда менструальное кровотечение.
• Чувство онемения вокруг рта, в пальцах.
• Металлический привкус во рту.

2.3. Критерии диагноза

Современные критерии анафилаксии (Sampson 2006, обновлённые Cardona 2020)⁸. Анафилаксия высоковероятна при наличии любого из трёх критериев:

Критерий 1

Острое начало (минуты-часы) с поражением кожи/слизистых (зуд, крапивница, отёк) ПЛЮС хотя бы одно из:

• Респираторные симптомы (одышка, бронхоспазм, стридор, гипоксемия).
• Снижение артериального давления или ассоциированные симптомы (синкопе, недержание).

Критерий 2

Два или более из следующих симптомов, развившихся быстро после ЛИКЕЛИЕ возможной экспозиции к аллергену:

• Поражение кожи/слизистых.
• Респираторные симптомы.
• Снижение давления или его симптомы.
• Стойкие желудочно-кишечные симптомы (рвота, спастические боли).

Критерий 3

Снижение артериального давления после контакта с известным для пациента аллергеном (минуты-часы):

• У детей — снижение систолического АД ниже возрастной нормы или на >30%.
• У взрослых — систолическое АД <90 мм рт. ст. или снижение на >30% от привычного.

2.4. Тяжесть анафилаксии

Существуют разные классификации тяжести⁹. Наиболее часто используемая (Brown):

I степень — лёгкая

• Только кожные проявления — крапивница, зуд, ангиоотёк.
• Без респираторных, сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных симптомов.

II степень — среднетяжёлая

• Кожные проявления плюс симптомы со стороны органов дыхания, ЖКТ или умеренные сердечно-сосудистые проявления.
• Без потери сознания.
• Без выраженной гипотонии.

III степень — тяжёлая

• Гипоксия (синюшность губ, спутанность сознания), коллапс, потеря сознания.
• Тяжёлая гипотония, шок.
• Тяжёлый бронхоспазм, отёк гортани.
• Угрожающие жизни проявления.

2.5. Дифференциальная диагностика

Иногда другие состояния могут имитировать анафилаксию¹⁰:

• Вазовагальный обморок — кратковременная потеря сознания без сыпи и одышки, обычно с брадикардией (при анафилаксии чаще тахикардия).
• Тревожные приступы, гипервентиляция — нет крапивницы, отёка.
• Острая сердечная недостаточность — нет аллергической составляющей.
• Пищевое отравление — без крапивницы и отёка.
• Острый отёк голосовых связок — изолированно, без других симптомов.
• Эпилептический припадок.
• Скомброидное отравление (от испорченной рыбы, содержащей гистамин) — клиника очень похожа на анафилаксию, но не аллергический механизм.

При сомнениях лучше начинать лечение как при анафилаксии — это безопаснее.

2.6. Сравнительная таблица

Таблица 1. Главные системы и проявления анафилаксии

Часть 3. Двухфазная анафилаксия — когда симптомы возвращаются

Это особенно важная и часто пропускаемая концепция. Многие пациенты после купирования первичной реакции считают, что «всё закончилось», и недостаточно длительно наблюдаются — что приводит к серьёзным проблемам.

3.1. Что такое двухфазная анафилаксия

Двухфазная (биphasic) анафилаксия — это возврат симптомов через 1–72 часа после первичного эпизода, без повторного контакта с триггером¹¹.

Это феномен, при котором:

1. Первая фаза — острая реакция, успешно купированная лечением.
2. Период «затишья» — от нескольких часов до 1–2 суток, когда состояние нормальное.
3. Вторая фаза — возврат симптомов, иногда более тяжёлой формы.

3.2. Эпидемиология

• Встречается у 5–20% пациентов с анафилаксией.
• Чаще у пациентов с тяжёлой первичной реакцией.
• Чаще при позднем введении адреналина в первой фазе.
• Чаще при недостаточной дозе адреналина.
• Может быть равной по тяжести или более тяжёлой, чем первая фаза.

3.3. Время возврата симптомов

• Большинство случаев — в первые 4–12 часов.
• Около 80% — в первые 24 часа.
• Возможны и поздние возвраты — до 72 часов после первичного эпизода.

3.4. Факторы риска двухфазной реакции

Риск повышен при¹²:

• Тяжёлая первичная реакция с гипотонией или дыхательной недостаточностью.
• Поздний приём адреналина (более 30–60 минут).
• Несколько доз адреналина в первой фазе.
• Известный триггер с пероральным путём поступления (пищевая анафилаксия).
• Анафилаксия на лекарства.

3.5. Практические следствия

Эта концепция имеет огромное практическое значение¹³:

Длительное наблюдение

После анафилаксии необходимо:

• Минимум 4–6 часов наблюдения при лёгкой реакции.
• Минимум 12–24 часа при среднетяжёлой и тяжёлой.
• Иногда — госпитализация на 24–48 часов.

Готовность к повторной помощи

• При выписке из больницы — обязательно шприц-ручка с адреналином с собой.
• Близкие должны знать о возможности возврата симптомов.
• В первые сутки — наблюдение дома, готовность немедленно вызвать скорую.

Не «расслабляться» преждевременно

Часто после успешного купирования первой фазы пациенты и родственники считают, что «всё прошло» — это опасное заблуждение, ведущее к недостаточной готовности к второй фазе.

3.6. Лечение двухфазной реакции

При возврате симптомов:

• Снова — адреналин!
• Вызов скорой помощи.
• Не считайте, что «уже было лечение и всё пройдёт».
• Возможно повторное лечение полным протоколом.

Часть 4. Идиопатическая анафилаксия

Особая категория, представляющая серьёзную диагностическую и терапевтическую проблему. Это пациенты, у которых не удаётся выявить триггер, но реакции возникают.

4.1. Что такое идиопатическая анафилаксия

Идиопатическая анафилаксия — это анафилаксия без выявленного триггера после тщательного обследования¹⁴.

Около 10–20% всех случаев анафилаксии остаются «идиопатическими» — то есть причина не установлена даже после полного обследования.

4.2. Эпидемиология

• 10–20% всех случаев анафилаксии.
• Чаще у взрослых, чем у детей.
• Чаще у женщин.
• Распространённость в общей популяции — около 30–40 на 100 000.

4.3. Возможные причины «идиопатии»

При тщательном обследовании у части пациентов удаётся выявить причину¹⁵:

Скрытые аллергены

• Пищевые добавки (сульфиты, бензоаты).
• «Скрытые» аллергены в готовой пище.
• Латекс из контактов с медицинскими изделиями.
• Альфа-гал — синдром, особенно после ужалений клещей.
• Омега-5 глиадин в пшенице (в сочетании с физической нагрузкой — WDEIA).

Кофакторы

Часто анафилаксия требует комбинации триггера и кофактора¹⁶:

• Физическая нагрузка — после еды (например, пшеничной или морепродуктов).
• Алкоголь.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Стресс, недосыпание.
• Менструация.
• Инфекции.

При этих кофакторах толерантность к привычно безопасному аллергену снижается, и развивается реакция.

Мастоцитоз и связанные нарушения

Особая категория¹⁷:

• Мастоцитоз — патологическое накопление тучных клеток.
• Синдром активации тучных клеток (MCAS) — функциональная гиперактивность тучных клеток.
• У этих пациентов — повышенный базовый уровень триптазы.
• Реакции могут возникать на минимальные стимулы или «без причин».
• Требуют специального обследования (анализ триптазы вне реакции, биопсия костного мозга).

Наследственная альфа-триптаземия

• Генетическое состояние с повышенным числом копий гена триптазы.
• Связано с предрасположенностью к идиопатическим реакциям.

4.4. Диагностика идиопатической анафилаксии

Диагноз ставится «методом исключения»¹⁸:

Тщательный анамнез

• Все эпизоды реакций.
• Что предшествовало (еда, лекарства, физическая активность).
• Время суток.
• Сезонность.
• Эмоциональное состояние.
• Менструальный цикл у женщин.

Аллергологическое обследование

• Кожные прик-тесты с широкой панелью аллергенов.
• Анализы IgE.
• Молекулярная аллергодиагностика — особо ценна, может выявить скрытые сенсибилизации (альфа-гал, омега-5 глиадин и др.).
• Поиск аллергии на латекс, лекарства.

Поиск мастоцитоза

• Базовая триптаза в крови (вне реакции).
• При повышенных значениях — углублённое обследование (биопсия костного мозга).
• Анализ на c-Kit мутацию.

Кофакторы

• Дневник питания и активности.
• Связь с лекарствами, особенно НПВС.
• Тестирование с нагрузкой при подозрении на WDEIA.

4.5. Лечение идиопатической анафилаксии

При невозможности выявить и устранить триггер¹⁹:

Фармакологическая профилактика

• Антигистаминные 2-го поколения в высоких дозах ежедневно — основа профилактики.
• Антагонисты H2-рецепторов (фамотидин) — комплементарный эффект.
• Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст) — у части пациентов.
• В тяжёлых случаях — короткие курсы системных глюкокортикостероидов.

Биологическая терапия

• Омализумаб — анти-IgE моноклональное антитело. Может быть эффективен при идиопатической анафилаксии, особенно при частых тяжёлых эпизодах.

Шприц-ручка с адреналином

Обязательна при идиопатической анафилаксии — реакция может произойти неожиданно.

Целевая терапия мастоцитоза

При выявленном мастоцитозе — специфическая терапия (мидостаурин, авапритиниб).

Часть 5. Неотложная помощь при анафилаксии

Это, возможно, самая практически важная часть. Знание правильных действий может спасти жизнь — и ваше близкого, и ваше собственное.

5.1. Алгоритм действий — что делать первым

При подозрении на анафилаксию²⁰:

Шаг 1: Ввести адреналин

Адреналин — единственный препарат первой линии:

• Доза для взрослых: 0,3–0,5 мг (300–500 мкг).
• Доза для детей: 0,01 мг/кг, максимум 0,3 мг (для детей до 30 кг).
• Путь введения: внутримышечно в латеральную поверхность бедра (передне-боковая часть).
• НЕ вводить подкожно — медленнее всасывается.
• НЕ вводить в дельтовидную мышцу — менее эффективно.
• При наличии шприц-ручки (EpiPen, Anapen, и др.) — её использовать немедленно.

При неэффективности повторить через 5–15 минут.

Шаг 2: Вызвать скорую помощь

• Россия — 103 или 112.
• Сообщить «анафилаксия» или «аллергическая реакция с одышкой/потерей сознания».
• Указать, какой адреналин уже введён.

Шаг 3: Положить пациента правильно

• Лёжа на спине с приподнятыми ногами (при гипотонии).
• При затруднении дыхания — полусидя.
• При рвоте — на бок (положение восстановления).
• НЕ заставлять стоять или ходить — может вызвать резкое падение давления.

Шаг 4: Освободить от стесняющей одежды

• Расстегнуть воротник, ослабить ремни.
• При ужалении — удалить жало (соскрести, не сдавливая).

Шаг 5: Подготовить дополнительную помощь

• Готовый второй шприц-ручка адреналина.
• Если есть — кислород.
• Внутривенный доступ при возможности.

5.2. Что делать НЕЛЬЗЯ

• «Подождать, посмотреть как пойдёт» — задержка опасна.
• Сначала давать антигистаминные вместо адреналина — теряется драгоценное время.
• «Лечить ингалятором» как при астме — не заменяет адреналин при анафилаксии.
• Заставлять пациента стоять или ходить.
• Давать пить или есть при затруднённом глотании.
• Бояться «передозировать» адреналином — при правильной дозе он безопасен.

5.3. Дополнительная терапия в стационаре

После введения адреналина и приезда скорой²¹:

• Кислород — при сниженной сатурации.
• Внутривенные растворы — для поддержания давления.
• Антигистаминные (в/в) — клемастин, дифенгидрамин — как дополнительная терапия. НЕ заменяют адреналин!
• Кортикостероиды (метилпреднизолон в/в) — могут уменьшить вероятность двухфазной реакции, но эффект отсроченный (часы).
• Бронхолитики (сальбутамол) — при бронхоспазме.
• Глюкагон — у пациентов на бета-блокаторах при неэффективности адреналина.
• Реанимационные мероприятия при необходимости.

5.4. Длительное наблюдение

После купирования острой реакции²²:

• Госпитализация в реанимацию или специализированное отделение при тяжёлой реакции.
• Минимум 12–24 часа наблюдения для контроля двухфазной реакции.
• Мониторинг витальных показателей.
• Готовность к повторному введению адреналина.
• При выписке — обучение и обеспечение шприц-ручкой с адреналином.
• Направление к аллергологу для выявления триггера.

5.5. Сравнительная таблица

Таблица 2. Препараты при анафилаксии — что и когда

Часть 6. Долгосрочное ведение и профилактика

После эпизода анафилаксии нужна стратегия предотвращения повторных случаев. Это серьёзная работа аллерголога вместе с пациентом и семьёй.

6.1. Выявление триггера

После купирования эпизода — обязательное обследование у аллерголога²³:

• Детальный анамнез реакции и предшествующих обстоятельств.
• Кожные прик-тесты с подозреваемыми аллергенами.
• Анализы крови на специфические IgE.
• Молекулярная аллергодиагностика.
• При необходимости — провокационные тесты (см. нашу статью «Провокационные тесты в аллергологии»).
• Базовая триптаза в крови (вне реакции) — при подозрении на мастоцитоз.

6.2. Шприц-ручка с адреналином

Один из главных инструментов профилактики²⁴.

Кому показана

Всем пациентам с:

• Перенесённой анафилаксией.
• IgE-аллергией на пищевые аллергены с риском тяжёлой реакции (особенно орехи, морепродукты).
• Аллергией на ужаления насекомых.
• Лекарственной аллергией с тяжёлой реакцией в анамнезе.
• Идиопатической анафилаксией.
• Мастоцитозом.

Что доступно в России

• EpiPen — самая известная западная марка, в России не зарегистрирована.
• Эпиджет — российский аналог.
• Анапен — европейская марка.
• В аптеках — иногда трудно найти, могут быть проблемы с доступностью.
• Шприц-ручки с адреналином — рецептурные препараты.

Правила использования

• Носить ВСЕГДА с собой — не «дома в шкафу».
• Желательно две дозы (на случай двухфазной реакции).
• Проверять срок годности (обычно 12–18 месяцев).
• Хранить при правильной температуре (избегать жары, мороза).
• Изучить технику введения (наглядные инструкции).
• Близкие должны уметь использовать.
• В детском саду/школе — иметь несколько ручек: дома, у учителя, в сумке.

6.3. Паспорт аллергика

Документ с информацией о ваших аллергиях²⁵:

• Носить в кошельке/сумке.
• Содержит: ФИО, аллергии, реакции в анамнезе, телефоны экстренной связи, контакты лечащего врача.
• Браслет/кулон с медицинской информацией — особенно для детей и пожилых.
• Может спасти жизнь, если пациент потерял сознание и не может объяснить причину.

6.4. План экстренной помощи

Каждый пациент с риском анафилаксии должен иметь²⁶:

• Письменный план действий при реакции.
• Чёткие инструкции для близких.
• Контакты экстренных служб.
• Алгоритм по возрастающим симптомам.

6.5. АСИТ при ужалениях насекомых

Особый случай в профилактике анафилаксии²⁷:

• При анафилаксии на яды пчёл, ос, шершней — показана АСИТ.
• Снижает риск повторной анафилаксии до близкого к нулю (с 30–60% без АСИТ до 1–5% с АСИТ).
• Курс 3–5 лет.
• Это одна из главных и самых эффективных программ АСИТ в мире.
• В России доступны экстракты ядов перепончатокрылых.

6.6. Десенсибилизация лекарствами

При жизненно необходимом препарате с известной аллергией²⁸:

• Например, аспирин при сердечно-сосудистых заболеваниях.
• Антибиотики при отсутствии альтернатив.
• Химиотерапия при онкологических заболеваниях.
• Постепенное введение возрастающих доз под медицинским контролем.
• Только в специализированных центрах.

6.7. Образование пациента и семьи

Один из критически важных компонентов²⁹:

• Знание триггеров и способов их избегания.
• Правильное использование шприц-ручки.
• Распознавание симптомов анафилаксии.
• Действия при реакции.
• Школы аллергии — структурированные программы обучения.

6.8. Пошаговый план

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы об анафилаксии

Заключение

Анафилаксия — острая, тяжёлая, потенциально жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности, развивающаяся быстро (минуты-часы) после контакта с триггером и сопровождающаяся вовлечением нескольких систем организма. Распространённость в течение жизни — 0,05–2%, смертность — 0,5–2% всех случаев. Это означает тысячи смертельных исходов ежегодно по миру, многие из которых можно было бы предотвратить грамотными действиями.

Главные триггеры: у детей — пищевые аллергены (молоко, яйцо, орехи, рыба) и ужаления насекомых; у взрослых — лекарства (антибиотики, НПВС, миорелаксанты, контрастные вещества), пищевые аллергены, яды насекомых, латекс, идиопатические причины. Особые формы — анафилаксия физического усилия, синдром альфа-гал на красное мясо, WDEIA на пшеницу с физической нагрузкой.

Механизмы: чаще всего IgE-опосредованная (классическая) с массивной дегрануляцией тучных клеток и выбросом медиаторов; реже не-IgE опосредованная (анафилактоидные реакции), идиопатическая.

Клинические проявления — системные, с поражением нескольких органов: кожа и слизистые (80-90% — крапивница, отёк, эритема), дыхательная система (60-80% — одышка, бронхоспазм, стридор, отёк гортани), сердечно-сосудистая (30-50% — гипотония, тахикардия, потеря сознания), ЖКТ (45% — рвота, боли в животе), нервная (тревога, спутанность). У 10-20% пациентов кожных проявлений может не быть — это диагностическая ловушка.

Критерии диагноза по WAO 2020: острое начало с поражением кожи плюс респираторные/сердечно-сосудистые симптомы; или 2+ систем с быстрым развитием после возможного триггера; или снижение давления после контакта с известным аллергеном.

Двухфазная анафилаксия — возврат симптомов через 1-72 часа без повторного контакта с триггером. Встречается у 5-20% пациентов. Чаще при тяжёлой первичной реакции, позднем введении адреналина. Большинство случаев в первые 4-12 часов. Главное практическое следствие — длительное наблюдение в стационаре после купирования (минимум 4-6 часов при лёгкой, 12-24 часа при среднетяжёлой и тяжёлой реакции).

Идиопатическая анафилаксия — без выявленного триггера, около 10-20% всех случаев. У части пациентов при углублённом обследовании удаётся выявить причину: скрытые аллергены, кофакторы (физическая нагрузка, алкоголь, НПВС, стресс), мастоцитоз и MCAS, наследственная альфа-триптаземия. Лечение — антигистаминные в высоких дозах, антагонисты H2-рецепторов, монтелукаст, при тяжёлых формах — омализумаб.

Неотложная помощь: главное — адреналин в первые минуты! Доза 0,3-0,5 мг для взрослых, 0,01 мг/кг для детей, внутримышечно в латеральную поверхность бедра. При неэффективности — повтор через 5-15 минут. Положение лёжа с приподнятыми ногами при гипотонии. Вызов скорой. Дополнительная терапия — кислород, внутривенные растворы, антигистаминные (как дополнение, не замена), кортикостероиды (профилактика двухфазной реакции), бронхолитики при бронхоспазме, глюкагон при неэффективности адреналина у пациентов на бета-блокаторах. Антигистаминные не заменяют адреналин! Это главная причина неблагоприятных исходов.

Долгосрочное ведение: выявление триггера у аллерголога (прик-тесты, IgE, молекулярная диагностика, провокационные тесты при необходимости, базовая триптаза); шприц-ручка с адреналином (всегда с собой, минимум 2 дозы, обучение использованию); паспорт аллергика, браслет; план экстренной помощи; АСИТ при ужалениях насекомых — снижает риск повторной анафилаксии с 30-60% до 1-5% (одна из самых эффективных программ иммунотерапии); десенсибилизация при жизненно необходимых лекарствах с известной аллергией; обучение пациента и семьи.

Главные посылы: адреналин — единственное лекарство первой линии при анафилаксии; антигистаминные не заменяют адреналин; лучше „лишний раз“ ввести адреналин при сомнении, чем поздно при настоящей реакции; после любой анафилаксии — длительное наблюдение из-за риска двухфазной реакции; шприц-ручка всегда с собой, не «в шкафу дома»; тяжесть будущих реакций непредсказуема — даже после лёгкой реакции возможна тяжёлая; идиопатическая анафилаксия — реальное серьёзное состояние, требующее обследования и лечения; при ужалениях насекомых — серьёзно рассматривайте АСИТ.

При появлении симптомов анафилаксии — немедленный адреналин (если есть), вызов скорой помощи, правильная позиция, готовность к повторному введению. Современная аллергология имеет огромные возможности эффективного лечения и профилактики анафилаксии. Грамотные знания и подготовка превращают потенциально смертельное состояние в управляемое — позволяют пациентам с риском жить нормальной жизнью при условии понимания и готовности.

Источники

1. Cardona V., Ansotegui I.J., Ebisawa M. et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 2020; 13(10): 100472.
2. Tejedor Alonso M.A., Moro Moro M., Múgica García M.V. Epidemiology of anaphylaxis. Clinical and Experimental Allergy, 2015; 45(6): 1027–1039.
3. Worm M., Eckermann O., Dölle S. et al. Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4,000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Deutsches Ärzteblatt International, 2014; 111(21): 367–375.
4. Reber L.L., Hernandez J.D., Galli S.J. The pathophysiology of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 140(2): 335–348.
5. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Анафилактический шок». Минздрав РФ, 2020.
6. Lieberman P., Nicklas R.A., Randolph C. et al. Anaphylaxis — a practice parameter update 2015. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2015; 115(5): 341–384.
7. Sampson H.A., Muñoz-Furlong A., Campbell R.L. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2006; 117(2): 391–397.
8. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, 2014; 69(8): 1026–1045.
9. Brown S.G. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2004; 114(2): 371–376.
10. Simons F.E., Ardusso L.R., Bilò M.B. et al. International consensus on (ICON) anaphylaxis. World Allergy Organization Journal, 2014; 7(1): 9.
11. Lee S., Bellolio M.F., Hess E.P. et al. Time of onset and predictors of biphasic anaphylactic reactions: a systematic review and meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2015; 3(3): 408–416.
12. Lee S., Sadosty A.T., Campbell R.L. Update on biphasic anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 2016; 16(4): 346–351.
13. Pourmand A., Robinson C., Syed W., Mazer-Amirshahi M. Biphasic anaphylaxis: a review of the literature and implications for emergency management. American Journal of Emergency Medicine, 2018; 36(8): 1480–1485.
14. Carter M.C., Ruiz-Esteves K.N., Workman L. et al. Identification of alpha-gal sensitivity in patients with a diagnosis of idiopathic anaphylaxis. Allergy, 2018; 73(5): 1131–1134.
15. Greenberger P.A. Idiopathic anaphylaxis. Immunology and Allergy Clinics of North America, 2007; 27(2): 273–293.
16. Wölbing F., Fischer J., Köberle M. et al. About the role and underlying mechanisms of cofactors in anaphylaxis. Allergy, 2013; 68(9): 1085–1092.
17. Valent P., Akin C., Bonadonna P. et al. Mast cell activation syndrome: importance of consensus criteria and call for research. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2018; 142(4): 1099–1100.
18. Akin C. Anaphylaxis and mast cell disease: what is the risk? Current Allergy and Asthma Reports, 2010; 10(1): 34–38.
19. Carter M.C., Maric I., Brittain E.H. et al. A randomized double-blind, placebo-controlled study of omalizumab for idiopathic anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2021; 147(3): 1004–1010.
20. Simons F.E., Ebisawa M., Sanchez-Borges M. et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal, 2015; 8(1): 32.
21. Campbell R.L., Li J.T., Nicklas R.A. et al. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2014; 113(6): 599–608.
22. Liyanage C.K., Galappatthy P., Seneviratne S.L. Corticosteroids in management of anaphylaxis: a systematic review of evidence. European Annals of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 49(5): 196–207.
23. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Аллергодиагностика». Минздрав РФ, 2020.
24. Sicherer S.H., Simons F.E. Section on Allergy and Immunology. Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics, 2017; 139(3): e20164006.
25. Choo K.J., Simons F.E., Sheikh A. Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; (4): CD007596.
26. Simons F.E., Sampson H.A. Anaphylaxis: Unique aspects of clinical diagnosis and management in infants. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2015; 135(5): 1125–1131.
27. Sturm G.J., Varga E.M., Roberts G. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy, 2018; 73(4): 744–764.
28. Castells M.C., Tennant N.M., Sloane D.E. et al. Hypersensitivity reactions to chemotherapy: outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008; 122(3): 574–580.
29. Wang J., Sicherer S.H. Anaphylaxis in children. Pediatrics in Review, 2017; 38(6): 257–267.
30. Турлубеков К.К., Емельянов А.В. Анафилаксия: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Российский аллергологический журнал, 2018; 15(3): 5–14.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*