Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о кожных реакциях на лекарства — от распространённой банальной сыпи до жизнеугрожающих состояний, при которых счёт идёт на часы. «У меня на третий день приёма антибиотика появилась сыпь — это опасно или само пройдёт?», «мне назначили аллопуринол, и через три недели появились пузыри на губах. Врач говорит, это может быть очень серьёзно — насколько?», «что такое синдром Стивенса — Джонсона, и как его отличить от обычной аллергической сыпи?», «мой родственник в больнице с токсическим эпидермальным некролизом — что нужно знать, чтобы поддержать его и понять ситуацию?», «как понять, когда кожная реакция на лекарство требует срочной помощи, а когда можно подождать?» — вопросы, за которыми стоит принципиально важное умение: распознать тяжёлую кожную реакцию вовремя.

Большинство медикаментозных кожных реакций — лёгкие и самоограничивающиеся. Но редкие тяжёлые реакции — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром — несут летальность от 10 до 40% и требуют немедленной госпитализации, прекращения «виновного» препарата и специализированного лечения. Промедление с диагнозом увеличивает площадь поражения и смертность в разы. Знать, как выглядят ранние признаки, и немедленно обратиться — буквально вопрос жизни и смерти.

Мы разберём спектр кожных лекарственных реакций от лёгких до жизнеугрожающих. Подробно опишем клинику и диагностику ССД и ТЭН. Объясним принципы их лечения. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Спектр кожных лекарственных реакций

1.1. Распространённость и клиническое значение

Кожные реакции — наиболее частые нежелательные реакции на лекарственные препараты¹. Данные эпидемиологии:

• Кожные реакции на лекарства развиваются у 2–3% всех госпитализированных пациентов.
• Большинство (более 90%) — лёгкие, самоограничивающиеся реакции, проходящие после отмены препарата.
• Тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS) — редкие (1–2 случая на миллион населения в год), но имеют летальность от 10 до 40%.
• Правило «дерматолога»: любая новая сыпь у пациента, принимающего лекарства, должна рассматриваться как потенциально медикаментозная до исключения этого диагноза.

1.2. Спектр тяжести кожных лекарственных реакций

Кожные реакции на лекарства охватывают широкий спектр от тривиальных до жизнеугрожающих². От лёгких к тяжёлым:

• Морбиллиформная (кореподобная) экзантема: наиболее частая форма (90–95% всех кожных лекарственных реакций); лёгкая, самоограничивающаяся.
• Фиксированная лекарственная эритема (ФЛЭ): характерная форма с рецидивами строго на одних и тех же участках при повторном приёме.
• Лекарственная крапивница и ангиоотёк: см. раздел о крапивнице; при системных симптомах → анафилаксия.
• Лекарственная фотосенсибилизация: фотохимический или фотоаллергический механизм.
• Синдром Стивенса — Джонсона (ССД): тяжёлая слизисто-кожная реакция с отторжением эпидермиса; поражение менее 10% площади поверхности тела (ППТ).
• Перекрёстный ССД/ТЭН: поражение 10–30% ППТ.
• Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла): поражение более 30% ППТ; летальность 20–40%.
• DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): системная реакция с поражением внутренних органов; летальность ~10%.

Часть 2. Морбиллиформная лекарственная экзантема

2.1. Клиническая картина

Морбиллиформная (от лат. morbilli — корь) экзантема — диффузная симметричная макулопапулёзная сыпь, напоминающая коревую³. Типичные характеристики:

• Начинается обычно на туловище и распространяется симметрично на конечности; нередко начинается с ладоней и подошв.
• Элементы: розово-красные пятна и папулы (узелки) размером 2–5 мм; сливаются в крупные поля эритемы.
• Временнóй паттерн: появляется на 5–14-й день от начала приёма препарата; при повторном приёме — быстрее.
• Зуд: умеренный или выраженный.
• Слизистые оболочки: не поражены (ключевой признак отличия от ССД).
• Пузыри: отсутствуют (ключевой признак отличия от ССД/ТЭН).
• Общее состояние: как правило, не страдает или страдает минимально.

2.2. Тактика при морбиллиформной экзантеме

Принципы ведения пациента с лёгкой лекарственной экзантемой¹:

• Оценить признаки тяжёлой реакции (см. раздел 4 — «стоп-сигналы»): если их нет — возможно наблюдение с продолжением лечения или постепенная отмена препарата.
• При необходимости продолжить жизненно важный препарат (например, антибиотик при серьёзной инфекции) — иногда допустимо продолжение под контролем, если нет признаков прогрессирования.
• Симптоматическое лечение: пероральные антигистаминные II поколения (цетиризин, лоратадин) для снятия зуда; топические ГКС на небольшие площади.
• Ежедневная оценка: нет ли прогрессирования в сторону ССД/ТЭН (появление пузырей, поражение слизистых, нарастание площади поражения, ухудшение общего состояния).
• После разрешения сыпи: консультация аллерголога; зафиксировать реакцию в медицинской документации с описанием типа, а не просто «аллергия».

Часть 3. Фиксированная лекарственная эритема

3.1. Уникальная особенность: «рецидив на том же месте»

Фиксированная лекарственная эритема (ФЛЭ) — один из наиболее характерных и легко распознаваемых видов кожных лекарственных реакций². Клиника:

• Резко отграниченная круглая или овальная бляшка тёмно-красного, фиолетового или коричневого цвета; в центре нередко — пузырь.
• Локализация: губы, гениталии, ладони, стопы, периоральная область — наиболее частые места.
• Уникальная особенность: при повторном приёме «виновного» препарата реакция рецидивирует строго на тех же участках (отсюда «фиксированная»). После разрешения — остаётся стойкая гиперпигментация тёмно-коричневого цвета на месте бляшки.
• Частые причины: котримоксазол (ко-тримоксазол), тетрациклины, НПВС, псевдоэфедрин, метронидазол, противогрибковые препараты.
• Механизм: IV тип (резидентные CD8+ Т-клетки памяти сохраняются именно в поражённой коже и реактивируются при повторном приёме).

Часть 4. «Стоп-сигналы»: когда лёгкая сыпь требует срочной помощи

4.1. Признаки прогрессии в сторону тяжёлой реакции

Критические признаки, которые превращают «лёгкую» лекарственную сыпь в неотложную ситуацию³. При наличии любого из нижеперечисленных — немедленное обращение за медицинской помощью:

• Поражение слизистых оболочек: эрозии, пузыри или некроз на губах, в полости рта, на конъюнктиве, на гениталиях.
• Появление пузырей (булл) или отслойки эпидермиса на фоне эритемы.
• Симптом Никольского: при боковом давлении на кожу рядом с очагом — эпидермис легко отслаивается, «съезжает» в сторону. Признак, указывающий на некролиз эпидермиса.
• Нарастание площади поражения более 10% ППТ.
• Лихорадка выше 38°C, сопровождающая кожную реакцию (тем более — резкое нарастание температуры).
• Выраженная болезненность кожи — боль вместо зуда или наряду с ним.
• Лимфаденопатия, желтуха, нарушения функции почек или печени.

Часть 5. Синдром Стивенса — Джонсона

5.1. Определение и патогенез

Синдром Стивенса — Джонсона (ССД) — тяжёлая острая слизисто-кожная реакция, характеризующаяся некрозом эпидермиса с отслойкой менее 10% поверхности тела и поражением как минимум двух слизистых оболочек¹. Патогенез: ССД относится к IV типу иммунных реакций (клеточно-опосредованный). Центральная роль: цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты атакуют кератиноциты, несущие на своей поверхности лекарственный антиген в комплексе с МНС I класса. Молекулярный механизм гибели кератиноцитов:

• Fas-лиганд (FasL) на Т-лимфоцитах → Fas-рецептор на кератиноцитах → запуск апоптоза.
• Перфорин-гранзимный путь: перфорин создаёт поры в мембране кератиноцита → гранзим B проникает и запускает каскад каспаз → апоптоз.
• Гранулизин: ключевой медиатор ТЭН — содержится в гранулах Т-клеток и NK-клеток; высокоактивный белок, вызывающий гибель кератиноцитов. Уровень гранулизина в пузырной жидкости при ТЭН значительно выше, чем при ожоговой болезни.

5.2. Клинические критерии и стадии ССД

Клиническая картина ССД разворачивается стадийно². Продромальный период (1–14 дней до появления кожных симптомов):

• Лихорадка 38–40°C — нередко за несколько дней до появления кожных изменений.
• Болезненность кожи (кожная гиперестезия) — болезненность при прикосновении без видимых изменений.
• Першение в горле, болезненность глаз, затруднение глотания — предвестники слизистого поражения.

Манифестная стадия:

• Кожные элементы: тёмно-красные, серовато-чёрные мишеневидные («как мишень для стрельбы», с центральным некрозом) элементы на туловище и лице; «атипичные мишени» с центральным пузырём.
• Симптом Никольского: положительный на поражённых участках.
• Площадь отслойки эпидермиса: при ССД — менее 10% ППТ.
• Слизистые оболочки (обязательный компонент ССД):

• Полость рта: болезненные эрозии, геморрагические корки на губах; пациент не может открыть рот и глотать.
• Глаза: острый конъюнктивит с псевдомембранами; эрозии роговицы — риск слепоты.
• Гениталии и уретра: болезненные эрозии; задержка мочи.
• Дыхательные пути: при тяжёлом ССД — некроз слизистой трахеи, бронхов → дыхательная недостаточность.

5.3. Наиболее частые «виновные» препараты при ССД

Перечень препаратов с наибольшим риском ССД/ТЭН³:

• Аллопуринол: наиболее частая причина в Европе и Азии; особенно высокий риск у носителей HLA-B*58:01 (азиатский генотип).
• Карбамазепин и другие противоэпилептические препараты (ламотриджин, фенитоин, фенобарбитал, окскарбазепин).
• Котримоксазол (ко-тримоксазол, бисептол) и другие сульфаниламиды.
• Невирапин и другие антиретровирусные препараты ненуклеозидного ряда.
• НПВС оксикамовой группы (пироксикам, мелоксикам).
• Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) — реже, чем перечисленные выше.

Часть 6. Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

6.1. ТЭН как крайняя точка спектра ССД

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) рассматривается сегодня как крайняя точка единого спектра ССД/ТЭН — клинически тяжелейшая форма¹. Определение ТЭН: отслойка эпидермиса более 30% ППТ (перекрёстная зона ССД/ТЭН — 10–30%). Внешний вид при ТЭН:

• Обширные «вялые» пузыри с прозрачным или мутным содержимым на фоне генерализованной эритемы.
• Отслойка эпидермиса «простынёй»: кожа отходит целыми пластами при минимальном прикосновении — открытая мокнущая дерма.
• Выраженная болезненность: открытая дерма — огромные ожоговые поверхности; пациент не переносит прикосновений.
• Поражение слизистых: обязательно и, как правило, более тяжёлое, чем при ССД.

6.2. Патофизиологические нарушения при ТЭН

При обширной отслойке эпидермиса развиваются нарушения, аналогичные тяжёлой ожоговой болезни²:

• Массивная потеря жидкости через открытые участки дермы: при поражении 30–100% ППТ — тысячи миллилитров жидкости в сутки → гиповолемия, шок.
• Нарушение терморегуляции: потеря кожного барьера → гипотермия.
• Вторичная инфекция открытых ран: стафилококк, синегнойная палочка → сепсис — ведущая причина смерти при ТЭН.
• Поражение дыхательных путей: некроз слизистой → обструкция → дыхательная недостаточность.
• Поражение глаз: острый некротизирующий конъюнктивит → образование симблефарона (сращение конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока) → слепота у 25–35% выживших без адекватного офтальмологического лечения.

6.3. Оценка тяжести: шкала SCORTEN

Прогностическая шкала SCORTEN (SCORe of Toxic Epidermal Necrolysis) позволяет оценить риск летального исхода при ССД/ТЭН³. Семь факторов риска, каждый даёт 1 балл при наличии:

• Возраст более 40 лет.
• Наличие злокачественной опухоли.
• Площадь отслойки эпидермиса более 10% ППТ.
• ЧСС более 120 уд/мин.
• Мочевина крови более 10 ммоль/л.
• Глюкоза крови более 14 ммоль/л.
• Бикарбонат крови менее 20 ммоль/л.

Летальность по шкале SCORTEN: 0–1 балл — 3,2%; 2 балла — 12,1%; 3 балла — 35,3%; 4 балла — 58,3%; 5 и более баллов — 90%. Шкала используется в первые 24 часа госпитализации для оценки тяжести, принятия решений об интенсивности лечения и коммуникации с семьёй пациента.

Часть 7. DRESS-синдром

7.1. Особая клиническая форма с поражением органов

DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) — тяжёлая лекарственная реакция IV типа, характеризующаяся системным поражением внутренних органов на фоне кожных изменений¹. Диагностические критерии (RegiSCAR):

• Госпитализация в связи с реакцией.
• Подозрение на лекарственную причину.
• Острая сыпь.
• Лихорадка выше 38°C.
• Лимфаденопатия в двух и более регионах.
• Поражение хотя бы одного внутреннего органа.
• Изменения крови: эозинофилия (более 1500 клеток/мкл) и/или атипичные лимфоциты.

7.2. Хронологическая особенность DRESS

DRESS развивается значительно позже, чем другие лекарственные реакции². Временнóй паттерн: симптомы появляются через 2–8 недель от начала приёма «виновного» препарата. Это имеет принципиальное клиническое значение: пациент нередко не связывает сыпь и внутренние симптомы с лекарством, принятым 4–6 недель назад. Характер кожных изменений при DRESS: морбиллиформная эритема, нередко с отёком лица (периорбитальный отёк — характерная черта DRESS); реже — пустулёзные элементы; поражение слизистых менее выражено, чем при ССД. Поражение органов:

• Печень (гепатит) — у 50–80% пациентов; наиболее частое органное поражение и ведущая причина смерти при DRESS.
• Почки (интерстициальный нефрит) — у 10–30%.
• Лёгкие (пневмонит, острый дистресс) — у 5–15%.
• Сердце (миокардит) — реже, но потенциально фатально.
• Щитовидная железа: аутоиммунный тиреоидит может развиться через несколько недель или месяцев после DRESS.

7.3. Наиболее частые «виновные» препараты при DRESS

Препараты с наибольшим риском DRESS³:

• Противоэпилептические: карбамазепин, ламотриджин, фенитоин, фенобарбитал, валпроат.
• Аллопуринол.
• Ванкомицин.
• Сульфасалазин.
• Миноциклин.
• Ингибиторы иммунных контрольных точек (иммунотерапия онкологических заболеваний: ниволумаб, пембролизумаб) — нарастающая группа.

Часть 8. Дифференциальная диагностика тяжёлых кожных реакций

8.1. Что нужно исключить

При тяжёлой кожной реакции дифференциальный диагноз включает¹:

• Буллёзный пемфигоид: аутоиммунное пузырчатое заболевание; пузыри напряжённые (в отличие от вялых при ТЭН); симптом Никольского отрицателен; слизистые поражаются реже и менее тяжело; диагноз — иммунофлуоресценция биоптата.
• Пузырчатка (пемфигус): вялые пузыри, но без лекарственного анамнеза; антитела к десмоглеину.
• Острый генерализованный экзантематозный пустулёз (ОГЭП): нестерильные пустулы на фоне эритемы; нет некроза эпидермиса; ассоциирован с аминопенициллинами, макролидами; как правило, доброкачественный и быстро разрешающийся.
• Линейный IgA-дерматоз: пузырная реакция, нередко ассоциированная с ванкомицином; отличается по иммунофлуоресценции.
• Генерализованный герпес: везикулы характерной морфологии; ПЦР-диагностика.

8.2. Лабораторная диагностика

Обследование при подозрении на ССД/ТЭН/DRESS²:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: эозинофилия (DRESS); атипичные лимфоциты (DRESS); лейкопения или лейкоцитоз.
• Биохимический анализ: АСТ, АЛТ, билирубин (поражение печени при DRESS); мочевина, креатинин (поражение почек); глюкоза, бикарбонат (шкала SCORTEN).
• Биопсия кожи: гистология — «вакуольная дегенерация» базального слоя с апоптотическими кератиноцитами при ССД/ТЭН; инфильтрат эозинофилами и CD8+ Т-клетками. Иммунофлуоресценция — для дифференциальной диагностики с буллёзным пемфигоидом и пузырчаткой.
• ОАМ, посев крови, посев с раневых поверхностей при ТЭН — для контроля вторичной инфекции.
• Офтальмологический осмотр: обязателен при ССД и ТЭН с первых суток.

Часть 9. Лечение ССД и ТЭН

9.1. Немедленная отмена «виновного» препарата

Немедленная отмена препарата, предположительно вызвавшего ССД/ТЭН — первое и обязательное действие³. Принципиальная деталь: каждый день промедления с отменой значимо увеличивает площадь поражения и летальность. Данные ретроспективных исследований: более ранняя отмена «виновного» препарата ассоциирована с улучшением выживаемости. При приёме нескольких препаратов: оценить для каждого временно́й паттерн (начало приёма относительно начала симптомов) и его известный риск ССД/ТЭН; отменить все подозреваемые препараты одновременно.

9.2. Место лечения: ожоговый центр или ОРИТ

ТЭН и тяжёлый ССД требуют специализированного стационарного лечения¹. Почему ожоговый центр: патофизиология ТЭН аналогична тяжёлой ожоговой болезни; специализированный персонал имеет опыт ведения обширных ран; специальные некасающие кровати и системы для ухода за ранами. Основные компоненты поддерживающего лечения:

• Инфузионная терапия: восполнение потерь жидкости через открытую дерму (рассчитывается по формуле, аналогичной ожоговой: 1–2 мл/кг/% поражённой ППТ/сут).
• Нутритивная поддержка: раннее энтеральное питание через зонд при тяжёлом ССД/ТЭН → снижение катаболизма и инфекционных осложнений.
• Обезболивание: опиаты при необходимости; прикосновение к коже чрезвычайно болезненно.
• Уход за ранами: нежные нелипкие повязки (силиконовые, биологические покрытия — аллографты, ксенографты); регулярная смена под анестезией.
• Антибактериальная терапия: строго по чувствительности выявленного возбудителя; профилактические антибиотики при ТЭН не рекомендованы (способствуют селекции резистентных штаммов).
• Офтальмологическое лечение: несколько раз в день — промывание, антибактериальные капли, разъединение синехий; при тяжёлом поражении — амниотические мембраны для покрытия роговицы.
• Терморегуляция: поддержание температуры палаты 30–32°C для снижения потерь тепла через открытую дерму.

9.3. Иммуноактивная терапия при ССД/ТЭН

Роль иммуносупрессивной и иммуномодулирующей терапии при ССД/ТЭН — предмет продолжающейся дискуссии²:

• Системные ГКС: применялись исторически; современные данные — неоднозначны. Некоторые ретроспективные исследования показывают снижение летальности при раннем применении; другие — риск инфекционных осложнений. Применяются в ряде центров при раннем ССД (до выраженного некроза); при развёрнутом ТЭН — польза сомнительна.
• Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ): теоретическое обоснование — блокада Fas-рецептора на кератиноцитах. Ранние исследования — обнадёживали; рандомизированное исследование EuroSCAR: статистически значимого снижения летальности при ВВИГ не выявлено. Применяются в ряде центров в комбинации с ГКС.
• Циклоспорин А: ингибирует активацию CD8+ Т-лимфоцитов → снижение выброса гранулизина. Данные ретроспективных исследований — обнадёживают: возможное снижение летальности по сравнению с только поддерживающим лечением. Применяется в ряде специализированных центров при ТЭН.
• Этанерцепт (анти-TNF-α): TNF-α является ключевым медиатором ТЭН; анти-TNF-α теоретически обоснован. Небольшие проспективные исследования — показывают снижение летальности; более крупные РКИ — в разработке.

Часть 10. Лечение DRESS

10.1. Принципы лечения DRESS

Лечение DRESS более стандартизировано, чем лечение ТЭН³:

• Немедленная отмена «виновного» препарата — обязательна и приоритетна.
• Системные ГКС: преднизолон 1–2 мг/кг/сут — стандарт лечения при органном поражении; длительное снижение дозы (3–6 месяцев) из-за риска рецидива при быстрой отмене.
• Местное лечение кожи: топические ГКС на зудящие участки; эмоленты.
• Мониторинг органов: функция печени, почек, щитовидной железы (через 4–8 нед после разрешения) — DRESS может вызвать отсроченный аутоиммунный тиреоидит.
• Длительное наблюдение: аутоиммунные заболевания (тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1 типа) могут развиться через месяцы — годы после DRESS.

Часть 11. Мифы о кожных лекарственных реакциях

Часть 12. Сводная таблица: спектр кожных лекарственных реакций

Таблица 1. Кожные лекарственные реакции: сравнительная характеристика

Часть 13. Генетическое тестирование для профилактики ССД/ТЭН

13.1. HLA-типирование перед назначением препаратов высокого риска

Ряд случаев ССД/ТЭН сейчас предотвратим благодаря генетическому скринингу¹. Доказанные ассоциации HLA — ССД/ТЭН:

• HLA-B*15:02 — карбамазепин-ССД у ханьских китайцев и жителей Юго-Восточной Азии. FDA и EMA рекомендуют тестировать пациентов азиатского происхождения на HLA-B*15:02 перед назначением карбамазепина. При наличии аллеля — карбамазепин противопоказан.
• HLA-B*58:01 — аллопуринол-ССД/ТЭН у жителей Восточной Азии (китайцы, тайцы, корейцы). Рекомендуется тестирование в этих группах перед назначением аллопуринола.
• HLA-B*57:01 — абакавир-DRESS у ВИЧ-инфицированных. Обязательное тестирование до назначения абакавира стало стандартом в большинстве развитых стран — что практически устранило абакавир-связанный DRESS.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: что делать при кожной реакции на лекарство

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание кожных лекарственных реакций

Три понимания, способных реально спасти жизнь или предотвратить тяжёлые последствия²:

• Кожная реакция на лекарство — это не всегда «аллергия», но иногда — неотложная ситуация; умение распознать «стоп-сигналы» разделяет эти два случая. Лёгкая морбиллиформная сыпь без пузырей, без поражения слизистых, без лихорадки — скорее всего, самоограничится. Та же сыпь с появлением болезненных эрозий во рту и пузырей на коже — это начало ССД. Именно знание «стоп-сигналов» — поражение слизистых, пузыри, симптом Никольского, боль в коже — позволяет пациенту и врачу не ждать, а действовать немедленно.
• При ССД/ТЭН каждый день промедления с отменой «виновного» препарата увеличивает площадь некроза и летальность. Немедленная отмена препарата — единственное действие, напрямую влияющее на прогноз, которое можно предпринять раньше госпитализации. Продолжение приёма «нужного» лекарства при нарастающем ТЭН — ошибка со смертельным исходом. При любом подозрении на ССД/ТЭН — остановить препарат и немедленно обратиться за помощью.
• Выздоровление от ССД/ТЭН не означает возвращения к прежней норме — долгосрочные последствия требуют специализированного наблюдения. Слепота из-за недолеченного конъюнктивита при ТЭН; аутоиммунный тиреоидит через полгода после DRESS; ПТСР у 30–40% пациентов после тяжёлого ТЭН — всё это предотвратимые или управляемые последствия при правильном долгосрочном ведении. Пациент, выписанный из ожогового центра, должен иметь план длительного мультидисциплинарного наблюдения, а не только выписной эпикриз.

Заключение

Кожные лекарственные реакции охватывают спектр от лёгкой морбиллиформной экзантемы (90–95% случаев, самоограничивающейся) до жизнеугрожающих ССД, ТЭН и DRESS. ССД/ТЭН — IV тип иммунных реакций; центральный механизм: цитотоксические CD8+ Т-лимфоциты → гранулизин + FasL → апоптоз кератиноцитов → некроз и отслойка эпидермиса. ССД — отслойка менее 10% ППТ, летальность 5–10%; ТЭН — более 30%, летальность 20–40%. Обязательные признаки ССД/ТЭН: поражение ≥2 слизистых оболочек; симптом Никольского; болезненность кожи; пузыри; лихорадка.

Оценка тяжести — шкала SCORTEN (7 факторов; 5 баллов = 90% летальность). Наиболее частые причины: аллопуринол, карбамазепин, ламотриджин, котримоксазол, невирапин, оксикамовые НПВС. Лечение: немедленная отмена препарата; ожоговый центр или ОРИТ; инфузионная терапия; нутритивная поддержка; уход за ранами; офтальмологическое лечение; иммуноактивная терапия (циклоспорин, ВВИГ, анти-TNF — при наличии показаний). DRESS: 2–8 нед от начала приёма; гепатит, нефрит, эозинофилия; системные ГКС 1–2 мг/кг; мониторинг органов. Профилактика: HLA-типирование перед карбамазепином (HLA-B*15:02), аллопуринолом (HLA-B*58:01), абакавиром (HLA-B*57:01) у пациентов азиатского происхождения.

---

Источники

1. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115(2):149–153.
2. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med. 1994;331(19):1272–1285.
3. Клинические рекомендации «Синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз». Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М.; 2020.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*