Описание

Лекарственная аллергия (токсикодермия)

Что это такое

Лекарственная аллергия (токсикодермия) — это патологическая реакция организма на введение лекарственного препарата, в основе которой лежат иммунные механизмы. В отличие от неиммунных побочных эффектов, аллергическая реакция возникает только у предрасположенных лиц, не зависит от дозы препарата и может проявляться даже при введении минимальных количеств лекарства.

Токсикодермия является одной из наиболее частых форм лекарственной аллергии, характеризующейся поражением кожи и слизистых оболочек. Лекарственная гиперчувствительность у детей встречается реже, чем у взрослых, но может иметь серьезные последствия при неправильном ведении. Ошибочное наклеивание ярлыка «аллергии» из-за неполной диагностики приводит к ненужным ограничениям в назначении лекарств.

Важно понимать: большинство высыпаний, возникающих у детей на фоне приема антибиотиков, особенно при вирусных инфекциях, на самом деле не являются истинной лекарственной аллергией.

Механизм развития

В основе лекарственной аллергии лежат иммунные реакции различных типов.

Немедленные реакции (IgE-опосредованные): развиваются в течение 1-6 часов после приема препарата. Механизм: образование IgE-антител к лекарству или его метаболиту, фиксация IgE на тучных клетках и базофилах, при повторном контакте — дегрануляция и выброс гистамина. Примеры: крапивница, ангиоотек, анафилаксия.

Отсроченные реакции (Т-клеточно-опосредованные): развиваются через 24 часа — 2 недели после приема препарата. Механизм: активация Т-лимфоцитов, выделение цитокинов, привлечение воспалительных клеток в кожу. Примеры: макулопапулезная сыпь, фиксированная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Факторы риска

Связанные с пациентом: возраст (чаще у взрослых, чем у детей), женский пол, генетическая предрасположенность (аллели HLA), атопия (повышен риск IgE-опосредованных реакций), предыдущие реакции на лекарства, хронические инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус).

Связанные с лекарством: способ введения (местно, внутрь, внутримышечно, внутривенно — парентерально риск выше), доза и длительность (высокие дозы, длительный прием), частота повторного введения, склонность лекарства к образованию реактивных метаболитов.

Наиболее частые аллергены

Антибиотики: пенициллины (амоксициллин, ампициллин) — наиболее частая причина, цефалоспорины (цефалексин, цефтриаксон), макролиды (азитромицин, кларитромицин) — реже, сульфаниламиды.

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, напроксен, нимесулид.

Противосудорожные: карбамазепин, фенитоин, ламотриджин, вальпроевая кислота.

Рентгеноконтрастные вещества: йодсодержащие.

Местные анестетики: лидокаин, артикаин (реакции в основном на адреналин или консерванты).

Вакцины: крайне редко (чаще на вспомогательные вещества).

Клинические формы

Крапивница и ангиоотек

Самые частые проявления лекарственной аллергии. Зудящие волдыри различного размера, могут сливаться. Часто сочетается с ангиоотеком (отек губ, век, лица, языка, гортани). Обычно IgE-опосредованная реакция. Возникает через 1-6 часов после приема препарата. При ангиоотеке гортани — угроза жизни.

Макулопапулезная сыпь

Наиболее частая форма у детей (60-70% случаев). Пятнисто-папулезные высыпания на туловище, конечностях, могут сливаться. Возникает через 3-14 дней после начала приема препарата. Т-клеточно-опосредованная реакция. Трудно отличить от вирусной сыпи.

Фиксированная эритема

Одно или несколько округлых пятен красно-коричневого цвета, которые появляются в одном и том же месте при повторном приеме препарата. После исчезновения остается гиперпигментация. Чаще вызывают сульфаниламиды, НПВП, барбитураты.

Многоформная эритема

Мишеневидные высыпания на коже, часто с поражением слизистых (эрозии во рту, на губах, в глазах, на гениталиях). Может быть легкой или тяжелой формы.

Синдром Стивенса-Джонсона

Тяжелая форма, часто с поражением слизистых (рта, глаз, гениталий). Отслойка эпидермиса менее 10% поверхности тела. Высокая температура, интоксикация. Летальность 5-10%. Чаще вызывают противосудорожные, сульфаниламиды, НПВП.

Токсический эпидермальный некролиз

Наиболее тяжелая форма. Отслойка эпидермиса более 30% поверхности тела. Клиника напоминает ожог. Летальность 30-50%. Требует госпитализации в ожоговый центр или реанимацию.

Сывороточноподобная реакция

Лихорадка, сыпь (крапивница или макулопапулезная), артралгии (боли в суставах), лимфаденопатия. Возникает через 7-21 день после приема препарата. Не является истинной аллергией (иммунные комплексы, а не IgE). Чаще вызывают цефалоспорины, макролиды, НПВП.

Диагностика

Сбор анамнеза: связь высыпаний с приемом лекарства (временная), тип высыпаний, скорость развития, наличие других симптомов (лихорадка, артралгии, лимфаденопатия), прием лекарств в прошлом (были ли реакции), атопия у ребенка и родственников.

Кожные пробы: прик-тесты (при подозрении на немедленную IgE-опосредованную реакцию). Внутрикожные пробы (более чувствительны, чем прик-тесты). Проводятся только в стационаре, имеющем средства для лечения анафилаксии.

Лабораторные методы: специфические IgE к пенициллинам и другим антибиотикам, определение триптазы (при анафилаксии), тест дегрануляции базофилов.

Провокационные пробы: «золотой стандарт» для подтверждения/исключения аллергии. Проводятся только в стационаре под контролем врача. Начинают с малой дозы, постепенно увеличивая до терапевтической. Абсолютное противопоказание: тяжелые реакции в анамнезе (анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, гепатит, нефрит).

Лечение

Немедленная отмена препарата: обязательна при подозрении на аллергию.

Антигистаминные препараты: при крапивнице, макулопапулезной сыпи. Препараты выбора: цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин.

Глюкокортикостероиды: при тяжелых формах (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, тяжелая многоформная эритема). Преднизолон 1-2 мг/кг/сут внутрь или внутривенно, 3-7 дней. Коротким курсом.

Инфузионная терапия: при тяжелых формах (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз). Внутривенные инфузии для поддержания водного баланса.

Уход за кожей: как при ожогах (стерильные повязки, антисептики, обезболивание).

Лечение в ожоговом центре: при токсическом эпидермальном некролизе.

Что делать при подозрении на лекарственную аллергию

• Немедленно прекратить прием подозреваемого препарата.

• При крапивнице, макулопапулезной сыпи без нарушения общего состояния: антигистаминные, наблюдение.

• При ангиоотеке, затруднении дыхания: немедленно вызвать скорую помощь.

• При синдроме Стивенса-Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе: экстренная госпитализация.

• Записать название препарата в медицинскую карту.

• Обратиться к аллергологу для подтверждения/исключения аллергии.

Чего делать не стоит

• Не заниматься самодиагностикой и самолечением.

• Не считать любую сыпь на фоне антибиотика аллергией (особенно у детей на фоне вирусной инфекции).

• Не назначать препараты той же группы без консультации аллерголога (перекрестная аллергия).

• Не игнорировать тяжелые реакции.

Профилактика

• Записывать все реакции на лекарства в медицинскую карту.

• Избегать препаратов, вызвавших аллергию, и перекрестно реагирующих.

• При необходимости назначения препарата — проводить провокационные пробы в стационаре.

• Не назначать антибиотики без показаний.

• Не использовать антигистаминные для профилактики аллергии (не эффективно).

Часто задаваемые вопросы

Если у ребенка была сыпь на амоксициллин, значит ли это, что у него аллергия на все пенициллины?
Не обязательно. У 90% детей с сыпью на амоксициллин на фоне вирусной инфекции нет истинной аллергии на пенициллины. Это так называемая вирус-индуцированная сыпь. Для подтверждения или исключения аллергии нужны кожные пробы и провокационные пробы у аллерголога.

Можно ли давать ребенку антибиотики из группы цефалоспоринов при аллергии на пенициллины?
С осторожностью. Перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами составляет 1-5%. Если реакция на пенициллины была тяжелой (анафилаксия), цефалоспорины противопоказаны. В остальных случаях — возможно, но под контролем врача.

Сыпь на антибиотик через 7 дней — это аллергия?
Да, это может быть отсроченная Т-клеточно-опосредованная реакция. Однако у детей часто это вирус-индуцированная сыпь (вирус Эпштейна-Барр, энтеровирус). Для уточнения нужна консультация аллерголога.

Нужно ли лечить лекарственную аллергию гормонами?
При легких формах (крапивница, макулопапулезная сыпь) — нет, достаточно отмены препарата и антигистаминных. При тяжелых формах (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) — да, системные глюкокортикостероиды.

Можно ли сделать прививку ребенку с лекарственной аллергией?
Да, если аллергия не на компоненты вакцины. Противопоказанием является аллергия на неомицин, стрептомицин, полимиксин В, желатин, дрожжи (вакцина против гепатита В, гриппа), куриный белок (вакцина против гриппа, желтой лихорадки). В остальных случаях — можно, но прививку лучше делать в стационаре под наблюдением аллерголога.

Краткий итог: Лекарственная аллергия — иммунная реакция на лекарства. Проявления: крапивница, макулопапулезная сыпь, ангиоотек, анафилаксия, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Диагноз: анамнез, кожные пробы, провокационные пробы.

Лечение: отмена препарата, антигистаминные, при тяжелых формах — глюкокортикостероиды, инфузионная терапия.

Ключевое правило: «Не любая сыпь на антибиотик — аллергия (особенно у детей на фоне ОРВИ). Для подтверждения/исключения аллергии нужны кожные пробы и провокационные пробы у аллерголога».