Описание

Петехия

Что это такое

Петехия — это мелкое точечное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку, размером от 0,5 до 2 мм. Петехии являются проявлением геморрагического синдрома и возникают при выходе крови из капилляров в окружающие ткани.

В отличие от более крупных пурпуры (3-10 мм) и экхимозов (>1 см), петехии не возвышаются над поверхностью кожи и не исчезают при надавливании (положительный стеклянный тест).

Механизм образования

Петехии образуются по одному из трех механизмов или их сочетанию:

Тромбоцитопенический механизм: снижение количества тромбоцитов в крови (<50×10^9/л). Тромбоциты необходимы для формирования первичной гемостатической пробки. При их недостатке кровотечения возникают спонтанно или при минимальной травме. Петехии обычно множественные, располагаются на туловище, конечностях, слизистых. Примеры: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная тромбоцитопения, апластическая анемия, лейкоз.

Тромбоцитопатический механизм: нарушение функции тромбоцитов при нормальном их количестве. Тромбоциты не могут выполнять свою функцию из-за генетических дефектов или действия лекарств. Примеры: болезнь Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана, прием аспирина.

Васкулитический механизм: повреждение стенки сосудов с развитием воспаления. Иммунные комплексы откладываются в стенке сосудов, вызывая их воспаление и повышение проницаемости. Примеры: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), системная красная волчанка.

Повышение внутрикапиллярного давления: кратковременное повышение давления в капиллярах приводит к их разрыву. Петехии обычно локализуются на лице, шее, верхней части груди. Примеры: сильный кашель (коклюш), рвота, плач, натуживание при запоре, подъем тяжестей.

Причины

Инфекции (наиболее частая причина петехий у детей с лихорадкой):

• Вирусные инфекции: энтеровирусная инфекция, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп, РС-инфекция, парвовирус B19, краснуха.

• Бактериальные инфекции: менингококковая инфекция (менингококкцемия) — наиболее опасная причина, требующая эксклюзии; стрептококковая инфекция; стафилококковая инфекция; бактериальный эндокардит; болезнь кошачьих царапин.

• Риккетсиозы: сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор.

Заболевания крови:

• Тромбоцитопения: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), лекарственная тромбоцитопения, посттрансфузионная пурпура, неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, тромбоцитопения при лейкозе, апластической анемии, миелодисплазии.

• Тромбоцитопатии: болезнь Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана, синдром Вискотта-Олдрича.

• Коагулопатии: дефицит факторов свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда) — редко вызывают петехии (обычно гематомы, гемартрозы).

Васкулиты: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит.

Лекарства: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, рифампицин, линезолид), противосудорожные (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин), диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид), НПВП (ибупрофен, напроксен, аспирин), хинин, гепарин, препараты золота.

Физические факторы: натужный кашель, рвота, плач, натуживание при запоре, подъем тяжестей (петехии на лице, шее, верхней части груди). Ношение тесной одежды, манжеты тонометра, жгута. Ультрафиолетовое облучение (солнечные петехии).

Другие: цинга (дефицит витамина С), болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия), амилоидоз, механическая пурпура (трение, сдавление).

Диагностика

Стеклянный тест: при надавливании стеклом на петехию она не исчезает (в отличие от эритемы).

Сбор анамнеза: острое или постепенное начало, связь с инфекцией, прием лекарств, наличие лихорадки, кровотечений (носовые, десневые), семейный анамнез.

Осмотр: характер сыпи (мелкие точечные, не возвышаются), локализация (лицо, шея, туловище, конечности, слизистые), наличие других симптомов (артрит, боли в животе, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия).

Лабораторные методы: общий анализ крови (тромбоциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ). Мазок крови (форма тромбоцитов, наличие бластов, шистоцитов). Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, D-димер). Антитела к тромбоцитам, IgA, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О. ПЦР крови, мазка из носоглотки, ликвора (при подозрении на менингококк).

Лечение

Лечение зависит от причины:

• При петехиях, вызванных физическими факторами (кашель, рвота, плач): лечения не требуется, проходят самостоятельно в течение 3-7 дней.

• При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре: легкая форма (тромбоциты >30×10^9/л, нет кровотечений) — наблюдение; умеренная форма — глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут, 2-4 недели), внутривенные иммуноглобулины; тяжелая форма — внутривенные иммуноглобулины, глюкокортикостероиды, трансфузия тромбоцитов.

• При геморрагическом васкулите: легкая форма (только кожный синдром) — наблюдение; умеренная и тяжелая форма — глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут), иммуносупрессоры.

• При менингококковой инфекции: экстренная госпитализация, антибиотики (цефтриаксон, цефотаксим, бензилпенициллин), интенсивная терапия.

• При лекарственной пурпуре: отмена подозреваемого препарата, антигистаминные, глюкокортикостероиды (при тяжелом течении).

Когда нужно срочно вызывать скорую

• Петехии + высокая лихорадка.

• Петехии + рвота, головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц.

• Ребенок выглядит больным, вялым, сонным.

• Быстрое распространение петехий (на глазах увеличиваются, появляются новые).

• Петехии + нарушение сознания, судороги.

• Петехии + затруднение дыхания, цианоз.

Прогноз

Прогноз зависит от причины: при физических петехиях — благоприятный, при ИТП — благоприятный у детей, при геморрагическом васкулите — благоприятный у детей, при менингококковой инфекции — серьезный (летальность 10-15% даже при лечении).

Часто задаваемые вопросы

Петехии — это всегда опасно?
Нет. Петехии могут быть вызваны безобидными причинами (кашель, рвота, плач). Но петехии + лихорадка — это красный флаг, требуется экстренная медицинская помощь для исключения менингококковой инфекции.

Как отличить петехии от аллергической сыпи?
При надавливании стеклом петехии не исчезают, аллергическая сыпь (эритема) исчезает. Также петехии не зудят (в отличие от крапивницы). Но окончательный диагноз ставит врач.

Могут ли петехии быть первым признаком лейкоза?
Да, но лейкоз встречается редко. Петехии при лейкозе обычно сочетаются с бледностью, слабостью, лихорадкой, кровотечениями, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией.

Нужно ли госпитализировать ребенка с петехиями?
Если петехии + лихорадка — да, госпитализация для исключения менингококковой инфекции. Если петехии без лихорадки, ребенок активен, нет других симптомов — можно наблюдать амбулаторно, но показать врачу.

Краткий итог: Петехии — мелкие точечные кровоизлияния в кожу. Причины: инфекции (менингококк, энтеровирус), тромбоцитопения (ИТП, лейкоз), васкулит (геморрагический васкулит), физические факторы (кашель, рвота, плач), лекарства.

Диагноз: осмотр, стеклянный тест, общий анализ крови. Лечение зависит от причины.

Ключевое правило: «Петехии + лихорадка = красный флаг! Исключать менингококковую инфекцию. Стеклянный тест: петехии не исчезают при надавливании».