Описание

Сыпь

Что это такое

Сыпь (экзантема) — это патологическое изменение кожи, проявляющееся появлением различных элементов сыпи (пятен, папул, везикул, пустул, волдырей, узелков, бугорков, гнойничков). Сыпь является одним из наиболее частых симптомов в педиатрии и может быть проявлением как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний.

Сыпь может быть первичной (появляется на неизмененной коже) и вторичной (возникает на месте первичных элементов после их трансформации или травматизации). Правильная оценка характера сыпи, ее локализации, динамики и сопутствующих симптомов позволяет врачу поставить правильный диагноз.

Классификация первичных морфологических элементов сыпи

Бесполостные элементы (возвышаются над кожей, не имеют полости)

Пятно (macula): изменение цвета кожи без нарушения рельефа. Размер от 1 мм до гигантских. Примеры: розеола, эритема, петехии, пурпура, веснушки, витилиго.

Папула (papula): плотное возвышение над кожей, не имеющее полости. Размер от 1 мм до 2 см. Примеры: краснуха, корь, энтеровирус, аллергический дерматит, акне, псориаз, красный плоский лишай, бородавки, контагиозный моллюск.

Бугорок (tuberculum): плотное, бесполостное образование в дерме, оставляет после себя рубец или атрофию. Размер от 0,5 до 1 см. Примеры: туберкулезная волчанка, лепра, третичный сифилис.

Узел (nodus): плотное, бесполостное образование, проникающее в глубокие слои дермы и подкожную клетчатку. Размер от 1 до 5 см и более. Примеры: узловатая эритема, ревматоидные узелки, узлы при саркоидозе, лимфоме.

Полостные элементы (имеют полость, заполненную содержимым)

Везикула (vesicula): пузырек с прозрачным или геморрагическим содержимым, размером 1-10 мм. Примеры: ветряная оспа, герпес, опоясывающий герпес, энтеровирусная инфекция (синдром рука-нога-рот), контактный дерматит, экзема, дисгидроз.

Пустула (pustula): пузырек с гнойным содержимым, размером 1-10 мм. Примеры: импетиго, фолликулит, акне.

Булла (bulla): крупный пузырь с прозрачным, геморрагическим или гнойным содержимым, размером >10 мм. Примеры: ожоги, буллезный пемфигоид, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Волдырь (urtica): бесполостной, но отечный элемент, возвышающийся над кожей, имеет бледный центр и красный ободок, существует несколько часов, затем исчезает без следа. Примеры: крапивница, ангиоотек (отек Квинке).

Классификация вторичных морфологических элементов

• Чешуйка (squama) — при псориазе, отрубевидном лишае.

• Корка (crusta) — при импетиго, эктиме, ветряной оспе, герпесе.

• Эрозия (erosio) — после вскрытия везикулы, пустулы.

• Язва (ulcus) — при эктиме, фурункуле, карбункуле, сифилисе.

• Трещина (rhagades, fissura) — при хейлите, атопическом дерматите, экземе.

• Рубец (cicatrix) — после глубоких пустул, фурункулов, ветряной оспы, эктимы.

• Лихенификация — утолщение кожи, усиление рисунка при атопическом дерматите, экземе.

• Вегетация — разрастание сосочкового слоя кожи.

• Пигментация/депигментация — после разрешения сыпи.

Дифференциальная диагностика сыпи по характеру элементов

Пятнистая сыпь (макулезная)

Сосудистая (исчезает при надавливании):

• Розеола (мелкие пятна 1-3 мм) — энтеровирус, сифилис.

• Эритема (крупные пятна >1 см) — корь, скарлатина, аллергия.

Геморрагическая (не исчезает при надавливании):

• Петехии (0,5-2 мм) — тромбоцитопения, васкулит, физическое напряжение.

• Пурпура (3-10 мм) — тромбоцитопения, васкулит.

• Экхимозы (>1 см) — травма, коагулопатия.

Папулезная сыпь

• Мелкие папулы (2-4 мм) — краснуха, энтеровирус.

• Крупные папулы (5-10 мм) — корь, аллергический дерматит, акне.

• Папулы с пупкообразным вдавлением — контагиозный моллюск, красный плоский лишай.

• Папулы с чешуйками — псориаз.

Везикулезная сыпь

• Везикулы с прозрачным содержимым — ветряная оспа, герпес, опоясывающий герпес, энтеровирус, контактный дерматит, экзема, дисгидроз.

Пустулезная сыпь

• Поверхностные пустулы (фликтены) — импетиго, стрептодермия.

• Глубокие пустулы (остиофолликулит, фолликулит, фурункул, карбункул) — стафилококковая инфекция.

Волдырная сыпь (уртикарная)

• Волдыри с бледным центром и красным ободком — крапивница, ангиоотек.

Дифференциальная диагностика сыпи по локализации

• Лицо → краснуха, корь, скарлатина, аллергия, герпес, импетиго, розацеа, акне.

• Туловище → краснуха, корь, ветряная оспа, энтеровирус, розеола, отрубевидный лишай, псориаз.

• Конечности → корь, энтеровирус, геморрагический васкулит (голени), псориаз (разгибательные поверхности), атопический дерматит (сгибательные поверхности).

• Ладони, подошвы → сифилис, энтеровирус (синдром рука-нога-рот), дисгидроз, вторичный сифилис.

• Слизистые → корь (пятна Бельского-Филатова-Коплика), герпес, энтеровирус, синдром Стивенса-Джонсона.

Дифференциальная диагностика сыпи по сопутствующим симптомам

• Сыпь + лихорадка → инфекции (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа, энтеровирус, розеола, менингококк).

• Сыпь + зуд → аллергия (крапивница, атопический дерматит, контактный дерматит), ветряная оспа, чесотка, псориаз.

• Сыпь + артралгии, боли в животе → геморрагический васкулит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сывороточная болезнь.

• Сыпь + увеличение лимфоузлов → краснуха, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, сифилис, лимфома.

• Сыпь + конъюнктивит → корь, аденовирус, синдром Стивенса-Джонсона, болезнь Кавасаки.

Алгоритм диагностики сыпи

1. Оценить общее состояние ребенка (лихорадка, интоксикация, гемодинамика, дыхание).

2. Собрать анамнез (давность, динамика, контакт с инфекционными больными, прививки, аллергологический анамнез, прием лекарств).

3. Осмотреть сыпь: характер элементов (пятна, папулы, везикулы, пустулы, волдыри), размер, цвет, локализация, распространенность, этапность (одномоментная или этапная), наличие зуда.

4. Провести стеклянный тест (при подозрении на геморрагическую сыпь).

5. Оценить другие симптомы (кашель, насморк, конъюнктивит, увеличение лимфоузлов, артралгии, боли в животе).

6. Назначить лабораторные методы: общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, тромбоцитопения), ПЦР мазка из носоглотки/крови/ликвора/содержимого везикул (на вирусы кори, краснухи, парвовируса В19, энтеровируса, герпесвируса 6, ВПГ, ВЗГ, менингококка), серология (IgM, IgG), бактериологический посев (мазок из зева на стрептококк).

Красные флаги (тревожные симптомы)

• Геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании (стеклянный тест) — менингококк, тромбоцитопения, васкулит.

• Сыпь + высокая лихорадка + нарушение сознания + ригидность затылочных мышц — менингит, менингококк.

• Сыпь + нарушение дыхания, цианоз — анафилаксия, сепсис.

• Сыпь + отек лица, шеи, языка, затруднение дыхания — ангиоотек гортани.

• Сыпь + быстрое распространение, слияние, образование пузырей, отслойка эпидермиса — синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

• Сыпь + тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения — сепсис.

Часто задаваемые вопросы

Когда сыпь опасна?
Сыпь опасна, если она геморрагическая (не исчезает при надавливании стеклом), сочетается с высокой лихорадкой, нарушением сознания, ригидностью затылочных мышц, затруднением дыхания, отеком лица/шеи/языка, быстро распространяется, образует пузыри с отслойкой эпидермиса.

Всегда ли сыпь требует лечения?
Нет. Сыпь при вирусных инфекциях (розеола, энтеровирус, краснуха) часто проходит самостоятельно и не требует специфического лечения.

Как отличить аллергическую сыпь от инфекционной?
Аллергическая сыпь обычно зудящая, появляется после контакта с аллергеном, не сопровождается лихорадкой (если нет инфекции), быстро проходит после отмены аллергена и приема антигистаминных. Инфекционная сыпь часто сопровождается лихорадкой, интоксикацией, катаральными явлениями, имеет характерную динамику и этапность.

Краткий итог: Сыпь — патологическое изменение кожи. Классификация: первичные элементы (пятна, папулы, везикулы, пустулы, буллы, волдыри, бугорки, узлы) и вторичные (чешуйки, корки, эрозии, язвы, рубцы, лихенификация, пигментация). Д

ифференциальная диагностика по характеру элементов, локализации, сопутствующим симптомам.

Красные флаги: геморрагическая сыпь, не исчезающая при надавливании, сыпь + высокая лихорадка + нарушение сознания, сыпь + нарушение дыхания, сыпь + отек лица/шеи/языка, сыпь + отслойка эпидермиса.

Ключевое правило: «Любая геморрагическая сыпь (не исчезает при надавливании стеклом) + лихорадка = исключать менингококк. Вызвать скорую».