Описание

Волдырь (уртикария, крапивница)

Что это такое

Волдырь (уртикария, крапивница) — это первичный морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой ограниченный, плотный, зудящий участок отека дермы, который возвышается над поверхностью кожи и имеет бледный центр с красным ободком. Волдырь является основным проявлением крапивницы.

Название «крапивница» связано со сходством сыпи с ожогом от крапивы. Волдыри могут быть любого размера — от нескольких миллиметров до гигантских (сливные формы). Они могут существовать от нескольких минут до нескольких часов (обычно до 24 часов), затем исчезают без следа.

Механизм образования

В основе образования волдыря лежит локальный отек дермы, вызванный высвобождением гистамина и других медиаторов аллергии из тучных клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, что приводит к выходу жидкости в окружающие ткани. Сдавление капилляров отечной жидкостью вызывает ишемию в центре волдыря (бледный центр). Вазодилатация по периферии вызывает покраснение (красный ободок). Стимуляция нервных окончаний гистамином вызывает зуд.

Причины

Аллергическая крапивница (IgE-опосредованная):

• Пищевые продукты (наиболее частые: молоко, яйца, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница, соя, цитрусовые, клубника, шоколад, помидоры).

• Лекарства (антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды), НПВП (аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен), анестетики (лидокаин, артикаин), вакцины, контрастные вещества).

• Яд насекомых (пчелы, осы, шмели, шершни, муравьи).

• Латекс.

• Ингаляционные аллергены (пыльца, клещи домашней пыли, шерсть животных) — редко вызывают крапивницу (обычно ринит/астму).

Неаллергическая крапивница:

• Физическая крапивница: дермографизм (волдыри на месте давления, трения), холинергическая (мелкие волдыри на фоне повышения температуры тела, физической нагрузки, эмоционального стресса), холодовая (волдыри на холоде), солнечная (волдыри на солнце), вибрационная (волдыри на месте вибрации), аквагенная (волдыри на воде), адренергическая (волдыри на фоне стресса).

• Лекарственная (псевдоаллергическая): НПВП (аспирин, ибупрофен, диклофенак, напроксен), опиоиды (морфин, кодеин), ванкомицин, рентгеноконтрастные вещества (не-IgE-опосредованная, прямая дегрануляция тучных клеток).

• Инфекционная: вирусная инфекция (энтеровирус, аденовирус, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус гепатита В, С, ВИЧ), бактериальная инфекция (стрептококк, Helicobacter pylori, микоплазма), паразитарная инфекция (аскаридоз, энтеробиоз, токсокароз, лямблиоз, описторхоз).

• Аутоиммунная (хроническая крапивница, >6 недель): антитела к IgE или к рецептору IgE.

• Идиопатическая (причина не найдена).

Клинические формы

Острая крапивница (до 6 недель): наиболее частая форма (80% случаев). Часто у детей. Связь с инфекцией, лекарствами, пищевыми продуктами. Волдыри появляются внезапно, держатся от нескольких минут до 24 часов, затем исчезают без следа.

Хроническая крапивница (>6 недель): встречается реже (20% случаев). Чаще у взрослых. Причина часто не найдена (идиопатическая) или аутоиммунная. Волдыри появляются и исчезают в течение месяцев или лет.

Физическая крапивница: дермографизм (волдыри на месте давления, трения), холинергическая (мелкие волдыри 1-3 мм, зуд, повышение температуры тела, физическая нагрузка, эмоциональный стресс), холодовая, солнечная, вибрационная, аквагенная.

Симптомы

Кожные проявления: волдыри (бледный центр, красный ободок), могут быть любого размера (от 1 мм до гигантских сливных форм), форма круглая, овальная, кольцевидная, причудливая. Высыпания могут сливаться, образуя гигантские волдыри. Сыпь исчезает без следа в течение 24 часов (если не появляются новые элементы). Интенсивный зуд (жжение).

Системные проявления (при тяжелой крапивнице): ангиоотек (отек Квинке) — отек глубоких слоев кожи и слизистых (чаще всего губы, веки, язык, гортань, гениталии). При отеке гортани: осиплость голоса, лающий кашель, затруднение дыхания, стридор. Анафилаксия (редко): гипотензия, тахикардия, потеря сознания.

Диагностика

Сбор анамнеза: связь с триггером, время появления, длительность элементов, исчезают ли волдыри в течение 24 часов, наличие ангиоотека, сопутствующие симптомы (лихорадка, артралгии, боли в животе), прием лекарств, пищевые продукты, укусы насекомых, инфекции.

Осмотр: оценка характера сыпи (волдыри), локализация, наличие ангиоотека, дермографизм (провести шпателем по коже, оценить через 5-10 минут).

Лабораторные методы: при хронической крапивнице (>6 недель): общий анализ крови (эозинофилия, лейкоцитоз), СОЭ, СРБ, антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину, антинуклеарные антитела, криоглобулины, тесты на Helicobacter pylori, паразиты. При подозрении на аллергическую крапивницу: кожные прик-тесты, специфические IgE.

Лечение

Неотложная помощь при ангиоотеке гортани или анафилаксии

• Адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1% раствора) внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, при необходимости повторять каждые 5-15 минут.

• Вызвать скорую помощь.

• Антигистаминные (дифенгидрамин, димедрол, супрастин) внутривенно или внутримышечно.

• Глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг) внутривенно.

• Кислород.

Лечение острой крапивницы

• Антигистаминные второго поколения: цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин. Дозировка по возрасту. Применять до полного исчезновения симптомов (обычно 3-7 дней).

• При неэффективности антигистаминных второго поколения: добавить антигистаминные первого поколения на ночь (дифенгидрамин, димедрол, супрастин, тавегил).

• При тяжелой крапивнице (генерализованная сыпь, ангиоотек): короткий курс системных глюкокортикостероидов (преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут, 3-7 дней).

• Избегать триггера (если известен).

Лечение хронической крапивницы

• Антигистаминные второго поколения в стандартной дозе.

• При неэффективности: увеличить дозу антигистаминных второго поколения до 4 раз (только для цетиризина, лоратадина, левоцетиризина, дезлоратадина, фексофенадина — под контролем врача).

• Добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст).

• Добавить антигистаминные первого поколения на ночь.

• Добавить Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин).

• При неэффективности: омализумаб (моноклональное антитело к IgE) — препарат выбора при рефрактерной хронической крапивнице.

• При неэффективности омализумаба: циклоспорин, метотрексат, микофенолата мофетил (только под контролем специалиста).

Осложнения

• Ангиоотек гортани (удушье).

• Анафилаксия.

• Нарушение качества жизни (хронический зуд, нарушение сна, психоэмоциональные расстройства).

Прогноз

При острой крапивнице благоприятный, большинство детей выздоравливают в течение нескольких дней. При хронической крапивнице у 50% пациентов ремиссия наступает в течение 1-2 лет, у 20% — в течение 5 лет, у 30% — сохраняется более 5 лет.

Часто задаваемые вопросы

Крапивница заразна?
Нет. Крапивница — это аллергическая или иммунная реакция, а не инфекционное заболевание.

Может ли крапивница быть симптомом серьезного заболевания?
Да, хроническая крапивница может быть связана с аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, системная красная волчанка), инфекциями (Helicobacter pylori, паразиты), лимфопролиферативными заболеваниями (редко).

Как отличить крапивницу от других сыпей?
Волдыри при крапивнице: бледный центр, красный ободок, возвышаются над кожей, зудят, исчезают в течение 24 часов без следа. Петехии (кровоизлияния) не исчезают при надавливании, не зудят. Везикулы (пузырьки) содержат жидкость, не зудят или зудят меньше.

Нужно ли соблюдать диету при крапивнице?
При острой крапивнице — исключить подозреваемый продукт. При хронической крапивнице — диета с низким содержанием гистамина (исключить ферментированные продукты, сыр, вино, копчености, консервы, шоколад, помидоры, цитрусовые, бананы, авокадо, баклажаны, шпинат, орехи) может быть полезна.

Краткий итог: Волдырь — элемент сыпи при крапивнице (бледный центр, красный ободок, зуд). Причины: аллергия (пищевые продукты, лекарства, яд насекомых), физические факторы (дермографизм, холод, тепло, солнце, вода, вибрация), инфекции (вирусы, бактерии, паразиты), аутоиммунные, идиопатические.

Лечение: антигистаминные второго поколения (цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин), при тяжелой форме — глюкокортикостероиды, омализумаб.

Ключевое правило: «При крапивнице — антигистаминные второго поколения. При ангиоотеке гортани (осиплость, затруднение дыхания) — адреналин и скорая».