Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об особенно практической и при этом одной из самых мифологизированных тем в аллергологии — о лекарственной аллергии в стоматологии. Речь о двух ключевых направлениях: о перекрёстной аллергии между разными группами антибиотиков (которые часто назначают перед или после стоматологических вмешательств) и о реакциях на местные анестетики (которые делают каждое посещение зубного врача безболезненным). По данным эпидемиологических исследований, до 10% пациентов в медицинских картах имеют пометку «аллергия на пенициллин», но при тестировании она подтверждается лишь у 1-2%. Точно так же миллионы людей считают, что у них «аллергия на лидокаин» или «новокаин», в то время как истинные аллергические реакции на местные анестетики крайне редки — менее 1% всех нежелательных реакций при стоматологических процедурах.

Главная сложность этой темы — фундаментальная разница между реальной аллергией и теми реакциями, которые принято за неё считать. Лекарственная аллергия — это иммунологически опосредованная реакция, требующая предшествующей сенсибилизации. Большинство «странных ощущений» во время стоматологических процедур — это вовсе не аллергия. Чаще всего это вазовагальные реакции (от страха), психогенные эпизоды, токсические эффекты адреналина в составе анестетика, симптомы тревоги, реакции на стрессовую ситуацию. Но врачи редко вникают в детали, пациенты вписывают в карты «аллергию на новокаин», и это записывается на всю жизнь — с серьёзными практическими последствиями.

Особенно остра проблема ложно атрибутированной «пенициллиновой аллергии». Пациенты с этой меткой получают вместо классических пенициллинов более широкие, дорогие, токсичные антибиотики (фторхинолоны, ванкомицин, клиндамицин). Это связано с повышенным риском развития резистентности микрофлоры, развития Clostridioides difficile инфекции, удлинением сроков лечения и существенным увеличением стоимости медицинской помощи. Тщательная переоценка пенициллиновой аллергии — это серьёзная задача современной медицины. До 90% пациентов с меткой «аллергия на пенициллин» при правильном обследовании оказываются способными его переносить.

Мы разберём, что такое лекарственная аллергия и чем она отличается от других нежелательных реакций. Подробно расскажем о бета-лактамах (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), перекрёстных реакциях между ними, современных подходах к делабелизации (снятию ложного диагноза аллергии). Поговорим о других группах антибиотиков, которые используются при истинной пенициллиновой аллергии — макролидах, клиндамицине, тетрациклинах. Особое внимание уделим стоматологии — реакциям на местные анестетики, на латекс, на материалы в стоматологии. Расскажем о реальных и мифических «аллергиях», которые встречаются в практике. Объясним простыми словами все термины — бета-лактамное кольцо, амидные и эфирные анестетики, провокационные тесты, премедикация. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Лекарственная аллергия — что это и чем не является

Прежде чем разбирать конкретные группы препаратов, важно чётко понимать, что вообще считается лекарственной аллергией, а что — нет. Это фундаментальная база, без которой невозможно правильно интерпретировать «реакции».

1.1. Определение

Лекарственная аллергия — это неблагоприятная реакция на лекарство, опосредованная иммунологическими механизмами¹.

Главные характеристики:

• Иммунная система задействована.
• Требуется предшествующая сенсибилизация (то есть предыдущий контакт с препаратом).
• Реакция воспроизводится при повторном контакте.
• Доза-зависимость менее выражена, чем при токсических эффектах.
• Симптомы соответствуют известным аллергическим реакциям.

1.2. Классификация по типам Гелл-Кумбса

См. нашу статью «Аллергия немедленного и замедленного типа»². Все четыре типа могут быть представлены при лекарственной аллергии:

I тип — IgE-опосредованный (немедленный)

• Реакция в течение минут-часов.
• Крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия.
• Типичные виновники: пенициллины (классические), миорелаксанты.

II тип — цитотоксический

• Антитела против эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов с их разрушением.
• Лекарственная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
• Типичные виновники: метилдопа, хинидин.

III тип — иммунокомплексный

• Сывороточная болезнь, васкулиты.
• Через 7-14 дней после начала лечения.
• Лихорадка, артралгии, сыпь, лимфаденопатия.

IV тип — Т-клеточный (замедленный)

• Через дни-недели после начала лечения.
• Подтипы IVa, IVb, IVc, IVd — разные клинические формы.
• Контактный дерматит, макулопапулёзная сыпь, DRESS, SJS/TEN.
• Типичные виновники: ко-тримоксазол, аллопуринол, противосудорожные.

1.3. Псевдоаллергические реакции

Особая категория³:

• Клинически похожи на аллергию.
• Но НЕ опосредованы иммунной системой.
• Прямая активация тучных клеток или другие механизмы.
• Дозо-зависимые.
• Могут возникать при первом введении (без предшествующей сенсибилизации).

Типичные примеры:

• Реакции на рентгеноконтрастные вещества.
• Реакции на опиоиды (морфин, кодеин).
• Реакции на ванкомицин («синдром красного человека»).
• Реакции на нестероидные противовоспалительные препараты (через ингибирование циклооксигеназы, см. нашу статью «Виды астмы» о N-ERD).

Лечение при острой реакции часто такое же, как при истинной аллергии, но подход к повторному применению другой — псевдоаллергические реакции часто можно «обойти» через премедикацию или замедление введения.

1.4. Что НЕ является лекарственной аллергией

Часто за «аллергию» принимают⁴:

Токсические эффекты

• Передозировка препарата с появлением известных побочных эффектов.
• Например: тошнота от антибиотиков, головокружение от анестетиков.

Известные побочные эффекты

• Диарея при приёме антибиотиков широкого спектра.
• Сонливость от антигистаминных 1-го поколения.
• Сухой кашель от ингибиторов АПФ.
• Тахикардия от адреналина в местной анестезии.

Идиосинкразия

• Необычная реакция, не связанная с фармакологическим действием или известным механизмом.
• Не иммунологическая.

Лекарственные взаимодействия

• Один препарат меняет действие другого.

Психогенные реакции

• Тревога, паника при медицинских процедурах.
• Вазовагальные обмороки.
• Гипервентиляция с парестезиями.

1.5. Эпидемиология «навешивания» аллергии

Серьёзная проблема современной медицины⁵:

• До 10% пациентов имеют запись «аллергия на пенициллин» в медицинских картах.
• Но при тщательном тестировании она подтверждается лишь у 1-2%.
• До 90% «аллергий на пенициллин» — на самом деле не аллергии.
• Большинство «реакций на местные анестетики» — также не аллергия.
• Эти ложные диагнозы остаются на всю жизнь и серьёзно ограничивают возможности лечения.

1.6. Главное правило

Часть 2. Аллергия на бета-лактамы — главный пример

Бета-лактамные антибиотики — самая частая группа, на которую «навешивают» аллергию. Это и самая важная для разбора группа.

2.1. Что такое бета-лактамы

Бета-лактамные антибиотики — это группа антибиотиков, имеющих в своей структуре характерное бета-лактамное кольцо⁷. Включают:

Пенициллины

• Природные — пенициллин G, пенициллин V.
• Аминопенициллины — ампициллин, амоксициллин.
• Антистафилококковые — оксациллин, метициллин.
• Антипсевдомонадные — пиперациллин, тикарциллин.
• С ингибиторами бета-лактамаз — амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам.

Цефалоспорины

• 1-го поколения — цефазолин, цефалексин.
• 2-го поколения — цефуроксим, цефаклор.
• 3-го поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефтазидим.
• 4-го поколения — цефепим.
• 5-го поколения — цефтаролин.

Карбапенемы

• Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем.

Монобактамы

• Азтреонам.

2.2. Перекрёстные реакции — современный взгляд

Эта тема прошла серьёзный пересмотр за последние 15 лет⁸.

Старая концепция

Раньше считалось, что у пациентов с аллергией на пенициллины перекрёстная аллергия с цефалоспоринами достигает 10-20%, что приводило к тотальному отказу от всех бета-лактамов при «пенициллиновой аллергии».

Современное понимание

Перекрёстная реактивность гораздо ниже, чем считалось⁹:

• Пенициллины ↔ цефалоспорины 1-го поколения — около 2-5% (имеют похожие боковые цепи).
• Пенициллины ↔ цефалоспорины 2-3-го поколения — менее 1% (боковые цепи существенно отличаются).
• Пенициллины ↔ карбапенемы — менее 1%.
• Пенициллины ↔ азтреонам — практически нет перекрёстной реактивности (за исключением реакций на цефтазидим, у которого боковая цепь похожа на азтреонам).

Ключевое современное понимание: перекрёстная реактивность определяется НЕ общим бета-лактамным кольцом, а похожестью боковых цепей. Поэтому пациент с реакцией на конкретный пенициллин может прекрасно переносить большинство цефалоспоринов и карбапенемов.

2.3. Перекрёстная реактивность внутри цефалоспоринов

Тоже определяется боковыми цепями¹⁰. Особенно близки по структуре:

• Цефтриаксон и цефотаксим — почти идентичные боковые цепи.
• Цефуроксим, цефподоксим — похожие боковые цепи.
• Цефазолин — уникальная боковая цепь, малая перекрёстная реактивность с другими цефалоспоринами.

Поэтому при реакции на конкретный цефалоспорин не всегда нужно избегать всех — другие цефалоспорины с разными боковыми цепями могут переноситься.

2.4. «Делабелизация» — снятие ложного диагноза

Это активно развивающееся направление¹¹.

Что это

Делабелизация (deLabeling) — процесс подтверждения или снятия записи «аллергия на лекарство» через клиническую оценку и тестирование.

Зачем это важно

Пациенты с меткой «аллергия на пенициллин»:

• Получают вместо классических пенициллинов более широкие антибиотики (фторхинолоны, ванкомицин, клиндамицин).
• Имеют повышенный риск Clostridioides difficile инфекции (на 23% выше).
• Имеют более длительные сроки лечения.
• Имеют более высокую смертность при тяжёлых инфекциях.
• Влияют на развитие резистентности микрофлоры (использование «резервных» антибиотиков).
• Имеют более высокие затраты на медицинскую помощь.

Кто кандидат на делабелизацию

• «Историческая» аллергия (давно, много лет назад).
• «Аллергия в детстве», содержание которой не помнят.
• Описание реакции, которое не соответствует аллергии (например, тошнота, диарея).
• Только один эпизод реакции в анамнезе.

Алгоритм

1. Подробный анамнез — что было, когда, насколько давно.
2. Оценка вероятности истинной аллергии.
3. При низкой вероятности — прямая провокационная проба (без предварительных кожных тестов).
4. При промежуточной — кожные прик- и интрадермальные тесты, при отрицательных — провокационная проба.
5. При высокой вероятности — индивидуальная стратегия.

Результаты

• До 90% пациентов с меткой «аллергия на пенициллин» проходят тестирование успешно.
• Метка снимается, пациент может получать пенициллины при необходимости.
• Многоцентровые программы делабелизации внедряются по всему миру.

2.5. Что делать с истинной аллергией на пенициллин

Если аллергия подтверждена¹²:

Возможные альтернативы

• Макролиды — азитромицин, кларитромицин. Часто первая линия замены, особенно в стоматологии и при респираторных инфекциях.
• Клиндамицин — особенно при стоматологических инфекциях.
• Линкозамиды (линкомицин).
• Тетрациклины — доксициклин, при определённых инфекциях.
• Фторхинолоны — при серьёзных инфекциях (но не для всех ситуаций).
• Ванкомицин — при тяжёлых стафилококковых инфекциях.

В отдельных случаях

При жизненно важной необходимости пенициллина — десенсибилизация в условиях специализированного центра. Это контролируемое введение постепенно нарастающих доз для временной индукции толерантности. Применяется, например, при необходимости пенициллина у беременной с сифилисом, при тяжёлых инфекциях без альтернатив.

2.6. Сравнительная таблица перекрёстной реактивности

Таблица 1. Перекрёстная реактивность между бета-лактамами

Часть 3. Другие группы антибиотиков

При истинной аллергии на бета-лактамы или при их непереносимости используются другие группы. Каждая со своими особенностями.

3.1. Макролиды

Главная альтернатива в стоматологии¹³.

Препараты

• Эритромицин — классический, реже используется из-за побочных эффектов и взаимодействий.
• Кларитромицин — широко применяется.
• Азитромицин — самый популярный, длительный курс — часто 5 дней.
• Джозамицин — особенно в России для беременных.

Аллергия на макролиды

• Встречается редко (менее 1% назначений).
• Перекрёстная реактивность внутри группы — высокая.
• При аллергии на азитромицин обычно избегают всех макролидов.

Перекрёстная реактивность с другими антибиотиками

Низкая. Можно безопасно применять при аллергии на бета-лактамы.

3.2. Клиндамицин

Особенно важен в стоматологии¹⁴:

• Активен против анаэробной флоры полости рта.
• Стандартная альтернатива пенициллинам в стоматологии.
• Главный побочный эффект — повышенный риск псевдомембранозного колита (C. difficile).
• Аллергии встречаются редко.
• Перекрёстная реактивность с линкомицином.

3.3. Тетрациклины

• Доксициклин, тетрациклин, миноциклин.
• Не применяются у детей до 8 лет (могут окрашивать эмаль зубов).
• Не применяются у беременных.
• В стоматологии используются для лечения некоторых форм пародонтита (доксициклин в низких дозах).
• Аллергии редки, но могут быть тяжёлые реакции на свет (фотосенсибилизация).

3.4. Фторхинолоны

• Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
• Препараты широкого спектра.
• В стоматологии применяются редко (необоснованно широкий спектр).
• Возможны аллергические реакции, тендинопатии, удлинение QT.
• FDA выпустила предостережения о использовании фторхинолонов «без существенных показаний».

3.5. Метронидазол

Часто используется в стоматологии для лечения анаэробных инфекций¹⁵:

• Часто комбинируется с амоксициллином при пародонтите.
• Аллергии встречаются редко.
• Важно — нельзя одновременно с алкоголем (дисульфирамоподобная реакция).

3.6. Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол)

• Триметоприм + сульфаметоксазол.
• Один из самых аллергенных антибиотиков.
• Особенно высок риск тяжёлых кожных реакций (DRESS, синдром Стивенса-Джонсона).
• В современной стоматологии практически не используется.

Часть 4. Местные анестетики в стоматологии — главные мифы

Это одна из самых мифологизированных тем в медицине. Большинство «аллергий на анестетики» — на самом деле не аллергия.

4.1. Эпидемиология реакций на местные анестетики

Реальная картина¹⁶:

• До 10-20% пациентов сообщают о каких-либо реакциях на местные анестетики.
• Истинные аллергические реакции — менее 1% всех «реакций».
• Подтверждённая IgE-аллергия — менее 0,1%.
• Серьёзные системные аллергические реакции на современные амидные анестетики — крайне редки.

То есть из 1000 пациентов, считающих, что у них «аллергия на новокаин», у 990 — это вообще не аллергия.

4.2. Группы местных анестетиков

Местные анестетики делятся на две химически разные группы¹⁷:

Эфирные анестетики

• Новокаин (прокаин) — классический.
• Бензокаин — в основном для местного применения.
• Тетракаин.
• Метаболизируются псевдохолинэстеразой плазмы до парааминобензойной кислоты (ПАБК).
• ПАБК — известный аллерген, поэтому эфирные анестетики чаще вызывают аллергические реакции.
• В современной стоматологии используются редко.

Амидные анестетики

• Лидокаин — самый распространённый в мире.
• Артикаин (Ultracaine, Septanest, Ubistesin) — главный анестетик современной стоматологии.
• Мепивакаин (Scandonest).
• Бупивакаин (Marcaine) — при длительных процедурах.
• Ропивакаин.
• Метаболизируются в печени, не образуют ПАБК.
• Истинные IgE-реакции крайне редки.
• Перекрёстная реактивность между разными амидами минимальная.

4.3. Что на самом деле принимают за «аллергию» на анестетик

Главные реальные причины «реакций»¹⁸:

Реакции на адреналин в составе анестетика

• Большинство стоматологических анестетиков содержат адреналин (эпинефрин) для пролонгирования действия и снижения системного всасывания.
• При случайном внутрисосудистом введении — резкое сердцебиение, потливость, тревога, ощущение «учащённого пульса», иногда повышение давления.
• Это не аллергия, а фармакологический эффект адреналина.
• Проходит через 5-10 минут.

Вазовагальные реакции (обморок)

• Реакция на стресс, страх, вид инъекции.
• Бледность, потливость, головокружение, иногда потеря сознания.
• Типичный механизм — вагальная стимуляция с брадикардией и гипотонией.
• В отличие от анафилаксии — брадикардия (а не тахикардия), нет сыпи.
• Очень распространены у тревожных пациентов.

Психогенные реакции

• Тревога, паническая атака.
• Гипервентиляция с парестезиями (онемение рук, лица, головокружение).
• Сердцебиение, потливость, чувство «уходящего сознания».

Токсические реакции

• При случайном внутрисосудистом введении большой дозы — симптомы со стороны ЦНС: онемение языка, металлический привкус, шум в ушах, спутанность, в тяжёлых случаях — судороги.
• Это не аллергия, а токсичность.
• Особенно у детей, у пожилых, при превышении дозы.

Реакции на консерванты

• В некоторые анестетики добавляются консерванты — метилпарабен, сульфиты.
• Возможны аллергические реакции именно на консерванты, а не на анестетик.
• В современных стоматологических картриджах одноразовые, обычно без консервантов.

4.4. Истинная аллергия на амидные анестетики

Крайне редка, но возможна¹⁹:

Главные проявления

• IgE-опосредованные — крапивница, ангиоотёк, анафилаксия (очень редко).
• Контактный дерматит — у работников (стоматологов, медсестёр), а не у пациентов.
• Замедленные реакции — макулопапулёзная сыпь через дни.

Диагностика

• Прик-тесты с разведёнными анестетиками.
• Интрадермальные тесты с прогрессивно увеличивающимися концентрациями.
• «Золотой стандарт» — провокационная проба с подкожным введением возрастающих доз.
• Тесты проводятся только в специализированных центрах с возможностью оказания неотложной помощи.

Перекрёстная реактивность между амидами

Низкая. Поэтому при возможной аллергии на один амид можно протестировать другой и часто использовать его. Например, при «реакции на лидокаин» часто можно использовать артикаин или мепивакаин.

4.5. Практический алгоритм для пациента с «историей реакции» на анестетик

1. Точно описать реакцию — что произошло, как быстро, какие симптомы, как долго длилось, что помогло.
2. Узнать, какой именно анестетик применялся (по возможности).
3. Дифференциация с не-аллергическими реакциями.
4. При сомнительных случаях — направление к аллергологу.
5. Тестирование в специализированном центре.
6. Получение «паспорта» с перечнем переносимых анестетиков.

Часть 5. Другие реакции в стоматологии

Помимо антибиотиков и анестетиков, в стоматологической практике встречаются реакции и на другие компоненты.

5.1. Аллергия на латекс

Важная категория, особенно у работников²⁰:

Источники латекса в стоматологии

• Перчатки.
• Раббердам (коффердам).
• Эластичные элементы ортодонтических аппаратов.
• Резинки для расширения межзубных промежутков.

Группы риска

• Медицинские работники.
• Пациенты с врождёнными дефектами (spina bifida, мочеполовые мальформации).
• Пациенты с многими операциями в анамнезе.
• Пациенты с аллергией на «латекс-фрукт» (киви, банан, авокадо, каштан).

Проявления

• Контактная крапивница на месте контакта.
• Системные реакции при длительном контакте слизистых.
• В тяжёлых случаях — анафилаксия.

Ведение

• Безлатексные альтернативы во многих современных клиниках.
• Информировать стоматолога о латексной аллергии.
• В сложных случаях — первый приём в день для минимизации контакта с латексом в воздухе.

5.2. Аллергия на металлы зубных протезов

Особая категория²¹:

Главные виновники

• Никель — наиболее частый. В составе сплавов для коронок, ортодонтических аппаратов, имплантов.
• Кобальт.
• Хром.
• Палладий.
• Ртуть (в амальгамах) — историческая проблема, в современной стоматологии используется реже.

Проявления

• Контактный стоматит — покраснение, отёк, изъязвления слизистой рядом с протезом.
• Лихеноидные реакции — белесые сетчатые поражения.
• Жжение, металлический привкус.
• Реже — отдалённые системные проявления (кожные реакции).

Диагностика

• Патч-тесты — стандартный набор металлов.
• Биопсия при упорных поражениях.
• Анализ состава имеющихся протезов.

Лечение

• Замена протезов на безникелевые сплавы, диоксид циркония, керамику.
• Импланты из чистого титана (гипоаллергенные).

5.3. Аллергия на материалы для пломб

Метакрилаты в композитах

• Главные виновники — HEMA, BIS-GMA, TEGDMA.
• Особенно реакции у работников стоматологии.
• У пациентов — реже, контактные стоматиты.

Эвгенол (в цементах)

• Иногда контактные реакции.

Адгезивы

• Различные компоненты могут вызывать реакции.

5.4. Аллергия на отбеливающие средства

• Перекись водорода — может вызывать раздражение.
• Контактные реакции на компоненты отбеливающих систем.

5.5. Сравнительная таблица

Таблица 2. Главные виды реакций в стоматологии

Часть 6. Практические рекомендации и пошаговый план

Эта часть особенно важна для пациентов — что делать в конкретных ситуациях, как себя вести.

6.1. Перед посещением стоматолога

Если у вас есть «история аллергии»

• Постарайтесь вспомнить точно — какой препарат, какая реакция, насколько давно, что помогло.
• При наличии справок — взять с собой.
• Сообщите стоматологу обо всех аллергиях.
• При неуверенности — лучше предварительно проконсультироваться у аллерголога.

Что должен знать стоматолог

• Все ваши аллергии.
• Все принимаемые препараты.
• Хронические заболевания.
• Беременность.
• Тяжёлые реакции в прошлом.

6.2. При планируемой стоматологической процедуре с антибиотиками

Если есть «аллергия на пенициллин»

• Уточните детали реакции в анамнезе.
• При легком эпизоде в детстве — возможна делабелизация перед процедурой.
• При подтверждённой тяжёлой реакции — используются альтернативы (клиндамицин, азитромицин).
• Современные цефалоспорины (например, цефазолин) часто могут использоваться.

6.3. При подозрении на «аллергию на анестетик»

Что делать

• Не отказываться от стоматологического лечения!
• Обратиться к аллергологу для тестирования.
• Получить «паспорт» с информацией о переносимых анестетиках.
• Стоматологи могут запросить такой документ перед процедурой.

Чего НЕ нужно делать

• «Лечить зубы без анестезии» — лишний стресс, дискомфорт.
• Соглашаться на «попробуем — посмотрим» без оценки.
• Самостоятельно выбирать анестетик «по интернету».

6.4. Премедикация для тревожных пациентов

При выраженной тревоге перед процедурой²²:

• Лёгкие седативные препараты по назначению врача.
• Антигистаминные не «лечат аллергию», но могут уменьшать тревогу.
• Закись азота (если доступна в клинике).
• Седативная стоматология для очень тревожных пациентов.

Премедикация перед стоматологией для «предотвращения аллергии» при истинной аллергии — спорна и часто неэффективна. Главное — точная диагностика и выбор переносимых препаратов.

6.5. Пошаговый план

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы о лекарственной аллергии в стоматологии

Заключение

Лекарственная аллергия в стоматологии — одна из самых мифологизированных областей современной медицины. Большинство «лекарственных аллергий», записанных в медицинских картах, при правильной оценке оказываются не аллергиями. До 90% пациентов с меткой «аллергия на пенициллин» при тщательном тестировании могут безопасно его получать. Большинство «реакций на местные анестетики» — это вовсе не аллергия, а реакции на адреналин, вазовагальные эпизоды, психогенные реакции или токсические эффекты.

Лекарственная аллергия — иммунологически опосредованная реакция, требующая предшествующей сенсибилизации. Классифицируется по типам Гелл-Кумбса (I, II, III, IV). Отличается от псевдоаллергии (прямая активация тучных клеток без IgE — типично для рентгеноконтрастных веществ, опиоидов, НПВС) и от не-аллергических реакций (токсические эффекты, побочные действия, идиосинкразия, лекарственные взаимодействия, психогенные реакции).

Перекрёстная реактивность между бета-лактамами — современный взгляд кардинально изменился. Раньше считалось, что у пациентов с аллергией на пенициллин перекрёстная аллергия с цефалоспоринами достигает 10-20%. Современные данные: с цефалоспоринами 1-го поколения — 2-5%, с цефалоспоринами 3-4-го поколения — менее 1%, с карбапенемами — менее 1%, с азтреонамом — практически нет. Ключевое современное понимание: перекрёстная реактивность определяется НЕ общим бета-лактамным кольцом, а похожестью боковых цепей.

Делабелизация «пенициллиновой аллергии» — активно развивающееся направление. Пациенты с ложной меткой получают вместо классических пенициллинов более широкие, дорогие, токсичные антибиотики (фторхинолоны, ванкомицин, клиндамицин), что повышает риск C. difficile инфекции на 23%, удлиняет лечение, способствует развитию резистентности. После делабелизации до 90% пациентов могут безопасно получать пенициллины.

Альтернативные антибиотики при подтверждённой пенициллиновой аллергии: макролиды (азитромицин, кларитромицин) — главная альтернатива в стоматологии; клиндамицин — особенно при анаэробных инфекциях полости рта (но больше не рекомендуется для антибиотикопрофилактики из-за риска C. difficile); тетрациклины (доксициклин); метронидазол; фторхинолоны при особых показаниях.

Местные анестетики в стоматологии — главные мифы: истинная аллергия на современные амидные анестетики (лидокаин, артикаин, мепивакаин) встречается крайне редко (менее 0,1% назначений). Большинство «реакций» — это: реакции на адреналин в составе анестетика (тахикардия, тревога — не аллергия); вазовагальные обмороки от стресса; психогенные реакции (тревога, гипервентиляция); токсические реакции при случайном внутрисосудистом введении; реакции на консерванты.

«Новокаин» (прокаин) — эфирный анестетик, в современной стоматологии практически не используется. Перекрёстной реактивности между эфирными и амидными анестетиками нет — «аллергия на новокаин» не означает невозможность использовать артикаин или лидокаин. Перекрёстная реактивность между разными амидами также низкая — при возможной аллергии на лидокаин можно тестировать артикаин и часто использовать его.

Другие реакции в стоматологии: аллергия на латекс (особенно у работников, при определённых группах риска — spina bifida, многих операциях, «латекс-фрукт синдроме»); контактные стоматиты от металлов в протезах (особенно никель, хром, кобальт — современные альтернативы — диоксид циркония, керамика, чистый титан); реакции на материалы пломб (метакрилаты в композитах) — чаще у работников, реже у пациентов.

Главные посылы: не вписывайте „аллергию“ без подтверждения — это пожизненная метка с реальными последствиями; при наличии „исторической аллергии“ обратитесь к аллергологу для подтверждения или снятия; не отказывайтесь от стоматологического лечения из-за «аллергий» — у современной медицины огромный арсенал альтернатив; различайте истинную аллергию, псевдоаллергию, побочные эффекты, психогенные реакции; при „аллергии на новокаин“ — современные амидные анестетики совершенно другие; при „аллергии на пенициллин“ в детстве — серьёзно рассмотрите делабелизацию; при тревожности перед стоматологией — обсудите варианты премедикации с врачом; при металлических протезах с проблемами — современные керамические альтернативы.

При появлении тревожных симптомов — анафилаксии, отёка Квинке, бронхоспазма, тяжёлой инфекции, DRESS-синдрома, синдрома Стивенса-Джонсона, тяжёлой диареи после антибиотиков, нарушений ритма сердца после анестезии — обращаться нужно немедленно. Современная аллергология имеет огромные возможности диагностики и ведения лекарственной аллергии. Точная диагностика позволяет вернуть пациентам возможность безопасного лечения и радикально расширить терапевтические возможности в стоматологии и в общей медицине.

Источники

1. Demoly P., Adkinson N.F., Brockow K. et al. International Consensus on drug allergy. Allergy, 2014; 69(4): 420–437.
2. Pichler W.J. Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy, 2019; 74(8): 1457–1471.
3. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Лекарственная гиперчувствительность». Минздрав РФ, 2020.
4. Khan D.A., Solensky R. Drug allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2010; 125(2 Suppl 2): S126–S137.
5. Macy E. Penicillin and beta-lactam allergy: epidemiology and diagnosis. Current Allergy and Asthma Reports, 2014; 14(11): 476.
6. Khan D.A., Banerji A., Bernstein J.A. et al. Drug Allergy: A 2022 Practice Parameter Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2022; 150(6): 1333–1393.
7. Doña I., Caubet J.C., Brockow K. et al. An EAACI task force report on cross-reactivity between beta-lactams. Allergy, 2020; 75(1): 33–53.
8. Romano A., Atanaskovic-Markovic M., Barbaud A. et al. Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy, 2020; 75(6): 1300–1315.
9. Chaudhry S.B., Veve M.P., Wagner J.L. Cephalosporins: a focus on side chains and beta-lactam cross-reactivity. Pharmacy, 2019; 7(3): 103.
10. Pichichero M.E., Zagursky R. Penicillin and cephalosporin allergy. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2014; 112(5): 404–412.
11. Shenoy E.S., Macy E., Rowe T., Blumenthal K.G. Evaluation and management of penicillin allergy: a review. JAMA, 2019; 321(2): 188–199.
12. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 140(2): 321–333.
13. Bhattacharya S. The facts about penicillin allergy: a review. Journal of Advanced Pharmaceutical Technology and Research, 2010; 1(1): 11–17.
14. Wilson W.R., Gewitz M., Lockhart P.B. et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2021; 143(20): e963–e978.
15. Lockhart P.B., Tampi M.P., Abt E. et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. Journal of the American Dental Association, 2019; 150(11): 906–921.
16. Speca S.J., Boynes S.G., Cuddy M.A. Allergic reactions to local anesthetic formulations. Dental Clinics of North America, 2010; 54(4): 655–664.
17. Becker D.E., Reed K.L. Local anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesthesia Progress, 2012; 59(2): 90–101.
18. Bina B., Hersh E.V., Hilario M. et al. True allergy to amide local anesthetics: a review and case presentation. Anesthesia Progress, 2018; 65(2): 119–123.
19. Eggleston S.T., Lush L.W. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Annals of Pharmacotherapy, 1996; 30(7-8): 851–857.
20. Cabañes N., Igea J.M., de la Hoz B. et al. Latex allergy: position paper. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, 2012; 22(5): 313–330.
21. Mittermüller P., Hiller K.A., Schmalz G., Buchalla W. Five hundred patients reporting on adverse effects from dental materials: frequencies, complaints, symptoms, allergies. Dental Materials, 2018; 34(12): 1756–1768.
22. Hupp J.R. Anesthesia for the apprehensive dental patient. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 2018; 30(2): 245–254.
23. Trubiano J.A., Vogrin S., Chua K.Y.L. et al. Development and validation of a penicillin allergy clinical decision rule. JAMA Internal Medicine, 2020; 180(5): 745–752.
24. Blumenthal K.G., Peter J.G., Trubiano J.A., Phillips E.J. Antibiotic allergy. The Lancet, 2019; 393(10167): 183–198.
25. Solensky R., Khan D.A. Drug allergy: an updated practice parameter. Annals of Allergy, Asthma and Immunology, 2010; 105(4): 259–273.
26. Phadke N.A., Lazaridou D., Kradin R. et al. Approach to the patient with antibiotic allergy. Mayo Clinic Proceedings, 2021; 96(5): 1232–1242.
27. Емельянов А.В., Аравийская Е.Р. Лекарственная аллергия: современные подходы к диагностике и ведению пациентов. Российский аллергологический журнал, 2018; 15(3): 5–14.
28. Castells M., Khan D.A., Phillips E.J. Penicillin allergy. New England Journal of Medicine, 2019; 381(24): 2338–2351.
29. Antunes J., Borrego L., Romeira A., Pinto P. Skin prick tests and allergy diagnosis. Allergologia et Immunopathologia, 2009; 37(3): 155–164.
30. Macy E., Contreras R. Health care use and serious infection prevalence associated with penicillin «allergy» in hospitalized patients: a cohort study. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2014; 133(3): 790–796.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*