Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из самых распространённых хронических заболеваний человека — о бронхиальной астме. Когда мы говорим «астма», у большинства людей возникает образ ребёнка с ингалятором или взрослого, страдающего от приступов удушья весной. Но реальность гораздо сложнее. Современная медицина уже не рассматривает астму как единое заболевание. Это целая группа состояний с общими симптомами, но принципиально разными механизмами, разными причинами и совершенно разными подходами к лечению. От того, какой именно вид астмы у конкретного пациента, зависит почти всё: какие препараты помогут, чего избегать, какой прогноз ожидать.

По данным ВОЗ, бронхиальной астмой страдает около 339 миллионов человек в мире, и в России — более 7 миллионов взрослых и детей. И при этом значительная часть пациентов не получает адекватного лечения именно потому, что им назначают «универсальные» схемы без учёта типа астмы. Например, один и тот же препарат может быть жизненно важен для пациента с тяжёлой эозинофильной аллергической астмой и абсолютно бесполезен для пациента с астмой курильщика или нейтрофильной астмой. Современная пульмонология ушла от «лечения астмы вообще» к концепции фенотипов и эндотипов — точному определению типа заболевания у конкретного пациента и подбору соответствующей терапии.

Особенно важна тема видов астмы в свете развития биологической терапии — революции последних 10-15 лет. Появились высокотехнологичные препараты — омализумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб, тезепелумаб — которые работают по принципиально новым механизмам и эффективны при конкретных типах астмы. Но они дорогие и не для всех. Чтобы попасть на эту биологическую терапию, нужна точная диагностика типа астмы. Точно так же при аспириновой триаде, профессиональной астме, астме курильщика — у каждой свои нюансы, свои подводные камни, свои ловушки в лечении.

Мы разберём, что такое бронхиальная астма и как она устроена с точки зрения механизмов. Подробно расскажем о четырёх главных видах — аллергической, неаллергической, аспириновой и профессиональной. Поговорим о современных «фенотипах» астмы и эндотипах, эозинофильной и нейтрофильной формах. Расскажем о биологической терапии и о том, кому она показана. Обсудим базисное лечение и купирование приступов. Объясним простыми словами все термины — фенотип, эндотип, эозинофилы, лейкотриены, β2-агонисты, GINA. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое бронхиальная астма и почему она бывает разной

Прежде чем разбирать виды астмы, важно понять, что вообще представляет собой это заболевание и почему один и тот же диагноз может означать совершенно разные клинические ситуации.

1.1. Определение

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимой обструкции (сужения) бронхов в ответ на различные стимулы¹. Главные характеристики:

• Хроническое воспаление бронхов.
• Гиперреактивность дыхательных путей (повышенная чувствительность к самым разным стимулам).
• Обратимая бронхиальная обструкция (приступы могут проходить самостоятельно или после ингаляторов).
• При длительном течении — необратимое ремоделирование (структурные изменения) дыхательных путей.

1.2. Эпидемиология

Астма — одна из самых распространённых хронических болезней²:

• В мире — около 339 миллионов больных.
• В России — более 7 миллионов взрослых и детей.
• Распространённость в России — 5-7% взрослых, до 10% детей.
• Тенденция к росту в развитых странах.
• Смертность от астмы — около 250 000 человек в год в мире.

1.3. Классические симптомы

При всех видах астмы общие симптомы похожи³:

• Приступы одышки, особенно затруднённый выдох.
• Свистящие хрипы в груди (часто слышны на расстоянии).
• Кашель — часто сухой, приступообразный, особенно ночью или после физической нагрузки.
• Чувство стеснения в грудной клетке.
• Эпизодичность — симптомы появляются и проходят.
• Триггеры — конкретные стимулы, провоцирующие обострения.

Но за этими общими симптомами могут стоять совершенно разные механизмы.

1.4. Концепция фенотипов и эндотипов

Это, возможно, самое важное современное понимание астмы⁴.

Фенотип

Фенотип — это набор клинических проявлений, объединённых по сходству признаков. Например:

• Аллергическая астма (молодой возраст начала, наличие аллергий).
• Поздно начавшаяся неаллергическая астма (после 40 лет, без аллергий).
• Астма с фиксированной обструкцией (длительная история курения).
• Астма с ожирением.
• Астма физического усилия.

Эндотип

Эндотип — более глубокая категория, описывающая конкретный молекулярный механизм:

• Th2-высокая астма (Type 2-high) — связана с активностью Т-хелперов 2 типа, эозинофилов, IgE. Включает большинство случаев аллергической астмы.
• Не-Th2 астма (Type 2-low) — другие механизмы, нейтрофильное воспаление или малое воспаление.

Понимание эндотипа определяет выбор биологической терапии.

1.5. Главное правило

Часть 2. Аллергическая астма

Самый распространённый и наиболее изученный вид астмы. Особенно характерна для детей и молодых взрослых.

2.1. Что это

Аллергическая (атопическая) астма — это форма бронхиальной астмы, развивающаяся по механизму IgE-опосредованной аллергической реакции на конкретные аллергены⁶.

2.2. Эпидемиология

• Самая частая форма — 60-80% всех случаев астмы.
• Особенно характерна для детей и молодых взрослых.
• Часто сочетается с другими атопическими заболеваниями (ринит, дерматит, пищевые аллергии).
• Семейный анамнез аллергии — у большинства пациентов.

2.3. Механизм

Это классический пример концепции «единых дыхательных путей» (см. нашу статью «Аллергический ринит»)⁷:

1. Сенсибилизация — производство специфических IgE к аллергену.
2. IgE связываются с тучными клетками слизистой бронхов.
3. При повторном контакте с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток.
4. Высвобождаются гистамин, лейкотриены, простагландины.
5. Развивается бронхоспазм, отёк слизистой, гиперсекреция слизи.
6. Привлекаются эозинофилы, формируется хроническое воспаление.

2.4. Триггеры

Те же, что при поллинозе и аллергическом рините⁸:

Сезонные

• Пыльца растений — деревья (берёза), злаки (тимофеевка), сорняки (полынь, амброзия).
• Симптомы появляются в определённые месяцы.

Круглогодичные

• Клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae) — главный круглогодичный триггер.
• Эпидермис животных — кошка (Fel d 1), собака.
• Тараканы.
• Плесневые грибы — Alternaria, Cladosporium.

2.5. Клинические особенности

• Часто начинается в детстве или раннем взрослом возрасте.
• Сопутствуют другие аллергические заболевания (ринит, конъюнктивит, дерматит).
• Сезонность симптомов при поллиновой астме.
• Чёткая связь с конкретными аллергенами.
• Положительные кожные прик-тесты или анализы IgE.
• Эозинофилия в крови и в мокроте.
• Повышенный уровень FeNO (оксида азота в выдыхаемом воздухе).
• Хорошо реагирует на ингаляционные кортикостероиды.

2.6. Диагностика

Как при общей астме плюс⁹:

• Кожные прик-тесты на аэроаллергены.
• Анализы крови на специфические IgE.
• Молекулярная аллергодиагностика.
• Общий IgE в крови — обычно повышен.
• Эозинофилы в общем анализе крови — часто повышены.
• FeNO — оксид азота в выдыхаемом воздухе — повышен.

2.7. Лечение

При аллергической астме особенно эффективны¹⁰:

Базисная терапия

• Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) — основа лечения. Будесонид, флутиказон, мометазон, циклесонид.
• Длительно действующие β2-агонисты (формотерол, салметерол) в комбинации с ИГКС.
• Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст) — особенно при сочетании с ринитом.

АСИТ

Аллерген-специфическая иммунотерапия — единственный патогенетический метод. У части пациентов с лёгкой и среднетяжёлой астмой может значительно уменьшать потребность в препаратах. Особенно эффективна у детей, может предотвращать прогрессирование.

Биологическая терапия

При тяжёлой неконтролируемой астме¹¹:

• Омализумаб (Ксолар) — анти-IgE моноклональное антитело. Применяется при тяжёлой аллергической астме с подтверждённой сенсибилизацией. Назначается с 6 лет в России.
• Дупилумаб — антитело против IL-4Rα. Эффективен и при аллергической, и при эозинофильной астме.
• Меполизумаб, бенрализумаб — против IL-5 и его рецептора. Эффективны при тяжёлой эозинофильной астме (часто сочетается с аллергической).
• Тезепелумаб — самый новый, против TSLP. Эффективен при разных типах тяжёлой астмы.

Часть 3. Неаллергическая астма

Менее изученная и часто более сложная для лечения форма. Развивается без участия классических аллергенных механизмов.

3.1. Что это

Неаллергическая астма — форма бронхиальной астмы, развивающаяся без подтверждённой IgE-сенсибилизации к классическим аллергенам¹².

3.2. Эпидемиология

• Около 20-30% случаев астмы.
• Чаще у взрослых, особенно после 40 лет.
• У женщин чаще, чем у мужчин.
• Часто более тяжёлое течение.
• Часто связана с ожирением.

3.3. Подвиды неаллергической астмы

Это сборная группа с разными механизмами¹³.

Эозинофильная неаллергическая

• В мокроте и крови — повышенные эозинофилы.
• Воспаление по Th2-типу, но без классической IgE-сенсибилизации.
• Хорошо реагирует на ингаляционные кортикостероиды.
• Современные биологические препараты против IL-5 (меполизумаб, бенрализумаб) очень эффективны.

Нейтрофильная (не-Th2)

• В мокроте преобладают нейтрофилы, не эозинофилы.
• Часто связана с курением, профессиональным воздействием, ожирением.
• Хуже реагирует на ингаляционные кортикостероиды.
• Часто более тяжёлое течение.
• Сложнее в лечении.

Малогранулоцитарная

• Малое количество и эозинофилов, и нейтрофилов.
• Механизмы изучаются.
• Ремоделирование дыхательных путей часто превалирует.

3.4. Особые формы

Астма с ожирением

• Часто у женщин с ИМТ >30.
• Развивается во взрослом возрасте.
• Связана с системным воспалением при ожирении.
• Снижение веса значительно улучшает течение.

Астма курильщика

• Длительное курение приводит к смешанным изменениям бронхов — астма + ХОБЛ.
• Часто резистентна к стероидам.
• Прекращение курения — главное лечение.

Астма физического усилия

• Симптомы провоцируются физической нагрузкой, особенно интенсивной.
• Часто у спортсменов.
• Профилактика — премедикация ингалятором перед нагрузкой.
• Может быть изолированной или сочетаться с другими формами.

Холодовая астма

• Симптомы провоцируются холодным воздухом.
• Особенно актуально в России.
• Защита — маска или шарф на улице зимой.

3.5. Триггеры неаллергической астмы

• Холодный воздух.
• Резкие запахи (парфюм, чистящие средства).
• Табачный дым.
• Загрязнения воздуха.
• Вирусные инфекции.
• Стресс, эмоциональные нагрузки.
• Физическая нагрузка.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Изменения погоды, гормональные изменения у женщин.

3.6. Лечение

При неаллергической астме¹⁴:

• Базисная терапия аналогична — ИГКС, длительно действующие β2-агонисты.
• При нейтрофильной форме — ИГКС менее эффективны, могут быть полезны макролидные антибиотики (азитромицин в низких дозах) при тяжёлом течении.
• Контроль провоцирующих факторов.
• Лечение сопутствующих заболеваний (ожирение, ГЭРБ, ринит).
• Биологическая терапия при тяжёлой эозинофильной форме (меполизумаб, бенрализумаб).
• Тезепелумаб — новый препарат, эффективный и при не-Th2 формах.

Часть 4. Аспириновая астма (NSAID-Exacerbated Respiratory Disease — N-ERD)

Особая, опасная и часто пропускаемая форма астмы. У многих пациентов годами не диагностируется, что приводит к тяжёлым осложнениям после приёма обычных «жаропонижающих».

4.1. Что это

Аспириновая астма (или более современно — N-ERD, NSAID-Exacerbated Respiratory Disease) — это особая форма астмы, при которой приём аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) вызывает обострение¹⁵.

4.2. Эпидемиология

• Около 7-15% всех взрослых пациентов с астмой.
• Чаще у женщин (соотношение 2:1).
• Средний возраст начала — 30-40 лет.
• Редко у детей.

4.3. Классическая «триада»

Аспириновая триада (триада Самтера) — типичное сочетание трёх компонентов¹⁶:

1. Бронхиальная астма — обычно среднетяжёлая или тяжёлая.
2. Полипозный риносинусит — образование полипов в носу и пазухах.
3. Непереносимость НПВС — реакции на аспирин и аналогичные препараты.

Не все компоненты триады обязательно присутствуют у каждого пациента. Иногда диагноз ставится по одному-двум компонентам.

4.4. Механизм

В отличие от классической аллергии, аспириновая астма НЕ связана с IgE¹⁷:

• НПВС блокируют фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1).
• В норме арахидоновая кислота через ЦОГ-1 превращается в простагландины (включая защитный PGE2).
• При блокаде ЦОГ-1 у предрасположенных людей метаболизм арахидоновой кислоты «сдвигается» в сторону образования избыточного количества лейкотриенов.
• Лейкотриены вызывают бронхоспазм, отёк слизистой, гиперсекрецию.
• Это псевдоаллергическая реакция (по другим путям, не через IgE).

4.5. Клинические особенности

• Реакция на ВСЕ НПВС, блокирующие ЦОГ-1 — аспирин, ибупрофен, диклофенак, индометацин, напроксен.
• Реакция развивается через 15 минут — несколько часов после приёма.
• Симптомы: тяжёлый бронхоспазм, ринорея, заложенность носа, иногда крапивница, отёк лица, в тяжёлых случаях — анафилактоидная реакция.
• Многие пациенты годами не понимают связи — «просто очередной приступ астмы».
• Тяжесть реакций может нарастать с каждым последующим приёмом.
• Реакция на парацетамол обычно есть только при больших дозах (более 1000 мг) — у меньшей части пациентов.
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб) обычно безопасны.

4.6. Полипоз носа при аспириновой астме

• Полипы образуются в полости носа и в околоносовых пазухах.
• Тяжёлый, часто рецидивирующий после хирургического удаления.
• Главные симптомы — потеря обоняния, постоянная заложенность носа, выделения.
• Может предшествовать развитию астмы, иногда наоборот.
• Тесно связан с эозинофильным воспалением.

4.7. Диагностика

Анамнез

Главный диагностический инструмент¹⁸. Подозрение возникает при:

• Отсутствии классической аллергии (отрицательные прик-тесты).
• Появлении/усилении симптомов после приёма НПВС.
• Наличии полипов носа.
• Эозинофилия в крови.

Провокационный тест

В сложных случаях:

• Оральный, ингаляционный или назальный провокационный тест с аспирином.
• Только в специализированных центрах с реанимационным оснащением.
• Применяется для подтверждения диагноза или перед десенсибилизацией.

4.8. Лечение

Главное — избегать НПВС

• Полное исключение всех неселективных НПВС.
• Замена на парацетамол (в умеренных дозах до 1000 мг).
• При необходимости противовоспалительной терапии — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (после тестирования).
• Обязательно «паспорт пациента» с информацией.

Базисная терапия

• Ингаляционные кортикостероиды.
• Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст) — особенно эффективны при аспириновой астме, поскольку лейкотриены — главные медиаторы.
• Длительно действующие β2-агонисты в комбинации.

Биологическая терапия

При тяжёлой форме¹⁹:

• Дупилумаб — особенно эффективен при сочетании астмы и полипоза.
• Меполизумаб, бенрализумаб — при выраженной эозинофилии.
• Омализумаб — иногда эффективен.

Аспириновая десенсибилизация

В специализированных центрах:

• Постепенное введение возрастающих доз аспирина под контролем.
• После десенсибилизации возможен ежедневный приём аспирина.
• Может уменьшать рост полипов.
• Применяется при тяжёлой форме, требующей сердечно-сосудистой терапии аспирином.

Хирургическое лечение полипов

• Эндоскопическая полипотомия.
• Высокий риск рецидива (60-80% за 5 лет).
• Современный подход — комбинация хирургии и биологической терапии (особенно дупилумаба) для предотвращения рецидивов.

Часть 5. Профессиональная астма

Особая категория, связанная с воздействием на рабочем месте. Имеет важное юридическое и социальное значение.

5.1. Что это

Профессиональная астма — это бронхиальная астма, вызванная или значительно ухудшаемая воздействием веществ на рабочем месте²⁰.

5.2. Эпидемиология

• До 15-25% случаев астмы у взрослых работающих лиц связаны с профессиональным воздействием.
• Часто пропускается — диагноз ставят как «обычную астму».
• Имеет важные юридические и компенсационные последствия.

5.3. Виды профессиональной астмы

Иммунологическая (с латентным периодом)

Развивается через несколько месяцев или лет работы²¹:

• Обусловлена иммунным механизмом.
• Часто IgE-опосредованная (аллергическая профессиональная астма).
• Иногда не-IgE механизмы.

Раздражительная (без латентного периода)

Развивается остро после воздействия раздражителя:

• «RADS» (Reactive Airways Dysfunction Syndrome) — острое тяжёлое раздражительное действие, например, хлора, аммиака, газов при пожарах.
• Может развиваться через несколько часов после однократной массивной экспозиции.

5.4. Главные профессиональные аллергены

Список профессиональных астмагенов огромен — более 400 веществ²². Главные:

Высокомолекулярные (белки)

Обычно вызывают IgE-опосредованную астму:

• Мука — у пекарей, мукомолов («астма пекарей» — одна из самых частых форм).
• Пыль зерна — у сельскохозяйственных рабочих.
• Эпидермис животных — у ветеринаров, лаборантов, фермеров.
• Латекс — у медицинских работников.
• Морепродукты — у работников рыбной промышленности.
• Энзимы в моющих средствах, фармацевтической промышленности.
• Древесная пыль — у работников деревообрабатывающей промышленности.

Низкомолекулярные (химические)

Часто механизмы не-IgE:

• Изоцианаты (TDI, MDI) — в производстве пенополиуретана, красок, лаков. Очень частая причина.
• Ангидриды кислот.
• Металлы — никель, хром, кобальт.
• Парикмахерские средства — персульфаты, краски для волос.
• Лекарственные вещества — у медицинских работников.
• Канифоль — у работников электронной промышленности (пайка).

5.5. Клинические особенности

• Главный признак — связь симптомов с работой: ухудшение в рабочее время, улучшение в выходные и в отпуске.
• Симптомы могут появляться через несколько часов после смены (поздняя реакция).
• Может прогрессировать со временем.
• При продолжении воздействия часто развиваются стойкие изменения, не исчезающие даже после прекращения работы.

5.6. Диагностика

Анамнез

Главный инструмент:

• Чёткая связь с работой.
• Улучшение в выходные/отпуске.
• Конкретные триггеры на работе.
• Профессиональный анамнез — что именно делает пациент, какие вещества используются.

Объективная диагностика

• Спирометрия в рабочее время и вне работы.
• Пиковая скорость выдоха (ПСВ) — мониторинг с записями: на работе и в выходные.
• Кожные прик-тесты с подозреваемыми аллергенами (если доступны коммерческие).
• Анализы IgE на профессиональные аллергены.
• Бронхиальный провокационный тест — золотой стандарт, но проводится только в специализированных центрах.

5.7. Лечение

Главное — устранение воздействия

• Прекращение контакта с триггером — самый эффективный метод.
• Может означать смену работы (это серьёзная социальная проблема).
• В некоторых случаях — улучшение условий труда (вентиляция, средства защиты).
• Чем раньше прекращён контакт, тем лучше прогноз.

Юридические аспекты

• Признание профессиональным заболеванием.
• Компенсационные выплаты.
• Перевод на другую работу.
• В России — экспертиза в специализированных учреждениях.

Медикаментозное лечение

Стандартное для астмы — базисная терапия (ИГКС, длительно действующие β2-агонисты), при необходимости — биологическая терапия.

5.8. Сравнительная таблица

Таблица 1. Главные виды бронхиальной астмы

Часть 6. Современная диагностика и лечение астмы

Независимо от вида астмы, есть общие принципы диагностики и лечения, которые важно понимать.

6.1. Диагностика

Анамнез

Главная часть²³. Врач выясняет:

• Симптомы — характер, частоту, время появления.
• Триггеры — что провоцирует.
• Сезонность.
• Связь с работой, домом, активностью.
• Сопутствующие заболевания (ринит, рефлюкс, ожирение, депрессия).
• Семейный анамнез.
• Воздействие табачного дыма, профессиональных факторов.

Спирометрия

Основной метод объективной диагностики:

• Измерение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1).
• Тест с бронхолитиком — характерно увеличение ОФВ1 на 12% и 200 мл после ингаляции.
• Доступна в большинстве поликлиник.
• У детей возможна с 5 лет.

Тест с метахолином или физической нагрузкой

При нормальной спирометрии в момент исследования — для выявления гиперреактивности бронхов.

Пикфлоуметрия

• Измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях.
• Для контроля заболевания и связи с факторами окружающей среды.

Аллергологическое тестирование

• Кожные прик-тесты.
• Анализы крови на специфические IgE.
• Молекулярная аллергодиагностика.
• Эозинофилы в крови.
• Общий IgE.

Биомаркеры

• FeNO (фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе) — маркер аллергического (Th2) воспаления.
• Эозинофилы в мокроте — для определения эозинофильного фенотипа.
• Периостин — маркер Th2-воспаления.

6.2. Базисное лечение по GINA

GINA (Global Initiative for Asthma) — главное международное руководство по астме²⁴. Современная стратегия лечения:

Подход «контроля»

Главная цель не «вылечить астму», а достичь и поддерживать контроль заболевания:

• Минимум симптомов.
• Сохранение функции лёгких.
• Возможность вести нормальный активный образ жизни.
• Минимум обострений.
• Минимум побочных эффектов лечения.

Ступени терапии

GINA предлагает 5 ступеней терапии²⁵:

• Ступень 1-2: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) с формотеролом по требованию или регулярно.
• Ступень 3: низкие дозы ИГКС + длительно действующий β2-агонист (ДДБА) ежедневно.
• Ступень 4: средние или высокие дозы ИГКС + ДДБА.
• Ступень 5: высокие дозы ИГКС + ДДБА + дополнительная терапия (тиотропий, биологические препараты).

При недостаточном контроле — переход на следующую ступень. При хорошем контроле в течение 3 месяцев — снижение терапии.

6.3. Главные группы препаратов

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС)

Основа базисной терапии²⁶:

• Будесонид, флутиказон (пропионат и фуроат), мометазон, циклесонид, беклометазон.
• Действуют местно на слизистую бронхов.
• Подавляют воспаление.
• При правильных дозах безопасны при длительном применении.
• Эффект развивается за 1-2 недели.

Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА)

• Формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол.
• Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.
• Действие 12-24 часа.
• В монотерапии при астме НЕ применяются — только в комбинации с ИГКС.

Антагонисты лейкотриенов

• Монтелукаст, зафирлукаст.
• Блокируют действие лейкотриенов.
• Особенно эффективны при аспириновой астме, при сочетании с ринитом, у детей.
• Принимаются перорально (таблетки).

Антихолинергические препараты длительного действия

• Тиотропий — добавление к ИГКС+ДДБА при тяжёлой астме.
• Особенно эффективен при сочетании с ХОБЛ.

Короткодействующие β2-агонисты (КДБА)

• Сальбутамол, фенотерол.
• Для купирования приступов.
• Не должны применяться слишком часто (более 2 раз в неделю — признак плохого контроля).

Системные кортикостероиды

• Преднизолон, метилпреднизолон.
• Короткие курсы при тяжёлых обострениях.
• Длительный приём — крайняя мера из-за побочных эффектов.

Биологическая терапия

Революция последних 15 лет²⁷:

• Омализумаб (с 2003) — анти-IgE. При тяжёлой аллергической астме.
• Меполизумаб, бенрализумаб (с 2015-2017) — против IL-5 и его рецептора. При тяжёлой эозинофильной астме.
• Дупилумаб (с 2018) — против IL-4Rα. При тяжёлой Th2-астме (аллергическая, эозинофильная), особенно при сочетании с полипозом, атопическим дерматитом.
• Тезепелумаб (с 2022) — против TSLP. Самый универсальный — эффективен при разных типах тяжёлой астмы, включая не-Th2.

Все биологические препараты — для тяжёлой неконтролируемой астмы. Показания, дозы, режимы — индивидуально подбираются специалистом.

6.4. Купирование приступа

При остром обострении²⁸:

• Сальбутамол через ингалятор каждые 20 минут (до 3 раз).
• При сохранении симптомов — обращение к врачу или вызов скорой.
• При тяжёлом приступе — немедленная скорая помощь.
• В стационаре — кислородная терапия, парентеральные кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер.
• В крайних случаях — искусственная вентиляция лёгких.

6.5. Пошаговый план

Часть 7. Распространённые мифы и тревожные ситуации

7.1. Мифы об астме

Заключение

Бронхиальная астма — не одно заболевание, а группа похожих по симптомам, но разных по механизмам состояний. Современная пульмонология выделяет несколько фенотипов (наборов клинических признаков) и эндотипов (молекулярных механизмов) астмы. Главное деление — на Th2-высокую (аллергическая, эозинофильная) и Th2-низкую (нейтрофильная, малогранулоцитарная). От правильной классификации зависит выбор препаратов, особенно биологической терапии.

Аллергическая астма — самый распространённый вид (60-80% случаев), особенно у детей и молодых взрослых. Развивается по IgE-механизму на конкретные аэроаллергены (пыльца, клещи пыли, эпидермис животных, плесень). Часто сочетается с другими атопическими заболеваниями. Положительные кожные прик-тесты и анализы IgE. Эозинофилия, повышенный FeNO. Хорошо реагирует на ингаляционные кортикостероиды (ИГКС). При тяжёлой форме показана АСИТ (с возможностью предотвращения прогрессирования) и биологическая терапия (омализумаб, дупилумаб, меполизумаб, бенрализумаб, тезепелумаб).

Неаллергическая астма (20-30% случаев, чаще у взрослых после 40 лет, особенно у женщин) — без подтверждённой IgE-сенсибилизации. Подвиды: эозинофильная неаллергическая (хорошо отвечает на ИГКС, эффективна биотерапия против IL-5), нейтрофильная (хуже отвечает на стероиды, связь с курением, ожирением), малогранулоцитарная. Особые формы — астма с ожирением, астма курильщика, астма физического усилия, холодовая астма. Триггеры — холод, запахи, инфекции, стресс, физическая нагрузка, ГЭРБ.

Аспириновая астма (N-ERD) встречается у 7-15% взрослых астматиков, чаще у женщин, средний возраст начала 30-40 лет. Классическая триада Самтера: бронхиальная астма, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС. Механизм — не IgE, а нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с избыточной продукцией лейкотриенов при блокаде ЦОГ-1. Реакция на ВСЕ неселективные НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак), безопасны селективные ингибиторы ЦОГ-2 (после тестирования). Лечение: полное избегание НПВС, антагонисты лейкотриенов (монтелукаст особенно эффективен), биологическая терапия (особенно дупилумаб при сочетании с полипозом), хирургическое лечение полипов с риском рецидива, в тяжёлых случаях — аспириновая десенсибилизация в специализированных центрах.

Профессиональная астма — до 15-25% случаев у работающих взрослых. Иммунологическая (с латентным периодом — IgE и не-IgE) и раздражительная (RADS — без латентного периода, после острой массивной экспозиции). Главные триггеры: мука («астма пекарей»), пыль зерна, эпидермис животных, латекс, изоцианаты, древесная пыль, металлы. Главный признак — связь с работой (улучшение в выходные/отпуске). Главное лечение — устранение воздействия (часто смена работы), плюс стандартная базисная терапия. Имеет важные юридические и компенсационные последствия.

Современная диагностика включает анамнез (главное), спирометрию с бронхолитиком (объективная диагностика), пикфлоуметрию (домашний контроль), аллергологическое тестирование (прик-тесты, IgE, молекулярная диагностика), биомаркеры (FeNO, эозинофилы в крови и мокроте, периостин).

Лечение по руководствам GINA — стратегия достижения и поддержания контроля. Пять ступеней терапии. Главные группы: ИГКС (основа базисной терапии — будесонид, флутиказон, мометазон), длительно действующие β2-агонисты (формотерол, салметерол) только в комбинации с ИГКС, антагонисты лейкотриенов (монтелукаст), антихолинергические длительного действия (тиотропий), короткодействующие β2-агонисты для купирования приступов (сальбутамол), системные кортикостероиды короткими курсами при обострениях. Революция последних 15 лет — биологическая терапия: омализумаб (с 2003), меполизумаб и бенрализумаб (с 2015-2017), дупилумаб (с 2018), тезепелумаб (с 2022). Все — для тяжёлой неконтролируемой астмы.

Главные посылы: астма — это группа разных заболеваний, требующих точной диагностики; правильная техника ингаляции критически важна (до 70% пациентов делают её неправильно); не „бойтесь стероидов“ — современные ингаляционные препараты безопасны; контролируйте триггеры в зависимости от типа астмы; при аспириновой астме — полное избегание неселективных НПВС; при профессиональной астме — устранение воздействия как главное лечение; при тяжёлой астме — серьёзно рассмотрите биологическую терапию.

При появлении тревожных симптомов — тяжёлого приступа с признаками дыхательной недостаточности, «тихой грудной клетки», угнетения сознания, неконтролируемого ухудшения — обращаться нужно немедленно. Современная пульмонология имеет огромные возможности эффективного контроля астмы. Грамотное ведение позволяет вести полноценную активную жизнь, заниматься спортом, работать, путешествовать — астма не должна определять качество жизни.

Источники

1. Reddel H.K., Bacharier L.B., Bateman E.D. et al. Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2022; 205(1): 17–35.
2. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet, 2020; 396(10258): 1204–1222.
3. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Минздрав РФ, 2021.
4. Wenzel S.E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nature Medicine, 2012; 18(5): 716–725.
5. Russian Respiratory Society. National Guidelines on Bronchial Asthma. Pulmonology, 2020; 30(4): 411–434.
6. Holgate S.T., Wenzel S., Postma D.S. et al. Asthma. Nature Reviews Disease Primers, 2015; 1: 15025.
7. Bousquet J., Anto J.M., Bachert C. et al. Allergic rhinitis. Nature Reviews Disease Primers, 2020; 6(1): 95.
8. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». Минздрав РФ, 2021.
9. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K.C. et al. The skin prick test — European standards. Clinical and Translational Allergy, 2013; 3(1): 3.
10. Roberts G., Pfaar O., Akdis C.A. et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018; 73(4): 765–798.
11. Brusselle G.G., Koppelman G.H. Biologic therapies for severe asthma. New England Journal of Medicine, 2022; 386(2): 157–171.
12. Romanet-Manent S., Charpin D., Magnan A. et al. Allergic vs nonallergic asthma: what makes the difference? Allergy, 2002; 57(7): 607–613.
13. Wenzel S.E. Severe adult asthmas: integrating clinical features, biology, and therapeutics to improve outcomes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2021; 203(7): 809–821.
14. Авдеев С.Н. Тяжёлая бронхиальная астма: новые возможности терапии. Терапевтический архив, 2020; 92(3): 107–113.
15. Kowalski M.L., Agache I., Bavbek S. et al. Diagnosis and management of NSAID-Exacerbated Respiratory Disease (N-ERD) — a EAACI position paper. Allergy, 2019; 74(1): 28–39.
16. Samter M., Beers R.F. Concerning the nature of intolerance to aspirin. Journal of Allergy, 1967; 40(5): 281–293.
17. Szczeklik A., Sanak M., Nizankowska-Mogilnicka E., Kielbasa B. Aspirin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2004; 10(1): 51–56.
18. Nizankowska-Mogilnicka E., Bochenek G., Mastalerz L. et al. EAACI/GA2LEN guideline: aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin hypersensitivity. Allergy, 2007; 62(10): 1111–1118.
19. Bachert C., Han J.K., Desrosiers M. et al. Efficacy and safety of dupilumab in patients with severe chronic rhinosinusitis with nasal polyps (LIBERTY NP SINUS-24 and LIBERTY NP SINUS-52). The Lancet, 2019; 394(10209): 1638–1650.
20. Maestrelli P., Henneberger P.K., Tarlo S. et al. Causes and phenotypes of work-related asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2020; 17(13): 4713.
21. Tarlo S.M., Lemiere C. Occupational asthma. New England Journal of Medicine, 2014; 370(7): 640–649.
22. Quirce S., Bernstein J.A. Old and new causes of occupational asthma. Immunology and Allergy Clinics of North America, 2011; 31(4): 677–698.
23. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma — Full Report 2007. NIH Publication, 2007.
24. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2023 update. Available at: ginasthma.org.
25. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма: основные принципы лечения. Пульмонология, 2018; 28(2): 226–234.
26. Barnes P.J. Inhaled corticosteroids. Pharmaceuticals, 2010; 3(3): 514–540.
27. Pelaia C., Crimi C., Vatrella A. et al. Molecular targets for biological therapies of severe asthma. Frontiers in Immunology, 2020; 11: 603312.
28. Camargo C.A. Jr, Rachelefsky G., Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2009; 124(2 Suppl): S5–S14.
29. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F. (eds). WAO White Book on Allergy: Update 2013. World Allergy Organization, 2013.
30. Mayo Clinic. Asthma: Symptoms, causes and treatment. Patient Education, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*