Здравствуйте, друзья! В сегодняшней статье мы поговорим о том, почему появляются головные боли во время беременности, какие из них можно считать относительно «нормальными», а какие могут быть тревожным признаком. Мы разберём физиологические причины (например, мигрень, головная боль напряжения, колебания гормонов и давления) и патологические причины (такие как преэклампсия, инсульт, опухоли мозга и другие заболевания). Обсудим, когда головная боль – просто неприятный симптом, а когда повод немедленно обратиться к врачу.

Отдельно рассмотрим не лекарственные методы облегчения боли – от образа жизни и питания до массажа и релаксации. Кроме того, приведём список разрешённых и запрещённых обезболивающих препаратов при беременности (с учётом триместра), основываясь на рекомендациях ведущих международных организаций. Все медицинские термины постараемся объяснить простыми словами. Итак, приступим!

Многие будущие мамы сталкиваются с головными болями. По статистике, жалобы на головную боль предъявляет каждая пятая беременная женщина¹. Как правило, речь идёт о первичных головных болях, то есть не связанных с другими заболеваниями, – они чаще всего не опасны для жизни¹. Однако у небольшой части беременных головная боль может быть вторичной, то есть симптомом серьёзной патологии, требующей срочного внимания¹. Важно научиться отличать одни случаи от других и знать, как правильно действовать в каждой ситуации.

Часть 1. Причины головной боли при беременности

В период беременности в организме женщины происходят большие изменения, которые могут влиять на появление головной боли. Различают физиологические причины головной боли (не связанные с серьёзными заболеваниями) и патологические причины (когда головная боль – симптом болезни). В этом разделе рассмотрим оба типа причин, чтобы понять, какие факторы могут вызывать боль и на что обратить внимание.

1.1 Физиологические причины (первичные головные боли)

Физиологические причины – это те, которые обусловлены обычными изменениями в организме беременной или распространёнными видами головных болей, не являющимися проявлением опасных заболеваний. К счастью, подавляющее большинство головных болей при беременности относится именно к этой категории¹. Рассмотрим основные виды таких болей и факторов:

Мигрень во время беременности

Мигрень – это сильная головная боль пульсирующего характера, часто локализующаяся в одной половине головы, нередко сопровождается тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к свету и звуку. Мигрень относится к первичным (самостоятельным) головным болям и может впервые возникнуть у женщины именно во время беременности². Однако чаще всего женщины, страдающие мигренями, отмечали их ещё до беременности, причём нередко в первом триместре мигрени могут участиться или усилиться¹ за счёт гормональных колебаний и стресса.

Интересно, что во второй половине беременности мигрени обычно идут на спад. До 80% будущих мам с мигренями замечают, что ко второму триместру частота приступов снижается сама по себе³. Это связывают со стабилизацией уровня гормонов: во время беременности уровень эстрогенов и прогестерона растёт и становится более ровным, плюс в организме повышается содержание естественных обезболивающих веществ – эндорфинов². Всё это может благоприятно влиять на мигренозные боли. У некоторых женщин мигрени в конце беременности практически исчезают². Но у части пациенток мигрень, к сожалению, может и не улучшиться или даже ухудшиться – особенно если до беременности были мигрени с аурой (то есть с неврологическими симптомами перед приступом, например, нарушением зрения)².

Важно отметить, что сама по себе мигрень не вредна для ребёнка, но сильные и частые приступы могут снижать качество жизни мамы. Поэтому, если мигрени в беременности очень мучительны, следует обсудить с врачом тактику лечения. Позже мы рассмотрим, какие лекарства и методы можно безопасно применять. К счастью, у большинства женщин мигрень при беременности протекает более мягко, чем обычно, и часто ограничивается минимумом вмешательств².

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения – ещё один распространённый тип первичной боли. В отличие от мигрени, боль напряжения обычно двусторонняя (ощущается с обеих сторон головы), не пульсирующая, а скорее тупая, сжимающая (многие описывают её как «обруч» или «каску» на голове). Часто она связана со стрессом, переутомлением или длительным напряжением мышц шеи и плечевого пояса.

Во время беременности такие боли могут возникать из-за эмоциональных переживаний, усталости, долгой работы за компьютером или неудобной позы во сне. Например, растущий живот меняет осанку, что создаёт нагрузку на мышцы спины и шеи – это тоже может провоцировать головную боль напряжения. Хорошая новость: такая боль обычно умеренной интенсивности и проходит после отдыха или простых мер (про них мы расскажем в разделе про немедикаментозное лечение).

Хотя головная боль напряжения неприятна, она не опасна. Она не сопровождается неврологическими нарушениями, а скорее вызывает общее чувство дискомфорта, стянутости головы. При беременности специфического лечения, как правило, не требуется – достаточно наладить режим дня, сон и избегать стрессов. Если боль повторяется часто, стоит обратить внимание на свое рабочее место (правильная поза, поддержка для спины) и практиковать релаксацию. Эти советы мы разберём подробнее далее.

Гормональные и другие физиологические факторы

Помимо мигрени и напряжения, есть ряд физиологических факторов, которые могут вызвать головную боль у беременной. Например, гормональные колебания в начале беременности. Резкое повышение прогестерона и изменения в уровне эстрогенов в первом триместре – обычное дело, и у некоторых женщин на этом фоне появляются головные боли. Такие боли обычно эпизодические и совпадают по времени с периодом адаптации организма к беременности.

Другой фактор – гипотензия, то есть пониженное артериальное давление. В первом триместре давление у многих беременных снижается (это связано с действием прогестерона, расслабляющего стенки сосудов). Слишком низкое давление приводит к недостаточному притоку крови к мозгу, отсюда – головокружения и тупые головные боли. Обычно такое бывает при резком вставании или в душном помещении. Помогает отдых лёжа и достаточное питьё воды.

Связанный момент – обезвоживание и голодание. У беременных часто бывает токсикоз с тошнотой и рвотой, особенно на ранних сроках. Если из-за этого женщина мало пьёт и ест, развивается обезвоживание и падение уровня глюкозы в крови, что может спровоцировать головную боль². Поэтому важно регулярно пить и питаться небольшими порциями, особенно утром, чтобы не допускать гипогликемии (низкого сахара) и обезвоживания – это не только снизит риск головных болей, но и облегчит симптомы токсикоза².

Не стоит забывать и про внешние факторы. Стресс и эмоциональные переживания могут вызывать головную боль сами по себе – организм беременной более чувствителен к стрессу. Шум, яркий свет, духота, недосыпание – всё это банальные, но частые причины боли головы. Например, если будущая мама плохо спит (а сон нередко нарушается из-за гормонов или неудобств с ростом живота), то усталость и недосып могут вылиться в дневную головную боль.

Наконец, отказ от кофеина способен спровоцировать «откатную» головную боль у тех, кто до беременности регулярно пил кофе. Многие женщины, узнав о беременности, резко бросают кофе и чай. Хотя в целом это правильно (избегать лишнего кофеина), резкое прекращение может вызвать абстиненцию – сосуды расширяются, и возникает головная боль. Лучше снижать дозу кофеина постепенно. К слову, умеренное употребление кофе (1 чашка в день) при беременности допустимо: до 200 мг кофеина в сутки считаются относительно безопасными⁴, и такой дозы обычно хватает, чтобы избежать и сильной сонливости, и головной боли отмены.

Кластерные головные боли (редко)

Кластерная головная боль – особый вид первичной боли, который встречается довольно редко (у мужчин чаще, чем у женщин). Это очень сильная, интенсивная односторонняя боль, обычно вокруг глаза, сопровождающаяся слезотечением, покраснением глаза, заложенностью ноздри на стороне боли. Она приходит «сериями» (кластерами) – например, каждый день в одно и то же время на протяжении нескольких недель.

Во время беременности кластерная боль – казуистика, но в медицинской литературе описаны случаи обострения кластерных головных болей у женщин в положении. К счастью, если кластерная боль и была у женщины ранее, во время вынашивания она часто идёт на ремиссию (вероятно, опять же благодаря гормональным изменениям). Если же возникает приступ кластерной боли, то лечить его должен невролог совместно с акушером – стандартные методы (кислородная терапия, специфические препараты) применяются с учётом беременности. Но ряд методов, например некоторые профилактические препараты, противопоказаны – об этом скажет врач. В нашей статье мы не будем подробно останавливаться на кластерной боли, так как она очень редка, но упоминаем её для полноты картины. Большинству будущих мам этот недуг, к счастью, не грозит.

1.2 Патологические причины (вторичные головные боли)

Теперь перейдём к патологическим причинам – тем, при которых головная боль является лишь симптомом другого, зачастую серьёзного состояния. Хотя встречаются они гораздо реже, очень важно знать о них, потому что такие ситуации требуют немедленного обращения к врачу и специализированной помощи. Ниже рассмотрим основные патологические состояния, способные вызвать головную боль у беременной.

Преэклампсия и эклампсия

Одна из самых грозных причин головной боли в беременности – преэклампсия. Преэклампсия (ПЭ) – это осложнение второй половины беременности, характеризующееся повышением артериального давления и появлением белка в моче вследствие нарушения работы почек (проще говоря, развивается гипертония на фоне беременности с поражением органов)¹. Если преэклампсия прогрессирует и появляются судороги, то состояние переходит в эклампсию.

Как связаны преэклампсия и головная боль? Дело в том, что повышенное давление (особенно резкое и значительное) само по себе может вызвать сильную головную боль, зачастую пульсирующую и двустороннюю. У беременной, у которой после 20 недель внезапно начались сильные головные боли, нужно измерить давление и проверить мочу – это базовый скрининг на преэклампсию³. Часто при преэклампсии головная боль сопровождается и другими симптомами: нарушением зрения (появление «мушек» перед глазами, размытость – из-за спазма сосудов сетчатки), тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, отёками конечностей. Сама головная боль при ПЭ обычно сильная, не проходящая после отдыха и парацетамола, что уже настораживает³.

При тяжёлой преэклампсии могут развиться осложнения: синдром HELLP (гемолиз, повышение печёночных ферментов, снижение тромбоцитов) – он тоже сопровождается головной болью, а также PRES (синдром задней обратимой энцефалопатии) – это отёк головного мозга из-за скачков давления, проявляется головной болью, приступами судорог, спутанностью сознания³. Все эти состояния крайне опасны для матери и плода. Эклампсия – это уже возникшие судороги на фоне преэклампсии, часто перед началом судорог женщина ощущает внезапную вспышку головной боли и света («аура»), затем теряет сознание и возникают судороги¹. Подробнее читайте в статье «HELLP-синдром»

Важно: любую беременную после 20 недель с сильной головной болью и повышенным давлением нужно рассматривать как возможную преэклампсию, пока не доказано обратное¹. Это та ситуация, когда промедление опасно. Лечение преэклампсии с тяжёлыми симптомами – срочное родоразрешение (если сроки позволяют) и до этого стабилизация давления и профилактика судорог с помощью сульфата магния⁴. После родов обычно и давление, и головные боли, связанные с ПЭ, проходят, хотя в течение нескольких дней контроль сохраняется³.

В контексте нашей темы главное – не пропустить преэклампсию. Поэтому, если вы беременны и у вас появилась новая сильная головная боль, особенно после 20 недели, тем более если при этом повысилось давление или возникли проблемы со зрением – необходимо срочно обратиться к врачу. Мы ещё раз систематизируем эти тревожные признаки в следующем разделе.

Внутричерепная гипертензия (повышенное давление внутри черепа)

Другой патологической причиной головной боли может быть внутричерепная гипертензия – повышенное давление спинномозговой жидкости внутри черепа. Один из вариантов этого состояния – идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИИГ), то есть повышение давления без очевидной причины (старое название – псевдопухоль мозга). Идиопатическая ВЧГ чаще встречается у молодых женщин с избыточным весом, как раз в детородном возрасте¹. Беременность сама по себе предрасполагает к ИИГ: растёт масса тела, изменяется гормональный фон. Иногда ИИГ впервые проявляется во время беременности⁵.

Головные боли при внутричерепной гипертензии имеют свои особенности: они сильные, распирающие, локализуются чаще в лобно-затылочной области, усиливаются в положении лёжа и по утрам. Может быть нарушение зрения – переходящее затуманивание, двоение, а при осмотре глазного дна врач обнаружит отёк дисков зрительных нервов (папилледему)⁵. Нередко слышится пульсирующий шум в ушах (синхронно пульсу) – женщины описывают, что «в голове как будто сердцебиение эхо отдаётся». Всё это признаки повышенного внутричерепного давления¹.

Опасность ИИГ в том, что она может угрожать зрению (стойкая потеря зрения из-за давления на зрительный нерв). Диагностируется она с помощью осмотра глазного дна, МРТ или КТ головы (для исключения других причин) и пункции спинномозговой жидкости с измерением давления. В лечении применяют мочегонные препараты (например, ацетазоламид – его может назначить невролог, взвесив риск/пользу при беременности) или периодические лечебные пункции для снижения давления³. В тяжёлых случаях принимается решение о более раннем родоразрешении. Хорошая новость: идиопатическая внутричерепная гипертензия – редкое состояние. Но помнить о нём стоит, особенно если головные боли сопровождаются зрительными симптомами и не вписываются в картину мигрени или напряжения.

Сосудистые нарушения (инсульт, тромбоз венозных синусов)

Беременность значительно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и изменяет свёртываемость крови (кровь становится более «густой», склонной к тромбообразованию – это задумано природой, чтобы снизить риск кровотечений при родах). Но обратная сторона медали – повышенный риск некоторых сосудистых катастроф, которые тоже могут проявляться головной болью.

Одно из таких состояний – тромбоз венозных синусов головного мозга. Это образование тромба (сгустка крови) в венозных коллекторах мозга, по которым кровь оттекает от мозга. Тромбоз церебральных венозных синусов обычно проявляется постоянной распирающей головной болью, которая может сопровождаться судорогами или очаговой неврологической симптоматикой (например, слабость в конечностях, нарушения речи)³. Беременность и послеродовой период – фактор риска для такого тромбоза: он встречается примерно в 1 случае на 2500 беременностей, чаще в III триместре или сразу после родов³. При подозрении на тромбоз проводят МРТ вен головного мозга (MR-венографию) для подтверждения³. Лечение – антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь, например, низкомолекулярный гепарин), что позволяет предотвратить дальнейшее развитие тромбов и осложнений⁴.

Другой возможный сосудистый инцидент – инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения). У молодых женщин инсульты редки, но беременность повышает риск как ишемического инсульта (закупорка артерии тромбом), так и геморрагического (кровоизлияние в мозг). Причины – всё та же повышенная свёртываемость крови, а при преэклампсии – ещё и резкое повышение давления, которое может привести к разрыву сосуда. Если головная боль возникла внезапно, по типу «удар грома» (thunderclap), максимальной интенсивности за считанные секунды, это может указывать на субарахноидальное кровоизлияние – кровь из лопнувшей аневризмы излилась под оболочки мозга³. Такая боль обычно сопровождается рвотой, нарушением сознания. Состояние угрожающее, требует немедленного вызова скорой.

Кроме того, у беременных чуть чаще встречается расслоение сонной или позвоночной артерии (разрыв оболочки сосуда с проникновением крови в стенку) – это тоже может вызывать сильную головную и шейную боль, неврологические симптомы³. Длительная нелеченная гипертензия (в том числе при преэклампсии) может привести к внутримозговому кровоизлиянию. В общем, все виды инсультов – это нечасто, но врачи всегда помнят о такой возможности, если беременная жалуется на аtypичную головную боль с неврологическими нарушениями.

Для будущих мам важно следующее: если головная боль очень сильная, возникла мгновенно либо сопровождается онемением, слабостью, асимметрией лица, нарушением речи, координации или судорогами – нужно немедленно обратиться к врачам. Это может быть признаком инсульта или другого сосудистого нарушения. Современная медицина умеет спасать при инсультах даже беременных (есть методы тромболизиса – растворения тромба, или нейрохирургического лечения аневризм), но счёт идёт на минуты.

Опухоли мозга и другие объёмные образования

Беременность – период, когда меняется уровень многих гормонов, и, к сожалению, некоторые опухоли головного мозга могут начать быстрее расти под влиянием этих гормонов. Например, у женщин детородного возраста иногда встречаются менингиомы (доброкачественные опухоли оболочек мозга) или аденомы гипофиза. Во время беременности, особенно на поздних сроках, такие опухоли могут увеличиваться в размерах (менингиома имеет рецепторы к прогестерону, а аденома гипофиза – к эстрогену и производит гормоны). Увеличение опухоли ведёт к повышению внутричерепного давления или к сдавлению структур мозга, что проявляется головной болью.

Признаки опухоли могут включать: постепенно нарастающие головные боли, чаще по утрам, упорные, с тошнотой, но без ясной мигренозной картины. Иногда – нарушения зрения (например, сужение полей зрения при аденоме гипофиза), постепенное появление неврологических симптомов (например, нарушение координации, если затронжен мозжечок, или слабость в конечностях). Конечно, выявлением и лечением опухолей занимается врач. Для диагностики во время беременности стараются по возможности делать МРТ без контраста (магнитно-резонансная томография безопасна для плода, в отличие от рентгеновских КТ, а контрастное вещество стараются не использовать без крайней необходимости)³.

Опухоли встречаются очень редко, но мы обязаны их упомянуть: если у женщины никогда не болела голова, а при беременности вдруг появились необычные хронические головные боли, которые прогрессируют, – это повод обследоваться. В большинстве случаев, повторимся, причина окажется доброкачественной (например, та же идиопатическая внутричерепная гипертензия или «просто мигрень»), но исключить новообразование нужно, чтобы быть спокойными. К счастью, многие опухоли мозга поддаются лечению. Некоторые доброкачественные опухоли (например, мелкие аденомы гипофиза) можно наблюдать и лечить медикаментозно, откладывая операцию на послеродовый период. А в срочных ситуациях нейрохирурги оперируют и беременных, если это необходимо для спасения жизни.

Инфекции центральной нервной системы

Завершая разговор о патологических причинах, упомянем инфекционные заболевания, способные вызвать головную боль. У любой человека, не только беременной, сильная головная боль плюс высокая температура, ригидность затылочных мышц (больной трудно наклонить голову вперёд) и светобоязнь – это признаки менингита (воспаления мозговых оболочек). Менингит может развиться в беременности так же, как и вне её, это всегда неотложное состояние, требующее лечения антибиотиками в стационаре. Беременность несколько повышает риск тяжелее переносить инфекции, снижен иммунитет, поэтому важно не игнорировать сочетание головной боли с лихорадкой. Бывают и специфические инфекции, например, нейроинфекция при герпесе или заражение токсоплазмой, но это казуистика.

Есть также вторичные головные боли, связанные с ЛОР-патологией: например, обострение гайморита (воспаление пазух носа) может вызывать лобно-лицевую боль, отдающую в голову. Зубная боль или отит (ушная инфекция) тоже иногда «отдают» в височную область. Эти состояния не специфичны для беременности, но беременная не застрахована от них. Лечатся они, конечно, профильными специалистами (ЛОР-врачом, стоматологом) соответствующими методами, и после выздоровления головная боль пройдёт.

Наконец, редкие синдромы, связанные с самой беременностью: например, уже упомянутый выше синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) – спазм сосудов мозга, который может возникнуть в третьем триместре или послеродно и вызывать приступы головной боли³; или послеуральная пункционная головная боль – бывает у рожениц после эпидуральной анестезии (через 1-3 дня, боль в затылке, уменьшается лёжа)³. Эти вещи редки, их диагностируют врачи. Мы просто перечисляем их, чтобы показать: спектр причин головной боли очень широк.

Однако не стоит пугаться этого длинного списка. Ещё раз подчеркнём: 90% и более головных болей у беременных – это доброкачественные первичные боли (мигрень или напряжение)⁵, не представляющие угрозы для мамы и малыша. Опасные причины встречаются гораздо реже. Как их вовремя распознать – обсудим в следующей части.

Часть 2. Диагностика и тревожные признаки головной боли

После того, как мы рассмотрели причины, логично перейти к тому, как понять, с каким видом головной боли вы столкнулись, и нужно ли срочно к врачу. Ключевую роль играют так называемые «тревожные сигналы» или «красные флаги» – особенности головной боли, которые указывают на возможную опасную патологию. Также важны методы обследования: измерение давления, анализы, при необходимости нейровизуализация (сканирование мозга). В этом разделе поговорим, на что обращает внимание врач при жалобах на головную боль у беременной и какие симптомы требуют немедленной реакции.

2.1 Как врачи оценивают головную боль у беременной

Диагностика головной боли всегда начинается с подробного опроса (сбора анамнеза). Врачу важно узнать: был ли у пациентки раньше такой тип боли или это нечто новое? Если, например, женщина много лет страдает мигренями, и во время беременности у неё болит голова так же, как раньше, – скорее всего, это та же мигрень, просто спровоцированная беременностью, и вероятность опасности невысока⁵. Напротив, если характер боли изменился или она появилась впервые – это настораживает больше⁵.

Врач уточнит частоту и длительность болей, локализацию, характер (пульсирующая, давящая и т.д.), сопутствующие симптомы (тошнота, зрительные явления, шум в ушах, лихорадка, неврологические нарушения). Обязательно измерит артериальное давление и посмотрит общие показатели – нет ли температуры, сколько по времени длится боль, как она реагирует на лекарства. Также опрос включает семейный анамнез (например, мигрени часто бывают у близких родственников) и предыдущие заболевания пациентки, которые могут влиять на головную боль (гипотиреоз, гипертония, болезни соединительной ткани и т.д.)¹. Даже психологический статус имеет значение: депрессия или тревога могут усиливать восприятие боли¹.

Очень важно выяснить, какие лекарства принимает беременная – некоторые препараты могут вызывать головную боль или, наоборот, скрывать её. Например, отмена долго принимаемых обезболивающих может дать эффект рикошетной головной боли (абузусной). А некоторые разрешённые препараты (мы о них поговорим) могли облегчить боль – это тоже диагностическая подсказка.

После опроса и измерения давления проводят неврологический осмотр: проверяют рефлексы, координацию, силу в конечностях, чувствительность, осматривают глазное дно (офтальмоскопия). Особенно осмотр глаз важен для исключения папилледемы – признака повышенного внутричерепного давления¹. Также беременной обязательно проверят мочу на белок (тест-полоской или анализом) – это рутинный метод исключить преэклампсию при наличии головной боли⁵. Если есть температура – назначат анализ крови, чтобы увидеть признаки инфекции.

По итогам этого первичного обследования врач решает, нужны ли дополнительные инструментальные исследования. «Золотой стандарт» визуализации при подозрении на серьёзную проблему – МРТ головного мозга без контраста³. МРТ не облучает пациента, поэтому считается безопасной при беременности. Контраст (гадолиний) по возможности не используют, разве что без него никак – тогда оценивают показания и срок беременности. Компьютерную томографию (КТ) головы стараются не делать, чтобы избежать рентгеновского воздействия на плод, но в экстренных ситуациях (например, подозрение на кровоизлияние, когда счёт на минуты) могут выполнить и КТ, прикрыв живот экранирующим фартуком. В идеале, конечно, нейровизуализацию проводят по строгим показаниям – если без этого нельзя исключить опасный диагноз⁴. Если подозрение на менингит – делают спинномозговую пункцию (под анестезией берут немного ликвора на анализ). При подозрении на тромбоз синусов – МР-венографию. Все эти методы вполне доступны беременным, если нужны.

Важная часть диагностики – наблюдение в динамике. Часто врач может попросить женщину вести дневник головной боли – отмечать даты и время приступов, их длительность, возможные триггеры (что предшествовало: стресс, недосып, съеденная пища). Такой дневник помогает со временем понять, к какому типу относится боль и как она реагирует на вмешательства. Например, если по дневнику видно, что боль появляется к вечеру после рабочего дня и проходит после отдыха, это похоже на головную боль напряжения. А если возникают длинные эпизоды пульсирующей боли с тошнотой на смену погоды – похоже на мигрень.

Подытожим: диагностика головной боли у беременных – это прежде всего исключение опасных причин. Если обследование (осмотр, анализы, при необходимости МРТ) не выявило патологии, и картина соответствует первичной головной боли – врач успокоит пациентку и предложит методы облегчения состояния. Ну а если найдены отклонения (высокое давление, неврологические нарушения, подозрение на инсульт и т.д.) – женщину направят на лечение к профильным специалистам (неврологу, нейрохирургу или акушеру-гинекологу в стационар, в зависимости от ситуации).

Далее мы рассмотрим конкретно, какие признаки считаются опасными «красными флагами» при головной боли у беременной.

2.2 «Красные флаги»: когда головная боль опасна

Медики всего мира используют понятие «красные флаги» для симптомов, которые могут сигнализировать о серьёзной патологии. В случае головной боли у беременных существует ряд таких тревожных признаков. Перечислим их и объясним простым языком, почему они опасны:

• Внезапная, очень сильная головная боль («как гром среди ясного неба»)⁴. Если боль достигла максимума за секунды или минуты, это может означать разрыв аневризмы и кровоизлияние (субарахноидальный инсульт) или другую острую сосудистую катастрофу. Обычные мигрени так себя не ведут – у них боль нарастает постепенно.
• Головная боль, сопровождающаяся резко повышенным артериальным давлением⁴. Например, цифры давления 160/110 мм рт.ст. и выше. Это крайне подозрительно на преэклампсию или гипертонический криз. Сами по себе такие цифры требуют неотложной помощи, а в сочетании с головной болью – тем более (вспомним, что при преэклампсии головная боль – частый симптом).
• Нарушение зрения, слуха или речи во время головной боли¹. Мелькание «мушек», размытость, двоение в глазах, выпадение поля зрения, шум в ушах, нарушение речи или координации – всё это неврологические симптомы. Они не характерны для обычных мигреней (за исключением ауры, но аура длится 15-60 минут и преходящая). Если зрение реально падает или появляются стойкие дефекты – надо срочно исключать внутричерепную гипертензию, инсульт, опухоль.
• Неврологический дефицит или нарушение сознания⁴. Сюда относятся любые признаки поражения мозга: слабость в руке или ноге, асимметрия лица, онемение половины тела, судороги, потеря сознания, сильная сонливость или спутанность. В норме при первичной головной боли неврологический статус полностью сохранён (при мигрени – максимум лёгкое головокружение или потемнение в глазах от боли, но не очаговые симптомы!). Если же что-то из перечисленного наблюдается – неотложно вызываем врача, так как это может быть инсульт, тяжелая преэклампсия/эклампсия с угрозой судорог, или менингит.
• Лихорадка и рвота на фоне головной боли⁴. Температура >38°C плюс сильная головная боль – подозрение на инфекцию центральной нервной системы (менингит, энцефалит) до исключения иных причин. Рвота, не связанная с токсикозом (то есть не по утрам натощак, а сопровождающая боль и не приносящая облегчения), тоже тревожный симптом – часто бывает при повышенном внутричерепном давлении или менингите.
• Третий триместр беременности³ как время появления боли. Считается, что даже обычная мигрень редко дебютирует в поздние сроки – наоборот, она обычно улучшается к этому периоду. Поэтому новая головная боль в III триместре – всегда внимательно оценивается врачами, чаще направляется на обследование, чтобы исключить преэклампсию, тромбозы и т.д.³
• Изменение характера привычной головной боли. Если вы давно мигреник, но во время беременности мигрени стали совсем другими, непривычными, или напряжённая боль изменилась по свойствам – это не совсем «красный», но «жёлтый флаг». Нужно сообщить об этом врачу: возможно, появилась другая причина и требуется проверка. Особенно если обычные средства перестали помогать, а интенсивность болей растёт.

Итак, при наличии любого из этих признаков необходима срочная консультация врача, лучше – невролога и акушера-гинеколога. Часто рекомендуют не ждать планового визита, а сразу ехать в приёмный покой роддома или вызывать скорую – потому что, к примеру, для лечения инсульта есть окно возможностей несколько часов, и терять время нельзя. К счастью, повторимся, у подавляющего большинства беременных ничего из этого не возникает. Но знать симптомы – значит вовремя насторожиться.

Для полноты картины отметим и «зелёные флаги» – это обратная ситуация, признаки того, что головная боль, вероятно, не опасна. К ним относят наличие у женщины многолетней истории подобных болей (например, мигрень много лет – скорее всего, и сейчас это она же), наличие светлых промежутков без боли (то есть боль эпизодическая, а не постоянная ежедневно) и прекращение боли (например, был приступ и прошёл)⁵. Если между эпизодами вы чувствуете себя совершенно нормально, неврологических симптомов нет – это обнадеживает.

Резюмируя: «красные флаги» – молниеносное начало, очень сильная боль, неврологические симптомы, высокое давление, лихорадка, изменение привычной картины⁴. В таких случаях – немедленно к врачу. Если ничего этого нет, скорее всего, у вас доброкачественная головная боль, и с ней справятся более простые методы, о которых далее.

2.3 Методы обследования при подозрении на патологию

Мы частично упомянули обследования выше, но коротко систематизируем, какие диагностические методы применяются, если врачи подозревают опасную причину головной боли у беременной:

• Контроль артериального давления и анализ мочи на белок. Это простой и очень важный шаг при любой головной боли у беременных после 20 недель – чтобы не пропустить преэклампсию⁵. Даже если нет других жалоб, измерение давления должно стать привычкой: домашний тонометр – друг каждой будущей мамы.
• Осмотр глазного дна (офтальмоскопия). Выполняется неврологом или офтальмологом. Цель – поиск отёка диска зрительного нерва (признак внутричерепной гипертензии)⁵, а также возможных изменений сосудов сетчатки (например, при гипертонии при преэклампсии будут сужения артерий, иногда кровоизлияния). Процедура неинвазивная, безопасная.
• МРТ головного мозга (без контраста). Назначается при наличии серьёзных «красных флагов» или неврологического дефицита, подозрении на инсульт, опухоль и т.д. Безопасна для плода, позволяет увидеть большинство патологий. Например, на МРТ можно обнаружить инсульт, кровоизлияние, опухоль, отёк мозга, признаки внутричерепной гипертензии или тромбоза вен. Если МРТ недоступно, альтернативой может быть КТ (особенно при подозрении на кровоизлияние, когда важны минуты). КТ несёт лучевую нагрузку, но исследование головы даёт относительно малую дозу, а для защиты ребёнка живот экранируют. Поэтому по жизненным показаниям КТ делают, не дожидаясь МРТ⁴.
• Магнитно-резонансная венография (МРВ). Это разновидность МР-исследования, позволяющая оценить проходимость венозных синусов мозга. Применяется при подозрении на тромбоз венозных синусов, который мы описывали.
• Спинномозговая пункция. Проводится, если нужно измерить давление ликвора (подтвердить внутричерепную гипертензию) или взять его на анализ при подозрении на менингит. Процедура под местной анестезией: тонкой иглой между позвонками в пояснице берут несколько миллилитров спинномозговой жидкости. Уровень давления ликвора напрямую показывает, есть гипертензия или нет. В анализе ликвора можно выявить признаки инфекции или кровоизлияния. Пункция относительно безопасна в умелых руках; хоть многие её боятся, диагностическая ценность высока.
• Общие и биохимические анализы крови. Они помогают выявить косвенные признаки проблем: анемия может быть причиной головных болей (меньше кислорода к мозгу), высокий уровень лейкоцитов и С-реактивного белка – намёк на инфекцию, низкие тромбоциты и высокие печёночные ферменты – признак HELLP-синдрома при преэклампсии¹, и т.д. Также проверяют показатели свёртываемости крови, если подозревают тромбозы.

Как видите, арсенал методов достаточный. Конечно, большинству беременных ничего из этого не понадобится, кроме, разве что, мониторинга давления. Но хорошо, что эти методы существуют – при необходимости врачи могут разобраться, что происходит, и вовремя помочь. В следующей части мы перейдём от диагностики к практическому вопросу: что делать, чтобы облегчить головную боль и как лечить её с учётом беременности.

Часть 3. Немедикаментозное лечение головной боли

Лечение головной боли у беременных всегда начинается с немедикаментозных мер, то есть способов облегчить боль без таблеток. Это важно по двум причинам. Во-первых, в первые месяцы беременности многие лекарства нежелательны из-за критичного периода закладки органов плода. Во-вторых, даже на поздних сроках не все обезболивающие можно принимать – нужно ограничивать медикаментозную нагрузку. К счастью, существует множество простых и безопасных способов помочь себе при головной боли. В этом разделе мы поговорим о режиме дня, питании, отдыхе, массаже и других методах, которые могут уменьшить частоту и силу головных болей.

3.1 Режим дня и отдых

Первое средство против большинства головных болей – полноценный отдых и сон. Беременной женщине особенно важно высыпаться и иметь сбалансированный режим дня. Ночью рекомендуется спать 8–9 часов, ложиться по возможности в одно и то же время. Если есть возможность, полезен и короткий дневной сон (30–60 минут) – он может значительно улучшить самочувствие и снять напряжение, особенно во втором-третьем триместре, когда нагрузка на организм возрастает.

При появлении головной боли лучше отложить дела и полежать, если это возможно. Часто простое пребывание в тихой, затемнённой комнате с закрытыми глазами даёт облегчение, особенно при мигрени. Не нужно терпеть боль «через силу», продолжая работать или заниматься активностями – так можно усилить приступ. Организм подаёт сигнал о необходимости паузы, и ему стоит довериться.

Избегание стрессов и перенапряжения – ещё один ключевой момент. Конечно, полностью убрать стресс из жизни невозможно, но важно минимизировать психоэмоциональные перегрузки. Планируйте день с перерывами, не берите на себя сверхурочных обязанностей, учитесь говорить «нет» тому, что вам тяжело сейчас. Многие будущие мамы стараются «успеть все дела» перед родами, но нужно помнить: здоровье сейчас важнее. Если ваша работа сопряжена с постоянным стрессом, подумайте о более раннем уходе в отпуск или хотя бы практикуйте техники расслабления (о них далее).

Физический отдых тоже необходим. Беременным после 20 недель сложно долго сидеть или стоять в одном положении – позвоночник перегружается, появляются боли в спине и шее, что может провоцировать головную боль напряжения. Поэтому делайте перерывы: если сидите – каждый час вставайте и немного пройдитесь, потянитесь; если много стоите – садитесь отдыхать, меняйте позу. Носите удобную обувь без каблука, используйте подушечку под поясницу при сидении. Эти мелочи снижают мышечное напряжение, а значит и вероятность боли.

3.2 Гидратация и питание

Как мы упоминали, обезвоживание и голод могут вызывать головные боли у беременных. Поэтому простая и эффективная немедикаментозная мера – поддерживать достаточное потребление жидкости и регулярное питание.

Рекомендуется выпивать примерно 8 стаканов воды в день (около 1,5–2 литров), равномерно в течение дня. Особенно это важно, если у вас было утреннее недомогание или рвота – восполняйте потери жидкости. Носите с собой бутылку воды и делайте несколько глотков каждый час. Хорошо подходят также травяные чаи (ромашка, мята – они безопасны при беременности и могут успокоить), компоты без сахара, морсы. Избегайте длительных периодов без питья.

Что касается питания, не пропускайте приёмы пищи. Утром желательно позавтракать, даже если нет сильного аппетита. При тошноте помогает съесть что-то лёгкое сразу после пробуждения (например, банан или крекер), не вставая резко с кровати. Далее – дробное питание: 5–6 небольших приёмов пищи в день, с интервалами 2–3 часа. Это поддерживает ровный уровень сахара в крови и предотвращает гипогликемию, которая может провоцировать головную боль².

Старайтесь, чтобы в рационе были продукты, богатые магнием и витаминами группы B – некоторые исследования связывают недостаток магния с мигренями, а витамины B полезны для нервной системы. Магний содержится в орехах, гречке, овсянке, зелени. Однако прежде чем пить таблетки магния, посоветуйтесь с врачом: избыточный приём добавок не рекомендуется без показаний (есть данные, что чрезмерный приём магния внутрь может быть связан с неблагоприятными эффектами³). Лучше получать его с пищей, а препараты – только по назначению (например, если обнаружен дефицит).

Ограничьте продукты-триггеры, если вы знаете свои провокаторы мигрени. У некоторых людей приступы вызывают определённые сыры, шоколад, орехи, продукты с глутаматом натрия или нитритами (колбасы, фастфуд). Во время беременности чувствительность к таким триггерам может меняться, но разумно избегать подозрительных продуктов в больших количествах. Например, шоколад в умеренных дозах допустим, но если заметили после него боль – лучше исключить.

Отдельно стоит сказать о кофеине. Кофе и крепкий чай с кофеином – двойственный фактор: с одной стороны, кофеин может облегчить головную боль (он входит в состав некоторых комбинированных анальгетиков, так как улучшает их действие). С другой стороны, избыток кофеина или резкая его отмена – сами провоцируют боль. Беременным разрешается умеренное количество кофеина – не более 200 мг в сутки⁴, это примерно 1–2 чашки кофе или 3–4 чашки чая. Поэтому, если чувствуете приближение головной боли, можно выпить чашку некрепкого чая или кофе с сахаром: и жидкость, и кофеин, и глюкоза вместе могут купировать лёгкий приступ. Но не превышайте указанную дозу – слишком много кофеина может увеличить давление и даже навредить малышу. Кроме того, пейте кофе до обеда, чтобы не нарушать ночной сон (иначе недостаток сна сведёт пользу на нет). Если вы совсем отказались от кофеина при беременности, не возвращайте его специально для лечения боли – лучше воспользуйтесь другими методами.

3.3 Релаксация, массаж и физические методы

Релаксационные техники – мощное средство в борьбе со стрессом и, соответственно, со стрессовыми головными болями. Попробуйте практиковать дыхательные упражнения: медленный глубокий вдох носом на 4 счёта, затем плавный выдох ртом на 6–8 счётов. Так подышать 5–10 минут. Это успокаивает нервную систему и может уменьшить напряжение мышц, снизить болевые ощущения. Полезны и техники прогрессивной мышечной релаксации (постепенное напряжение и расслабление разных групп мышц) – их можно выполнять лёжа, они безопасны и помогают отвлечься от боли.

Массаж – приятный и эффективный способ снять головную боль напряжения. Попросите мужа или близкого человека сделать вам лёгкий массаж шеи и плеч. Разминание трапециевидных мышц (область плеч и основание шеи) снимает их спазм, улучшает кровоток к голове. Можно сделать самомассаж головы: подушечками пальцев мягко, круговыми движениями помассировать виски, область лба над бровями, затылок у основания черепа. Также помогает массаж волосистой части головы – как при мытье шампунем, только на сухую: пройдитесь пальцами, слегка нажимая на кожу головы, от линии лба к затылку. Эти манипуляции улучшают кровообращение и отвлекают болевые сигналы.

Многие женщины отмечают облегчение от прикладывания холода или тепла. При мигрени обычно лучше холодный компресс на лоб или виски – возьмите пакетик со льдом, обёрнутый тканью, или смочите полотенце холодной водой. Холод сужает расширенные сосуды головы, и пульсирующая боль утихает. Зато при головной боли напряжения часто помогает тёплое: грелка или тёплый платок на область шеи и затылка расслабляет мышечный спазм. Можно чередовать тепло и холод, чтобы найти, что вам лично приносит больше облегчения.

Контрастный душ – тоже вариант, но осторожно: сильные перепады температуры при беременности не рекомендуются. Лучше просто тёплый душ: постоять под струями воды, массируя шею и плечи – зачастую после этого головная боль отступает.

Из других физических методов стоит упомянуть акупрессуру – точечный массаж. Например, точка между бровями, точки в ямках у основания черепа сзади, точка в мягком месте между большим и указательным пальцем на кисти – массаж круговыми движениями этих зон в течение минуты-двух может рефлекторно снизить боль. Восточная медицина советует и акупунктуру (иглоукалывание) как средство от мигрени. Считается, что акупунктура относительно безопасна при беременности (если её выполняет квалифицированный специалист), и некоторые исследования отмечают уменьшение частоты мигреней на фоне курса иглоукалывания³. Однако доказательства все же ограничены, поэтому относиться к этому можно как к дополнительному методу, если есть желание и доступный специалист.

3.4 Лёгкие упражнения и йога

Умеренная физическая активность способствует общему здоровью и может уменьшать эпизоды головной боли. Конечно, во время приступа никакой спорт не нужен – тут лучше отдых. Но для профилактики, если врач не запрещает нагрузку, полезны регулярные прогулки на свежем воздухе (30–60 минут в удобном темпе), гимнастика для беременных, упражнения на растяжку. Физическая активность улучшает кровообращение, нормализует тонус сосудов и помогает от стресса (вырабатываются эндорфины). Многие замечают, что регулярные занятия – пусть даже простые домашние упражнения для шеи и плеч – уменьшают частоту головных болей напряжения.

Особенно зарекомендовала себя йога для беременных. Это специальные комплексы поз и дыхательных упражнений, адаптированных под беременность. Йога учит расслабляться, правильно дышать, растягивает зажатые мышцы. Есть данные, что женщины, практиковавшие йогу во время беременности, реже жаловались на головные боли и общее самочувствие у них было лучше. Конечно, заниматься нужно с инструктором, который понимает ограничения для беременных (нельзя некоторые перевёрнутые позы, чрезмерную нагрузку на пресс и т.д.). Но в целом лёгкая йога и пилатес – отличная профилактика болей.

Если нет возможности посещать занятия, можно освоить дома пару простых упражнений: например, упражнения для шеи (медленные повороты головы в стороны, наклоны к плечу, «полукруги» подбородком от одного плеча к другому), растяжка плеч (свести и развести лопатки, круговые движения плечами назад), поза кошки (стоя на четвереньках, плавно выгнуть спину вверх и вниз) – все эти движения снимают напряжение, которое копится и приводит к боли.

Важно: любые упражнения выполняйте, только если врач не против и вы чувствуете себя хорошо. При малейшем ухудшении (головокружение, боль в животе) – прекращайте. Наша цель – облегчить состояние, а не усугубить.

3.5 Ограничения в экране и шуме

Современный фактор, о котором стоит упомянуть: экраны компьютеров и телефонов. Длительная работа за компьютером, особенно в плохо освещённой комнате, и чтение с экрана могут провоцировать головную боль у беременных (да и не только у них). Это связано с перенапряжением глаз и статической позой. Поэтому если ваша работа или хобби связаны с компьютером, делайте перерывы каждые 30-60 минут: встаньте, пройдитесь, посмотрите в окно (отдохните глазами, сфокусировавшись на дальних предметах). Возможно, имеет смысл увеличить размер шрифта или яркость экрана, чтобы глазам было комфортнее, и обязательно моргать, можно использовать увлажняющие капли для глаз при сухости.

Также избегайте громких звуков и яркого мерцающего света при первых признаках мигрени. Многие беременные становятся более чувствительными к раздражителям – это проявление того же токсикоза или мигренозной предрасположенности. Если чувствуете, что шум усиливает вашу головную боль, постарайтесь уйти в тихое место. Можно использовать беруши или наушники с тихой расслабляющей музыкой. Аналогично со светом: выключите или приглушите яркий свет, задвиньте шторы. Тишина и полумрак – классическая «скорая помощь» при мигренозном приступе.

Подводя итог разделу: немедикаментозные методы часто бывают достаточными, чтобы справиться с головной болью при беременности. Следите за режимом (сон и отдых – превыше всего), питайтесь и пейте воду регулярно, используйте массаж, компрессы, релаксацию. Согласно рекомендациям экспертов, изменение образа жизни и исключение триггеров – первая линия профилактики головной боли у беременных³. Конечно, бывают ситуации, когда и этих мер недостаточно. Тогда на помощь приходят лекарства. О том, какие из них разрешены в положении, поговорим далее.

Часть 4. Медикаментозное лечение: разрешённые и запрещённые препараты

Несмотря на все старания вести здоровый образ жизни, иногда головная боль у беременной достигает такой интенсивности, что без лекарства не обойтись. Возникает вопрос: что можно принять от головы, чтобы не навредить малышу? В этом разделе мы приведём список наиболее распространённых обезболивающих и сопутствующих препаратов, разделив их на разрешённые при беременности (с указанием ограничений по триместрам) и запрещённые/нежелательные. Все рекомендации основаны на официальных источниках – международных и российских медицинских протоколах.

Важно подчеркнуть: любые лекарства во время беременности желательно применять только после консультации с врачом. Мы понимаем, что на практике не каждый эпизод головной боли приведёт вас к врачу, и иногда приходится принимать решение самостоятельно, поэтому даём эту информацию. Но если боль сильная, повторяется часто или вы не уверены, можно ли вам то или иное средство – лучше связаться с вашим врачом. Подробнее читайте в статье «Лекарства при беременности»

4.1 Разрешённые препараты при головной боли у беременных

• Парацетамол (ацетаминофен) – препарат выбора для лечения головной боли во время беременности^{3 4}. Он считается самым безопасным обезболивающим и жаропонижающим для будущих мам. Парацетамол можно принимать во всех триместрах, если соблюдать дозировку. Рекомендуемая разовая доза – 500–1000 мг (то есть 1–2 таблетки по 500 мг), максимум до 3–4 раз в день³. Превышать суточную дозу 4 г нельзя, и лучше использовать минимальную эффективную дозу. Исследования не выявили связи между парацетамолом в обычных дозах и пороками развития плода⁵. Поэтому, когда болит голова – парацетамол (например, Панадол, Эффералган) – первое, к чему можно прибегнуть. Желательно принять таблетку, как только боль стала сильной, не ждать её развития. Учтите, что парацетамол не всегда помогает при мигрени – иногда его действия недостаточно, но попробовать стоит.
• Парацетамол с кофеином. Сочетание парацетамола с небольшим количеством кофеина усиливает обезболивающий эффект. Есть готовые комбинированные препараты (например, Панадол Экстра содержит 500 мг парацетамола + 65 мг кофеина). По рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов, парацетамол с кофеином – допустимый вариант для лечения мигрени у беременных⁴, но нужно быть осторожной с общей дозой кофеина. Суммарно не стоит превышать 200 мг кофеина в сутки, чтобы не было влияния на плод⁴. То есть, если вы выпили Панадол Экстра (там около 65 мг кофеина на таблетку), то дополнительно пить кофе в этот день уже не нужно. В целом, комбинация работает так: обезболивание от парацетамола и сосудосуживающее плюс тонизирующее действие кофеина, что полезно при мигрени. Только помните про меру.
• Ибупрофен – относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Его использование при беременности ограничено триместром: во 2-м триместре ибупрофен можно применять кратковременно, если парацетамол не помог³. Доза обычно 200–400 мг на приём. В 1-м триместре НПВП (включая ибупрофен, напроксен, диклофенак) нежелательны, поскольку некоторые данные связывают их с повышенным риском выкидыша и пороков (например, дефектов сердца) при использовании на ранних сроках³. В 3-м триместре ибупрофен строго противопоказан, потому что может вызвать преждевременное закрытие боталлова протока у плода и проблемы с почками у малыша, а также увеличить риск кровотечений у матери⁵. В общем, если головная боль настигла во 2-м триместре и парацетамол не помогает, врач может посоветовать таблетку ибупрофена как разовое спасение. Но на поздних сроках – никакого ибупрофена и других НПВП.
• Метоклопрамид (Церукал) – это противорвотное средство, которое также обладает некоторым обезболивающим эффектом при мигрени. Его часто используют в сочетании с анальгетиками. В беременность метоклопрамид разрешён во 2-м и 3-м триместре, а в 1-м – с осторожностью (формально он не показан в первом триместре, хотя явного тератогенного эффекта не выявлено). Если головная боль сопровождается тошнотой и рвотой (что часто бывает при мигрени), таблетка метоклопрамида 10 мг может помочь и снять тошноту, и усилить действие обезболивающего³. В стационаре врачи применяют метоклопрамид в уколах, иногда вместе с дифенгидрамином (димедрол) – такая комбинация помогает при упорных головных болях⁴. Димедрол – антигистаминное средство со слабым седативным эффектом, его можно в крайнем случае принять на ночь, если боль мешает уснуть (25–50 мг). Но им не стоит злоупотреблять без рекомендации врача.
• Суматриптан – это специфическое противомигренозное средство из группы триптанов. Триптаны сужают расширенные сосуды в мозге и блокируют болевые сигналы тройничного нерва, купируя мигренозный приступ. Раньше считалось, что триптаны противопоказаны при беременности, но новые данные и рекомендации говорят о безопасности суматриптана для беременных в случае необходимости^{3 5}. Американские и европейские специалисты рекомендуют суматриптан как вторую линию лечения мигрени у беременных – если парацетамол (с кофеином или без) не помог³. На суматриптан накоплен наибольший опыт применения, и крупный обзор не показал значимого увеличения рисков (лишь одно исследование отметило чуть повышенную частоту гиперактивности у детей 3 лет, но причинно-следственная связь не ясна)³. Поэтому суматриптан (Имигран) можно применять на любом сроке при тяжёлой мигрени, но желательно после консультации с врачом и не превышать дозу. Стандартно это 50 мг таблетка, при необходимости через 2 часа можно повторить (максимум 200 мг в сутки). Другие триптаны изучены хуже, поэтому их тоже считают вероятно безопасными, но предпочтение отдаётся суматриптану².
• Другие обезболивающие: ацетилсалициловая кислота (аспирин) в низких дозах иногда назначается врачами самим беременным (например, для профилактики преэклампсии назначают 75–150 мг аспирина в день в 1–2 триместре). Такая низкая доза считается безопасной. Но вот аспирин как обезболивающая доза (500–1000 мг) – не рекомендуется!⁵ Высокие дозы аспирина в 1 триместре связаны с риском пороков развития, а после 30 недель могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока у плода (как и другие НПВП)⁵. Так что от головной боли обычный аспирин лучше не принимать без прямого указания врача.
• Опиоидные анальгетики (например, кодеин, трамадол) – не то чтобы «разрешённые», но они не показали явных тератогенных эффектов. Однако их не рекомендуют использовать при головной боли у беременных³. Причина: опиоиды (даже слабые, как кодеин) вызывают быстрое привыкание, могут провоцировать усиление болей (абузус) при частом применении и влияют на плод (длительный приём приводит к синдрому отмены у новорожденного, угнетению дыхания). Поэтому хотя одна доза кодеинсодержащего анальгетика в принципе не вызовет пороков, лучше совсем избегать. Исключение – ситуации, когда никакие другие средства недоступны, и боль нестерпимая. Тогда разово можно принять минимальную дозу, но стараться не повторять. В целом же международные рекомендации подчёркивают: опиоиды при мигрени у беременных не рекомендуются⁴, так как от них больше вреда, чем пользы.
• Антиеметики (противорвотные) помимо метоклопрамида, уже упомянутого, есть и другие, которые можно применять: домперидон (Мотилиум) – его часто назначают при тошноте беременных, и он считается относительно безопасным; прометазин (Пипольфен) или проклорперазин (Церукалер) – иногда используются от тошноты при мигрени. Ондансетрон (Зофран) – более сильный противорвотный, но его безопасность в 1 триместре обсуждается (некоторые данные о небольшом риске расщелин губы, хотя не доказано). Так что ондансетрон обычно применяют только во 2–3 триместре или при тяжелой рвоте беременных по жизненным показаниям. В контексте головной боли метоклопрамид остаётся предпочтительным вариантом при тошноте⁵.
• Препараты магния внутривенно. Если у беременной мигрень с аурой (зрительными или другими предвестниками), в условиях стационара могут капельно ввести магния сульфат – это помогает купировать приступ³. Также магний вводят, если головная боль связана с преэклампсией – там это вообще лекарство первой линии для профилактики судорог³. В домашних условиях, конечно, это не применяется, но мы упоминаем, чтобы было понятно: магнезия (сульфат магния) – друг беременных в ряде ситуаций.
• Профилактические (preventive) препараты. Если у женщины очень частые мигрени, врач может рассмотреть назначение профилактической терапии – ежедневного приёма лекарства, чтобы предотвратить приступы. Безопасными для этой цели считаются: бета-блокаторы (например, пропранолол, метопролол – препараты от давления и пульса, которые также снижают частоту мигреней) и трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин в небольшой дозе на ночь)⁵. Пропранолол и амитриптилин в низких дозах признаны относительно безопасными при беременности⁵. Они могут назначаться неврологом или терапевтом, если мигрень очень мешает жить. Однако их нельзя применять самостоятельно без назначения! Также пропранолол имеет противопоказания (например, астма). Но знайте: такая опция есть, и в случае чего врачи могут её предложить. Зато некоторые другие профилактические средства – категорически нельзя (о них скажем ниже).

Подытоживая разрешённые средства: парацетамол – первый выбор³, ибупрофен – можно во 2 триместре (избегать в 1 и запрещён в 3)³, суматриптан – при мигрени, если нужно³, метоклопрамид – при тошноте и упорной боли⁴. Всё остальное – либо с оговорками, либо под контролем врача. Теперь перейдём к запрещённым или нежелательным препаратам, которых стоит избегать.

4.2 Запрещённые и нежелательные препараты (чего нельзя принимать)

• Эрготамин и препараты спорыньи. Это старые противомигренозные средства (производные спорыньи), которые раньше применялись при мигренях. Они строго противопоказаны при беременности⁴, потому что вызывают сужение сосудов не только в голове, но и в матке, что может спровоцировать выкидыш или гипоксию плода. Кроме того, они повышают тонус матки (раньше использовались для остановки послеродовых кровотечений). Пример – лекарство Кафергот (эрготамин + кофеин). Его беременным нельзя ни в коем случае.
• Опиоидные анальгетики (кодеин, морфин, оксикодон и др.) – как уже сказано, их стараются не применять при головной боли у беременных⁴. Прямого тератогенного действия в малых дозах они вроде не оказывают, но способны вызвать массу других проблем: от лекарственной зависимости до синдрома отмены у новорождённого. Некоторые комбинированные обезболивающие (например, Солпадеин) содержат кодеин – вот их брать не стоит. Если уж совсем невмоготу, лучше принять чистый парацетамол, чем парацетамол с кодеином. ACOG (Американский колледж акушеров-гинекологов) прямо не рекомендует опиоиды для лечения мигрени у беременных⁴.
• НПВП в 3-м триместре. Мы это проговорили, но повторим: после ~30 недель никаких ибупрофенов, напроксенов, диклофенаков. Это чревато для ребёнка (сердечно-легочные осложнения, маловодие)⁵. И для мамы – риск кровотечений. В 1-м триместре тоже нежелательно, по возможности обходиться без них.
• Аспирин (в высоких дозах). Как анальгетик – нет, если только врач не назначил низкодозовый режим по другой причине. Высокие дозы – риск для плода (нарушение развития сердца, выделительной системы, проблемы при родах)⁵.
• Метамизол (анальгин). В некоторых странах он запрещён вообще. В России формально не запрещён, но во время беременности противопоказан (особенно в 1 и 3 триместрах) из-за риска для плода и для матери (метамизол может вызывать агранулоцитоз – тяжёлое нарушение крови). Лучше про анальгин забыть в период беременности. Тем более есть более безопасные альтернативы.
• Комбинированные препараты с барбитуратами. Например, в США популярен Фиоринал/Фиорицет (аспирин или парацетамол + кофеин + барбитурат буталбитал). При беременности их не применяют, так как эффективности особой не доказано, а риски – сонливость, зависимость, синдром отмены – есть⁴. В России таких средств мало, но можно встретить сочетание анальгетиков с фенобарбиталом (как в цитрамоне иногда добавляют). Их избегаем.
• Сосудосуживающие комбинированные средства (типа Цитрамон). Классический Цитрамон содержит аспирин + кофеин + парацетамол. Есть вариации с фенобарбиталом. Из-за аспирина цитрамон нежелателен, особенно в 1 и 3 триместре. Проще выпить чистый парацетамол с чаем, чем цитрамон – эффект тот же, а безопасности больше.
• Вальпроевая кислота (Депакин) и топирамат. Это противосудорожные препараты, которые иногда назначают для профилактики мигрени. Вальпроат категорически запрещён при беременности – он сильно повышает риск врождённых пороков (нервной трубки, сердца, черепно-лицевых и пр.)^{8 5}. Топирамат тоже нежелателен, особенно в 1 триместре – есть данные о повышении риска расщелины губы и других аномалий⁵. Так что ни в коем случае не принимайте их «от головной боли». Если женщина до беременности пила вальпроат от мигреней – врач должен его отменить задолго до зачатия.
• Новые препараты от мигрени (гепанты, моноклональные антитела к CGRP). В последние годы появились инъекционные лекарства (моноклональные антитела, напр. эренумаб, фреманезумаб) и таблетки (гепанты: римегепант, уброгепант) для профилактики и купирования мигрени. Для беременных они не рекомендованы, так как нет достаточных данных и есть подозрение на негативное влияние^{7 5}. Например, моноклональные антитела к CGRP могут теоретически нарушать формирование плаценты. Эти препараты обычно не назначают женщинам детородного возраста без контрацепции, а уж при наступившей беременности их сразу отменяют.
• Ингибиторы АПФ и БРА (кандесартан и др.). Иногда от мигреней назначают препарат от давления кандесартан. Но при беременности ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II запрещены, так как вызывают тяжёлые патологии почек у плода и маловодие⁵. Поэтому никаких “-прил” и “-сартан” препаратов беременным нельзя, даже если кто-то хвалил их от головной боли.
• Ботокс (onabotulinum toxin A). В косметологии беременным его не колют, а в неврологии иногда применяют ботулотоксин для лечения хронической мигрени (инъекции в мышцы лба и шеи). Формально данных о вреде нет, и некоторые специалисты считают, что ботокс не проникает в кровоток системно и не должен навредить⁵. Но из предосторожности ботулотоксин не применяют беременным (просто потому, что не тестировался, и любые токсины нежелательны). Если вы получали ботокс от мигрени до беременности, на время вынашивания лечение приостанавливают.

Перечень запрещённого получился внушительным, но он важен. Большинство этих препаратов и не нужны обычной женщине при головной боли – достаточно тех разрешённых, что мы перечислили ранее.

4.3 Особенности выбора лекарства по триместрам

Немного акцентируем, как период беременности влияет на выбор обезболивающего:

• Первый триместр (1–13 недели). Крайне нежелательно принимать что-либо, кроме абсолютной необходимости. В этот период идёт закладка органов. Допустим только парацетамол при сильной боли. Изредка – суматриптан, если мигрень очень тяжёлая (решение врача). НПВП стараться избегать, аспирин – нельзя. Хорошо помогают немедикаментозные меры, стараемся ими обойтись.
• Второй триместр (14–27 недели). Самый «благоприятный» период с точки зрения медикаментов. Если нужно, можно парацетамол. Допустимы коротким курсом ибупрофен/напроксен (до 20–24 недели, не дольше)². Можно суматриптан при мигрени, он относительно безопасен. Профилактические препараты (пропранолол, амитриптилин) – если назначены врачом, обычно начинают во 2 триместре, когда риск для плода уже минимален.
• Третий триместр (28–40 недели). Здесь снова становится жёстче с лекарствами. НПВП – запрещены, аспирин – запрещён (кроме малых доз до 36 недель, если назначен врачом). Опиоиды – тем более нежелательны (ближе к родам могут угнетать дыхание ребёнка). Остаётся парацетамол как основное обезболивающее. Суматриптан можно, но за 1–2 дня до родов его лучше не принимать (теоретически может повлиять на родовую деятельность, хотя данных мало). Ближе к родам голова часто болит от напряжения и усталости – лучше справляться немедикаментозно или парацетамолом.

Официальные рекомендации: Американский ACOG, британские NHS/NICE и российские источники сходятся в одном – парацетамол остаётся наиболее безопасным анальгетиком при беременности^{3 2}. НПВП можно только ограниченно, а триптаны допустимы, если необходимо. Международные руководства (ACOG 2022, NICE) также подтверждают возможность использования суматриптана и метоклопрамида^{3 4}. Российские клинические рекомендации, как правило, более консервативны, но тоже разрешают парацетамол и ибупрофен (во 2 триместре).

4.4 Рекомендации международных организаций

Чтобы быть максимально убедительными, приведём кратко позицию некоторых авторитетных организаций по лечению головной боли у беременных:

• ACOG (Американский колледж акушеров-гинекологов), 2022 – рекомендует пересмотреть профилактическую терапию головной боли при беременности (большинство профилактических препаратов отменить)⁴. Для купирования приступов мигрени: парацетамол 1000 мг – первая линия⁴; можно с кофеином до 200 мг/сут⁴. НПВП – только во 2 триместре при необходимости⁴. Метоклопрамид (10 мг) + дифенгидрамин (25 мг) – как дополнение при упорной боли⁴. Суматриптан и даже внутривенная магнезия или преднизон – для второй линии лечения стойкой мигрени⁴. Категорически не рекомендуются: буталбитал-содержащие препараты⁴, опиоиды⁴, эрготамин⁴. При преэклампсии с головной болью – магнезия, контроль АД и родоразрешение⁴.
• NHS (Великобритания) – в материалах для пациентов указывает: парацетамол – самый безопасный выбор; ибупрофен – можно только до 30 недель, после нельзя⁵; суматриптан – допустим при мигрени, лучше с одобрения врача⁵; кодеин – не рекомендуется часто, но разово допустим, вызывает запор и сонливость⁵. Также упоминается, что пропранолол и амитриптилин могут использоваться для профилактики⁵.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – не имеет отдельного гайда по мигрени в беременности, но в списках основных лекарств для матерей указывает парацетамол как безопасное средство от боли и запрещает применение противосудорожных вроде вальпроата у беременных.
• Российские рекомендации – в отечественной литературе (например, журнал «Неврология и психиатрия им. Корсакова») отмечается, что при беременности следует максимально избегать лекарств, упор делать на немедикаментозное лечение⁶. Разрешаются парацетамол и ибупрофен (2 триместр), при мигрени – метоклопрамид, с осторожностью суматриптан (по показаниям). Преэклампсия требует немедленного врачебного вмешательства (магний в/в и т.д.). В целом, отечественные врачи солидарны с международными, различия лишь в торговых названиях и нюансах.

В итоге, придерживаясь этих рекомендаций, вы обезопасите себя и малыша. И не забывайте: любое регулярное применение препарата нужно согласовать с медиком, а разовый приём допустимых средств – стараться ограничить минимальной дозой.

Часть 5. Заключение

Мы обсудили очень многое, и, возможно, информация получилась обширной. Головные боли во время беременности – тема сложная, потому что приходится учитывать двойную ответственность: за маму и за малыша. Тем не менее, подведём главные итоги в дружелюбном ключе.

Для большинства женщин головная боль при беременности оказывается неопасным и временным явлением – часто связанным с мигренью или напряжением, которые можно переждать или облегчить безопасными методами. Мы узнали, что мигрени нередко улучшаются во втором-третьем триместре благодаря гормонам³. А такие бытовые вещи, как усталость, недосып, голод или стресс, могут быть виновниками неприятных, но не угрожающих болей.

Одновременно мы перечислили и редкие, но серьёзные причины – преэклампсия, инсульт, внутричерепные проблемы – чтобы вы знали тревожные сигналы, при которых следует немедленно обратиться к врачу⁴. Помните: лучше лишний раз перестраховаться, чем пропустить опасность.

Мы также рассмотрели много способов облегчить боль без лекарств: от дополнительного часа сна, стакана воды и перекуса до прохладного компресса на лоб и массажа шеи. Часто этих простых мер достаточно, чтобы головная боль отступила, особенно если поймать её в начале. Не стесняйтесь просить поддержки у близких – иногда теплое слово и возможность полежать в тишине творят чудеса.

Если же без таблетки не обойтись, знайте свои безопасные варианты: парацетамол – ваш первый помощник³. Он не причинит вреда при разумном использовании. А вот сильнодействующие лекарства лучше оставить на случай, когда их пропишет врач. К счастью, сегодня врачи имеют чёткие руководства и могут подобрать лечение мигрени даже беременной – будь то назначение суматриптана при тяжёлом приступе или профилактика частых болей безопасными средствами^{3 5}. Не бойтесь обсуждать с доктором свои головные боли – задача медицины сделать так, чтобы и мама, и малыш были здоровы.

И последнее: не вините себя за то, что страдаете от головных болей. Беременность – нелёгкое испытание для организма, и если вдруг вас одолевает мигрень, это не потому, что вы что-то делаете неправильно. Такое бывает, и это пройдёт. Большинство женщин отмечают, что после родов и восстановления гормонального баланса всё возвращается в привычное русло (иногда мигрени даже надолго уходят во время грудного вскармливания, пока гормоны стабильны).

Желаем вам, чтобы головные боли беспокоили как можно меньше, а беременность протекала спокойно и радостно. Помните, что ваше здоровье – приоритет, и всегда можно найти способ облегчить боль безопасно. Будьте здоровы!

Краткое резюме по разделам статьи

Часть 1. Причины головной боли при беременности (резюме)

Физиологические причины – самые частые и неопасные. Сюда относятся мигрень (сильная пульсирующая боль с тошнотой), головная боль напряжения (тупая, сжимающая, от стресса или усталости) и влияние гормонов. У многих женщин мигрени облегчаются во 2–3 триместре за счёт стабилизации гормонов³. Также головную боль могут вызвать низкое давление, обезвоживание, голод или отказ от кофе – важно пить достаточно воды и не пропускать приёмы пищи². Патологические причины – редкие, но серьёзные. Это преэклампсия (высокое давление + белок в моче, вызывает сильную головную боль³), внутричерепная гипертензия (распирающие боли с ухудшением зрения), тромбоз сосудов мозга или инсульт (внезапная «громоподобная» боль с неврологическими симптомами), а также опухоли и менингит. Они требуют срочного врачебного вмешательства.

Часть 2. Диагностика и тревожные признаки головной боли (резюме)

Врач при жалобах на головную боль у беременной выясняет историю (была ли такая боль раньше), проводит осмотр, измеряет давление и проверяет мочу на белок⁵. Если есть подозрения, назначает МРТ головы (безопасно для плода)³ или другие исследования. “Красные флаги” опасной головной боли: внезапная, очень сильная боль; повышенное АД; нарушение зрения, речи или чувствительности; лихорадка; помутнение сознания⁴. При таких симптомах – немедленно к врачу, т.к. возможны преэклампсия или инсульт. Если никаких таких признаков нет, головная боль скорее всего первичная (мигрень/напряжение) и не угрожает жизни⁵. Важны дневник болей и наблюдение: если боль привычная и проходит полностью между эпизодами – это “зелёные флаги” (повода для паники нет)⁵.

Часть 3. Немедикаментозное лечение головной боли (резюме)

Основной подход – режим и отдых. Беременной важно высыпаться (8–9 часов), при боли – полежать в тишине, расслабиться. Питьевой режим и питание: пить ~2 л воды в день, избегать обезвоживания; есть регулярно, маленькими порциями, чтобы не было падения сахара². Это предохраняет от головных болей из-за голода или токсикоза. Релаксация и массаж: дыхательные упражнения, йога для беременных, лёгкий массаж шеи и головы помогают снять мышечное напряжение и успокоить боль. Холодный компресс на лоб облегчает мигрень, тёплый на шею – напряжение. Полезны прогулки на свежем воздухе, гимнастика (с одобрения врача) – улучшают кровообращение и уменьшают стресс. Многие немедикаментозные меры безопасны и достаточны: исследования показывают, что избегание триггеров, отдых и расслабление – первая линия терапии головной боли у беременных³.

Часть 4. Медикаментозное лечение: что можно и нельзя (резюме)

Разрешённые препараты:

• Парацетамол – препарат выбора в любой триместр; эффективен и безопасен при соблюдении доз³. Можно до 3–4 раз в день по 500–1000 мг.
• Ибупрофен – допустим только во 2-м триместре (примерно с 14 до 28 недель) при необходимости³. В 1-м триместре нежелателен, в 3-м запрещён из-за рисков для плода⁵.
• Суматриптан – разрешён при сильной мигрени, если не помогает парацетамол³. Рекомендован как безопасный триптан во всех триместрах в случае необходимости (лучше после консультации).
• Метоклопрамид – помогает при тошноте и усиливает эффект анальгетиков; можно применять эпизодически во 2–3 триместре⁴.
• Антиеметики (домперидон, прометазин) – при сильной тошноте, по назначению врача.
• Низкие дозы аспирина (75–150 мг) – только по назначению врача для профилактики осложнений (самостоятельно от головы не принимаются).

Запрещённые/нежелательные препараты:

• Эрготамин и производные спорыньи – строго нельзя (вызывает сокращения матки и нарушения кровотока)⁴.
• Опиоиды (кодеин, трамадол и др.) – не рекомендуются из-за риска привыкания и ухудшения головной боли⁴.
• НПВП в 3-м триместре – запрет (риск для сердца плода)⁵; в 1-м – по возможности избегать.
• Высокие дозы аспирина – противопоказаны (опасны для плода)⁵.
• Анальгин (метамизол) – не применять, может навредить маме и малышу.
• Вальпроат, топирамат – категорически нельзя (высокий риск пороков)⁵.
• Новые средства от мигрени (CGRP-антитела, гепанты) – не изучены при беременности, избегать⁵.
• Ботокс – не рекомендуется планово (нет данных безопасности).

По триместрам: В 1-м – максимально никаких лекарств (только парацетамол при сильной боли). Во 2-м – разрешённые опции шире (ибупрофен коротко, суматриптан при мигрени). В 3-м – снова сужается выбор: фактически только парацетамол и суматриптан при необходимости, никакого ибупрофена.

Международные организации (ACOG, NICE) сходятся, что парацетамол – первый выбор, а из специфических средств мигрени – суматриптан допустим². Опиоиды, эрготамин и потенциально опасные препараты должны быть исключены⁴. Это обеспечивает эффективное облегчение боли при минимальном риске для беременности.

Источники

1. Головные боли при беременности. C9m.ru.
2. Migraine in pregnancy. The Migraine Trust.
3. Practice Guidelines: Headache in Pregnancy and Breastfeeding. American Academy of Family Physicians.
4. ACOG: Guidelines for Headache in Pregnancy. MedElement.
5. Headache in pregnancy: a clinical review. PubMed Central (PMC).
6. Головные боли при беременности (обзор). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
7. Management of Headache in Pregnant Women. Practical Neurology.
8. Headache in pregnancy: New ACOG guidelines offer insight. MDedge.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru