Самопроизвольный аборт и преждевременные роды

Здравствуйте, друзья! Сегодняшняя большая статья посвящена проблеме преждевременного прерывания беременности. Мы подробно рассмотрим, что означает этот термин, почему случаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды, как их распознавать и лечить, а также что делать родителям, столкнувшимся с подобной потерей. Мы постараемся объяснить все медицинские понятия понятным языком и опираться на актуальные клинические рекомендации (Минздрав РФ, ВОЗ, профессиональные сообщества и др.) для максимальной точности.

Введение

Каждая семья мечтает о благополучной беременности и рождении здорового малыша. Однако, к сожалению, не все беременности заканчиваются вовремя родами – существуют риски самопроизвольного прерывания беременности (выкидыша) и преждевременных родов. Эти явления достаточно распространены и могут стать тяжелым испытанием как физически, так и психологически.

По оценкам врачей, от 10 до 20% клинически распознанных беременностей заканчиваются выкидышем, причём около 80% таких потерь происходят в первом триместре. Если учитывать самые ранние случаи (так называемые биохимические беременности, когда женщина ещё может не знать о зачатии), доля прервавшихся беременностей может достигать до одной четверти.

Преждевременные же роды (то есть родоразрешение до 37 недель) случаются более чем у 1 из 10 новорождённых в мире – по данным ВОЗ, ежегодно рождается около 13–15 миллионов преждевременно рождённых детей. Преждевременные роды являются ведущей причиной неонатальной смертности во всём мире.

Важно понимать, что ни выкидыш, ни преждевременные роды в большинстве случаев не происходят по вине женщины – чаще всего срабатывают неконтролируемые медицинские факторы. Современная медицина располагает знаниями о причинах этих состояний и методами их профилактики.

Часть 1. Что такое выкидыш (самопроизвольный аборт)?

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – это самопроизвольное прерывание беременности, происходящее до 22 недель гестации. Иными словами, если плод по какой-то причине перестал развиваться и беременность завершилась раньше 22-й недели (вес плода обычно менее 500 г), то такое событие квалифицируется врачами как выкидыш.

После 22 недель рождение плода (даже если он не выжил) официально рассматривается как роды – либо преждевременные (если малыш родился живым), либо мертворождение (если признаков жизни нет). Граница в 22 недели принята согласно приказам Минздрава РФ и международным соглашениям как порог жизнеспособности плода.

Важно различать самопроизвольный (непреднамеренный) аборт и искусственный аборт (медицинский или по желанию). В данной статье речь идёт только о непроизвольной потере беременности по естественным причинам. Также термин «выкидыш» зачастую употребляется в обиходе для обозначения любого самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

С медицинской точки зрения, выделяют несколько разновидностей потери беременности в зависимости от срока и клинической картины:¹

1. Биохимическая беременность – самый ранний вариант прерывания, когда беременность подтверждается лишь анализом крови или тестом на хорионический гонадотропин (ХГЧ), но ещё не визуализируется на УЗИ. В таких случаях эмбрион гибнет на стадии имплантации или вскоре после неё, и женщина может воспринять это как небольшую задержку менструации или чуть более обильные месячные, не зная, что была беременна. Биохимические беременности довольно часты и обычно остаются незамеченными.
2. Анэмбриония – особый вид раннего выкидыша, при котором развивается плодное яйцо и оболочки, но сам эмбрион не формируется. На ультразвуке анэмбриония выглядит как пустой гестационный мешок: в матке виден плодный мешок без сердцебиения (иногда находят только желточный мешок).² Такое также называют «пустое плодное яйцо». Беременность как бы есть, но плода внутри нет из-за сбоя на самых ранних этапах развития.
3. Неразвивающаяся беременность (замершая беременность) – ситуация, когда эмбрион изначально сформировался и какое-то время развивался, но затем погиб на сроке до 22 недель, при этом выкидыш как таковой (изгнание плода) не произошёл.

Врач может заподозрить такое состояние, если на УЗИ виден эмбрион (или плод) без сердцебиения, размеры отстают от срока, а жалоб у женщины может и не быть. В народе это иногда называют «замер плод». Такая беременность не имеет перспектив, и без медицинского вмешательства может перейти в самопроизвольный аборт (неполный) или осложниться инфекцией, поэтому обычно требуется лечение (медикаментозное прерывание или выскабливание).

4. Ранний выкидыш – это самопроизвольный аборт на сроке до 12 недель. Большинство (до 80%) выкидышей случаются именно в первом триместре. Основные виды, перечисленные выше (биохимические, анэмбриония, замершая беременность), как раз относятся к ранним потерям.
5. Поздний выкидыш – самопроизвольное прерывание во II триместре (с 13-й по 21-ю неделю включительно). Это реже, около 1–5% от всех беременностей. При позднем выкидыше плод уже может быть относительно крупным (100–500 г), и зачастую причиной бывают отдельные факторы (например, недостаточность шейки матки или инфекция, о чём ниже).

Каждая женщина переживает выкидыш по-разному. Некоторые потери происходят настолько рано, что остаются почти незамеченными. Другие сопровождаются выраженными симптомами – болью, кровотечением, госпитализацией и даже необходимостью операций. Далее рассмотрим, как врачи классифицируют стадии выкидыша по клиническому течению.

Часть 2. Стадии выкидыша (клиническое течение)

Самопроизвольный аборт не всегда происходит моментально – процесс может длиться от нескольких часов до нескольких дней и проходит определённые стадии.

В отечественной медицине есть следующие клинические стадии выкидыша:²

1. Угрожающий выкидыш – самая ранняя стадия, когда беременность ещё сохраняется, но появились тревожные признаки угрозы прерывания. Главный симптом – кровянистые выделения из влагалища (от мажущих коричневатых до более обильных алых), иногда тянущие боли внизу живота или пояснице. При этом шейка матки закрыта, плод живой, сердцебиение на УЗИ обычно есть. На ультразвуковом исследовании могут выявляться признаки частичного отслоения хориона (будущей плаценты) – например, подвижной отслойки или гематомы.²

Угрожающим абортом называется состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором отмечаются вагинальные кровянистые выделения или признаки отслойки хориона/плаценты на УЗИ. В такой ситуации беременность может быть сохранена – при адекватном лечении и отсутствии серьёзных причин примерно в 85% случаев удаётся избежать прерывания.

Иными словами, сам диагноз «угроза выкидыша» не означает, что выкидыш неизбежен – большинство таких беременностей продолжается благополучно при своевременной помощи.

2. Начавшийся выкидыш (иногда также называют «неизбежный» или «аборт в ходу») – стадия, когда процесс прерывания уже фактически запущен. Кровотечение усиливается, появляются схваткообразные боли. Важный диагностический признак – раскрытие шейки матки: при гинекологическом осмотре врач видит, что цервикальный канал приоткрыт.

Это означает, что удержать беременность, скорее всего, уже не удастся: плодное яйцо начинает отделяться от стенок матки. На УЗИ может определяться смещение плодного яйца вниз, его деформация или частичный выход в цервикальный канал. Если шейка открылась и отошли околоплодные воды, прерывание считается неизбежным. К сожалению, на этой стадии медицина редко может предотвратить выкидыш, и задача врачей – скорее обеспечить наименее травматичный исход (например, чтобы не осталось остатков тканей).

3. Неполный выкидыш – ситуация, когда беременность уже прервалась (эмбрион/плод погиб), но произошла не полная эвакуация плодного материала из полости матки. Иными словами, часть тканей (оболочек, плацентарной ткани или самого плода) задерживается в матке.

При неполном аборте обычно наблюдается продолжающееся кровотечение (иногда довольно сильное), поскольку матка не может полностью сократиться, пока внутри есть остатки плодного яйца. На УЗИ видны гетерогенные эхогенные включения в полости матки или цервикальном канале – фрагменты плодного яйца, оболочек.

Неполный выкидыш опасен развитием обильного кровотечения или инфекцией (если долго остаются остатки тканей), поэтому требует медицинского вмешательства – либо медикаментозного очищения матки, либо хирургического (вакуум-аспирация, выскабливание). В МКБ-10 для неполного самопроизвольного аборта предусмотрены коды O03 осложнений.³

4. Полный выкидыш (завершённый) – это исход, при котором все элементы плодного яйца и плода полностью вышли из матки. Матка самопроизвольно очистилась, кровотечение после этого постепенно прекращается, шейка закрывается. На УЗИ полость матки пустая или содержит незначительное количество содержимого без признаков оставшихся крупных фрагментов.

Обычно полный выкидыш происходит на небольшом сроке, когда плодное яйцо ещё сравнительно мало и может выйти целиком. После полного самопроизвольного аборта организм женщины начинает возвращаться к обычному состоянию: уровень гормонов беременности снижается, менструальный цикл со временем восстанавливается. Тем не менее даже при подозрении на полный выкидыш врачи обычно проводят контрольное УЗИ, а иногда и диагностическое выскабливание, чтобы убедиться, что внутри не осталось никаких остатков, которые могут вызвать осложнения.

Отдельно отметим, что истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – несостоятельность шейки матки – может быть причиной выкидыша на втором триместре, протекающим довольно «тихо», без выраженного болевого синдрома.² При ИЦН шейка матки самопроизвольно раскрывается под тяжестью плода и околоплодных вод, часто без болей и без крови, в результате происходит преждевременное излитие вод и изгнание плода.

Такой выкидыш обычно относят к категории поздних и зачастую называют «стремительным» или «абортом в ходу без боли». ИЦН – важная причина потерь после 14–16 недель, и о ней мы поговорим в разделе профилактики.

Зная основные стадии и виды самопроизвольного аборта, перейдём к причинам: почему же происходят выкидыши?

Часть 3. Причины и факторы риска выкидышей

Причины самопроизвольного прерывания беременности разнообразны. Иногда однозначно установить, почему произошёл выкидыш, невозможно – особенно если это единичный случай. Тем не менее многолетние исследования позволили выявить основные факторы, повышающие риск выкидыша, а также наиболее частые непосредственные причины гибели эмбриона/плода.

3.1. Генетические причины (хромосомные аномалии эмбриона)

Самая частая причина выкидышей в первом триместре – это случайные генетические ошибки при зачатии. По данным исследований, около 41–50% ранних выкидышей обусловлены хромосомными анеуплоидиями у эмбриона.

Проще говоря, в момент слияния яйцеклетки и сперматозоида иногда происходит сбой, из-за которого зародыш получает неправильный набор хромосом (лишние или отсутствующие хромосомы). Такие эмбрионы обычно нежизнеспособны и прекращают развитие на очень ранних сроках.

Существуют статистические закономерности: чем раньше произошёл выкидыш, тем выше вероятность, что причина – именно генетическая аномалия у плода. Наиболее часто встречаются: аутосомные трисомии (дополнительная хромосома – около 52% всех хромосомных сбоев), моносомия X (синдром Шершевского-Тёрнера – около 19%), полиплоидии (утроение набора хромосом – ~22%).

Самые распространённые конкретные аномалии – трисомия 16-й хромосомы, трисомия 22-й, триплоидия и моносомия X. Возраст родителей влияет на генетический риск: с возрастом матери повышается риск хромосомных ошибок, особенно трисомий (например, риск синдрома Дауна увеличивается). У женщин старше 35 лет частота выкидышей выше именно из-за возросшей вероятности генетических дефектов у эмбриона.

Таким образом, хромосомные аномалии – это своего рода природный механизм, предотвращающий рождение нежизнеспособного потомства; к сожалению, для конкретной беременности это означает её утрату. Профилактировать такие случайные мутации практически невозможно.

Однако если у пары были повторные потери беременности, имеет смысл проводить генетическое обследование: анализ кариотипа родителей, генетическое исследование тканей плода при выкидыше – это может выявить сбалансированные перестройки хромосом у родителей или наследственные синдромы.

3.2. Анатомические факторы

Структурные проблемы в организме женщины могут затруднять вынашивание. К ним относятся врождённые аномалии матки (например, двурогая или перегородка в полости матки), миомы матки значительных размеров, деформирующие полость, а также истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – слабость шейки матки.

Анатомические причины чаще приводят к поздним выкидышам (во втором триместре), когда плод уже велик и требования к пространству и удерживающей способности матки возрастают. Например, перегородка или полость матки уменьшенного объёма может привести к тому, что растущему плоду станет «тесно» и произойдёт преждевременное изгнание.

Цервикальная недостаточность проявляется тем, что шейка самопроизвольно раскрывается без схваток – это может случиться начиная с 14–18 недель, вызывая излитие вод и потерю беременности. Факторами риска ИЦН являются травмы шейки (например, разрывы шейки в предыдущих родах, хирургические вмешательства – расширение канала, конизация шейки и т.п.).

Анатомические проблемы матки могут быть врождёнными (аномалии развития) или приобретёнными (рубцы, спайки, доброкачественные опухоли). Их диагностика осуществляется с помощью УЗИ, МРТ или гистероскопии. Многие из таких проблем поддаются лечению (хирургическая коррекция формы матки, удаление миом, наложение профилактических швов на шейку и пр.), что в последующем повышает шансы успешной беременности.

3.3. Эндокринные нарушения

Гормональный фон играет ключевую роль в наступлении и сохранении беременности.

К раннему прерыванию беременности могут приводить различные гормональные сбои:

1. Недостаточность лютеиновой фазы / дефицит прогестерона. Прогестерон – «гормон беременности», который необходим для имплантации эмбриона и поддержания беременности в I триместре (до тех пор, пока функцию гормональной поддержки не возьмёт на себя плацента).

Если женский организм вырабатывает недостаточно прогестерона (например, при синдроме поликистозных яичников, недостаточности жёлтого тела, некоторых формах эндометриоза), возможно формирование состояния, называемого гормонально зависимая потеря беременности. В таких случаях выкидыши могут происходить очень рано. В наше время при доказанном дефиците прогестерона врачи назначают прогестиновые препараты для поддержания беременности (об этом в разделе лечения).

1. Заболевания щитовидной железы. Как гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидки), так и выраженный гипертиреоз (их избыток) повышают риск выкидыша и неблагоприятно влияют на развитие плода. Например, при нелеченом гипотиреозе у матери плод может испытывать дефицит тиреоидных гормонов, важных для развития, что может приводить к замиранию беременности. Поэтому всем планирующим беременность рекомендуется проверять функцию щитовидной железы, а при выявленных отклонениях – скорректировать их до зачатия.
2. Сахарный диабет. Декомпенсированный (плохо контролируемый) сахарный диабет, особенно на ранних сроках, значительно увеличивает риск пороков развития у плода и выкидыша. Высокий уровень глюкозы действует токсично на эмбрион. Поэтому у диабетиков крайне важно добиться хорошего контроля сахара ещё на этапе планирования и далее во время всей гестации.
3. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). У женщин с СПКЯ часто наблюдается дисбаланс половых гормонов, высокий уровень андрогенов, инсулинорезистентность – всё это может приводить к трудностям с вынашиванием. По данным клинических рекомендаций, СПКЯ относится к факторам риска привычного невынашивания. У таких пациенток нередко встречаются ранние потери беременности. Коррекция метаболических нарушений и гормональная терапия могут улучшить прогноз.

3.4. Инфекции

Инфекционные заболевания матери способны вызывать гибель эмбриона или плода, особенно во первом и втором триместре. Опасность представляют как острые инфекции во время беременности, так и хронические воспалительные процессы.

К инфекционным причинам выкидышей относят:

1. TORCH-инфекции – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес: при первичном инфицировании ими во время беременности возможны тяжелые пороки развития или внутриутробная гибель плода.
2. Бактериальные инфекции половых путей. Например, хориоамнионит – инфекционно-воспалительное поражение плодных оболочек – часто является непосредственной причиной поздних выкидышей и преждевременных родов.

Возбудителями могут быть обычные бактерии влагалища (Gardnerella, анаэробы при бактериальном вагинозе), половые инфекции (хламидии, гонококки), кишечная палочка, стрептококки и др. Инфекция проникает через шейку матки к плодным оболочкам, вызывает их воспаление, из-за чего происходит разрыв оболочек и роды/выкидыш.

Хориоамнионит нередко протекает бессимптомно до разрыва вод, но иногда проявляется лихорадкой и болью. Его риск повышен при преждевременном излитии вод, частых влагалищных инфекциях, ИЦН.

3. Системные инфекции и лихорадка. Тяжёлый грипп, COVID-19, острые респираторные вирусные инфекции с высокой температурой также связывают с увеличением вероятности выкидыша. Например, лихорадка >38°C в I триместре может неблагоприятно сказаться на эмбрионе. Из бактерий особенно известен листериоз – инфекция, передающаяся через плохо обработанные продукты; листерия может проникать через плаценту и вызывать гибель плода на любом сроке. К факторам риска относят и сифилис, ВИЧ-инфекцию, туберкулёз – они нарушают нормальное течение беременности.
4. Хронические эндометриты. Длительное воспаление слизистой матки (часто вследствие абортов, операций) создает неблагоприятные условия для имплантации и развития эмбриона, что может привести к раннему прерыванию беременности.

Борьба с инфекционными факторами – одна из стратегий снижения риска невынашивания. Ещё при планировании важно пролечить хронические инфекции (например, санация мочеполовых инфекций), проверить иммунитет к краснухе (и привиться заранее при необходимости). Во время беременности проводится скрининг на некоторые инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты, бакпосевы и мазки).

Известно, что лечение определённых инфекций способно предотвратить выкидыш. Например, скрининг и терапия бессимптомной бактериурии у беременных достоверно снижает риск пиелонефрита и, как следствие, преждевременного прерывания беременности. То же касается своевременного выявления и лечения инфекций влагалища – это залог профилактики восходящего инфицирования плодных оболочек.

3.5. Иммунологические и свертывающие факторы

В норме мать и плод (генетически наполовину чужеродный организму матери) сосуществуют благодаря особым иммунологическим механизмам толерантности. Если же иммунная система даёт сбой, возможно отторжение плодного яйца. Одним из главных виновников невынашивания в этом разделе является антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное нарушение, при котором в крови образуются антитела к фосфолипидам собственных клеток. АФС приводит к тромбозам мелких сосудов плаценты, что вызывает гибель эмбриона (часто на сроке 8–10 недель) или плода позже.

Антифосфолипидный синдром – признанная причина привычных выкидышей, и при повторных потерях обязательно обследуют кровь на антифосфолипидные антитела. Если диагноз подтверждается, при последующих беременностях назначают лечение (гепарин, аспирин), позволяющее выносить ребёнка.

Помимо АФС, к иммунным причинам относят некоторые наследственные тромбофилии (напр. мутация гена протромбина, мутация Leiden и др.), которые вызывают склонность к тромбообразованию в плаценте. Также иммунной причиной можно считать резус-конфликт: если у матери резус-отрицательная кровь, а у плода – положительная, при отсутствии профилактики возможна выработка антител, повреждающих эритроциты плода (гемолитическая болезнь).

В тяжелых случаях это приводило к гибели плода (гидропс и выкидыш во II триместре). Благо, сейчас всем резус-отрицательным женщинам вводят антирезусный иммуноглобулин для предотвращения иммунизации. В более редких случаях причиной потери могут быть другие аутоиммунные заболевания матери (например, красная волчанка) – тогда невынашивание сочетается с иными симптомами.

3.6. Образ жизни и внешние факторы

К факторам риска выкидыша, на которые в некоторой степени можно повлиять, относят:

1. Возраст родителей. Как отмечалось, возраст матери старше 35 повышает риск потерь из-за генетических факторов и сопутствующих заболеваний. Возраст отца старше 40 тоже рассматривается как фактор риска – возможно, за счёт накопления генетических мутаций в сперматозоидах и ухудшения качества семени.
2. Никотин, алкоголь, наркотики. Курение во время беременности удваивает риск выкидыша. У курящих возрастает частота как ранних потерь (из-за никотина и СО, нарушающих кровоснабжение эмбриона), так и поздних (из-за плацентарных нарушений). Алкоголь (особенно злоупотребление) является тератогеном и может приводить к гибели плода. Наркотические вещества (кокаин, опиоиды и др.) однозначно вредны – помимо прямого токсического воздействия, они часто вызывают сужение сосудов и отслойку плаценты, что приводит к выкидышам.
3. Кофеин. Интересно, что чрезмерное потребление кофеина связывают с повышением вероятности выкидыша. Согласно клиническим рекомендациям, риск возрастает при потреблении более 300 мг кофеина в сутки (что эквивалентно примерно >5 чашкам кофе в день). Поэтому беременным советуют ограничивать кофе и крепкий чай, энергетики.
4. Тяжёлые условия труда и вредности. Контакт с химическими токсинами (пары ртути, свинца, бензола, пестициды), ионизирующим излучением, вибрация, поднятие тяжестей, сильный стресс на работе – всё это коррелирует с более высокой частотой невынашивания. Женщинам, работающим во вредных условиях, рекомендуется на период беременности по возможности перевестись на более лёгкий труд – это предусмотрено законодательством. Также нежелательно перегреваться (например, работа в горячих цехах, частое использование саун) – гипертермия в ранние сроки опасна.
5. Лекарственные препараты. Некоторые медикаменты противопоказаны при беременности именно из-за риска прерывания. Пример – метотрексат (цитостатик), который используют при аутоиммунных болезнях – он вызывает гибель быстро делящихся клеток и часто используется для прерывания внематочной беременности.

Ретиноиды (препараты витамина A против акне) и ряд гормональных средств также могут приводить к потере беременности или уродствам. Итраконазол (противогрибковый препарат) и пароксетин (антидепрессант) упоминаются в российских рекомендациях как лекарства, повышающие риск выкидыша. Всегда следует консультироваться с врачом насчёт безопасности любых лекарств при беременности.

Перечисленные факторы риска часто комбинируются. Например, у женщины старше 35 с лишним весом и нелеченым гипотиреозом риск выкидыша будет существенно выше среднего. Или, к примеру, инфекция (хориоамнионит) может реализоваться именно у пациентки с ИЦН, поскольку открытая шейка облегчает проникновение микробов. В каждом случае сочетание обстоятельств индивидуально.

Важным понятием является привычное невынашивание беременности – когда у женщины случилось два или более подряд самопроизвольных выкидыша. Вероятность случайного повторения выкидыша после одной потери примерно такая же, как в популяции (около 13–17%), а вот после двух подряд выкидышей риск третьего возрастает уже до ~36–38%. Поэтому после двух потерь подряд врачи рекомендуют пройти углублённое обследование, чтобы выявить возможные причины и постараться их скорректировать.

Резюмируя: наиболее частой причиной ранних выкидышей являются генетические аномалии плода, но существуют и другие медицинские факторы – от анатомических проблем до инфекций и образа жизни – влияющие на исход беременности. Знание о них позволяет разрабатывать мероприятия по профилактике. Далее мы рассмотрим, как диагностируются угрозы прерывания, и какие меры врачи предпринимают, чтобы сохранить беременность.

Часть 4. Диагностика при угрозе выкидыша

Своевременная диагностика – залог правильной тактики. Если у беременной появились тревожные симптомы (кровянистые выделения, боли), важно сразу же обратиться к врачу. Врач проводит ряд исследований, чтобы понять, продолжается ли беременность, есть ли угроза, либо выкидыш уже произошёл, и требуется ли помощь.

Основные методы диагностики при угрозе выкидыша или при подозрении на неразвивающуюся беременность:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это ключевой метод. При кровотечении на раннем сроке УЗИ показывает, находится ли плодное яйцо в матке (исключая внематочную беременность) и есть ли сердцебиение у эмбриона. Также УЗИ помогает обнаружить отслойку хориона (гематому) – часто источник кровотечения при угрозе.

По данным УЗИ можно определить, соответствует ли размер эмбриона сроку, и тем самым заподозрить анэмбрионию или замершую беременность, если сердцебиение отсутствует. Во втором триместре УЗИ оценивает состояние плода, плаценты и длину шейки матки.

Измерение длины шейки (трансвагинально) важно при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность: укорочение шейки менее 25 мм в 16–24 недели свидетельствует о высоком риске преждевременного прерывания. УЗИ – безопасная процедура, и при угрозе ее делают неоднократно динамически. В экстренной ситуации (обильное кровотечение) оно помогает решить, остались ли внутри остатки плодного яйца, требующие чистки.

2. Гинекологический осмотр. Врач осматривает женщину на кресле. Проверяется состояние шейки матки – закрыта она или приоткрыта, есть ли укорочение. Осмотр в зеркалах позволяет увидеть, нет ли в цервикальном канале продуктов зачатия (например, при неполном аборте иногда ткань плодного яйца может выступать в цервикальный канал). Также оценивается интенсивность и характер кровянистых выделений.

Осмотр даёт ценную информацию о стадии: при угрозе шейка должна быть закрыта, при начавшемся выкидыше – уже открыта. Важно: если беременная сообщила об излитии жидких водянистых выделений, врач проверит факт излития околоплодных вод осмотром (на зеркалах видна жидкость, подтекание амниотической жидкости) или проведёт специальный тест на околоплодные воды (например, тест на pH влагалищного содержимого).

3. Тест на ХГЧ (хорионический гонадотропин). Это анализ крови на уровень «гормона беременности». В ранние сроки при сомнениях по УЗИ (например, очень маленький срок и непонятно, есть ли эмбрион) измеряют уровень β-ХГЧ в крови с интервалом 48 часов. В норме на ранних этапах беременности ХГЧ удваивается примерно каждые 2 дня.

Замедленный рост или снижение ХГЧ сигнализирует о проблеме – либо замершей беременности, либо угрозе выкидыша. Этот метод особенно полезен при диагностике неразвивающейся беременности на малых сроках и для контроля эффективности лечения (например, после выкидыша ХГЧ падает). Кроме того, ХГЧ помогает отличить маточную беременность от внематочной в дифференциальной диагностике кровотечения.

4. Гормональные анализы. По показаниям врач может проверить уровень прогестерона в крови (низкий прогестерон может свидетельствовать о риске прерывания, хотя разово этот показатель не всегда информативен). Также могут оцениваться гормоны щитовидной железы – если, к примеру, у пациентки случались потери беременности, важно исключить гипотиреоз. Иногда в случае привычного невынашивания смотрят уровень пролактина, мужских гормонов (андрогенов) – их избыток бывает при СПКЯ и может влиять на вынашивание. Гормональные дисбалансы корректируются эндокринологом.
5. Лабораторные тесты на инфекции. При повторных выкидышах и особенно при поздних (во II триместре) имеет смысл обследовать женщину на скрытые инфекции. Берут мазки ПЦР на хламидии, микоплазмы, делают бакпосев из цервикального канала, чтобы выявить возможные патогены (например, стрептококк группы B – его наличие потребует антибиотикопрофилактики в родах). Проводится скрининг на сифилис, ВИЧ и гепатиты (это стандартно для всех беременных).

При привычном невынашивании могут проверить торч-инфекции: IgM к токсоплазме, цитомегаловирусу и пр., чтобы выяснить, не было ли недавней инфекции. Если у женщины были два и более поздних выкидыша, желательно исследовать содержимое полости матки (плод, плаценту) на наличие инфекции – иногда обнаруживают, к примеру, бактериальный воспалительный процесс как причину.

6. Иммунологические и генетические исследования. Эти обследования обычно проводятся вне острых ситуаций, а планово – при подготовке к следующей беременности после случаев невынашивания. В них входят: анализ крови на антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт; коагулограмма (склонность к тромбозам); кариотипирование супругов; при выкидыше – цитогенетическое исследование абортуса (тканей плода) для выявления хромосомных отклонений. Эти тесты помогают подтвердить редкие причины (например, АФС или хромосомные перестройки) и скорректировать тактику.

В целом, базовое обследование при эпизоде угрозы выкидыша включает осмотр и УЗИ. Иногда диагноз ставится сразу (например, «неразвивающаяся беременность» по УЗИ или «неполный аборт» при открытой шейке и частичном выходе тканей). В иных случаях – при угрожающем выкидыше – важно исключить другие проблемы, такие как внематочная беременность (для этого и делают тесты ХГЧ, УЗИ локализации плодного яйца). Когда ситуация прояснена, врачи выбирают тактику ведения.

Далее мы обсудим, как именно лечится угроза прерывания беременности и какие меры предпринимаются для профилактики выкидыша.

Часть 5. Подходы к ведению при угрозе прерывания беременности

Когда врач ставит диагноз «угроза выкидыша» (угрожающий аборт) или выявляет неблагополучные признаки (например, отслойка по УЗИ, кровотечение, гипертонус матки), основная цель – по возможности сохранить беременность. Важно понимать: к сожалению, не все выкидыши можно предотвратить.

Если эмбрион нежизнеспособен из-за генетических причин, либо уже произошла необратимая отслойка плаценты, медицина зачастую бессильна. Однако во многих случаях, особенно при функциональных нарушениях (гормональных, начальных отслойках, легкой ИЦН), своевременное лечение помогает пролонгировать беременность.

Подход к лечению всегда индивидуален, но можно выделить несколько общих мер, применяемых при угрозе выкидыша:

5.1. Режим и госпитализация

Беременной рекомендуют максимальный физический и эмоциональный покой. Назначается постельный или полупостельный режим, исключение физической нагрузки, подъёма тяжестей. Иногда достаточно амбулаторного наблюдения, но при выраженной угрозе (обильное кровотечение, сильные боли) показана госпитализация в стационар.

В больнице есть возможность круглосуточного наблюдения, проведения необходимого лечения и экстренной помощи при ухудшении. Хотя строгий постельный режим ранее широко применялся, современные обзоры показывают, что абсолютный постельный режим не всегда полезен (длительное лежание чревато тромбозами и прочими осложнениями).

Тем не менее кратковременно, на острый период угрозы, врачи обычно советуют отдых – вплоть до постельного режима на несколько дней. Кроме того, часто назначается половой покой (воздержание от сексуальных контактов) при признаках угрозы.

5.2. Гестагенная поддержка (прогестероновые препараты)

Прогестины – это аналоги природного гормона прогестерона, необходимого для сохранения беременности. Их применение при угрозе выкидыша – распространённая практика. В России зачастую назначают дидрогестерон (таблетки Дюфастон) или микронизированный прогестерон вагинально (капсулы Утрожестан). Эти препараты призваны компенсировать возможный дефицит собственного прогестерона и снизить возбудимость матки.

Согласно обновлённым клиническим исследованиям, эффективность прогестерона доказана у женщин с угрозой выкидыша, если у них уже были прежние потери беременности. Именно у этой категории (повторные выкидыши в анамнезе + нынешнее кровотечение) применение прогестерона достоверно увеличивает вероятность сохранения беременности.

Британский Национальный институт здоровья и заботы (NICE) в 2021 году обновил рекомендации и теперь рекомендует назначать вагинальный прогестерон 400 мг 2 раза в сутки женщинам с подтверждённой на УЗИ внутриматочной беременностью, имеющим кровотечение в I триместре и уже хотя бы один выкидыш в анамнезе.

Если на УЗИ затем подтверждается сердцебиение плода, терапию продолжают до 16 недель. В исследованиях такая поддержка увеличила частоту донашивания беременности на 8% относительно плацебо. Однако для женщин без предыдущих выкидышей польза прогестерона не была однозначно доказана (для них решается индивидуально).

В российских клиниках прогестерон назначают довольно широко при любых признаках угрозы, исходя из того, что вреда от него обычно нет, а потенциал пользы высок. Природный микронизированный прогестерон официально одобрен для поддержания беременности (например, после ЭКО) и считается безопасным.

Что касается эффективности, анализ мировой литературы показал, что у группы высокого риска (с предшествующими преждевременными родами) назначение прогестерона снижает риск повторного раннего родоразрешения на ~35%.

Важно отметить, что при многоплодной беременности прогестеронотерапия не дала доказанной эффективности в предотвращении потери беременности. Назначение прогестерона во II–III триместре считается off-label (вне инструкции) и требует информированного согласия пациентки, хотя это достаточно распространённая практика.

5.3. Спазмолитики и седативные средства

При повышенном тонусе матки беременным часто назначают препараты, снимающие спазм гладкой мускулатуры – например, дротаверин (Но-шпа) или папаверин в свечах. Их цель – немного расслабить мускулатуру матки и улучшить кровоток. Прямых доказательств, что спазмолитики предотвращают выкидыш, нет, но они могут облегчить субъективные симптомы (уменьшить тянущие боли).

Также иногда применяют лёгкие седативные (успокоительные) – например, настой пустырника, валерианы – чтобы уменьшить влияние стресса и снизить выброс гормонов стресса, могущих повысить тонус. В стационаре при выраженных болях могут назначаться и анальгетики. Важно, чтобы женщина физически и психологически как можно больше расслабилась – тревога и боль лишь усиливают сокращения матки.

5.4. Токолитическая терапия

Термин «токолиз» обычно применяют при угрозе преждевременных родов на поздних сроках, но иногда токолитики используют и во втором триместре при угрозе выкидыша, чтобы остановить схваткообразные сокращения. Токолитики – это препараты, подавляющие сокращения матки.

К ним относятся, к примеру, β-адреномиметики (ранее широко применяли партусистен (гексопреналин), сальбутамол и др.), а также антагонисты окситоцина (атосибан) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). Современные руководства не рекомендуют применять старые бета-миметики из-за их побочных эффектов и отсутствия влияния на исход (к тому же есть данные о повышенном риске астмы у детей, чьи матери получали такие токолизаторы).

Предпочтение отдаётся более безопасному токолитику – нифедипину (снижающему тонус матки). Если он противопоказан, могут использовать атосибан (блокатор окситоцина). Однако токолиз применяют только если действительно имеются регулярные болезненные сокращения матки, ведущие к раскрытию шейки, и обычно на сроках после 16–20 недель, когда есть смысл сохранять беременность до жизнеспособности плода. При раннем выкидыше (8–10 недель) токолитики, как правило, не используются.

5.5. Терапия выявленных причин

Если у конкретной пациентки обнаружен фактор, способствующий прерыванию, врачи стараются его скорректировать:

1. При диагностированном антифосфолипидном синдроме с первых недель беременности назначают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) и небольшие дозы аспирина для предотвращения тромбозов плаценты. Это значимо снижает риск выкидыша у таких женщин.
2. При выявленной бактериальной инфекции (например, мазок показал хламидиоз, или есть явный бактериальный вагиноз) проводят антибактериальное лечение, совместимое с беременностью. Лечение инфекции может устранить непосредственную причину угрозы. Даже при отслойке хориона нередко назначают профилактически антибиотики, чтобы гематома не инфицировалась.
3. При гормональных проблемах – допустим, обнаружился гипотиреоз – срочно начинают терапию тироксином, чтобы нормализовать ТТГ. При сахарном диабете корректируют уровень глюкозы инсулином.
4. Если у женщины есть гематома (ретрохориальная) по УЗИ, могут назначить кровоостанавливающие средства (этамзилат, транексамовая кислота) – их эффективность не абсолютно доказана, но в ряде случаев они уменьшают продолжительность кровотечения.
5. В случае подозрения на иммунологический конфликт (например, резус-конфликт в ранние сроки – редкость, но если у пациентки титр антител высокий), проводят специализированную терапию в условиях стационара.

5.6. Хирургические методы при неэффективности лечения

Если несмотря на меры произошел выкидыш, или диагностирована неразвивающаяся беременность, необходимо удалить из матки остаточные продукты зачатия. Для этого применяют вакуум-аспирацию или выскабливание полости матки под наркозом. В I триместре может использоваться медикаментозный метод – комбинация мифепристона и мизопростола – для эвакуации плодного яйца.

Выбор метода зависит от клинической ситуации и сроков. Задача – предотвратить осложнения (кровотечение, инфекцию) и сохранить здоровье женщины. После проведённого лечения важно психологическое восстановление и планирование реабилитации перед следующими попытками беременности.

Отдельно стоит сказать о профилактике истмико-цервикальной недостаточности: если у женщины в прошлом были поздние выкидыши из-за ИЦН или травмы шейки, профилактический серкляж (наложение шва на шейку матки) выполняется планово, обычно на сроке 12–14 недель гестации.

Это хирургическое ушивание шейки, призванное механически поддержать её и предотвратить преждевременное раскрытие. Эффективность такой профилактики подтверждена именно у женщин группы риска (с доказанной ИЦН или с короткой шейкой <25 мм в срок до 24 недель).

Международные рекомендации предлагают при выявлении укорочения шейки <25 мм в 16–24 недели и наличии факторов риска (например, ранее был выкидыш/преждевременные роды) предложить пациентке либо серкляж, либо прогестероновую поддержку – оба метода улучшают исход. Российские же клинические протоколы указывают, что наложение швов неэффективно при просто короткой шейке «для всех подряд», но показано женщинам из группы высокого риска.

Серкляж может быть также проведён экстренно, если уже выявляются признаки ИЦН (шейка значительно укоротилась и раскрылась без схваток во втором триместре) – это называется «cerclage» и делается, если ещё не произошёл излитие вод. Кроме хирургического шва, альтернативным или дополнительным методом профилактики ИЦН является акушерский разгружающий пессарий – силиконовое кольцо, которое устанавливается на шейку матки влагалищным путём для перераспределения нагрузки.

Применение пессария набирает популярность, так как это менее инвазивно, чем операция. Тем не менее, данные о его эффективности пока противоречивы – ряд исследований показал снижение частоты преждевременных родов, другие не нашли существенной разницы.

В российских рекомендациях 2011 г. упоминалось, что использование цервикального пессария остается спорным моментом, хотя последующие российские клинические руководства (например, 2020–2024 гг.) уже допускают его применение при короткой шейке. В любом случае выбор – шов или пессарий – делается врачом индивидуально, исходя из ситуации и предпочтений пациентки.

Подведём итог этого раздела: при угрозе прерывания беременности медики стараются устранить причину (если она ясна) и обеспечить условия для продолжения гестации – покой, гормональная поддержка, лечение инфекции, механическая поддержка шейки и т.д. Несмотря на все усилия, некоторым выкидышам предотвратить не удаётся – это нужно понимать. Но многие беременности удаётся сохранить, особенно при своевременном обращении за помощью.

Теперь, разобравшись с самопроизвольными абортами, перейдём к теме преждевременных родов – что они из себя представляют, почему возникают и как их предотвращать.

Часть 6. Преждевременные роды: определение и классификация

Преждевременными родами называют роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 полных недель беременности. Это определение принято в России и соответствует мировой практике (Всемирная организация здравоохранения также считает <37 недель преждевременным).

В числовом выражении – роды раньше 259 дней гестации, считая от первого дня последней менструации. Если ребёнок родился до 22 недель или с массой менее 500 г и не проявляет признаков жизни – это относят к позднему выкидышу (самопроизвольному аборту). Если же масса ≥500 г или срок ≥22 недель – регистрируется как рождение, даже если малыш умер внутриутробно (в таком случае говорят о мертворождении). Таким образом, 22 недели – легальный порог между выкидышем и родами.

Не всякие преждевременные роды одинаковы.

Принята классификация по гестационному возрасту новорождённого:

1. Экстремально ранние (крайне преждевременные) – менее 28 недель. Деток, родившихся раньше 28 недель, называют крайне недоношенными. Их выживаемость ниже, они требуют высокотехнологичной медицинской помощи (реанимация, аппараты ИВЛ и т.д.). Примерно 5% от всех преждевременных родов – это экстремально ранние.
2. Очень преждевременные – 28–31 недели 6 дней (то есть до 32 недель). Это тоже глубокая недоношенность, но шансы на выживание выше, чем у экстремальных (в развитых странах >90% таких малышей выхаживаются).
3. Умеренно преждевременные – 32–33 недели 6 дней (до 34 недель).
4. Поздние преждевременные – 34–36 недели 6 дней. Таких детей называют поздними недоношенными или «borderline» (погранично недоношенные). Обычно они уже достаточно зрелые, многие не имеют серьёзных проблем, хотя всё ещё могут страдать от респираторных нарушений, незрелости сосательного рефлекса и др.

По статистике, большая часть (около 84%) преждевременных родов – это поздние, на 34–37 неделях. Экстремально ранние составляют меньшинство, но именно они вносят наибольший вклад в смертность. Преждевременно рождённые дети – уязвимая группа: осложнения недоношенности (дыхательная недостаточность, кровоизлияния в мозг, инфекции) являются ведущей причиной смертности детей до 5 лет во всём мире.

Особенно тяжела ситуация в бедных странах, где нет условий для выхаживания – там выживает меньше половины детей, рождённых до 32 недель. В развитых странах медицина научилась спасать многих недоношенных; сейчас выхаживают даже малышей 22–23 недель с экстремально низкой массой тела (менее 700 г), хотя, конечно, риски очень высоки.

По причинам возникновения различают:

1. Спонтанные преждевременные роды – когда родовая деятельность началась сама собой раньше срока. Это происходит, например, при преждевременном излитии вод или при внезапном начале регулярных схваток в 7–8 месяцев беременности без очевидной внешней причины.
2. Индукция или родоразрешение по медицинским показаниям – когда врачи вынуждены искусственно вызвать роды или сделать кесарево сечение до 37 недель из-за угрозы жизни матери или плода. Например, при тяжёлой преэклампсии, отслойке плаценты, выраженной задержке роста плода или критическом состоянии матери (тяжёлый COVID-19, осложнения сердца и др.) может быть принято решение завершить беременность преждевременно ради спасения жизни. В этом случае это не «спонтанные» роды, но по факту ребёнок тоже рождается недоношенным.

В рамках данной статьи мы в основном обсуждаем спонтанные преждевременные роды, их профилактику и связь с выкидышами. Причины, по которым роды могут начаться раньше срока, во многом перекликаются с причинами выкидышей, особенно поздних. Рассмотрим их.

Часть 7. Причины и факторы риска преждевременных родов

Спонтанные преждевременные роды – многофакторное явление. В более чем половине случаев не удаётся определить единственную причину начала родовой деятельности преждевременно.

Тем не менее, известны факторы, существенно повышающие риск:

1. Преждевременные роды или выкидыши в анамнезе. Один из сильнейших предикторов – уже имевшийся эпизод невынашивания. Если женщина раньше рожала преждевременно (особенно до 34 недель) или у неё были поздние выкидыши, то она автоматически относится к группе высокого риска в текущую беременность. Риск рецидива может превышать 30%. Поэтому таким пациенткам назначают специальные профилактические меры (гормоны, шов и пр. – о них ниже).
2. Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.). Практически все двойни рождаются раньше 37 недель, а средний срок родов при двойне – ~36 недель, при тройне – ~33 недели. Причина – перерастяжение матки и относительная недостаточность плаценты, а также чаще возникающие осложнения типа преэклампсии и ИЦН.

Даже при благополучном течении сложно доносить двойню до 40 недель. Поэтому многоплодие всегда считается фактором риска преждевременного родоразрешения. Интересно, что наложение шва на шейку при двойне не улучшает, а даже ухудшает исход (повышает риск преждевременных родов), поэтому профилактический серкляж при двойне не применяется рутинно – этот факт отражён в рекомендациях. По возможности двойняшек стараются доносить хотя бы до 36 недель, но в ряде случаев роды начинаются раньше.

3. Инфекции и воспалительные процессы. Как и при выкидышах, инфекции – ведущий пусковой фактор. Инфекция плодовых оболочек (хориоамнионит) часто запускает преждевременные роды: воспаление вызывает разрыв плодовых оболочек (ПPПО – преждевременный разрыв плодных оболочек) или стимулирует синтез простагландинов, приводя к схваткам. Бактерии могут проникнуть восходящим путём из влагалища или цервикального канала.

Бактериальный вагиноз (дисбиоз влагалища) ассоциирован с повышением риска преждевременных родов, так как избыточный рост условно-патогенных микробов облегчает развитие инфекций амниона. Инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит) тоже могут рефлекторно вызывать сокращения матки. Даже системные воспаления (пневмония, аппендицит) увеличивают вероятность родов досрочно.

По данным ВОЗ, инфекции – одна из значимых причин преждевременных родов. Поэтому в женских консультациях уделяют внимание скринингу: берут посевы на стрептококк группы B ближе к 36 неделям, проверяют мазок на вагиноз. Лечение инфекций (антибиотиками) при угрозе преждевременных родов – стандарт, оно улучшает не только исход для матери (предотвращает сепсис), но и пролонгирует беременность. Например, при преждевременном излитии вод до 34 недель курс антибиотиков на 7–10 дней позволяет выиграть время внутриутробного развития и уменьшает риск хориоамнионита.

4. Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки). ИЦН, о которой говорилось выше, – одна из главных причин потери беременности во II триместре и ранних преждевременных родов (на рубеже 22–28 недель). Если шейка слабая и начинает раскрываться заранее, происходит либо выкидыш, либо преждевременные роды (в зависимости от срока, на котором это случилось).

Нередко ИЦН сочетается с безболезненным излитием вод. Диагностируют склонность к ИЦН чаще всего при профилактических УЗИ: измеряют длину шейки матки трансвагинально. Нормальная длина шейки во II триместре ~35–40 мм. Если находят укорочение до ≤25 мм до 24 недель – это значимый фактор риска (особенно при нагрузке в анамнезе).

Клинические рекомендации утверждают, что при выявлении короткой шейки (<25 мм до 24 недель) у женщин из группы риска необходимо начинать профилактику преждевременных родов – обычно это вагинальный прогестерон, а при дальнейшем укорочении может понадобиться и наложение шва.

Стоит отметить, что и у первородящих может быть бессимптомное укорочение шейки – тогда прогестерон тоже применяют для профилактики (по принципу «consider» в руководствах). ИЦН может возникать и остро, например после травмы или процедуры (разрыв плодных оболочек при амниоцентезе – редкое осложнение).

5. Патология плаценты. Плацентарные нарушения могут приводить к ранним родам по разным механизмам. Отслойка нормально расположенной плаценты – опасное состояние, когда плацента преждевременно отделяется от стенки матки, – вызывает и кровотечение, и рефлекторный запуск родов. Отслойка может случиться на фоне гипертонии, травмы, курения, коагулопатии.

Если происходит частичная отслойка на сроке, скажем, 30 недель, обычно начинается родовая деятельность или врачи вынуждены родоразрешать экстренно ради спасения матери/ребёнка. Плацента previa (предлежание плаценты, когда она перекрывает выход из матки) сама по себе не запускает роды, но может вызвать кровотечение, и тогда нередко требуется досрочное кесарево сечение.

Фето-плацентарная недостаточность – хроническое нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод – обычно приводит не к родам, а к задержке роста плода, однако при крайней степени может случиться внутриутробная гибель, или врачи решат досрочно вызвать роды, увидев страдание плода. Таким образом, плацентарные проблемы чаще становятся показанием к медицинскому родоразрешению (индукции родов или кесаревому), а не спонтанным родам, хотя и такое возможно (например, умерший плод иногда сам инициирует роды).

6. Хронические болезни матери. Тяжёлые заболевания, особенно сердечно-сосудистые (гипертония, пороки сердца), почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, могут приводить к осложнениям беременности, вызывающим преждевременные роды.

Например, при хронической гипертонии и нефропатии нередко развивается преэклампсия – а она уже может потребовать экстренного родоразрешения до срока. Сахарный диабет нередко ассоциируется с многоводием и макросомией, что повышает риск начала родов раньше. Хотя хронические болезни скорее относятся к причинам медицинского преждевременного родоразрешения, полностью исключать их влияние нельзя.

7. Полигидрамнион (многоводие). Чрезмерное количество околоплодных вод перерастягивает матку, что способно спровоцировать её сокращения. Многоводие может быть при сахарном диабете матери, при внутриутробных инфекциях или пороках развития плода (например, отсутствие глотания у плода). Если оно выраженное, риск преждевременного излития вод возрастает.
8. Психосоциальные факторы. Стрессы, физическое перенапряжение, отсутствие поддержки могут тоже сказаться. Например, исследования показывают повышенную частоту преждевременных родов у женщин с низким социально-экономическим статусом, у переживших сильные стрессовые события.

Конечно, невозможно избежать всех стрессов, но хорошее психологическое состояние беременной благоприятно влияет на течение беременности. Тяжёлые эмоциональные потрясения (внезапная смерть близкого и др.) иногда предшествуют началу родов – видимо, через сложные гормональные механизмы.

Итак, спусковым крючком преждевременных родов часто выступает инфекционно-воспалительный процесс или перегрузка матки (многоплодие, многоводие), а фундаментом риска – анамнез преждевременных родов, ИЦН, вредные привычки и т.д. Тем не менее, в каждом третьем случае причину установить не удаётся – роды начинаются внезапно у, казалось бы, здоровой женщины. Разобрав факторы риска, перейдём к тому, что медицина делает для предотвращения преждевременного рождения детей.

Часть 8. Профилактика преждевременных родов

Предупредить спонтанные преждевременные роды – сложная задача, но за последние десятилетия появились эффективные стратегии для групп риска. Если у женщины есть факторы, предрасполагающие к ранним родам, врачи в женской консультации будут уделять ей повышенное внимание и, возможно, назначат профилактические меры.

Рассмотрим основные подходы профилактики:

8.1. Скрининг состояния шейки матки

Как уже говорилось, короткая шейка матки (≤25 мм до 24 нед) – маркёр риска преждевременных родов. Поэтому женщинам из группы риска (с прошлым выкидышем во II триместре или преждевременными родами) обязательно проводят ультразвуковой цервикометрический скрининг: начиная с 16 недель каждые 2 недели измеряют длину шейки с помощью влагалищного датчика.

Если выявляется укорочение, сразу начинают профилактику (прогестерон, а при выраженном укорочении – накладывают шов). Некоторые специалисты выполняют такой скрининг всем беременным на 20–24 неделях (например, при плановом втором УЗИ), чтобы не пропустить бессимптомную ИЦН даже у первородящих.

Метод прост: УЗИ – безопасно и доступно, а ценность информации высока. Оптимально измерять шейку по определённому протоколу (трансвагинально, при пустом мочевом пузыре, берётся наименьшая из 3 измерений). Если результат ≤25 мм – принимаются меры.

Как отмечает британский NICE, женщинам с короткой шейкой <25 мм и отягощённым анамнезом можно предлагать выбор: либо вагинальный прогестерон, либо профилактический серкляж – оба варианта улучшают прогноз. В российских рекомендациях тоже сказано: при длине шейки 15 мм и менее на сроках до 24 недель дополнительное введение прогестерона значительно снижает частоту преждевременных родов. Таким образом, мониторинг шейки – первая ступень профилактики.

8.2. Прогестероновая профилактика

Назначение прогестерона на поздних сроках (в отличие от угрозы выкидыша в I триместре) тоже доказало свою эффективность для предотвращения преждевременных родов у женщин группы риска. Обычно используют вагинальный микронизированный прогестерон (капсулы 200 мг) – вводят во влагалище ежедневно на ночь.

Кому его назначают? Согласно рекомендациям:

1. Женщинам, у которых ранее были спонтанные преждевременные роды (до 34 недель) или второй-третий выкидыши и сейчас при скрининге шейка ≤25 мм – однозначно показан прогестерон (либо/и серкляж).
2. Женщинам с прошлым неблагополучным анамнезом даже при нормальной длине шейки – рассматривают назначение прогестерона на всякий случай. Российские протоколы также указывают, что по мировой литературе прогестерон эффективен именно у группы высокого риска – прежде всего у тех, у кого в анамнезе были преждевременные роды.
3. Женщинам без анамнеза, но с обнаруженным укорочением шейки – тоже назначают прогестерон, он снижает риск перехода угрозы в реальные роды.

Стартуют прогестеронотерапию обычно в интервале 16–24 недели и продолжают до 34–36 недели беременности. Например, NICE рекомендует начать до 24 недель и продолжать хотя бы до 34 недель. В России некоторые врачи продлевают до 36 нед. Метаанализы показали, что такая профилактика уменьшает вероятность родов до 34 недель, а также улучшает исходы для новорождённых.

Механизм действия прогестерона – противовоспалительный (подавляет синтез цитокинов) и токолитический (снижает возбудимость матки). При использовании вагинальных форм достигается высокая концентрация в матке и шейке.

Важно: Прогестерон не используют для профилактики при двойне – доказано, что при многоплодии он, к сожалению, не предотвращает ранние роды. Также бесполезен он, если причина родов не связана с маткой (скажем, при тяжёлой преэклампсии он не поможет). В целом, прогестерон – основной медикамент профилактики преждевременных родов сегодня.

8.3. Акушерский серкляж (профилактическое наложение шва на шейку матки)

Этот метод применяется при доказанной или подозреваемой истмико-цервикальной недостаточности. Как описано, шов обычно накладывают в плановом порядке на 12–14 неделе у женщин, у которых в прошлом были потери из-за ИЦН или при осмотре шейка кажется слабой (например, в анамнезе расширение цервикального канала во втором триместре без схваток).

Если же I триместр прошёл без происшествий, но на УЗИ во II триместре выявлено критическое укорочение шейки <20 мм и funneling (раскрытие внутреннего зева) – могут наложить шов в более поздние сроки (до 24 недель максимум). Эффективность серкляжа в снижении частоты потери беременности подтверждена для узкой группы – женщин с сочетанием: ранние преждевременные роды в анамнезе + короткая шейка сейчас.

В этой ситуации серкляж может снизить риск родов до 37 недель примерно на 30% по сравнению с одной лишь гормональной терапией. Российские данные указывают, что наложение шва всем подряд при короткой шейке неоправданно, но у группы риска – оправдано.

Интересный факт: при двойне профилактический серкляж не только не помогает, но может усугубить ситуацию, поэтому его стараются избегать (кроме случаев, когда шейка уже открывается очень рано). Процедура серкляжа проводится под наркозом, шов снимают ближе к 37 неделям либо при наступлении родов. Серкляж – инвазивное вмешательство, есть небольшие риски (инфицирование, повреждение пузыря), поэтому назначают по строгим показаниям, взвешивая за и против совместно с пациенткой. В целом он спас много беременностей у женщин с ИЦН.

8.4. Пессарий

Цервикальный пессарий – силиконовое кольцо, которое вводится в канал шейки и фиксируется, тем самым поддерживая шеечную область и меняя угол наклона матки. Пессарий менее инвазивен, установка не требует наркоза (делается амбулаторно), его можно в любой момент снять.

В последние годы он активно исследовался как средство профилактики преждевременных родов при короткой шейке. Некоторые исследования (например, в России, арабских странах) показали положительный эффект – продление беременности и снижение частоты родов до 34 недель.

Однако крупные европейские рандомизированные исследования (такие, как протокол POPS) не подтвердили преимуществ пессария перед отсутствием такового. Поэтому в клинических рекомендациях разных стран пока нет единого мнения. В российских рекомендациях пессарий упоминается как спорный метод профилактики.

Но на практике многие врачи предлагают его как альтернативу серкляжу, особенно когда хирургический шов противопоказан или женщина от него отказывается. Пессарий устанавливают обычно на сроке 16–24 недели при укорочении шейки (<25–30 мм). Он может использоваться вместе с прогестероном.

Побочных эффектов почти нет, кроме дискомфорта и выделений у некоторых пациенток. При начинающихся родах или после 36 недель пессарий снимают. В общем, пессарий – опция, которая обсуждается индивидуально. Для пациента главное знать: такой вариант есть, он относительно безопасен.

8.5. Лечение и профилактика инфекций

Один из столпов профилактики – своевременное выявление и терапия инфекционных процессов, способных вызвать роды. Это начинается ещё на этапе планирования: санация хронических очагов (тонзиллиты, лечения ЗППП), прививки (от краснухи, гриппа).

Во время беременности:

1. Всех проверяют на бессимптомную бактериурию (анализ мочи каждый триместр, посев при подозрении). Если обнаружены бактерии в моче >10^5 КОЕ/мл, назначают антибиотики, даже если нет жалоб. Это снижает риск пиелонефрита и последующих осложнений.
2. Проводят скрининг на стрептококк группы B на 35–37 неделях. Если тест положительный, то это не причина родить раньше, но при родах таким женщинам профилактически вводят антибиотик (пенициллин) для предупреждения неонатальной инфекции. Это важно, но к профилактике родов как таковых не относится – скорее, к профилактике осложнений.
3. Если у женщины были случаи преждевременного разрыва плодных оболочек, в следующую беременность могут чаще брать мазки на флору, контролировать состояние шейки и т.д. Есть данные, что лечение бактериального вагиноза на ранних сроках может снизить риск преждевременных родов, хотя единого мнения нет. Тем не менее, явно патологический мазок (много гарднерелл, лейкоцитов) лучше пролечить (препаратами метронидазола, клиндамицина – по триместру подбирается).
4. Санация полости рта. Интересно, что даже заболевания пародонта (десен) связаны с риском преждевременных родов, возможно через системное воспаление. Ряд источников указывал, что лечение заболеваний пародонта во время беременности может снизить этот риск, хотя убедительных доказательств мало. Тем не менее, стоматологи советуют беременным лечить зубы своевременно, т.к. хроническая инфекция в ротовой полости – фактор общей воспалительной нагрузки.

Итог: здоровый образ жизни, посещение врача и выполнение назначенных анализов – лучшая профилактика инфекционных осложнений. Если всё же возникает ситуация, как преждевременное излитие вод – профилактика инфекции становится мерой продления беременности: назначают курс антибиотиков (например, эритромицин 250 мг 4 раза в сутки на 10 дней), чтобы предотвратить хориоамнионит и дать ребёнку время дозреть.

8.6. Токолиз и госпитализация при признаках угрозы родов

Если у женщины появляются симптомы надвигающихся преждевременных родов (регулярные болезненные сокращения, давление в тазу, укорочение шейки по УЗИ, подтекание вод), её обычно госпитализируют в роддом с палатой патологии беременности. Цель – попытаться остановить или замедлить родовую деятельность.

Принципы схожи с описанными при угрозе выкидыша, только здесь всё происходит на более позднем сроке:

• Назначаются токолитики – препарат выбора нифедипин (антагонист кальция), его дают в таблетках или капсулах, чтобы расслабить матку. Согласно рекомендациям, нифедипин предлагают для токолиза при сроках 24–33 недели при подозрении или начале родов. Если он не подходит (например, у женщины гипотония, аллергия), альтернативой служит атосибан (в/в инфузия). Применение β-миметиков (типа гексопреналина) сейчас не рекомендуется, так как они дают больше побочек и не лучше нифедипина. Токолиз позволяет выиграть ~48 часов времени.
• За этот период проводят профилактику респираторного дистресс-синдрома у плода: делают инъекции кортикостероидов матери (бетаметазон или дексаметазон). Стероиды ускоряют созревание лёгких и снижают риск осложнений у недоношенного (внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита). Их максимально эффективно делать на сроках 24–34 недели, возможно применение и до 35–36 недель по ситуации. Обычно ставят 2 дозы бетаметазона с интервалом 24 часа. Если через 1–2 недели роды так и не произошли, а угроза повторяется, могут повторить курс (но не больше 2 курсов за беременность, т.к. избыточные стероиды могут повлиять на плод).
• Если срок менее 32 недель и роды кажутся неизбежными, вводят магния сульфат внутривенно – для нейропротекции плода (снижения риска церебрального паралича). Это тоже международный стандарт – магний дают за несколько часов до предполагаемых родов для плода <32 нед.
• При преждевременном разрыве плодных оболочек без схваток (ПРПО) стараются пролонгировать беременность под антибиотиками до 34 недель, если нет инфекции. После 34–35 недель уже обычно родоразрешают, так как продолжать вынашивание опаснее (риск инфекции превышает выгоду от нескольких лишних дней внутриутробно).
• Одновременно следят за состоянием плода: делают КТГ, УЗИ допплер. Если у плода страдание (гипоксия) – возможно, придётся родоразрешать несмотря на недоношенность.

Таким образом, комплекс мер при начавшихся преждевременных родах – это: токолиз (на 48 часов), стероиды маме, магний при необходимости, антибиотики при отхождении вод или инфекции. Всё это направлено на то, чтобы максимально отдалить момент родов или, если роды неизбежны, подготовить ребёнка (созреть лёгкие, защитить мозг). Эти меры значительно улучшили выживаемость и здоровье недоношенных детей.

8.7. Образ жизни и наблюдение

Нельзя забывать и про общие вещи:

1. Беременная из группы риска должна наблюдаться в специализированном центре, возможно, чаще посещать врача. Для таких пациенток могут предусмотрены дополнительные визиты, чаще КТГ в третьем триместре.
2. Ей рекомендуется избегать тяжёлой физической работы. Если профессия связана с нагрузками – оформить перевод на лёгкий труд либо больничный. Не поднимать тяжёлое (более 3-5 кг).
3. Отказ от курения и алкоголя – строго обязателен, это снизит вероятность многих осложнений.
4. Рациональное питание, витамины по показаниям (например, фолаты в начале беременности, йод).
5. При выявленной склонности к преэклампсии (например, по допплерометрии) – могут назначить малые дозы аспирина с 12 недель (это профилактирует преэклампсию, а значит, снизит риск медицинских преждевременных родов).
6. Психологический климат: близким важно создать спокойную, поддерживающую обстановку. Стресс, конфликты – лишнее бремя. По возможности следует снизить уровень стресса (практики релаксации, психологическая помощь).

В национальных рекомендациях выделяется, что информирование общества о факторах риска преждевременных родов (например, связь с ЭКО, множественными беременностями) тоже является мерой профилактики – осведомлённость поможет людям принимать верные решения (например, при ЭКО по возможности переносить одного эмбриона, чтобы избежать двойни и связанных рисков).

Профилактика преждевременных родов – задача комплексная: она начинается до беременности (лечение хронических болезней, отказ от вредных привычек), продолжается во время гестации (наблюдение, прогестерон, швы) и включается особенно активно, если появляются первые предвестники (медикаментозная терапия в стационаре). Благодаря современным протоколам, удалось существенно повысить долю беременностей, донашиваемых хотя бы до 34–37 недель, даже у женщин с высоким риском.

Но, конечно, не всё подвластно профилактике. Если, несмотря на все усилия, начинаются преждевременные роды, очень важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Завершаем раздел профилактики практическими советами: какие симптомы должны незамедлительно привести будущую маму к врачу.

Часть 9. Когда обращаться к врачу: тревожные признаки

Беременной женщине важно внимательно относиться к своему самочувствию.

Ниже перечислим симптомы, при появлении которых нужно как можно скорее обратиться к врачу (в женскую консультацию или вызвать скорую помощь, в зависимости от ситуации), так как они могут сигнализировать об угрозе выкидыша или начале преждевременных родов:

1. Кровянистые выделения из влагалища на любом сроке беременности. Это может быть как скудное мазание бурого цвета, так и ярко-красная кровь – в любом случае, такой симптом ненормален и требует оценки. На ранних сроках кровянистые выделения соответствуют угрозе выкидыша или начавшемуся выкидышу, на поздних – могут указывать на отслойку плаценты или начало раскрытия шейки. Даже если это небольшая «мазня», лучше перестраховаться и сообщить врачу.
2. Боли внизу живота, схваткообразные ощущения, поясничная боль. Тянущие умеренные боли на ранних сроках довольно часто бывают при росте матки, но если боль усиливается, становится похожей на менструальную или тем более схваткообразную – это тревожно.

Спазмы в первом триместре вместе с кровью = почти наверняка угроза выкидыша. Судорожные боли во втором или третьем триместре (особенно ритмичные, каждые несколько минут) могут быть преждевременными схватками. Иногда на 20–30 неделях женщины могут ощутить нерегулярные тренировочные сокращения (схватки Брекстона-Хикса), и это вариант нормы.

Но если вы чувствуете более 4–6 сокращений в час, да ещё с болью – необходимо обследоваться. Врач может зарегистрировать тонус матки и сердцебиение плода с помощью КТГ, осмотреть шейку. Лучше приехать раньше, чем пропустить начало родов.

3. Подтекание или излитие околоплодных вод. Околоплодные воды могут отходить не только при доношенной беременности – при некоторых осложнениях происходит преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). Женщина ощущает либо резкое излитие обильной жидкости (трудно спутать с чем-то), либо постоянное подтекание влажных прозрачных выделений в большем объёме, чем обычно.

Если вы заметили, что бельё постоянно влажное и это не моча (иногда при кашле бывают подтекания мочи) – лучше провериться. В роддоме сделают тест на околоплодные воды. Если воды действительно отошли на раннем сроке (до 37 недель), госпитализация обязательна, даже при отсутствии схваток: нужно предотвратить инфекцию и решить вопрос с продлением беременности или родоразрешением. Безводный период – опасное состояние для плода.

4. Изменение движений плода (на поздних сроках). Этот пункт больше относится к III триместру: если малыш вдруг стал значительно менее активным или совсем перестал шевелиться (обычно женщины уже знают его режим) – следует немедленно обратиться к врачу.

Редкие шевеления могут быть признаком гипоксии плода или даже антенатальной гибели. Это напрямую к угрозе преждевременных родов не относится, но иногда сильная гипоксия заставляет врачей вызвать роды раньше. Главное – убедиться, что с малышом всё в порядке (в консультации послушают сердцебиение, сделают КТГ). Правило: менее 10 шевелений в сутки или отсутствие шевелений >6 часов – повод ехать в роддом.

5. Повышение температуры, общее плохое самочувствие, выделения с запахом. Лихорадка (>37,5–38°C) у беременной опасна сама по себе и может спровоцировать выкидыш/роды. Если температура сопровождается болями в животе, рвотой, мутными выделениями – срочно к врачу. Инфекции вроде пиелонефрита или хориоамнионита могут не иметь явных симптомов, кроме жара и тахикардии. Гнойные или зловонные выделения из влагалища – признак инфекции, требующей лечения.
6. Резкая головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, отёки, повышение давления. Эти симптомы могут указывать на преэклампсию – грозное осложнение, которое нередко ведёт к досрочному родоразрешению. Если срок >20 недель и вдруг появились сильные головные боли, проблемы со зрением, отеки рук/лица, давление поднялось >140/90 – немедленно обратитесь к акушеру.

Преэклампсия опасна и для матери, и для ребёнка, может быстро прогрессировать. Раннее выявление позволит начать лечение (снижают давление, возможно, придётся родоразрешать до срока, но лучше так, чем ждать судорог или отслойки плаценты).

7. Просто чувство, что «что-то не так». Интуиция беременных – не миф. Если вам кажется, что состояние резко изменилось к худшему, лучше проверьтесь. Некоторые женщины говорят: «я чувствовала, что могу родить раньше» – это субъективно, но относиться к себе стоит бережно и при малейших сомнениях консультироваться с доктором.

Напомним: если беременности <22 недель – при сильном болевом синдроме или кровотечении вызывайте скорую помощь (так как в этом случае нужно ехать в гинекологический стационар). Если срок более 22 недель – вызывайте «скорую» акушерскую (вас отвезут в роддом).

До приезда врача рекомендуется прилечь, измерить артериальное давление, при необходимости принять 1–2 таблетки но-шпы (при спазмах). Не вставляйте самостоятельно никакие свечи и не пытайтесь спринцеваться при кровотечении – это может усилить его.

Часть 10. Обследования после выкидыша и при повторных потерях

Пережив выкидыш, особенно не первый, семейная пара естественно хочет узнать причину и избежать повторения. Поэтому после потери беременности врач может назначить ряд обследований, обычно через несколько недель, когда острая ситуация пройдет. Если выкидыш произошёл впервые и на небольшом сроке, как правило, больших обследований не требуется: в 1-м случае чаще всего причина случайна (например, хромосомный сбой) и вероятность успешной следующей беременности высока.

Обычно ограничиваются базовыми анализами: оценка гемоглобина, группы крови и резус-фактора (при резус-отрицательной крови – введение иммуноглобулина для профилактики изоиммунизации). Однако если были осложнения (например, подозрение на инфекцию или гистологически в удалённых тканях нашли признаки хорионгита), могут назначить анализы на инфекции, посевы.

Если же у женщины было два и более выкидышей подряд, либо один поздний выкидыш во II триместре, либо одна внутриматочная смерть плода на позднем сроке – это повод для расширенного обследования:

1. Генетическое обследование: кариотипирование супругов (анализ крови на хромосомный набор у мужа и жены). Выявление сбалансированных перестроек хромосом (например, транслокаций) у одного из родителей может объяснить многократные хромосомные аномалии у эмбрионов. Если такие найдены, паре могут предложить ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой, чтобы отобрать здоровый эмбрион.
2. Гистология и цитогенетика материала выкидыша: если произошло прерывание, по возможности отправляют плодное яйцо/плаценту на анализ. Гистологическое исследование покажет, был ли воспалительный процесс, состояние ворсин хориона.

Цитогенетическое (при необходимости молекулярное) исследование может выявить хромосомную аномалию у эмбриона. Если подтвердится, что причиной была, скажем, трисомия 16 – это, с одной стороны, не указывает на проблему у родителей (скорее случайность), с другой – даёт уверенность, что дело не в, например, аномалии матки. К сожалению, не всегда удаётся провести такой анализ (если ткань сильно разрушена или выкидыш случился вне медучреждения).

3. Анализы крови на аутоиммунные и свертывающие факторы: исследуют антифосфолипидные антитела (к кардиолипину, β2-гликопротеину), волчаночный антикоагулянт – для диагностики антифосфолипидного синдрома. Проверяют уровень гомоцистеина, мутации генов тромбофилий (F5, F2) – при подозрении на тромбофилию. Также могут назначить иммунологические тесты – например, HLA-типирование партнеров (редко, при подозрении на иммунологическую несовместимость) или исследование так называемых «килерных клеток» эндометрия (пока спорно).
4. Обследование матки и репродуктивных органов. После выкидыша (особенно повторного) важно оценить, нет ли у женщины анатомических аномалий. Назначается УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное) вне беременности – это позволяет выявить пороки развития матки (например, перегородку, двурогую матку), миомы, полипы эндометрия.

При необходимости выполняют более детальную диагностику: гистероскопию (осмотр полости матки камерой) или рентген-гистеросальпингографию (ГСГ) для оценки формы матки и проходимости труб. Выявленные проблемы стараются исправить до следующей беременности – например, удалить перегородку матки, вылечить синехии (спайки в полости матки), удалить большие миоматозные узлы. Также оценивается состояние шейки (была ли травма шейки, не укорочена ли она анатомически). В некоторых случаях рекомендуют МРТ малого таза для уточнения строения матки.

5. Гормонально-эндокринное обследование. Проверяется функция щитовидной железы (ТТГ, Т4), уровень пролактина, при наличии признаков гиперандрогении – уровень тестостерона и DHEA-S. Эти гормоны влияют на вынашивание: например, скрытый гипотиреоз или гиперпролактинемия могут быть причиной потерь, и их нужно откорректировать (заместительная терапия тироксином, препараты для снижения пролактина и т.д.).

Также врач уточнит, регулярный ли у женщины менструальный цикл (признак овуляции) – при нарушениях цикла возможна недостаточность прогестерона, требующая поддержки в будущем. При избыточном весе оценивают состояние углеводного обмена (инсулинорезистентность, диабет) – это тоже важно нормализовать до новой попытки зачатия.

6. Мужской фактор. Хотя основная «нагрузка» по вынашиванию ложится на женщину, состояние здоровья отца тоже имеет значение. При повторных выкидышах мужчине советуют сделать спермограмму и тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Высокий уровень фрагментации может приводить к эмбриональным сбоям и ранним потерям.

Улучшить качество спермы помогает отказ от курения, алкоголя, прием витаминов, лечение хронических простатитов и варикоцеле (если есть). Иногда паре рекомендуют воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями (ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием эмбрионов), чтобы отобрать заведомо генетически нормальный эмбрион для переноса – это актуально, когда причину так и не нашли, а попытки заканчиваются неудачей.

Перечень обследований может быть широким, и не всегда все пункты требуются каждому пациенту – врач индивидуально решает, какие анализы информативны в конкретной ситуации. В идеале, консультацией и ведением пары с привычным невынашиванием занимается специализированный центр (гинеколог-репродуктолог, генетик, эндокринолог, иммунолог).

Важно! Многие пары боятся пытаться снова после потери, но статистика обнадёживает: более 85% женщин, переживших выкидыш, впоследствии успешно вынашивают беременность.

Даже после нескольких подряд потерь шансы на благополучное рождение ребёнка остаются высокими, особенно при правильном лечении выявленных проблем. Нужно набраться терпения и по возможности устранить все поправимые факторы до новой беременности.

Часть 11. Психологическая поддержка при потере беременности

Потеря долгожданной беременности – это не только медицинская проблема, но и глубокая эмоциональная травма для женщины и её семьи. К сожалению, в обществе тема выкидышей и мертворождений долгое время была окружена молчанием, табу и даже чувством стыда.

Многие женщины после подобного переживания остаются один на один со своим горем, не получая должной поддержки и понимания. По данным ВОЗ, примерно каждая четвертая беременность оканчивается выкидышем (включая самые ранние потери), и ежегодно происходит около 2,6 миллиона случаев мертворождения.

Эти цифры показывают, что выкидыши – явление довольно распространённое. Никто не виноват в случившемся выкидыше – в подавляющем большинстве случаев это происходит вне контроля женщины. Очень важно донести до родителей мысль, что они не одни: многие семьи проходили через это испытание.

Как же справиться с душевной болью и страхами? Вот некоторые рекомендации психологов и врачей:

1. Дайте себе право погоревать. Вы имеете полное право чувствовать печаль, гнев, опустошение – потеря малыша на любой стадии беременности может быть очень болезненной. Не нужно стыдиться своих чувств. Поплачьте, если хочется, обсуждайте с близкими свои эмоции.

Горе – естественный процесс, который требует времени. У каждой женщины он занимает разный период (недели, месяцы). Позвольте себе траур по утрате: это не «просто плод», для вас это был ребёнок с надеждами на будущее.

2. Обращайтесь за поддержкой. Не замыкайтесь в себе. Поделитесь своими чувствами с партнёром – помните, что и мужчине тоже может быть тяжело, хотя он выражает эмоции по-другому. Вместе вам будет легче пережить кризис. Если есть возможность, поговорите с близкой подругой или родственницей, которая понимает.

Сейчас существуют группы поддержки родителей, потерявших детей (в том числе онлайн-сообщества), где можно анонимно обсудить свою боль с теми, кто прошёл через нечто подобное. Общение снимает ощущение изоляции. В некоторых роддомах и клиниках работают психологи, помогающие пережить перинатальную утрату – не бойтесь обратиться к специалисту. Психотерапия или консультирование зачастую существенно облегчает состояние, снижает чувство вины и депрессии.

3. Боритесь со стигмой. К сожалению, общество порой реакцией только усугубляет страдания: женщинам не предлагают говорить о случившемся, тема выкидыша «неудобна», близкие могут нечаянно ранить фразами типа «ничего, ещё родишь» или наоборот замалчивать.

Но стыд и чувство вины здесь неуместны – врачи подчёркивают, что каждая женщина заслуживает уважительного отношения и сочувствия при потере беременности. Не думайте, что вы «неполноценны» или «что-то сделали не так». Постарайтесь объяснить близким, что вам нужна их поддержка, а не оценочные суждения.

Всем окружающим следует помнить: потеря ребёнка – тяжелейшее испытание, и женщина имеет право на скорбь и понимание. Как сказала представитель ВОЗ, необходимо покончить с неприемлемым клеймом и стыдом, с которым сталкиваются женщины после потери ребёнка. Это может случиться с каждой – и никто не должен оставаться с этим горем в одиночестве.

4. Уход за собой. В период восстановления уделяйте внимание физическому и эмоциональному здоровью. Отдыхайте, высыпайтесь, старайтесь полноценно питаться, даже если нет аппетита. Лёгкая физическая активность (прогулки) может немного улучшить настроение. Избегайте важных решений и сильного стресса сразу после потери – дайте себе время. Некоторые женщины находят отдушину в творчестве (рисование, ведение дневника), медитациях, молитве – делайте то, что приносит вам спокойствие.
5. Память о малыше. Хотя общество не всегда это понимает, многим родителям помогает сохранить память о потерянном малыше. Некоторые дают имя даже невынашенному ребёнку, хранят фото УЗИ или памятный символ (например, ангелочка, датировку).

В случае поздней потери или мертворождения в роддомах предлагают сделать фото малыша, отпечатки его ножек – для многих матерей эти вещи ценны, они помогают в горевании и не дают стирать значимость ребёнка. Другим, напротив, это тяжело – тут нет универсального рецепта, поступайте так, как легче вам. Порой полезно провести свой небольшой ритуал прощания: зажечь свечу, выпустить в небо воздушный шар, посадить растение в память – это помогает поставить символическую точку и отпустить ситуацию.

6. Планирование новой беременности. После выкидыша обязательно обсудите с врачом, сколько времени рекомендовано подождать до следующей попытки. Тело женщины часто восстанавливается быстро – менструация возобновляется через 4–6 недель. При неосложненном выкидыше медицинских противопоказаний к зачатию уже через 1–3 месяца обычно нет.

Более того, исследования показали, что зачатие в первые 6 месяцев после выкидыша не увеличивает риск повторной потери, а иногда даже повышает шансы на успешную беременность. Главное – эмоциональная готовность. Если вы чувствуете, что ещё не оправились, возьмите паузу.

Некоторые пары ждут 6–12 месяцев, чтобы психологически прийти в норму. Другие, наоборот, хотят попытаться снова скорее – это индивидуально. Обсудите с доктором результаты ваших обследований: возможно, потребуется время на лечение выявленных причин (например, прием препаратов от АФС, операция на матке и т.д.). Когда вы будете физически и психологически готовы, повторная беременность имеет все шансы пройти благополучно.

Большинство женщин после выкидыша вынашивают ребёнка при последующей беременности. Позвольте себе верить в лучшее, даже если сейчас страшно. Врачи будут вести вашу следующую беременность с повышенным вниманием, учитывая прошлый опыт.

Заключение

В заключение отметим: медицина сегодня достигла больших успехов в понимании и профилактике невынашивания. Опираясь на современные клинические рекомендации Минздрава, ВОЗ, РОАГ, NICE, врачи могут выявлять многие проблемы и успешно с ними бороться – будь то гормональный сбой, инфекции или слабость шейки матки. Но не меньшее значение имеет психологическая составляющая – уважительное отношение к пережившей утрату женщине, помощь ей обрести душевное равновесие.

Выкидыш или преждевременные роды – тяжёлое испытание, но с поддержкой близких и врачей его можно преодолеть. Нужно помнить, что подавляющее число женщин в итоге становятся мамами здоровых малышей, даже если путь к радостному событию оказался непростым.

Каждая будущая мама заслуживает заботы, понимания и грамотной медицинской помощи – и современные специалисты стремятся обеспечить именно такой подход. Если вас коснулась эта проблема, не опускайте руки: продолжайте верить в себя и в медицину. Ваше здоровье и благополучие – главный приоритет, а информация и поддержка помогут пройти через трудности к счастливому родительству.

Источники:

1. Выкидыш (самопроизвольный аборт). MedElement.
2. The unacceptable stigma and shame women face after baby loss must end. WHO.
3. Miscarriage. March of Dimes.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru